DIEPPE- RETRO 56 rue Louis Blériot – BP74 76202 DIEPPE CEDEX FRANCE Tél : Fax/répondeur 33.(0) 2.35.82.49.29 Internet : http://wwwdiepperetro.ortg email : [email protected] FICHE D'INSCRIPTION Inscription form LA ROUTE DU LIN A nous renvoyer dès maintenant et au plus tard le 30 Juin 2015 Please return as soon as possible, not after the 30 June 2015 NOM: name: __________________________________________________________________ ADRESSE: Address: _______________________________________________________________ CODE POSTAL / VILLE: Postal cod / City: __________________________________________________ TELEPHONE: MEMBRE D'UN CLUB: Phone number: ______________ Are you member of a club (which): ______________ FRAIS D'INSCRIPTION Entry fee FRAIS D'INSCRIPTION ET DE PARTICIPATION PAR EQUIPAGE SOIT DEUX PERSONNES Cost of entry and contribution for two persons 180 E. __________ PERSONNES SUPPLEMENTAIRES - Par pers. (maximum deux) Extra person - ¨Per Person ( maximum two ) 80 E ___________ REGLEMENT A L'ORDRE DE "DIEPPE-RETRO" Soit par chèque en euros, soit en espèces" TOTAL € = Either by cheque in euros by cash Encaissement des chèques après la manifestation. ========= Chèques will be paid in, after the meeting, Unless cash in euros is paid before the meeting. FAIT A LE: SIGNATURE: Place: __________________ Date: ___________ Sign: La participation à cette manifestation entraîne l’acceptation du règlement joint ou sur notre site internet. The participation at this meeting induces that you accept the annexed rules or in our internet site. DIEPPE-RETRO LA ROUTE DU LIN Samedi 5 et Dimanche 6 Septembre 2015 Saturday 5th and Sunday 6th September 2015 FICHE TECHNIQUE DU VEHICULE OU MOTOCYCLETTE Car détails form of the car or motorcycle MARQUE DU VEHICULE: Make of car: __________________________________________________ TYPE: Type: CYLINDREE: Cylinder capacity: ANNEE DE FABRICATION: _____________ Year of production: __________ NOMBRE DE CYLINDRES: _____________ Cylinder capacity: PUISSANCE CV DIN SAE: VITESSE MAXIMUM: HP DIN brake HP: _____________ Maximum speed: TYPE DE CARROSSERIE: CARROSSE PAR: Type of body: _______________ Made by: VOITURE RESTAUREE: Car restored: __________ __________ __________________ VOITURE ETAT D'ORIGINE: ______________ Original condition: ______________ CARACTERISTIQUE - HISTORIQUE: Your car's history or any particularity about it: _____________________________________ Prévoir - Please  Photocopie de votre assurance et de votre permis de conduire avec l'inscription  Pas de remboursement si le forfait est signalé après le 31 Juillet 2015  Implique de venir avec la voiture inscrite  Submit a copy of your driving licence and insurance certificate with entry  There will be not refund of the entry fee if cancellation is made after 31st July 2015  No change of car permitted from the car entered