DOSSIER D'INSCRIPTION SECTION SPORTIVE DEPARTEMENTALE 4ème-3ème FOOTBALL District du Loiret de Football 16 avenue des Droits de l'Homme BP 2931 45029 ORLEANS CEDEX 1 Tél : 02-38-22-67-89 Fax : 02-38-22-67-80 http://foot-loiret.fff.fr Collège Jean Rostand 18 rue du Nécotin 45000 Orléans Tél : 02-38-86-68-06 Fax : 02-38-86-72-82 http://www.jean-rostand.org NOM : ………………………………....…….. Sexe : □ M Prénom : ……………………………………. Nationalité : ………………............ Date de naissance : Lieu de naissance (commune) : ............ / .......... / .......... …………............................…………. Monsieur (NOM Prénom) : □F Photo obligatoire Département de naissance : ……….........................………… ( ) Profession : …………………………………………….. n° tél. (travail) : ……….....……………….. ……………...………… Adresse complète : .......................................................................................................... PARENTS n° tél. (domicile) : …………………………………………………………… n° tél (portable) : 06......................... …………………... ou Madame (NOM Prénom) : TUTEURS LEGAUX Profession : …………………………………………….. n° tél. (travail) : ……….....……………….. ……...………………… Adresse complète : .......................................................................................................... …………………………………………………………… n° tél (portable) : 06......................... ANNEE SCOLAIRE 2015 - 2016 (Documents à fournir : voir page 4) Classe demandée* : 4ème Langue vivante 1 : 3ème Langue vivante 2 : * entourer la classe correspondante Date de réception du dossier au District : Signature des parents ou tuteurs légaux : AVIS DE LA COMMISSION D'ADMISSION FAVORABLE □ DEFAVORABLE □ Si avis défavorable, préciser le motif : DECISION DU CHEF D'ETABLISSEMENT ACCEPTATION □ REFUS □ n° tél. (domicile) : .………………...…. RENSEIGNEMENTS SPORTIFS (à remplir par les parents) Saison 2014 - 2015 Club fréquenté : ............................................... Participation aux actions de détections/sélections : Départementales : OUI - NON* Si OUI lesquelles : .................................................................................................................................. Régionales : OUI - NON* Si OUI lesquelles : .................................................................................................................................. Saison 2013 - 2014 Club fréquenté : ............................................... Participation aux actions de détections/sélections : Départementales : OUI - NON* Si OUI lesquelles : .................................................................................................................................. Régionales : OUI - NON* Si OUI lesquelles : .................................................................................................................................. * rayer la mention inutile DROITIER ou GAUCHER Entourer le pied fort Poste sur le terrain* : Foot à 8 Foot à 11 1 1 2 7 5 6 3 8 * Entourer le poste principal * Souligner le poste secondaire 4 2 7 5 6 3 8 * Entourer le poste principal * Souligner le poste secondaire 10 9 11 9 Partie à remplir par l'éducateur(trice) de CLUB Nom et prénom de l'éducateur(trice) : ........................................................................... Adresse : ....................................................................................................................................................................................................... …………………………………………………...................…………………………….. tél. : ……………………./...........………………….. Club fréquenté cette saison par l'enfant : Participation aux actions de détections/sélections : ........................................................................................................ Départementales : OUI - NON* Si OUI lesquelles : .................................................................................................................................. Régionales : OUI - NON* Si OUI lesquelles : .................................................................................................................................. * rayer la mention inutile Niveau de jeu actuel : ......................................... Avis sur le niveau du(de la) candidat(e) : (aspects techniques, tactiques, athlétiques et comportementaux) ……......................................………………………………………………………………………………………………………………………… ……......................................………………………………………………………………………………………………………………………… ……......................................………………………………………………………………………………………………………………………… ……......................................………………………………………………………………………………………………………………………… ……......................................………………………………………………………………………………………………………………………… ……......................................………………………………………………………………………………………………………………………… Signature de l'éducateur(trice) Cachet du club Date : ......... / ......... / ......... RENSEIGNEMENTS SCOLAIRES (à remplir par les parents) Année Scolaire Classe Nom de l'Etablissement scolaire Structures antérieures* 2014 - 2015 2013 - 2014 2012 - 2013 * Si l'enfant était déjà en Section Sportive 6ème-5ème : inscrivez S.S. SCOLARITE DE L'ANNEE EN COURS (à remplir par le Professeur Principal) NOM DE L'ETABLISSEMENT SCOLAIRE : ........................................................................... NOM DU PROFESSEUR PRINCIPAL (ou du Professeur des écoles) : ........................................................................... RESULTATS SCOLAIRES : ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................ COMPORTEMENT : ............................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................ APTITUDE A LA VIE EN GROUPE : .................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................ AVIS DU CHEF D'ETABLISSEMENT (année en cours) ................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................ Date et signature PIECES A FOURNIR N° D'ORDRE 1 2 DESIGNATION DES PIECES COLONNE RESERVEE AU CONTRÔLE DOSSIER D'INSCRIPTION (le présent document) PHOTOCOPIES DES BULLETINS TRIMESTRIELS (année scolaire en cours) DECISION D'ORIENTATION PRISE AU 3ème TRIMESTRE 3 DANS LA MESURE DU POSSIBLE (sinon la transmettre au collège le plus tôt possible) 4 (autocollantes, affranchies au tarif en vigueur pour le courrier urgent) DEUX ENVELOPPES* (MOINS DE 20g ET PORTANT L'ADRESSE DU CANDIDAT) 5 LA FICHE INDIVIDUELLE CI-JOINTE * Ces enveloppes seront utilisées pour la(es) convocation(s) au concours d'entrée et pour vous signifier la décision du Chef d'Etablissement CE DOSSIER DEVRA ETRE ADRESSE DUMENT COMPLETE AU : DISTRICT DU LOIRET DE FOOTBALL 16 AVENUE DES DROITS DE BP 2931 45029 ORLEANS CEDEX 1 DATE LIMITE DE RETOUR Lundi 12 Mai 2015 DATE DU CONCOURS Mercredi 27 Mai 2015 TRES IMPORTANT !!!!!!!!!!! TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN CONSIDERATION EN CAS D'ADMISSION EN SECTION SPORTIVE, IL VOUS EST RAPPELE QUE CE DOSSIER NE CONSTITUE PAS L'INSCRIPTION AU COLLEGE