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キャタピラー教習所株式会社
和歌山教習センター　宛
様式 4
受講番号
上半身写真　１枚
3cm × 2.5cm
足場の組立等の業務特別教育受講申込書
正面、無帽、無背景
６ヶ月以内の撮影
※コピー不可
裏面に氏名記入
平成　年　月　日
受　講　日
押印又は署名
フリガ ナ
氏　名
時間
受講コース
性　別
㊞
男　女
昭和
生年月日
年　月　日
平成
（満　歳）
都　道
Ｔ　Ｅ　Ｌ
（　）
府　県
日中連絡先（携帯可）
（　）
フリガ ナ
勤務先ＴＥＬ
（　）
勤務先名
勤務先FAX
（　）
本 籍 地 都道府県のみ記入
（国　籍） （外国籍は国名を）
フリガ ナ
〒　－
現 住 所
フリガ ナ
勤務先
〒　－
所在地
※事業主証明欄
平成27年7月1日時点で、現に足場の組立て、解体又は変更の作業業務（地上又は堅固な床上における補助作業の業務は除く）
に従事している事を証明する。
平成　年　月　日
事業所所在地
社印
※申請者本人による署名
事業所名称
代表者印
代 表 者 名
※上記の通り相違ないことを証明致します。また記載内容に虚偽がある場合、修了証が無効となっても異議申し立ては致しません。
＜業種コード＞
01 □ 農業・畜産
02 □ 林業
03 □ 採石・建材
04 □ 漁業
07 □ 土木
08 □ 電気・通信
09 □ 金属・鉄鋼
10 □ その他製造
11 □ 電力・ガス
12 □ 産廃・解体
13 □ 企業組合
14 □ 商業
15 □ レンタル
16 □ 運輸・倉庫
17 □ 印刷
18 □ サービス
19 □ 人材派遣
20 □ 公務員
21 □ 自衛隊
22 □ 学校
23 □ その他
24 □ CAT関連会社
本人
（本籍）
確認
住民票
運転免許証
修了証
パスポート
その他
修了証回収
05 □ 港湾
06 □ 建築・建設
受　講　料　確　認
領 収 証 番 号
実施管理者印
受　講　料　金
領収日　年　月　日
受講当日に本人
（氏名、生年月日、本籍
（住民票・パスポート）
及び免除要件確認書類は必ず原本をご持参願います。
お客様各位へ当社は個人情報を次の目的で利用させて頂きます。 ※下記にご同意いただけない場合、個人情報の確認・訂正を希望される場合は窓口までお申しつけ下さい。
・受講申込書の内容及び受講資格等の確認　・講習案内の送付　・受講料の支払い方法、入金状況の確認　・お客様からのお問い合わせや資料請求への対応
※遅刻、早退、無断欠席で期間内に修了できない時は未修了となります。講習料の返金は出来ませんので御了承ください。
（平成27年5月）
表
裏
本籍確認書類を添付（いづれか）
1. 住民票（本籍記載のある 6 ヶ月以内のもの）。
2. 自動車免許証（本籍記載が有る）両面原寸コピー。
3. パスポート（有効期間が切れていないもの）原寸コピー。
4. 当教習機関発行の修了書　両面原寸コピー。
5. 外国籍の方は、在留カード（有効期間が切れていないもの）両面原寸コピー。
※添付するコピーは記載の文字、写真、押印等が鮮明に確認出来る事。
※添付する免許証、修了証等の氏名、本籍、生年月日と申し込み書本人記載と同一である事。
※この受講に必要のない書類（写し）は一切貼らないで下さい。