CAEL - Saison 2015/2016 - Bulletin d’Adhésion Madame – Mademoiselle - Monsieur – (Rayer les mentions inutiles) Nom ……………………………………………..Prénom ……………………………………….. Adresse ………………………………………………………………………………………… Téléphone…………………………….E Mail………………………………………………….. Date de Naissance ……………………………………………………………………………… Personne à contacter en cas d’urgence : Nom…………………………….Prénom………………………Tel …………………………… S’inscrit à l’activité : Et à l’activité : Activité ………………………………………………… Activité ……………………………………………… Jour…………………………………………………… Jour………………………………………………….. Horaire ………………………………………………. Horaire……………………………………………… Animateur ………………………………………… Animateur……………………………………… Adhésion : 10€ (moins de 26 ans) 16€ (26 ans et plus) Acompte : 50€ (1 activité) 100€ (2 activités) ……….… Total ………… ………… ************************************************************************************************************************ J’ autorise la direction du CAEL : • A utiliser dans les différents documents d’information de la MJC les photos prises pendant les cours, sur lesquelles je figure (ou mes enfants). ! oui ! non Je soussigné(e), Nom ………………………………….. Prénom …………………………………………. • Autorise mon enfant : nom, prénom …………………………………………………… à rentrer seul à l’issue du cours ou en cas d’annulation. oui ! non Date et Signature Assemblée Générale : Je souhaite recevoir la convocation à l’assemblée générale par courrier postal *********************************************************************** ATTENTION : Pour bénéficier du tarif « Bourg la Reine », vous munir d’un justificatif de domicile et du dernier avis d’imposition