Neupatienten-Service - Zahnarzt
A b r e .c h nun 9 5 - Die n 5 tie i 5 tun' 9 von A b i 5 Z Anmeldung Anamnese vielen Dank, dass Sie zur Behandlung in unsere Praxis kornrnen, Diese wird nach dem Bestellsystem gefUhrt. Das bedeutet fur Sie in der Regel nur geringe Wartezeiten, Medizinisch notwendige, nicht vorhersehbare BehandlungsmaBnahmen konnen jedoch dazu fUhren, dass Termine nicht in jedem Fall exakt eingehalten werden, DafUr bitten wir um Ihr Verstandnis, Wenn Sie einen mit uns vereinbarten Termin nicht einhalten konnen, so sagen Sie diesen bitte mcqlichst fruhzeitiq ab, d. h. spatestens 24 Stunden vorher, Kommen Sie aufgrund von unvorhersehbaren Notfallen (z. B, akute Schmerzen) in unsere Praxis, rnussen Sie mit Wartezeiten rechnen, Ais gesetzlich krankenversicherte/-r Patient/-in rnussen Sie uns bitte unbedingt die Krankenversichertenkarte spatestens 10 Tage nach Behandlungsbeginn vorlegen, da Ihnen ansonsten die Kosten fur die Behandlung privat in Rechnung gestellt werden rnussen. Ais gesetzlich versicherte/-r Patient/-in haben Sie die Wahlmoglichkeit zwischen der kassenzahnarztlichen Behandlung uber die Krankenversichertenkarte oder der Behandlung auf Privatrechnung gemaB § 13 SGB V (Kostenerstattung). Patient/-in Herr/Frau/Kind Name <:: -" o 0 05 L0 geb. Anschrift StraBe/Hausnr. E-Mail Geburtsort Postleitzahl/Ort Telefon Mobil Mitgliedl Zahlungspflichtige/-r (bei Kindern Erziehungsberechtigte/-r) Name 0 0 ~ ;; ~ Vorname Vorname geb. Anschrift N StraBe/Hausnr. 0 E-Mail Postleitzahl/Ort Telefon Mobil Name des Kostentraqers (Krankenkasse oder Versicherung) Ich bin pflichtversichert Ich bin privat versichert Ich bin freiwillig versichert Ich bin beihilfeberechtigt Ich bin StandardtarifVersicherte(r) Ich bin privat zusatzversichert Ich bin Basistarif-Versicherte(r) Ich habe die Kostenerstattung nach §13 SGB V qewahlt Ich bin nicht versichert Ich bin zuschussberechtigt (Sozialamt, Versorgungsamt) Beruf des Mitgliedes Arbeitgeber Schuler/Student Anschrift des Arbeitgebers StraBe/Hausnr. Postleitzahl/Ort Telefon Beruf des Patienten Arbeitgeber Schuler/Student Anschrift des Arbeitgebers StraBe/Hausnr. Postleitzahl/Ort Telefon Bitte Riickseite beachten! Fur Ihr Krankenblatt erbitten wir folgende Informationen, die der arztlichen Schweigepflicht und dem Datenschutz unterliegen, und von uns streng vertraulich behandelt werden. Bitte teilen Sie unserer Praxis auch kunftig Anderungen Ihres Gesundheitszustandes, Ihrer Adresse und Ihres Versicherungsstatus mit! 1. Hatten/haben Sie eine der folgenden Krankheiten? a) ja nein ja nein ja Asthma (schwere Atemnot) Bluterkrankungen Schilddrusenerkrankungen Zuckerkrankheit Blutgerinnungsstbrungen Nierenfunktionsstbrungen Rheuma Krankenhauskeim MRSA Osteoporose Leberkrankheiten TBC Hepatitis AlBIC (Gelbsucht) HIV-Infektion Anfalisleiden (Epilepsie) • nein Creutzfeldt-Jakob Tumor/Karzinom/Krebs Nehmen/nahmen Sie in diesem Zusammenhang Bisphosphonate? Ihr Hausarzt: Anschrift Name b) Bestehen Allergien? Haben Sie einen Allergie-Pass? c) Herzinfarkt Nehmen Sie Marcumar? Telefon ja nein ja nein ja nein Schlaganfall ja nein Ui.hmungen ja nein wenn ja, welche? niedrig d) Blutdruck normal hoch ggf. Werte 2. Tragen Sie einen Herzschrittmacher? ja nein 3. Nehmen Sie regelmaBig Med ikamente? ja nein 4. Rauchen Sie? ja nein 5. Bestehen Suchtkrankheiten? ja nein ggf. welche? ja nein ungewiss ja nein Unfalldatum 6. Besteht eine Schwangerschaft? ggf. welche? ggf. wievielte Woche 7. Liegt/lag eine Unfallverletzung im Mund-, Kiefer- oder Gesichtsbereich vor? Art. d. Verletzung 8. Sonstige Angaben/andere Krankheiten 9. Legen Sie Wert auf eine Behandlung unter brtlicher Betaubung? ja nein Bitte beachten Sie, dass die Fahrtuchtigkeit unter Einfluss von Medikamenten zur ortlichen Betaubung fur mehrere Stunden beeintrachtigt sein kann. 10. Haben Sie einen Rbntgenpass? Wunschen Sie einen Rbntgenpass? ja nein ja nein Wann war die letzte Rbntgenuntersuchung/Computertomographie? 11. Haben Sie ein Bonusheft? Wie/durch ja nein oder Injektionen (Datum/Kbrperteil) Sind Sie an einer professionellen Zahnreinigung interessiert? ja wen wurden Sie auf unsere Praxis aufmerksam: Mit meiner Unterschrift bestatige ich die Volistandigkeit und Richtigkeit meiner umseitigen und stimme der Speicherung meiner personlichen Daten in der Praxis ausdrucklich zu. Datum Zahnarztliche Hechenzentren: OZR GmbH, ASZ.ZR GmbH, HZA GmbH und FRH Unterschrift Patientlin oder Erziehungsberechtigte/r und obigen Angaben nein
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