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Übersehene laterale Instabilitäten
– ALL Rekonstruktion
Dr. med. Ralph Akoto
Chirurgisch–Traumatologisches Zentrum
Asklepios Klinik St. Georg Hamburg
www.unfallchirurgie-hamburg.com
Chirurgisch-Traumatologisches Zentrum Asklepios Klinik St. Georg
Ursachen für Rezidiv Instabilitäten
Author
Year
Morgan et al. MARS Group 2012
Journal
J Knee surg
N
Technical periph.
error
Laxity
460
47%
3%
biological ReTrauma
7%
32%
Trojani et al.
2011
KSSTA
293
50%
5%
k.a.
30%
Yong MA et al.
2013
Ch Med J
110
50%
K.A.
1%
40%
Carson W et al.
2001
J knee surg
90
52%
9%
8%
24%
• 50% techn. Fehler, am häufigsten
femorale Tunnelfehllagen!?
• Keine Daten über Tunnelposition
bei unproblematischen VKB Ersatz
29. Januar 2015
Femurale Tunnelposition - Rezidivinstabilität
Dänische Registerdaten, N=8500
• Erhöhtes Revisions – Risiko für anteromedialer
Portaltechnik gegenüber transtibial1
Femurale Tunnelposition - Transplantatversagen?
1. Rahr-Wagner L et al. Increased Risk of Revision After Anteromedial Compared With Transtibial Drilling of the Femoral
Tunnel During Primary ACL Reconstruction: Results from the Danish Knee Ligament Reconstruction Register.
Arthroscopy 2013
29. Januar 2015
„Anatomische“ ACL Rekonstruktion – Pivot Shift
ACL Doppel-Bündel vs. Single Bündel
Pivot Shift 2-5 Jahre nach VKB Ersatz:
Koga 20141(RCT SB N= 47; 5 Jahre follow up)
•
•
SB 76% (N= 16)
DB 12% (N=3)
Soumalainen 20122 (RCT, N=65; 5 Jahre follow up)
•
•
•
SB Bioscrew 52% (N=11)
SB Metalscrew 62% (N=15)
DB 65% (N=13)
Hussein 20113 (RCT, N=281; 3-5 Jahre follow up)
•
•
•
Transtibial SB 58% (N= 52)
Anatomisch SB 12% (N=3)
Anatomisch DB 7% (N=9)
Keine normale Kniefunktion nach VKB Ersatz!
9-65% kein normaler Pivot Shift
1. Koga H et al Mid- to Long-term Results of Single-Bundle Versus Double-Bundle ACL Reconstruction: Arthroscopy 2013
2. Suomalainen P et al. Double-Bundle Versus Single-Bundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. AJSM 2012
3. Hussein M et al. Prospective Randomized Clinical Evaluation of Conventional Single-Bundle, Anatomic Single-Bundle, and
Anatomic Double-Bundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction 281 Cases With 3- to 5-Year Follow-up. AJSM 2011
29. Januar 2015
Biomechanik VKB
VKB – anteriore Transpaltion
• Primärer Stabilisator1
• 85% der Kraftaufnahme bei anterior tibialer
Translation1,2
Primärer Stabilisator gegen anteriore Translation
1. Amis AA Biomechanics of RotationalInstability and Anatomic ACL Reconstruction Oper Tech Orthop 2005
2. Butler et al. Ligamentous restraints to anteriorposterior drawer in the human knee. JBJSam 1980
29. Januar 2015
Biomechanik VKB
VKB – Rotation
• Vermehrte IRO nach traum. VKB#,
nicht nach in vitro Durchtrennung1
• Sig. mehr IRO nach Durchtrennung
des dist. Tractus Iliotibialis3
• Mehr IRO in Extension nach
Durchtrennung des POL5
Laterale und mediale Strukturen wichtige Stabilisatoren gegen Rotation
1. Amis AA Biomechanics of RotationalInstability and Anatomic ACL Reconstruction Oper Tech Orthop 2005
2. Wroble RR et al. The role of the lateralextraarticular restraints in the anterior cruciate ligament-deficient knee.AJSM 1993
3. Robinson JR et al. The role of the medial collateral ligament and posteromedial capsule in controlling knee laxity.AJSM 2006
29. Januar 2015
Anterolaterale Rotationinstabilität (ALRI)
Rotationsinstabilät nach VKB Ruptur1
• Medialisierung des Rotationszentrums
• Vermehrte Mobilität des lat. Kompartiment
 ALRI2
 Verstärkung ALRI wahrscheinlich durch
periphere Begleitinstabilität1-3
Amis AA 2005
Hochgradige Rotatinsinstabilität = peripherer Begleitverletzung?!
1. Amis AA et al. Biomechanics of Rotational Instability and ACL Reconstruction Oper Tech Orthop 2005
2. Hughston JC et al Classification of Knee Ligament Instabilities Part II. The Lateral Compartment* JBJSam 1976
3. Zantop T. et al. Anterolateral rotational knee instability: role of posterolatera structures AOTS 2007
29. Januar 2015
Tractus Iliotibialis – Anterolat. femorotibiales Ligament
Paul Segond 18791
• Segond Fraktur
• „perlmuttfabenes fibröses Ligament“
Jack C. Hughston 19762
• „mid-third capsular ligament“ (MTCL)
Werner Müller 19823
LFTLA / MTCL
• Lig. femorotibiale laterale anterius (LFTLA)
Häufig bei VKB# mit verletzt!!!
Müller W. 1982
1. Segond P. Recherches cliniques et experimentales sur les epanchements sanguins du genou par entorse. Prog Medical 1879
2. Hughston JC et al Classification of Knee Ligament Instabilities Part II. The Lateral Compartment* JBJSam 1976
3. Müller W das Knie. Form, Funktion und ligamentäre Wiederherstellungsschirurgie. Springer 1982
29. Januar 2015
Extraartikuläre Tenodese
Wagner M, Weiler A, 2014
• Isoliert extraartikulär = schlechte Ergebnisse (Armirault 1988)
Mod.Lemaire -Technik
Aït Si Selmi T 2006
• Kein Vorteil gegenüber rein intraartikulär (O‘Brian 1991, Strurm 1989)
• 43% Reduktion der auf das ACL wirkenden Kraft (Engebretsen 1990)
29. Januar 2015
Anterolaterale Ligament
Cleas 2013
Dodds 2013
Helito 2013
Vincent 2013
2012/13 - 4 Publikationen abgrenzbares Ligament1-4
• Femoral Epicondylus lateralis
• Tibial mittig zwischen Tub. Gerdi / Fibulaköpchen
1.
2.
3.
4.
Claes S et al. Anatomy of the anterolateral ligament of the knee. J Anat. 2013
Dodds et al. The anterolateral ligament: Anatomy, length changes and association with the Segond fract. BJJ 2013
Helito CP et al. Anatomy and Histology of the Knee Anterolateral Ligament OJSM 2013
Vincent JP et al. The anterolateral ligament of the human knee: an anatomic and histologic study. KSSTA 2012
29. Januar 2015
Biomechanik - Anterolaterale Ligament
• Stabilisator gegen Innenrotation1-3
• Durchtrennung des ALL verstärkt Pivot Shift1
• Femorale Insertion cranio-caudal zum
Epicondylus scheint isometrischer2,3
Kittl 2014
1. Claes S et al. The Anterolateral Ligament of the Knee: Anatomy, Radiology, Biomechanics and Clinical
Implications. American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) Annual Meeting. Chicago, USA; 2013.
2. Kittl,C, Weiler a, Amis AA Anterolaterale Rotationsinstabilität Anatomie, Arthroskopie 2014
3. Kittl C,et al (2014) Lateral extraarticular soft-tissue reconstruction of theknee: length change pattern and
isometry. In: ImperialCollege London (Unpublished work)
29. Januar 2015
Arthroskopische Technik der ALL Rekonstruktion
Vordere Rezidivinstabilität+
hochgradige Rotationsinstabilität - Pivot shift III
Zusätzlich zum ACL-Re-Ersatz
Arthroskopischer Blick von vorne auf die laterale Femurcondyle des rechten
Kniegelenks
Landmarken arthoskopisch darstellbar
anterolaterale Instabilität Kniegelenk
Ergebnisse
•
•
•
•
•
N= 15
Rezidivinstabilität, 3°Pivot Shift, teilweise mehrfache Vor-OPs
3-9 Monate follow up
3 Fälle mit persistierendem Pivot Shift 1+
1 Versager
29. Januar 2015
Indikation / Versagensanalyse
Indikation:
 VKB Rezidivinstabilität / Chron Instabilität +
 hochgradiger Rotationsinstabilität
Versagensanalyse:
• Technische Fehler?
• Begleitende posteromediale Schädigung?
Cave:
Verletzung der posteromedialen Strukturen
erzeugen ebenfalls Rotationsinstabilität
29. Januar 2015
Posteromediale Kniegelenksecke
Postreomediale Ecke (PMC)
• Semimembranosus
POL
Semimembranosus
• Posterior oblique ligament (POL)
• Innenmeniskus Hinterhorn
• Stabilisator Innenrotation in Streckung
(Griffiths 2009)
Anteromediale Rotationsinstabilät
(AMRI) (Hughston 1973, Müller 1982)
Müller 1982
PMC-Verletzung häufig Bestandteil der vorderen Instabilität.
„Naht der PMC hebt vordere Schublade und AMRI auf!“ (Müller 1982)1
Insuffizienz der PMC kann auch Rotationsinstabilitzät erzeugen!
29. Januar 2015
Revision von Kreuzbändern
• klinisch schwer diagnostizierbare PMC-Verletzung
• Leicht vermehrte mediale Aufklappbarkeit in Streckung
• „das vordere Kreuzband und das PMC arbeiten eng zusammen“
• das PMC ist der „Vorstopper“ des VKB
29. Januar 2015
Fazit
• Hochgradige Rotationsinstabilität - peripherer Strukturen
• Indikation extraarikuläre Tenodese / ALL - Ersatz:
 Rezidivinstabilität / chron Insuffizienz +
 Ausgeprägte Rotationsinstabilität, Pivot Shift 3+
• Flacher Verlauf femoral craniocaudal zur Epicondyle isometrischer
• Posteromedialen Ecke – auch Ursache Rotationsinstabilität
29. Januar 2015
Vielen Dank!
Chirurgisch-Traumatologisches Zentrum AK St. Georg - Hamburg