Dossier inscription 2015-2016

DOSSIER D'INSCRIPTION
SECTION SPORTIVE DEPARTEMENTALE
4ème-3ème FOOTBALL
District du Loiret de Football
16 avenue des Droits de l'Homme
BP 2931
45029 ORLEANS CEDEX 1
Tél : 02-38-22-67-89
Fax : 02-38-22-67-80
http://foot-loiret.fff.fr
Collège Jean Rostand
18 rue du Nécotin
45000 Orléans
Tél : 02-38-86-68-06
Fax : 02-38-86-72-82
http://www.jean-rostand.org
NOM : ………………………………....……..
Sexe : □ M
Prénom : …………………………………….
Nationalité : ………………............
Date de naissance :
Lieu de naissance (commune) :
............ / .......... / ..........
…………............................………….
Monsieur (NOM Prénom) :
□F
Photo
obligatoire
Département de naissance :
……….........................………… (
)
Profession :
……………………………………………..
n° tél. (travail) :
……….....………………..
……………...…………
Adresse complète : ..........................................................................................................
PARENTS
n° tél. (domicile) :
…………………………………………………………… n° tél (portable) : 06.........................
…………………...
ou
Madame (NOM Prénom) :
TUTEURS LEGAUX
Profession :
……………………………………………..
n° tél. (travail) :
……….....………………..
……...…………………
Adresse complète : ..........................................................................................................
…………………………………………………………… n° tél (portable) : 06.........................
ANNEE SCOLAIRE 2015 - 2016
(Documents à fournir : voir page 4)
Classe demandée* :
4ème
Langue vivante 1 :
3ème
Langue vivante 2 :
* entourer la classe correspondante
Date de réception du dossier au District :
Signature des parents ou tuteurs légaux :
AVIS DE LA COMMISSION D'ADMISSION
FAVORABLE □
DEFAVORABLE □
Si avis défavorable, préciser le motif :
DECISION DU CHEF D'ETABLISSEMENT
ACCEPTATION □
REFUS □
n° tél. (domicile) :
.………………...….
RENSEIGNEMENTS SPORTIFS (à remplir par les parents)
Saison 2014 - 2015
Club fréquenté : ...............................................
Participation aux actions de détections/sélections :
Départementales : OUI - NON*
Si OUI lesquelles : ..................................................................................................................................
Régionales : OUI - NON*
Si OUI lesquelles : ..................................................................................................................................
Saison 2013 - 2014
Club fréquenté : ...............................................
Participation aux actions de détections/sélections :
Départementales : OUI - NON*
Si OUI lesquelles : ..................................................................................................................................
Régionales : OUI - NON*
Si OUI lesquelles : ..................................................................................................................................
* rayer la mention inutile
DROITIER ou GAUCHER
Entourer le pied fort
Poste sur le terrain* :
Foot à 8
Foot à 11
1
1
2
7
5
6
3
8
* Entourer le poste principal
* Souligner le poste secondaire
4
2
7
5
6
3
8
* Entourer le poste principal
* Souligner le poste secondaire
10
9
11
9
Partie à remplir par l'éducateur(trice) de CLUB
Nom et prénom de l'éducateur(trice) : ...........................................................................
Adresse : .......................................................................................................................................................................................................
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tél. : ……………………./...........…………………..
Club fréquenté cette saison par l'enfant :
Participation aux actions de détections/sélections :
........................................................................................................
Départementales : OUI - NON*
Si OUI lesquelles : ..................................................................................................................................
Régionales : OUI - NON*
Si OUI lesquelles : ..................................................................................................................................
* rayer la mention inutile
Niveau de jeu actuel : .........................................
Avis sur le niveau du(de la) candidat(e) :
(aspects techniques, tactiques, athlétiques et comportementaux)
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……......................................…………………………………………………………………………………………………………………………
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Signature de l'éducateur(trice)
Cachet du club
Date : ......... / ......... / .........
RENSEIGNEMENTS SCOLAIRES
(à remplir par les parents)
Année Scolaire
Classe
Nom de l'Etablissement scolaire
Structures antérieures*
2014 - 2015
2013 - 2014
2012 - 2013
* Si l'enfant était déjà en Section Sportive 6ème-5ème : inscrivez S.S.
SCOLARITE DE L'ANNEE EN COURS
(à remplir par le Professeur Principal)
NOM DE L'ETABLISSEMENT SCOLAIRE : ...........................................................................
NOM DU PROFESSEUR PRINCIPAL (ou du Professeur des écoles) : ...........................................................................
RESULTATS SCOLAIRES : .................................................................................................................................................................
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COMPORTEMENT : .............................................................................................................................................................................
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APTITUDE A LA VIE EN GROUPE : ....................................................................................................................................................
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AVIS DU CHEF D'ETABLISSEMENT
(année en cours)
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Date et signature
PIECES A FOURNIR
N° D'ORDRE
1
2
DESIGNATION DES PIECES
COLONNE RESERVEE AU
CONTRÔLE
DOSSIER D'INSCRIPTION
(le présent document)
PHOTOCOPIES DES BULLETINS TRIMESTRIELS
(année scolaire en cours)
DECISION D'ORIENTATION PRISE AU 3ème TRIMESTRE
3
DANS LA MESURE DU POSSIBLE
(sinon la transmettre au collège le plus tôt possible)
4
(autocollantes, affranchies au tarif en vigueur pour le courrier urgent)
DEUX ENVELOPPES*
(MOINS DE 20g ET PORTANT L'ADRESSE DU CANDIDAT)
5
LA FICHE INDIVIDUELLE CI-JOINTE
* Ces enveloppes seront utilisées pour la(es) convocation(s) au concours d'entrée et pour vous signifier la décision du Chef d'Etablissement
CE DOSSIER DEVRA ETRE ADRESSE DUMENT COMPLETE AU :
DISTRICT DU LOIRET DE FOOTBALL
16 AVENUE DES DROITS DE
BP 2931
45029 ORLEANS CEDEX 1
DATE LIMITE DE RETOUR
Lundi 12 Mai 2015
DATE DU CONCOURS
Mercredi 27 Mai 2015
TRES IMPORTANT !!!!!!!!!!!
TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN CONSIDERATION
EN CAS D'ADMISSION EN SECTION SPORTIVE, IL VOUS EST RAPPELE QUE CE DOSSIER NE
CONSTITUE PAS L'INSCRIPTION AU COLLEGE