annee 2015/2016 - Cours Arabe Clémence
ASSOCIATION ISLAMIQUE CLEMENCE (AIC) 47 Avenue de Thionville 57140 Woippy ANNEE 2015/2016 ECOLE ARABE CLEMENCE MOSQUEE DE WOIPPY Dossier de demande d’inscription 1. Les dossiers sont à compléter et à déposer avant le 07 juin 2015 au bureau de l’AIC pendant les heures de permanence. 2. Tout dossier incomplet (par exemple sans photo) ou déposé après cette date sera automatiquement refusé. 3. En cas d’inscription confirmée par la commission, 3 chèques d’une valeur de 80 € chacun à l’ordre de l’AIC Woippy sont alors à remettre au bureau de permanence. - 1/4 - ASSOCIATION ISLAMIQUE CLEMENCE (AIC) 47 Avenue de Thionville 57140 Woippy ANNEE 2015/2016 DOSSIER D’INSCRIPTION Photo ELEVE *Nom : ……………………………………………………………………. *Prénom : ………………………………………………..*Sexe : M F *Né(e) le : …… /……. /……. Nationalité : ……………………………… *Adresse : ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………… *Code Postal : ……………… *Ville : ……………………………………………………… Scolarité française : Classe…………………………………………………………………. Etablissement fréquenté : ……………………………………………………….………….. *Scolarité arabe : Classe actuelle ………………………….……………………..………… *Professeur :…………………………………………………………………………………... RESPONSABLES LEGAUX Père célibataire marié Nom : …………………………………………………………………………………… Prénom : …………………………………………………………………………………… Adresse : …………………………………………………………………………………… Code Postal : ……………… *Tel. : veuf divorcé séparé Ville : ……………………………………………………… ……………………………….. *Portable : ………………………………….. * E-mail :…………………………………………………………………………………… Mère célibataire mariée Nom : …………………………………………………………………………………… Prénom : …………………………………………………………………………………… veuve divorcée séparée Adresse (si différente du père) : …………………………………………………………………… Code Postal : ……………… *Tel. : Ville : ……………………………………………………… ……………………………….. *Portable : ………………………………….. * E-mail :…………………………………………………………………………………… - 2/4 - ANNEE 2015/2016 ASSOCIATION ISLAMIQUE CLEMENCE (AIC) 47 Avenue de Thionville 57140 Woippy FRATRIE Nom Prénom Date de Déjà inscrit à l’école naissance arabe de l’AIC ……./……./…….. oui / non ……./……./…….. oui / non ……./……./…….. oui / non ……./……./…….. oui / non INFORMATIONS SANTE Recommandations utiles des parents (prothèses, allergies) : …………………………………………………………………………………………………. Nom du médecin traitant :…………………………………………………………………… Tel. : ………………………………………………..………………………………….. Adresse : ……………………………………………………………………………………… Code Postal : ……………… Ville : ……………………………………………………… Hôpital ou clinique désirée (en cas de besoin) :………………………………………….. PERSONNES A APPELER EN CAS D’URGENCE Nom : ……………………………………………………………………………………. Prénom : …………………………………………………………….……………………… Tel. : …………………………………………………………….……………………… Lien avec l’enfant : …………………………………………………………………………… Nom : ……………………………………………………………………………………. Prénom : …………………………………………………………….……………………… Tel. : …………………………………………………………….……………………… Lien avec l’enfant : …………………………………………………………………………… L’AIC s’engage à garder ces informations strictement confidentielles c’est-à-dire à ne pas les transmettre à un autre tiers, qu’il s’agisse d’une personne physique ou morale. - 3/4 - ANNEE 2015/2016 ASSOCIATION ISLAMIQUE CLEMENCE (AIC) 47 Avenue de Thionville 57140 Woippy *Je soussigné(e) ……………………………………………., responsable légal(e) de l’enfant, titulaire de l’autorité parentale, certifie l’exactitude des renseignements mentionnés sur cette fiche et m’engage à signaler tous changements modifiant ces indications. Je certifie également avoir pris connaissance du règlement intérieur et m’engage à le respecter. *Fait le ……………………………à …………………………………….. *Signature : *Nom : Cadre réservé à la commission Inscription retenue Inscription déboutée ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. Woippy, le Signature - 4/4 -
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