BULLETIN D’INSCRIPTION JOURNEE ou week end« SPECIAL DRIFT » 09 / 10 MAI 2015 CIRCUIT ES COURSE Quartier « La Brule » 40210 Escource Sortie 15 autoroute A 63 Bordeaux /Espagne JOURNEE LOISIR OUVERTE AUX VEHICULES DE SERIE ET AUX VEHICULES DE COMPETITION POUR ROULAGE LIBRE. AUCUN CHRONOMETRAGE NE SERA EFFECTUE HORAIRES D’ACCES PISTE : 09H00 – 19h00 *Nocturne (en cours de validité) possible samedi soir 1H roulage(Feux obligatoires pour accès piste nuit) La validation de ce bulletin est subordonnée à la réception préalable par Axxes car du dossier administratif incluant : le règlement intérieur du circuit paraphé et signé. DATE : .......09 et 10 MAI 2015............................................................... Nom : ____________________________________________ Prénom : ____________________________________________ Adresse : ______________________________________________________________________________________________ Code Postal : ______________________ Ville : _______________________________________________________________ Courriel : ________________________________________________________________Tel : ____________________________ Marque de la voiture : ___________________________ Modèle : __________________________ Année : _____________ Permis de conduire N° : _____________________________________________________________ Police d’assurance N° : compagnie : __________________________________ Contrat n°_____________________________ NUMERO CHASSIS : ________________________________ IMMAT : ____________________ Nom du 2ème conducteur : ______________________________________________________________________________ Permis de conduire N° : _____________________________________________________________ Le conducteur signataire de ce document s’engage préalablement à faire signer la feuille d’abandon de recours à tout passager éventuel. Si vous n’avez pas d’assurance circuit pour cet événement cocher ici (paiement 15€ supplémentaire par journée) ! Si vous venez avec une remorque, merci de bien vouloir cocher cette case ! Extincteur obligatoire dans chaque véhicule ainsi que le port du casque Présentation du document attestant la validité en cours de la dite assurance est OBLIGATOIRE, stipulé prise en charge sur circuit (document à réclamer à votre assureur Tout participant à cette journée se doit de suivre les briefings, afin de prendre connaissance des risques et des règles de sécurité propres aux installations et au tracé. Une personne qui n’aurait pas assisté aux briefings, se verra automatiquement refuser l’accès à la piste. Je déclare avoir pris connaissance et accepte tous les risques liés à la pratique des sports mécaniques sur circuit, notamment en cas d'excès de témérité, déclare accepter d'effectuer le premier tour de piste à allure modérée et déclare, au-‐delà du premier tour être conscient de l'état de sécurité du circuit. SARL AXXES CAR , 188 CRS DUPRE DE SAINT MAUR 33300 BORDEAUX Téléphone : 07 86 99 35 95 - www.facebook.com/karting.escourse RCS : Bordeaux 805 049 525 SAS au capital de 1000,00 € - [email protected] : Je reconnais et accepte par la présente : -‐ Que la pratique du roulage libre sur circuit est très dangereuse, exposant les participants à de nombreux risques et dangers, dont certains sont inhérents de par la nature même du roulage sur circuit et d’autres résultent d ’une erreur humaine ou de la négligence de personnes impliquées dans la préparation, organisation ou tenue des activités motorisées sur le site. -‐ Qu’en raison des risques et des dangers susmentionnés, à titre de participant, je peux subir des blessures graves, allant jusqu’à ma mort, ainsi que des pertes matérielles. -‐ Que certains des risques et dangers susmentionnés sont prévisibles tandis que d’autres ne le sont pas. -‐ Assumer néanmoins librement et volontairement tous les risques et dangers susmentionnés et que, par conséquent, ma présence sur le site se fait entièrement à mes propres risques. -‐ Déclare être titulaire d’un contrat d’assurance en cours de validité « individuelle accident pour roulage auto sur circuit » tant pour le conducteur que pour le passager TARIFS JOURNEE TTC Inscription sur place Journée « spécial Drift » Journée « spécial Drift » Week-‐end «complet» Samedi Dimanche 2 jours 120 € 120 € 200€ Supplément assurance 15 € 15 € 25 € OPTIONS : 2ème conducteur : uniquement pour cet évènement : Gratuit / journée (partage de la même session que 1er conducteur) TOTAL ATTENTION : Prevoyez un adaptateur camping car ou prise caravane pour electricité ! Vous dormirez sur place ( gratuit ) ! Nombre personnes : _____ Moyen de couchage : _______ Tonnelle oui / non MODE DE PAIEMENT : A remettre avec le bulletin d’inscription ! E spèces sur site (attention*) OU ! Chèque à l’ordre de AXXES CAR OU ! CB à distance / sur site (0558820989) *IMPORTANT : Toute inscription est considérée comme valide uniquement si le dossier est retourné dûment complété, daté, signé, et accompagné du paiement correspondant (permettant notamment l’application du tarif préférentiel ainsi que le dossier administratif). Une confirmation de réservation par courriel, à défaut par SMS vous sera envoyée pour validation de votre inscription. TOUTE RESERVATION EST DEFINITIVE ET NON REMBOURSABLE Nous recommandons fortement aux participants de s’inscrire le plus tôt possible afin de garantir les disponibilités. En cas d’inscription tardive, les sessions sont susceptibles d’être complètes, nous serions alors dans l’obligation de refuser toute demande d’inscription. SARL AXXES CAR , 188 CRS DUPRE DE SAINT MAUR 33300 BORDEAUX Téléphone : 07 86 99 35 95 - www.facebook.com/karting.escourse RCS : Bordeaux 805 049 525 SAS au capital de 1000,00 € - [email protected] ATTESTATION SUR L’HONNEUR Je soussigné M. / MME , reconnaît par la présente être titulaire d’un permis de conduire automobile en cours de validité, être soit propriétaire du véhicule mentionné ci-‐dessus, soit avoir l’autorisation du propriétaire aux fins d’utiliser ce véhicule pour la journée « SPECIAL DRIFT ». En outre je reconnais être en possession de tous les documents afférents au véhicule et en particulier de la carte grise ou du passeport technique en cours de validité. Je suis en conformité avec les articles L324-‐1 et L324-‐2 du code de la route relatifs à l’obligation de s’assurer pour faire circuler un véhicule à moteur. En cas de passager dans le véhicule l’assurance devra obligatoirement inclure la garantie passager. Je m’engage à ne pas être sous l’influence de substances interdites ou d’alcool pouvant altérer mes facultés de concentration, réflexes, etc. indispensables à la conduite d’un véhicule à moteur et à cet effet m’interdit toute consommation de ces produits dans l’enceinte du circuit. J’atteste que mon véhicule est en parfait état de fonctionnement et a subi avec succès les contrôles obligatoires, qu’il est équipé d’un extincteur en cours de validité. Lors du passage à l’accueil (ouvert une heure avant l’heure d’ouverture officielle de la piste) il sera demandé de présenter le PERMIS DE CONDUIRE (documents originaux, pas de photocopies). Ci-‐joint le règlement intérieur du circuit à parapher et signer, document faisant partie intégrale du présent bulletin d’inscription. Je déclare sur l’honneur n’être atteint d’aucune maladie ou infirmité, ni contraint à la prise d’un traitement médical, de nature à rendre dangereux le pilotage sur circuit. Fait à : Le : Signature précédée de la mention « lu et approuvé, bon pour accord » : SARL AXXES CAR , 188 CRS DUPRE DE SAINT MAUR 33300 BORDEAUX Téléphone : 07 86 99 35 95 - www.facebook.com/karting.escourse RCS : Bordeaux 805 049 525 SAS au capital de 1000,00 € - [email protected] FICHE D’ABANDON DE RECOURS CONDUCTEUR et RESPONSABILITE Le soussigné : M. / MME ……………………………………………….………………………………………………………………………….…… Adresse : ……………………………………………….……………………………………………………………………………………………….……… Véhicule 1 : …………………………………………….…..……………………………………………………….…..……………………………………. Véhicule 2 : …………………………………………….…..……………………………………………………….…..……………………………………. Déclare par la présente entreprendre des séances de tours libres et roulages (non chronométrés), sous son entière responsabilité et à ses risques et périls, renonçant ainsi irrévocablement pour lui-‐même et tous ses ayants droits, à tout recours, à quelque titre que ce soit, contre les propriétaires ou exploitants du site, les organisateurs, la SAS AXXES CAR ainsi que tout participant à ces séances. Déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur et s’engage à en respecter chaque article. S’engage à respecter immédiatement les demandes et consignes du responsable de piste ou de la SAS AXXES CAR Accepte le port du casque. Reconnaît être seul responsable de son véhicule et s’engage à ne pas prêter son véhicule à un autre conducteur sans que celui-‐ci n’ait signé un document identique et acquitté ses droits d’inscription. Reconnaît être responsable des dégâts éventuels qu’il occasionnerait avec son véhicule aux infrastructures (clôtures, quilles, endommagement de la piste…) et s’engage à en rembourser les frais occasionnés sur la base du devis établi par les fournisseurs de la SAS AXXES CAR. De même en cas de projections importantes de liquides sur la piste, s’engage à rembourser les sacs d’absorbant sur la base du prix d’achat par la SAS AXXES CAR. Je reconnais avoir été clairement informé du fait que pour participer à une journée « SPECIAL DRIFT » il n’est pas obligatoire d’être assuré pour les dommages matériels que tout participant pourrait occasionner à un coparticipant. Dès lors, je m’interdis toutes actions en responsabilité contre la SAS AXXES CAR ou le circuit directement en cas de destruction totale ou partielle de mon véhicule par un coparticipant. Fait à : Le : Signature précédée de la mention « lu et approuvé, bon pour accord » : SARL AXXES CAR , 188 CRS DUPRE DE SAINT MAUR 33300 BORDEAUX Téléphone : 07 86 99 35 95 - www.facebook.com/karting.escourse RCS : Bordeaux 805 049 525 SAS au capital de 1000,00 € - [email protected]