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3. Jahreskongress
der Deutschen
Kniegesellschaft
Erfahrungen aus der sportmedizinischen
Betreuung von Skirennläufern
Hermann Mayr
Klinik für Orthopädie & Unfallchirurgie
Universitätsklinikum Freiburg
häufige Überlastungsschäden
des Kniegelenkes im
Skihochleistungssport
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Streckapparat
Gelenkknorpel
Menisken
knöcherne Überlastung
Patellatendinitis –“Jumpers Knee“
• repetitive Mikrotraumen
• Patellasehnenentnahme
für Bandplastik
Oates KM, Van Eenenaam DP, Briggs K, Homa K, Sterett WI. Comparative injury rates of uninjured, anterior cruciate ligamentdeficient, and reconstructed knees in a skiing population. Am J Sports Med. 1999 Sep-Oct;27(5):606-10.
Ackermann PW, Renström P. Tendinopathy in sport. Sports Health. 2012 May;4(3):193-201.
Therapieoptionen bei
Patellatendinitis
• Stoßwelle
• detonisierende Physiotherapie und
physikalische Therapie
• operative Denervierung und
Patellasehnenrevision
• PRP-Injektionen?? etc.
Therapieoptionen bei
Patellatendinitis
• bis zu 75% Erfolgsrate bei
Leistungssportlern mit
„ patellärem Release“
• Cave: Corticoid-Injektion
Maier D, Bornebusch L, Salzmann GM, Südkamp NP, Ogon P. Mid- and long-term efficacy of the arthroscopic patellar release for
treatment of patellar tendinopathy unresponsive to nonoperative management. Arthroscopy. 2013 Aug;29(8):1338-45.
Nicht selten:
Außenmenikusradiärrisse
• falls möglich, Außenmeniskusnaht
• ggf. Meniskustrimmung
Nicht selten:
Knorpelläsionen
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•
falls möglich defensive Therapie
Glättung
Mikrofrakturierung
MACI aus Zeitgründen kaum möglich
Nicht selten:
„Bone Bruises infolge Überlastung
• Bisphosphonate (z.B. Alendronat)
• ggf. Stoßwelle
• Entlastung
Die Knieverletzung im
Skirennsport
Das Kniegelenk ist im Skirennsport die häufigste verletzte
Körperregion
Wettkampfreglement der
• medizinische Zwischenstationen entlang der Strecke
• mindestens ein ALS-Notarztwagen
• alpine Speed-Rennen: Bergungshubschrauber
Logistischer Vorteil
•
klinische Erstdiagnose vor Ort
•
Versorgungsnetz
•
sofortige Verlegung in spezialisiertes Versorgungzentrum
•
frühestmögliche definitive Diagnostik
•
frühestmögliche chirurgische Versorgung
Vorgaben für chirurgische
Versorgung des Leistungssportlers
•
validierte, klinisch erprobte Verfahren
•
Absprache des Procedere mit Athleten und Trainer
•
Therapie mit höchstmöglicher biomechanischer Reliabiltät
•
möglichst einzeitiges Vorgehen
•
bei Transplantatentnahme Berücksichtigung der
speziellen sportlichen Belastung
•
Berücksichtigung der Immunsuppression des Athleten
Gleeson M. The scientific basis of practical strategies to maintain immunocompetence in elite athletes. Exerc Immunol Rev.
2000;6:75-101. Review.
Indikation für die primär konservative Therapie
isolierte mediale Seitenbandruptur, falls ausgeschlossen
dass:
 kein knöcherner Ausriß,
 keine tibiale Avulsion,
 keine Bandanteile im Gelenk
Proximale/distale Avulsion des
langen Innenbandes
Reinsertion durch transossäre Naht oder mit Ankern
Wilson TC, Satterfield WH, Johnson DL. Medial collateral ligament “tibial” injuries: indication for acute repair. Orthopedics
2004;27:389–93.
knöcherner Bandausriss
 bei Primärversorgung Möglichkeit
der anatomischen Rekonstruktion
 Möglichkeit zur vollständigen
Wiederherstellung
ligamentäre Verletzung in Kombination
mit Gefäßnervenverletzungen
 primäre Revision des Gefäßschadens
Welches Transplantat bei der
Kreuzbandplastik?
Semitendinosus- , Gracilissehne
Nachteile:
Innenrotationsschwächung (semi T < semi T + gracilis)
Cybex 6000
12 Monate nach VKB Rekonstruktion
Segawa H, Omori G, Koga Y, Kameo T, Iida S, Tanaka M. Rotational muscle strength of the limb after anterior
cruciate ligament reconstruction using semitendinosus and gracilis tendon. Arthroscopy. 2002 Feb;18(2):177-82.
Semitendinosus- , Gracilissehne
Nachteile:
Schwächung der Flexion: bewiesen durch
elektromyographische Aufzeichnung der Aktivität des
M. biceps femoris Semitendinosus
Ristanis S, Tsepis E, Giotis D, Stergiou N, Cerulli G, Georgoulis AD. Electromechanical delay of
the knee flexor muscles is impaired after harvesting hamstring tendons for anterior cruciate ligament reconstruction.
Am J Sports Med. 2009 Nov;37(11):2179-86.
Patellasehne, Quadricepssehne
Nachteile:
Metaanalyse Schwächung Extension
14 Studien:
BTB Patienten zeigen ausgeprägtere
Schwächung der Knieextensoren
aber geringeres Defizit der Flexoren
im Vergleich zu Patienten mit
Hamstring Grafts, auch nach 2 Jahren
Xergia SA, McClelland JA, Kvist J, Vasiliadis HS, Georgoulis AD. The influence of graft choice on isokinetic muscle
strength 4-24 months after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011
May;19(5):768-80.
Vordere Kreuzbandplastik
Hamstrings ipsilateral, möglichst
Semitendinosussehne isoliert
Rückkehr Skirennsport ca. 9 Monate
Im Skisport wegen hoher Quadricepsbelastung derzeit favorisiert
Hintere Kreuzbandruptur und
posterolaterale Instabilität
Wiedereingliederung in den Sport nach 12 Monaten
Isolierte hintere Kreubandplastik wird bei HKB-Ruptur und
posterolateraler Instabilität versagen
Zantop T, Petersen W. [Modified Larson technique for posterolateral corner reconstruction of the knee]. Oper Orthop Traumatol.
2010 Oct;22(4):373-86.
Daher:
Posterolaterale Rekonstruktion nach
Larson mit Semitendinosustransplantat
Larson RV,Metcalf MH (2001), Surgical treatment of posterolateral instability. In: Fanelli GC (ed) Posterior cruciate
ligament injuries. Springer,Berlin Heidelberg New York Tokio
Multiligamentverletzung mit vorderer
und hinterer Kreuzbandruptur
bei operativer Versorgung ist die Rekonstruktion beider
Kreuzbänder und die Adressierung relevanter Begleitschäden
erforderlich
Howells NR, Brunton LR, Robinson J, Porteus AJ, Eldridge JD, Murray JR. Acute knee dislocation: an evidence based approach
to the management of the multiligament injured knee. Injury. 2011 Nov;42(11):1198-204.
Vordere Kreuzbandplastik mit Hamstrings
in Doppelbündeltechnik
bei groß gewachsenen Athleten mit zus. medialer Instabiltät I°
Augmentationsplastiken bei sutotalen Rupturen
Subtotale Ruptur VKB oder Ruptur eines Bündels:
Augmentationsplastik mit Ersatz eines Bündels,
z.B. posterolateral
Fisher MB, Jung HJ, McMahon PJ, Woo SL. Suture augmentation following ACL injury to restore the function of the ACL, MCL, and medial meniscus
in the goat stifle joint. J Biomech. 2011 May 17;44(8):1530-5.
Xu Y, Liu J, Kramer S, Martins C, Kato Y, Linde-Rosen M, Smolinski P, Fu FH. Comparison of in situ forces and knee kinematics in anteromedial and
high anteromedial bundle augmentation for partially ruptured anterior cruciate ligament. Am J Sports Med. 2011 Feb;39(2):272-8.
Augmentationsplastiken bei subtotalen Rupturen
Augmentationstechnik HKB:
insuffizientes HKB nach
Bündeltrennung
Z.n. AugmentationsPlastik HKB
Augmentationsplastiken bei subtotalen Rupturen
VKB und HKB Augmentationsplastik:
VKB Augmentat
HKB Augmentat
Kazusa H, Nakamae A, Ochi M. Augmentation technique for anterior cruciate ligament injury. Clin Sports Med. 2013 Jan;32(1):127-40.
Del Buono A, Radmilovic J, Gargano G, Gatto S, Maffulli N. Augmentation or reconstruction of PCL? A quantitative review. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc. 2013 May;21(5):1050-63.
passive Prävention durch Präventhese
Fazit:
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Überlastungsschaden des Kniegelenkes ist im
Skihochleistungssport häufig
Das Kniegelenk ist im Skirennsport die häufigste verletzte
Körperregion
präoperative Diagnostik besser strukturiert
konservative und chirurgische Versorgung differenzierter
zunehmend präventive Maßnahmen
Danke
Klinik für Orthopädie & Unfallchirurgie
Universitätsklinikum Freiburg