Form 1419 - Application for a Visitor visa
n 23 ot M ap ar pl ch y b 20 ef o 13 re an C n 23 ot M ap ar pl ch y b 20 ef o 13 re an C n 23 ot M ap ar pl ch y b 20 ef o 13 re an C n 23 ot M ap ar pl ch y b 20 ef o 13 re an C n 23 ot M ap ar pl ch y b 20 ef o 13 re an C n 23 ot M ap ar pl ch y b 20 ef o 13 re an C n 23 ot M ap ar pl ch y b 20 ef o 13 re オーストラリア内外どちらから申請しますか オーストラリア外から申請（こちらをチェック） オーストラリア滞在予定期間 日 月 年 から 日 月 年 まで 滞在予定日数 3か月まで 名字 名前 6か月まで 12か月まで 女性 男性 性別 生年月日 パスポート番号 オーストラリアに2回以上入国しますか いいえ→7へ はい→詳細を記載 パスポート発行国 国籍 C an 発行日 記載後7へ 有効期限 発行地/発行機関 誕生地 町/市 県/省 国 婚姻関係 結婚 別居 婚約中 離婚 事実婚 死別 未婚 現住所 別名を持ったことがありますか（誕生名、旧姓、別名） いいえ はい→詳細を記載 番地まで記入 郵便番号 国 現在オーストラリアビザを持っていますか いいえ 連絡先住所 今回の申請が認められると、そのビザは無効になります はい AS ABOVEと記入 ペアレントビザを申請したことがありますか n 23 ot M ap ar pl ch y b 20 ef o 13 re いいえ はい→申請日申請した日付を記入 現在APEC ビジネストラベルカードを持ってますか いいえ はい 今回の申請が認められるとカードに関連したビザが無効になります 他の国籍を持っていますか いいえ 電話番号 81 自宅 市外局番 81 職場 携帯 はい→国名を記入 大使館とメールやファックスで取ることに同意しますか 他に有効なパスポートがありますか いいえ Ｘ 必ずNOを選択(ATCが代理で連絡を取ります） はい→詳細を記入 パスポート番号 C an パスポート発行国 いいえ はい→詳細を記入 名字 名前 カードの種類 カードの番号 発行国 国民番号または国民カードがありますか 家族と一緒にオーストラリアに入国しますか いいえ はい→家族の名前と関係を記入 フルネーム スポンサー（該当者のみ） n 23 ot M ap ar pl ch y b 20 ef o 13 re いいえ 関係 オーストラリアに一緒に渡航しない家族(配偶者、子供、フィアンセ）はいますか はい→詳細を記入 フルネーム 申請者との関係 住所 an 生年月日 C →いいえ →いいえ オーストラリアから他の国に渡航する予定ですか（例：ニュージーランド、パプワニューギニア） はい→スケジュールを添付 オーストラリアに親族はいますか オーストラリア市民、または はい→詳細を記入 フルネーム 住民ですか 申請者との関係 生年月日 住所 いいえ はい オーストラリアに友人や連絡先はありますか オーストラリア市民、または いいえ 住民ですか はい→詳細を記入 申請者との関係 フルネーム 住所 生年月日 n 23 ot M ap ar pl ch y b 20 ef o 13 re いいえ はい C an オーストラリア渡航の目的（特に重要な目的の日付も記入） 滞在中就学する予定ですか 滞在中医療費が発生しますか。また、下記の為に医療行為を受けますか 血液の異常 癌 過去5年間に自分の国籍以外の国に3ヶ月連続で滞在したことはありますか 心臓病 オーストラリアは含まない B型肝炎、C型肝炎または肝臓病 必ずYESをチェック x HIV感染症（エイズを含む） 腎臓病（透析を含む） JAPAN 精神病 妊娠 日本の入国日を記入 病院の許可や酸素治療が必要な PRESENTと記入 それ以外にある場合は記入 その他 呼吸器系の病気 いいえ n 23 ot M ap ar pl ch y b 20 ef o 13 re はい→詳細を記載 健康状態により移動に手助けが必要ですか いいえ はい→詳細を記載 いいえ オーストラリアに入院目的で渡航しますか はい→詳細を記入 過去12カ月でオーストラリアビザ取得の為に いいえ 健康診断を受けましたか an はい→詳細を記載 いいえ 滞在中医者、歯医者、看護師、医療補助員として働く、 または勉強する予定ですか C はい→詳細を記入 HAP ID（該当者のみ） 結核の罹患歴はありますか 結核に罹患中の家族構成員と接触を持ちましたか いいえ 胸部Ｘ線写真を撮って異常が発見された事はありますか はい→詳細を記載 就業状況 雇用主の社名を記載 ・国を問わず犯罪を犯したことはありますか （記録が残っていないものも含む） 就業または自営 住所 ・何らかの告訴を受け、現在訴訟待機状態ですか ・精神病、精神異常、薄弱を理由に無罪判決を 受けたことがありますか 郵便番号 ・国を問わず強制送還された事はありますか 電話番号 （オーストラリアを含む） ・国を問わず国外退去処分を避けるために出国 81 ・戦争犯罪、または人権に対する犯罪に巻き込まれた事は ありますか ・オーストラリアの安全を脅かすような活動に 参加したことはありますか 電話番号 現在の役職 ・国を問わず国外退去、入国拒否の処分を受けたことは ありますか 市外局番 n 23 ot M ap ar pl ch y b 20 ef o 13 re したことがありますか 退職 学生 勤続期間 退職した年を記入 現在の学科を詳細に記入 ・オーストラリア政府、または公共機関に対して 未払い金はありますか ・国を問わず人身売買に関わったり有罪判決を 受けたことはありますか 学校の名前 ・軍隊や公的、または私的な市民軍で 軍事的、または準軍事的な訓練を受けたこと、 武器や爆薬の使用の訓練を受けたことはありますか その他 通学してる期間 詳細を記載 C an 上記質問に"はい"を選んだ場合、下記に詳細を記載 無職 何故無職なのかと最後の就業先の詳細（企業名、 住所、電話番号等を記入（該当者） どのように滞在費をまかないますか n 23 ot M ap ar pl ch y b 20 ef o 13 re 例：BY MY SAVINGS (観光時） スポンサーやそれ以外の人があなたのオーストラリア渡航を支援しますか 会社等の組織からの支援も含みます いいえ an はい→詳細を記載 C フルネーム 関係 生年月日 記載した人物があなたを支援できる証拠を添付する必要があります あなたがオーストラリアにいる間の スポンサーの住所 支援の種類 資金 宿泊先 その他 下記に該当しますか オーストラリアビザの条件に従わなかったこと。 オーストラリアにオーバーステイをしたことはありますか いいえ はい オーストラリアでの入国審査や延長を拒否されたり、 ビザをキャンセルされたことはありますか いいえ はい ”はい”と答えた場合、詳細を記載 n 23 ot M ap ar pl ch y b 20 ef o 13 re Migration agentをチェック（ATCが受領代行します） X 無記入 申請書の記入を手伝ってもらいましたか X C an "NO"をチェックしてPART Kへ 無記入 n 23 ot M ap ar pl ch y b 20 ef o 13 re an C 無記入 パスポートと同じサインを記入 申請者サイン 日付は無記入 n 23 ot M ap ar pl ch y b 20 ef o 13 re an C
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