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UNIVERSIDAD MIGUEL HERNÁNDEZ DE ELCHE
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Medicina Clínica
INERCIA TERAPÉUTICA Y PRESCRIPCIÓN
NO RECOMENDADA EN PACIENTES HIPERTENSOS.
TESIS DOCTORAL REALIZADA POR:
D. Miguel José Martínez Orozco
Modalidad de presentación de tesis doctoral con un conjunto de publicaciones
DIRIGIDA POR LOS PROFESORES:
Dr. Vicente Francisco Gil Guillén, Dra. Concepción Carratalá Munuera y Dr. Domingo
Orozco Beltran
San Juan de Alicante, 2014
1
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
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Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
AGRADECIMIENTOS
Difundir los resultados de investigación y facilitar los conocimientos de
una tesis doctoral, implica recorrer una trayectoria interminable, compleja y
laboriosa. Para conseguirlo es necesario el apoyo de todos los profesionales
implicados, de los pacientes y dosis elevadas de trabajo e ilusión.
La soledad me ha acompañado durante varios periodos del camino, pero
una llamada telefónica, un tweet o un ánimo Miguel, son suficientes para seguir
trabajando y no demorar en el empeño.
Así quiero agradecer a todos aquellos que me han ayudado, apoyado y
animado a seguir adelante, tanto los conocidos de siempre, como los nuevos
profesionales que he ido descubriendo a lo largo de la gesta de la presente tesis
doctoral.
Especialmente doy las gracias:
A mis padres, sobre todo a mi padre que ha estado muy cercano y
observador en este último trayecto, pese a las dificultades. Esta va por ti yayo.
A mi esposa Marta, que ha estado codo con codo hasta el último
momento, y que ha sido capaz de transmitirme todos sus conocimientos y
aptitudes para concluir el presente trabajo. Su paciencia y buen hacer han sido
cruciales. La ilusión que me has contagiado ha sido determinante para llegar a la
recta final.
A mis hijos Pepe y Miguel, que se han involucrado y me han animado en
todo momento, pese al tiempo que les he robado y el espacio que les he ocupado.
Con ellos comparto mi inmadurez en algunos temas. ¡Os quiero con locura!
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Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
A mis pacientes, que han sido leales, y que me han aguantado durante
todo el trayecto, a pesar de mi presión sanitaria y social. Siempre habrá un
agradecimiento mutuo.
A mis directores de tesis Vicente, Domingo y
Conchi, por haberme
transmitido vuestros conocimientos y por compartir conmigo toda vuestra
sabiduría, y que ha sido determinante en el desarrollo de mi tesis. Vuestra
humanidad ha despertado en mi mucha ilusión, me aporta valores como persona
y me empuja hacia delante como sanitario. Vuestro apoyo no tiene precedentes y
vuestra exigencia cada día me compromete más, aumentando mi implicación.
Vuestra colaboración y dedicación no tienen parangón, es una gran suerte poder
trabajar con vosotros. Gracias por creer en mí, por vuestra confianza. Vuestros
comentarios y testimonios han ayudado a que esta ilusión se transforme en una
realidad.
A Antonio ¡siempre con su buen humor! Es el gran motivador de este
proyecto, muchas gracias por tu aportación, por tu bondad, tolerancia y por tus
conocimientos, tu ayuda ha sido vital.
A Zeneida, por su gran capacidad de trabajo, por su dedicación. La
confección del trabajo de campo es extraordinaria, su rigor es muy valioso y su
aportación científica imprescindible.
A la sociedad científica SEFAC (Sociedad Española de Farmacia
Comunitaria) por su contribución investigadora y divulgativa, en especial al grupo
de hipertensión y riesgo cardiovascular, y en concreto a Montse, Rosa y Vicente.
Desde su secretaría ha emanado mucha información y muy valiosa.
A la sociedad científica SEFAR (Sociedad Española de Farmacia Rural),
por su actividad divulgadora de infinidad de cursos y proyectos científicos, que me
han ayudado en los cimientos de mi trabajo, gracias a J. Guerrero, M. Plasencia y
a Sara.
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Al Centro de Información de Medicamentos del Colegio Oficial de
Farmacéuticos de la provincia de Alicante, en especial a Encarna por su
información y divulgación.
A Joan, auxiliar de oficina de farmacia que con su paciencia y bondad ha
permitido convencer a muchos pacientes de sus obligaciones. Su orden y firmeza,
son dos de sus mejores armas.
Al Departamento de Farmacología de la Universidad de Valencia, liderado
por Pilar D`ocon y gracias a sus colaboradores, sobre todo a Salvador Mañez y a
Amalia Ubeda. Mención de honor a los profesores Francisco Morales y Luis
Estany (descanse en paz) del Departamento de Farmacología Cardiovascular.
A Manuel Machuca, Emilio García y Pedro Amariles por que fueron los
que me introdujeron en el precioso mundo de la investigación y me iniciaron en
diferentes proyectos y trabajos. Son mis directores de tesina. ¡Muchas gracias por
vuestro apoyo y amistad!
Al gran Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la
Universidad de Granada, capitaneado por la doctora Faus y Fernando Martínez,
especialistas en Farmacia Asistencial. Sin olvidarme del gran farmacólogo Don
Antonio Zarzuelo que despertó en mí ese gran interés por la hipertensión.
Excelentes colaboradores fueron Isabel Baena y Paloma Fajardo.
A la Consellería de Sanitat por permitirnos utilizar el equipo de los centros
de salud y el sistema informático sanitario.
A Armina Sepehri por su colaboración en la informatización de las bases
de datos y en la revisión de esta tesis doctoral.
A Ian Johnstone por su apoyo lingüístico en la publicación presentada en
esta tesis doctoral.
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Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
A mis compañeros, colegas y amigos farmacéuticos que siguen
investigando en otras universidades, en concreto a Dani Sabater y a J. Carbonell
por haber compartido conmigo vuestros conocimientos.
A todos los médicos y enfermeras del centro de salud que nos han dejado
sus vivencias y que han apoyado toda la intervención realizada, sin interferir en
todo el proceso de estudio y facilitándonos todo lo necesario para el buen discurrir
del trabajo.
GRACIAS A TOD@S
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No se descubren nuevos mundos si no se está dispuesto a
perder de vista la costa por un largo tiempo.
ANDRÉ GIDE, escritor.
La playa es el refugio de la barca que teme al temporal, o se
gallardea ante la silueta de su pueblo.
RAMÓN LLORENS, escritor.
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ABREVIATURAS Y SIGLAS
AAS
Ácido Acetil-Salicílico
ABUCASIS II
ACV
Accidente Cerebrovascular
ACVA
Accidente Cerebrovascular Agudo
AEMPS
AF
Atención Farmacéutica
AGP
Antiagregante Plaquetario
AINE/S
Antiinflamatorio No Esteroideo
AMPA
Automonitorización de la Presión Arterial
ARA-II
Antagonistas de Receptores de Angiotensina II
ASH
Association Society Hypertension
ATC
Guías de Clasificación
BOT PLUS
Base de Datos del Medicamento
CEIPC
CI
Cardiopatía Isquémica
CRD
Cuaderno de Recogida de Datos
CV
Cardio Vascular
DASH
Dietary Approaches to STOP Hypertension
DDD
Dosis Diaria Definida
DM
Diabetes Mellitus
EAP
Enfermedad Arterial Periférica
EC
Enfermedad Cardiovascular
ECV
Evento Cardiovascular
EPOC
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
ESH/ESC
FDA
U.S. Food and Drug Administration
Gestor
de
Prescripción-Dispensación
de
medicamentos
Agencia Española de Medicamentos y Productos
Sanitarios
Comité
Español
Interdisciplinar
de
Prevención
Cardiovascular
European Society of Hypertension / European Society
of Cardiology
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FR
Factores de Riesgo
FRCV
Factores de Riesgo Cardio Vascular
GAIA
Gestor Integral de la Prestación Farmacéutica
GC
Guías Clínicas
GPC
Guías de Práctica Clínica
Hg
Mercurio
HTA
Hipertensión Arterial
HVI
Hipertrofia del Ventrículo Izquierdo
IAM
Infarto Agudo de Miocardio
IBP
Inhibidor de la Bomba de Protones
IC
Intervalo de Confianza
ICP
Intervención Coronaria Percutánea
IECA
Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina
IMC
Indice de Masa Corporal
IT
Inercia Terapéutica
MAPA
Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial
MHRA
Agencia Británica de Medicamento
mm Hg
Milímetros de Mercurio
OF
Oficina de Farmacia
OMS
Organización Mundial de la Salud
OR
Odds Ratio
PA
Presión Arterial
PAD
Presión Arterial Diastólica
PAS
Presión Arterial Sistólica
PRM
Problemas Relacionados con Medicamentos
RCV
Riesgo Cardio Vascular
RNM
Resultados Negativos de la Medicación
SCORE
Systematic Coronary Risk Evaluation
SEFH
Sociedad Española de farmacia Hospitalaria
SEFAC
Sociedad Española de Farmacia Comunitaria
SEFAR
Sociedad Española de Farmacia Rural
SEH-LELHA
Sociedad Española Hipertensión-Liga Española Lucha
Hipertensión Arterial
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SEMERGEN
Sociedad Española de Médicos Rurales y Generalistas
SEMFYC
SNC
Sistema Nervioso Central
SPD
Sistema Personalizado de Dosificación
SFT
Seguimiento fármaco Terapéutico
TIC
Tecnologías de la Información y la Comunicación
Sociedad
Española
de
Medicina
de
Familia
Comunitaria
11
y
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12
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
INDICE
Página
1,
INTRODUCCIÓN
15
1.1
Anti agregación plaquetaria.
17
1.1.1
Antiagregación plaquetaria: Mecanismo de acción
17
1.1.2
La aspirina y el clopidogrel.
23
1.1.3
Tratamiento de la cardiopatía isquémica
32
1.1.4
Prevención cardiovascular (primaria/secundaria)
37
1.1.5
Evidencias del uso de antiagregantes en prevención primaria y
40
secundaria
1.2
Hipertensión
45
1.2.1
Definición, etiología, epidemiología y clasificación
45
1.2.2
Fármacos antihipertensivos
48
1.2.3
Factores que influyen en el control de la HTA
56
1.2.4
HTA como factor de riesgo cardiovascular (RCV)
58
1.2.5
Prevención de la HTA: medidas higiénico- dietéticas
61
1.2.6
Tratamiento y conocimiento de la HTA
65
1.2.7
Efectos de la intervención farmacéutica en pacientes
70
hipertensos.
1.2.8
Adherencia al tratamiento e incumplimiento terapéutico
72
1.2.9
Medida de las cifras de presión arterial
76
1.3
Inercia
79
1.3.1
Definición de la Inercia Terapéutica
79
1.3.2
Diagnóstico de la inercia terapéutica.
83
1.3.3
Causas de la inercia.
86
1.3.4
Estrategias para disminuir la inercia terapéutica (IT)
94
1.4
Funciones de las oficinas de farmacia
104
1.4.1
Gestión de los pacientes con enfermedad crónica
104
1.4.2
Asistencia sanitaria en el paciente crónico
106
1.4.3
Identificación de pacientes que precisan modificaciones
108
terapéuticas
13
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
Página
1.4.4
Atención farmacéutica: dispensación y seguimiento
112
farmacoterapéutico
1.4.5
Comunicación-relación con el paciente: elementos facilitadores
116
1.5
Justificación del artículo en el que se basa la tesis
118
2.
RESUMEN GLOBAL DE LA PUBLICACIÓN PRESENTADA
121
2.1
Resultados
123
2.2
Discusión.
125
2.3
Conclusiones
127
3.
BIBLIOGRAFÍA.
129
4.
ANEXO
153
14
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
1.
INTRODUCCIÓN.
15
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
16
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
1.1. Antiagregación plaquetaria.
1.1.1.
Antiagregación plaquetaria: Mecanismo de acción.
La agregación plaquetaria, en términos generales, la situaremos dentro
del proceso de regulación de la hemostasia, que es un proceso fisiológico
mediante el que la sangre circula fluida por el torrente circulatorio, así como pone
en marcha una serie de fenómenos para evitar que salga del interior de los vasos
sanguíneos.
A través de dos vías, la hemostasia repara la lesión vascular y evita que
se forme un coágulo obstructivo:
-
Por una parte el colágeno activa a las plaquetas circulantes que
comienzan a adherirse entre sí y a la zona dañada, es el primer tapón
hemostático (sólo formado por plaquetas); la activación de estos
elementos celulares libera sustancias que potencian la coagulación
plasmática, es la cascada de los factores de la coagulación, con el
objetivo de formar una red de fibrina que solidifique el tapón plaquetario;
este fenómeno no sólo se debe a estímulos plaquetarios, sino que existen
una serie de factores tisulares subendoteliales que también activan la fase
plasmática de la coagulación 1.
-
Por otra parte, hay que poner freno a este mecanismo, sino el tapón
hemostático crecería hasta obturar la circulación sanguínea, de esto se
encarga el endotelio circundante a la lesión, que libera factores
activadores de la fibrinolisis, que tiene por misión autolimitar el proceso
mediante la destrucción de fibrina 2,3.
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Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
Cuando las condiciones fisiológicas del organismo son óptimas, existe un
equilibrio entre los factores prohemostáticos y los antihemostáticos, pero en
situaciones patológicas, esta balanza se desequilibra. Así distinguiremos dos
grandes cuadros clínicos:
ƒ
Hemorragia: es la salida de sangre del lecho vascular y/o
inefectividad de los mecanismos hemostáticos defensivos.
ƒ
Trombosis: es la formación de un coágulo hemostático
excesivo o bien en ausencia de estímulo fisiológico. La
consecuencia de este proceso, es la obstrucción de una
irrigación tisular (trombosis arterial) o del retorno venoso
(tromboembolismo venoso). En este caso, los fármacos
utilizados deben inhibir los mecanismos
procoagulantes
o estimular los antihemostáticos endógenos y se llaman
fármacos antitrombóticos1.
En el control fisiológico de la hemostasia, podemos distinguir tres
elementos fundamentales: la plaqueta y su interacción con la pared vascular, la
fase plasmática de la coagulación y la fibrinolisis; así también clasificaremos a los
agentes hemostáticos en tres grandes grupos: estimulantes del funcionalismo
plaquetario, activadores de la coagulación (agentes procoagulantes) e inhibidores
de la fibrinolisis.
Función plaquetaria.
La adhesión de las plaquetas al vaso dañado desencadena su activación
que da lugar a los mediadores tromboxano A2 (TXA2) y ADP, que
desenmascaran en receptor plaquetario
agregación 4,5.
18
GPllb/ llla
y desencadenan
la
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
Las plaquetas son elementos celulares de 2-4 μm de diámetro y de forma
oval. Cuando cualquier estímulo activador interactúa con la plaqueta ésta cambia
de forma, emite pseudópodos y se adhiere a otras plaquetas y al subendotelio de
la pared arterial. A continuación libera todo su contenido, con los siguientes
objetivos: activar a nuevas plaquetas (ADP, serotonina, tromboxano) y facilitar el
proceso de la fase plasmática de la coagulación (calcio, factor 3 plaquetario, ...).
Este proceso es la consecuencia de una serie de cambios bioquímicos
intraplaquetarios, sobre los cuales actuarán los fármacos antiagregantes 6.
La activación/ inhibición endógena son dos mecanismos paralelos
contrarios que regulan la función plaquetaria y que vamos a describir brevemente:
en la activación endógena plaquetaria el estímulo interactúa con la superficie de
las plaquetas, lo que facilita la activación de proteinas G de membrana acopladas
a la fosfolipasa C, que pone en marcha el ciclo del fosfoinositol en el que se
producen dos productos: el diacilglicerol, cuyo metabolismo origina el ácido
araquidónico, y el inositol trifosfato, que activa la salida de calcio de los depósitos
intracelulares al citoplasma. Esta salida de calcio es un estímulo potente de la
fosfolipasa A2, la cual libera ácido araquidónico de los fosfolípidos de membrana.
Sobre el ácido araquidónico actúa la enzima ciclooxigenasa formándose el
tromboxano A2 en la plaqueta y prostaciclina en la pared vascular; estos dos
prostanoides tienen efectos muy opuestos, el primero vasoconstrictor y el
segundo vasodilatador, que mantienen el equilibrio llamado balanza tromboxano/
prostaciclina, básico para el buen funcionamiento de las plaquetas. En la
inhibición endógena plaquetaria existen mecanismos contrarios al proceso de
activación que consiguen inhibir la función plaquetaria, a fin de contrarrestar un
estímulo constante. Este proceso se resume en diferentes reacciones bioquímicas
que dan como resultado AMPc y CMPc que activan la entrada de calcio a sus
depósitos intracelulares, con lo cual evitan la agregación plaquetaria.
19
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
Regulación de los niveles celulares de calcio:
-
AMPc: disminuye la concentración de calcio, luego disminuye la agregación
plaquetaria.
-
La prostaciclina (PGI): aumenta el AMPc y el óxido nítrico aumenta el
CMPC, luego eleva el AMPc, de ahí su acción antiagregante.
El proceso de agregación plaquetaria es muy complejo y parte
fundamental del mecanismo de la coagulación. Los antiagregantes se usan como
preventivos en la formación de trombos en casos de cirugía vascular y diálisis, en
la prevención de trombosis venosas profundas y ante el riesgo de episodios
obstructivos
coronarios.
Además,
están
incluidos
en
el
grupo
de
los
antitrombóticos las enzimas y los inhibidores directos de la trombina.
En función del lugar de interferencia con la agregación plaquetaria
distinguiremos:
-
Interferencia en la vía del ácido araquidónico (síntesis de prostaglandina
(PG) y TXA). Inhibición de la ciclooxigenasa: ácido acetil salicílico (AAS).
-
Interferencia con la función del complejo GPllb/llla. Por disminuir los
mecanismos ADP-dependientes: clopidogrel.
La clasificación de los principales fármacos antiagregantes, basándonos en
su mecanismo de acción, adaptada y modificada de Barragán Casas et al6, es la
siguiente:
20
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
Acción sobre los mediadores de la activación plaquetaria:
-
Inhibidores de la producción de TXA2:
o Ácido acetilsalicílico.
o Trifusal.
o Ditazol.
-
Inhibidores de la fosfodiesterasa: Dipirimadol, y Cilostazol.
-
Antagonistas del receptor del ADP:
-
o
Ticlopidina.
o
Clopidogrel.
o
Prasugrel.
o
Ticagrelor.
o
Cangrelor.
o
Elinogrel.
Bloqueadores del receptor GPIIb/IIIa:
o Uso intravenoso: Abciximab, Eptifibátida y Tirofiban.
o Uso vía Oral: Xemilofiban, Orbofiban y Lotrafiban.
-
Análogos de inhibidores naturales de la agregación:
o Epoprosterol
o Iloprost.
-
Inhibidores de la enzima tromboxano-sintasa y receptores tromboxano:
o Picotamida.
o Tidogrel.
21
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
Los principales fármacos antiagregantes orales utilizados en la práctica
clínica habitual los vemos reflejados en la Tabla 1:
Tabla 1: Principales fármacos antiagregantes orales.
Fármaco
Ácido
Mecanismo de acción y dosis diaria.
Inhibe
agregación
Prolonga
tiempo de
sangría.
Inhibidores de la ciclooxigenasa (75-325 mg)
Sí
Sí
Triflusal
Inhibidores de la ciclooxigenasa (600-900 mg)
Sí
Sí
Dipiridamol
Inhibidores de la fosfodiesterasa (200-400 mg)
No
No
Ticlopidina
Inhibidores del receptor del ADP (500 mg)
Sí
Sí
Clopidogrel
Inhibidores del receptor del ADP (75 mg)
Sí
No
acetilsalicílico
Entre los antiagregantes plaquetarios, el AAS es el medicamento con el
que se tiene más experiencia, por lo que se ha convertido en el antiagregante de
elección y es el patrón de comparación del grupo7.
El metaanálisis del Antithrombotic Trialists Collaboration (ATC) 8, es uno de
los principales estudios realizados para evaluar la eficacia del tratamiento con
AGP en pacientes de riesgo cardiovascular. Este ensayo incluyó 195 ensayos
clínicos en que se evaluaba el tratamiento antiagregante frente a un control en
pacientes de alto riesgo (n=135,640), demostró que el tratamiento prolongado con
antiagregantes en paciente de alto riesgo reduce en un 25% el riesgo combinado
de IAM no letal, ACV no letal o muerte de causa CV. En los principales subgrupos
evaluados (IAM, ACV o EAP) los beneficios del tratamiento antiagregante
superaron los riesgos de complicaciones hemorrágicas. Asimismo aspirina a dosis
bajas (75-mg al día) fue la pauta más evaluada y demostró igual eficacia que a
dosis altas. Los resultados de este trabajo se presentan en la Figura 1.
22
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
Figura 1: Resultados del Metaanálisis: Antithrombotic Trialists Collaboration8
Nuevos fármacos antiagregantes: se están estudiando así como nuevos
mecanismos de acción antiplaquetaria, como vorapaxar, antagonista del receptor
de trombina, terutroban, inhibidor selectivo y específico del receptor de TXA2;
ARC1779, que inhibe la agregación plaquetaria dependiente del factor vW; ALX0081, dirigido al GPIb de unión del factor vW, y el AJW200, un anticuerpo
monoclonal IgG4 del factor vW 9.
1.1.2.
La aspirina y el clopidogrel.
La aspirina.
Félix Hoffman hace dos siglos, sintetizó el ácido acetil salicílico a partir de
aquel derivado de una sustancia natural que se encontraba en la corteza del
sauce blanco (salix). Este salicilato utilizado como antiinflamatorio no esteroideo
de acción analgésica, antitérmica y uricosúrica, nos ocupa ahora por su gran
efecto preventivo en enfermedades cardiovaculares (ECV) como antiagregante
plaquetario.
23
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
El AAS es el agente antiagregante plaquetario por excelencia y de
elección, cuyo peso molecular es de 180.16, su fórmula C9H8O4 y en la
clasificación ATC pertenece al grupo BO1AC061.
El AAS actúa inhibiendo la síntesis de prostanoides, mediante el bloqueo
irreversible (por acetilación) de la ciclooxigenasa; esto incapacita a la plaqueta
para sintetizar nuevamente la enzima y persiste durante toda su vida
(aproximadamente 10 días).
La población de riesgo la subdividiremos en: madres embarazadas.- que
clasifica al AAS en la categoría C de la FDA, ya que atraviesa la barrera
placentaria; y está contraindicado en el tercer trimestre. En madres lactantes no
se recomienda su uso, ya que se excreta en leche materna. En niños no se
dispone de suficiente experiencia clínica, por lo que su uso no es recomendado;
está contraindicado en niños menores de 16 años con procesos febriles, gripe o
varicela, ya que su administración se ha asociado a la aparición del síndrome de
Reye. El uso de AAS en ancianos no tiene ningún problema, excepto cuando
aparezca un cuadro de insuficiencia renal, que modificaremos su administración.
Indicaciones.
Está indicado en la profilaxis secundaria tras un primer evento isquémico
coronario o cerebrovascular de:
ƒ Infarto agudo de miocardio.
ƒ Angina estable o angina inestable.
ƒ Intervención coronaria percutánea.
ƒ Isquemia cerebral: accidente cerebrovascular no hemorrágico
transitorio o permanente.
24
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
ƒ Reducción de la oclusión del injerto después de realizar un by-pass
coronario.
La dosificación habitual del AAS oscila entre 100-300 mg / 24h, se debe
administrar a la misma hora del día, preferentemente durante las comidas. La
administración es vía oral y su absorción es rápida y casi completa. El
recubrimiento entérico retrasa su absorción e impide el contacto directo del AAS y
la mucosa gástrica.
Entre las precauciones, debemos tener en cuenta su uso en pacientes
asmáticos, en insuficiencia hepática y renal, en cirugía (suspender ingesta de
AAS 5 días antes de la intervención) y en enfermos que estén tomando
antiiflamatorios no esteroideos (AINE), corticoides o antidepresivos, ya que
pueden aumentar el riesgo de hemorragias especialmente digestivas altas.
De las recomendaciones principales de las guías terapéuticas podíamos
destacar, que el tratamiento con AAS en pacientes con riesgo cardiovascular
elevado ha demostrado una reducción de la incidencia de infarto agudo de
miocardio (IAM), accidente vascular cerebral (AVC) no letal y mortalidad de origen
cardiovascular. La población diana son los pacientes con riesgo basal de ECV alto
(riesgo CV igual o superior al 20% en 10 años o mortalidad CV mayor o igual al
5%). La eficacia de AAS disminuye en casos combinados de muerte por
cardiopatía isquémica (CI) e infarto de miocardio (IM) no fatal, menor eficacia que
en prevención secundaria8. Cabe destacar que la utilización de AAS en pacientes
diabéticos en prevención primaria permanece controvertido; calcular el riesgo CV
global del paciente para su adecuado manejo considerando la diabetes mellitus
un factor de riesgo más y, en función del mismo, aplicar o no terapias basadas en
fármacos.
25
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
Eficacia.
El AAS ha demostrado ser eficaz en numerosas situaciones clínicas. La
administración de AAS en pacientes con angina inestable reduce en un 50% el
riesgo de muerte. Reduce la mortalidad cardiovascular en el primer mes postinfarto, se recomienda una dosis inicial de 250-325 mg/día. En angina estable,
una dosis de 75-325 mg/día, reduce el riesgo de muerte e IM a corto y largo
plazo. Ha demostrado también su eficacia en la prevención de la trombosis aguda
y tras la cirugía de revascularización coronaria y en la prevención de la oclusión
del injerto hasta un año después de la cirugía. En la fibrilación auricular está
indicada en pacientes entre 65 y 75 años sin factores de riesgo embólico. El AAS
es eficaz en la prevención secundaria de ictus y accidentes isquémicos
transitorios.
El AAS ha sido objeto de estudio en múltiples ensayos clínicos como el
SAPAT 10,11 donde se evaluó la eficacia frente a placebo en pacientes con CI
estable (n=2,035), consiguiendo una reducción del 34% de incidencia de IAM y
muerte súbita. Resultados similares se obtuvieron en otro ensayo, en el que se
evaluó la eficacia de la aspirina a dosis bajas durante 60 meses en pacientes con
CI crónica y la reducción del riesgo fue superior al 50%; aunque no se redujeron
ni el número ni la gravedad de los episodios con angina. El estudio CAPRIE 12
13
compara el AAS con clopidogrel, y concluye diciendo que el beneficio del
clopidogrel sólo se observó en el subgrupo de pacientes con enfermedad vascular
periférica, en detrimento de la AAS. La doble antiagregación AAS - clopidogrel,
también se asoció a una reducción del riesgo de sufrir un evento aterosclerótico,
aunque se asoció con un incremento significativo del riesgo de sangrado, el
balance riesgo/ beneficio es suficiente para recomendar la combinación. Estudio
CURE
14,15
.
26
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
Resistencia al AAS.
Tenemos una población importante, de alrededor del 20% en la que se ha
documentado en estudios de laboratorio la resistencia a la AAS. Concretamente
se han podido detectar metabolitos del TXA2 en orina de pacientes en tratamiento
crónico con AAS, con lo que se deduce que no ha habido una inhibición completa
de la ciclooxigenasa. Estos mecanismos de resistencia no son bien conocidos
actualmente, se sospecha vinculación con factores genéticos (mutación del gen
que codifica la enzima). Luego, se debe tener en cuenta las posibles interacciones
farmacológicas que puedan disminuir el efecto antiagregante. Desde el punto de
vista clínico se puede sospechar esta situación en pacientes con tratamiento
antiagregante correcto con AAS que presenten eventos isquémicos agudos.
El efecto adverso más destacable es el daño en la mucosa gástrica
relacionado con la dosis y puede producir síntomas y aumentar la incidencia de
hemorragia gastrointestinal, así entre las consideraciones de seguridad del
fármaco en el tratamiento de pacientes con intolerancia gastrointestinal a AAS,
tenemos la recubierta entérica del principio activo o la adición de un inhibidor de la
bomba de protones (IBP); un reciente estudio ha mostrado que la adición de
esomeprazol a la aspirina (80 mg/día) fue mejor que la sustitución por clopidogrel
para la prevención de la úlcera sangrante recurrente en pacientes con úlcera y
enfermedad vascular16.
El clopidogrel.
Antiagregante plaquetario análogo a la ticlopidina, moderna molécula de
síntesis cuyo PM: 321,82 y de fórmula C16H16CLNO2S, en la clasificación ATC
está en B01AC04 y por amplio consenso su dosis diaria definida (DDD) es de
75mg v. oral. Inhibe selectivamente la unión del ADP a su receptor plaquetario y
la activación del complejo GPllb/llla mediada por ADP, inhibiendo así la
agregación plaquetaria. Es necesaria la biotransformación del clopidogrel para
conseguir la inhibición de la agregación plaquetaria ya que se biotransforma en un
metabolito que es el activo 17.
27
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
En la población de riesgo, embarazadas, el clopidogrel se clasifica en la
categoría B de la FDA, en mujeres lactantes se recomienda suspender la
lactancia o evitar la administración, ya que los metabolitos del clopidogrel se
excretan por leche materna, en niños menores de 18 años no se recomienda su
uso y en ancianos su uso es aceptado sin requerirse ajuste posológico.
Indicaciones.
Trombosis. Prevención de accidentes aterotrombóticos:
x
Adultos que han sufrido un IAM reciente (hasta 35 días), un Infarto
cerebral o padezcan una arteriopatía periférica establecida.
x
Cardiopatía isquémica:
a) Síndrome coronario agudo sin elevación del
segmento ST (angina inestable o IAM sin onda Q)
b) Pacientes con IAM con elevación del segmento
ST,
candidatos
a
terapia
trombolítica,
en
combinación con AAS.
Entre las precauciones a tener en cuenta tenemos la insuficiencia
hepática grave, la hemorragia activa/digestiva, úlcera péptica y tratamiento
concomitante con anticoagulantes orales donde está contraindicado el clopidogrel.
Las guías de práctica clínica recomiendan como resumen de la evidencia,
al clopidogrel como agente antiagregante plaquetario oral que se utiliza para
prevenir episodios ateroscleróticos (IM, ictus y muerte vascular) en pacientes con
historia reciente de accidente cardiovascular (cardíaco o cerebral) o de
enfermedad vascular periférica18.
28
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
Su administración se puede realizar en monoterapia (cuando existe
intolerancia a la AAS) o combinado con el AAS. En las últimas guías de manejo
SCASEST americanas y europeas, las citas sobre la resistencia al clopidogrel son
numerosas, afirmando la evidencia de una considerable variabilidad interindividual
en la respuesta al fármaco, con un gran rango de inhibición en la agregación
plaquetaria a una determinada dosis. Esta variabilidad interindividual viene
determinada por: dosis de fármaco, el intervalo, medicamento que se absorbe y
concentración del mismo, estado de activación plaquetaria, cumplimiento del
tratamiento, error en la medicación, unión del principio activo a las proteínas
plasmáticas, variables fisiológicas, factores patológicos como la insuficiencia renal
o hepática, interacción con otros fármacos, el IMC.
El metabolito activo del clopidogrel, provoca cambios irreversibles en el
receptor P2Y12, lo que ayuda a entender el efecto acumulativo que aparece con
la administración diaria de una dosis de clopidogrel y también la recuperación
lenta de la actividad del receptor tras suspender el tratamiento.
La comparación directa entre el clopidogrel y el AAS se llevó a cabo en el
ensayo CAPRIE 19 que incluyó a más de 19.000 pacientes y en el cual el
clopidogrel (75 mg/día) redujo el riesgo para una variable combinada de ictus
isquémico, IM y muerte vascular frente al AAS (325 mg/día) en una población con
enfermedad vascular previa, y también se demostró que la tolerancia
gastrointestinal fue mejor para el clopidogrel. Otros dos estudios fueron el
CHARISMA 20 y el MATCH21, en pacientes con alto riesgo vascular con
enfermedad vascular establecida, que comparaban clopidogrel - AAS, y concluyen
a favor del primero por la reducción del IM y el segundo, por el incremento de
riesgo de sangrado. El ensayo PROFESS en curso, vaticina un aumento de
eficacia y seguridad del tratamiento a largo plazo del clopidogrel comparado con
AAS18, 19,
22 , 23
.
Muchos autores han empleado el término respondedor o no respondedor
de acuerdo a los cambios en la agregación tras la toma de clopidogrel. Si
administramos el fármaco y se inhibe por encima de un cierto nivel, la agregación
plaquetaria es respondedora y si la inhibición no alcanza esos niveles será
resistente. Al final lo fundamental, no es que el paciente tenga una inhibición
29
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
mayor o menor respecto a la basal, sino el grado de inhibición de la agregación
plaquetaria que tiene en un momento dado.
Entre las precauciones a tener en cuenta en la administración de
clopidogrel, destacaremos las interacciones y los efectos secundarios más
relevantes: la ya citada potenciación de la agregación plaquetaria en combinación
con AAS; el aumento de riesgo de hemorragia con anticoagulantes orales; el uso
con precaución de AINES, heparina y atorvastatina; y por supuesto se
desaconseja mezclar con IBP, que trataremos más adelante. Las reacciones
adversas o efectos secundarios se han detallado en los estudios ya citados
CAPRIE y CURE, y los clasificaremos principalmente en: hematológicos
(hemorragias, cefalea, mareo y parestesia), trastornos del oído, gastrointestinales
como diarrea, dispepsia, gastritis, úlcera gástrica y duodenal, y erupciones
cutáneas exantemáticas y prurito.
La última y más trascendente interacción del clopidogrel, es con
omeprazol y esomeprazol, no con otros IBP (inhibidores de la bomba de
Protones). Recientemente la revisión de la información reunida y evaluada ,por
parte de la Agencia Española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS)
y el resto de agencias europeas de medicamentos 24, han acordado desaconsejar
el uso concomitante de clopidogrel con IBP omeprazol o esomeprazol o con otros
inhibidores del isoenzima CYP2C19. El comité de medicamentos de uso humano
en su reunión de Marzo de 2010 concluyó:
-
Los estudios realizados confirman que omeprazol puede reducir los
niveles del metabolito activo del clopidogrel y reducir su efecto
antiagregante, apoyando la existencia de una interacción entre clopidogrel
y omeprazol o esomeprazol.
-
Existen suficientes datos para hacer extensiva esta precaución al resto de
los IBP.
30
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
Mientras algunos estudios muestran una reducción de la inhibición de la
agregación plaquetaria cuando se asocian a IBP (sin especificar) con
clopidogrel 25, otros no muestran una diferencia significativa cuando se asocian
otros IBP distintos a omeprazol
26, 27
. Por ello, se ha considerado que no se
dispone de datos concluyentes respecto al resto de IBP diferentes a omeprazol o
esomeprazol.
Estudios observacionales posteriores muestran un incremento de los
acontecimientos cardiovasculares en pacientes tratados simultáneamente con
clopidogrel e IBP; también existen otros que no confirman estos resultados
26, 27,
28, 29
.
La evidencia disponible respecto a la repercusión clínica de esta
interacción no es homogénea entre estudios observacionales y análisis a
posteriori de ensayos clínicos controlados.
La AEMPS recomienda a los profesionales sanitarios:
o En pacientes en tratamiento con clopidogrel se desaconseja
el uso concomitante de omeprazol o esomeprazol, excepto
que se considere estrictamente necesario. En este último
caso
no
se
recomienda
espaciar
en
el
tiempo
la
administración de ambos medicamentos.
o Estas recomendaciones no se aplican actualmente al resto de
IBP ya que, la evidencia disponible no apoya esta precaución.
Se recomienda valorar individualmente y los beneficios
esperados del mismo en relación a sus posibles riesgos.
o Se desaconseja el uso concomitante de clopidogrel junto con
otros inhibidores de CIP2C19 diferentes a omeprazol o
esomeprazol como son fluoxetina, ticlopidina, ciprofloxacino,
etc. Excepto que se considere estrictamente necesario.
31
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
o La agencia británica, MHRA, añade una recomendación más:
en estos pacientes tomando clopidogrel se puede utilizar
otros IBP distinto al omeprazol y esomeprazol. Además, se
puede valorar la utilización de otros fármacos como los
antagonistas H2 (excepto cimetidina), como ranitidina,
famotidina o los medicamentos antiácidos.
1.1.3.
Tratamiento de la cardiopatía isquémica.
La cardiopatía isquémica (CI) es la enfermedad coronaria que la sitúa
entre las primeras causas de muerte en nuestro país. Es una entidad que tiene un
enorme impacto en el individuo que la padece, en su calidad de vida, su futuro
personal y social, incrementando el riesgo de muerte súbita.
La OMS considera las siguientes formas clínicas de CI:
o
Muerte súbita por paro cardíaco.
o
Angina de pecho.
o
Infarto agudo de miocardio (IAM).
o
Insuficiencia cardíaca.
o
Arritmias.
Entre los tipos de cardiopatía isquémica tenemos la angina de pecho, la
isquemia silente y el infarto.
La angina de pecho es un dolor retrosternal intenso y de carácter
compresivo que a menudo irradia al hombro y brazo izquierdo; se debe a un
desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno cardíaco, que se ve
favorecido por las placas ateromatosas y por el vasoespasmo coronario.
32
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
Podemos distinguir tres tipos de angina de pecho: estable, inestable y de
reposo. La angina de pecho es la forma clínica predominante de la CI.
Actualmente en España, la enfermedad isquémica del corazón ocasiona
el mayor número de muertes cardiovasculares (31% en total, un 40% en varones
y un 24% en mujeres). Dentro de la enfermedad isquémica del corazón, el IAM es
el más frecuente con un 64% (67% en los varones y 60% en las mujeres). Cerca
de un millón de personas sufren angina de pecho y la tasa de morbilidad
hospitalaria por cardiopatía isquémica es superior a 376 por 100,000 habitantes,
aunque los datos muestran que la incidencia del IAM se mantiene estable
30,31,32
.
La enfermedad coronaria es prevenible de forma integral, antes de su
ocurrencia y son prevenibles los impactos negativos, una vez que esta ha
ocurrido. En la CI muchas de las acciones preventivas inciden también en
beneficio de la prevención de otras enfermedades, este valor añadido hace que
se pueda decir que “la prevención de la CI es el corazón de la prevención”.
Muchas muertes son evitables con una actuación precoz y correcta, y la mayoría
de los pacientes que superan la fase crítica, pueden ser rehabilitados e
incorporarse a su vida habitual.
Los factores de riesgo modificables serían los siguientes: tabaco,
hipertensión arterial (HTA), dislipemias, obesidad y sedentarismo.
La
cardiopatía
isquémica es
la
enfermedad ocasionada por la
arterioesclerosis de las arterias coronarias, que son las arterias que se encargan
de proporcionar sangre al miocardio.
La HTA puede determinar la aparición de CI con la presencia de otros
factores de riesgo coronario. Los pacientes que han sufrido un IM o padecen una
angina inestable, tienen un riesgo de un 5% o más al año de padecer un nuevo
infarto o de muerte por CI. Entre los factores de riesgo relacionados con la
probabilidad de sufrir un nuevo evento se encuentra la HTA
33
33,34
.
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
Actualmente se dispone de pocas evidencias acerca de los efectos de
reducción de la HTA en los pacientes hipertensos que han sufrido un IM. Los
estudios epidemiológicos prospectivos demuestran que la HTA es un factor de
riesgo para un segundo evento coronario. En un estudio de seguimiento
prospectivo a largo plazo en varones con antecedentes de IM, se observó una
asociación entre la presión arterial y la mortalidad por CI (mayor con la presión
arterial sistólica) 35.
Diversos ensayos clínicos y una revisión sistemática han demostrado que
el descenso de las cifras de colesterol en pacientes que habían sufrido un IAM
previo, reduce significativamente la mortalidad y morbilidad cardiovascular
36,37,38,39,40
.
El beneficio obtenido es proporcional al riesgo previo del paciente y al
grado
de
descenso
de
las
cifras
de
colesterol
que
se
obtengan,
independientemente del método usado para bajar las cifras basales de colesterol.
En el proceso de degeneración de la arteria normal a lesión temprana
(estría grasa), progresaríamos a una lesión avanzada de la arteria, que se
caracteriza por una placa fibrosa clínicamente manifiesta, y finalizaría con la
llamada lesión complicada que es la formación del trombo. Ante los síntomas de
la CI actuaríamos mediante fármacos antianginosos (betabloqueantes, nitratos y
antagonistas del calcio); frente a la progresión degenerativa de la CI actuaríamos
mediante estatinas; y frente a la mortalidad ocasionada por la CI, emplearíamos
los antiagregantes plaquetarios. El tratamiento antiplaquetario está indicado para
la prevención de la trombosis coronaria debido a la favorable relación entre el
beneficio y el riesgo en pacientes con cardiopatía isquémica estable. En la
mayoría de los casos, el fármaco de elección es la aspirina a dosis bajas; la dosis
antitrombótica óptima de aspirina se sitúa en 75-150 mg/día, ya que la eficacia
puede ser menor con dosis inferiores o superiores a este rango.
Tres son los grupos de fármacos que han demostrado beneficio post-IM
además de los utilizados para el control de los distintos factores de riesgo:
34
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
antiagregantes/anticoagulantes,
betabloqueantes
e
inhibidores
del
enzima
convertidor de angiotensina (IECA).
El AAS reduce el número de reinfartos, mortalidad cardiovascular y
mortalidad global
41
.
El clopidogrel, reduce los eventos vasculares un 10% más que el AAS, y
es una alternativa tan segura como eficaz8.
Pautas generales
Los objetivos del tratamiento de los pacientes con angina estable están
claramente especificados en las guías de práctica clínica de las principales
sociedades científicas y se pueden reducir a dos:
-
El primer objetivo es mejorar el pronóstico previniendo el IM y la muerte,
mediante la reducción de la incidencia de eventos trombóticos agudos y el
desarrollo de disfunción ventricular izquierda. Los cambios en el estilo de
vida y la modificación de factores de riesgo, junto con intervenciones
farmacológicas, pueden mejorar el pronóstico reduciendo la progresión de
las placas de ateroma y estabilizándolas (disminuyendo la inflamación y
preservando la función endotelial) y previniendo la trombosis, si se
produce la rotura de la placa o la disfunción del endotelio. En algunos
pacientes con enfermedad coronaria extensa y gran cantidad de
miocardio en riesgo, la revascularización ha demostrado alargar la vida.
-
El segundo objetivo de la estrategia terapéutica de la angina estable es
aliviar los síntomas, reduciendo los episodios isquémicos y mejorar la
calidad de vida
42
.
Entre las medidas generales, el paciente y los familiares deben estar
informados de las implicaciones del diagnóstico y de los tratamientos de dicha
enfermedad; se debe aconsejar a los pacientes que descansen de grandes
35
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
actividades, y se recomienda el uso de nitratos sublinguales para el alivio
inmediato de los síntomas43. Debemos prestar especial atención al estilo de vida,
y según las recomendaciones del Grupo de Trabajo de la Tercera Reunión de las
Sociedades Europeas para la prevención de la enfermedad cardiovascular en la
práctica clínica se debe:
-
Aconsejar al paciente que deje de fumar.
-
Adoptar una dieta mediterránea rica en frutas, hortalizas y pescado.
-
El consumo excesivo de alcohol es perjudicial.
-
Animar al paciente a realizar actividades físicas adaptadas a sus
posibilidades, de esta forma se aumenta la tolerancia al ejercicio, se
reducen los síntomas y se obtienen efectos favorables en el peso, lípidos
sanguíneos, presión arterial y sensibilidad a la insulina.
-
La controversia del estrés, nos lleva a pensar en los factores psicológicos
como origen de los ataques de angina, con un exceso de ansiedad.
El manejo adecuado de alteraciones concomitantes, como la HTA o la
diabetes, según los últimos informes del grupo de trabajo sobre prevención de las
enfermedades cardiovasculares, propone considerar un umbral más bajo para
introducir terapia farmacológica en la HTA (130/85 mmHg) en pacientes con
enfermedad coronaria establecida. Los pacientes con diabetes concomitante y/o
enfermedad renal deben recibir tratamiento para alcanzar una presión arterial
menor de 130/80 mmHg
44
.
36
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
1.1.4. Prevención cardiovascular (primaria/secundaria).
Entre los niveles de prevención más importantes vamos a diferenciar
entre:
a) Prevención primaria: es aquella que actúa sobre el periodo
prepatogénico, cuyo objetivo es incrementar la salud de los sanos,
disminuyendo la enfermedad. Evita la enfermedad actuando sobre
los factores de riesgo, antes de que actúen sobre el individuo.
b) Prevención secundaria: actúa sobre el periodo patogénico y es el
conjunto de actividades dirigidas a la recuperación de la salud,
cuando la enfermedad ha comenzado pero aun no ha provocado
manifestaciones perceptibles en el enfermo, evitando el daño o
mayor daño y la muerte (administración de AAS después de un
infarto).
La alta mortalidad del primer síndrome agudo coronario y la menor
supervivencia de los que la superan, convierten a la prevención primaria de la
cardiopatía isquémica (es decir, la prevención del primer infarto y de la muerte
súbita cardíaca) en un objetivo primario de la cardiología 45.
a) Aquí podemos utilizar dos estrategias:
-
Una dirigida a la población general que está en manos de la comunidad, y
el sistema sanitario sólo puede intervenir indirectamente estimulando a la
población y a sus líderes de opinión a modificar sus hábitos de vida hacia
otros más cardiosaludables.
-
La dirigida a los pacientes con mayor riesgo (hipercolesterolémicos,
hipertensos, tabaquismo, sedentarismo, diabetes y obesidad). Esta si se
37
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
realizará dentro del sistema sanitario tratando, tras su identificación a estos
individuos.
b) El paciente que supera un IM presenta una mortalidad del 10% en el primer
año, y del 3 al 5% en los siguientes años. Además, el riesgo de reinfarto es
elevado (10%) durante el primer año, especialmente en los no
transmurales (24%). Aquí, los factores de riesgo, siguen siendo
marcadores pronósticos y su control mejora el pronóstico evolutivo de la
CI 46.
El tratamiento farmacológico41 incluye la utilización de:
-
Betabloqueantes: su administración en las primeras horas del IM disminuye
el reinfarto, las arritmias graves y la muerte súbita (en especial la asociada
a rotura cardíaca). El beneficio es mayor en los pacientes con IM extenso,
que presenta complicaciones arrítmicas o mecánicas durante la fase
aguda. Se recomiendan los que carecen de actividad simpaticomimética
intrínseca, sean o no selectivos.
-
Antitrombóticos: el AAS (75-325 mg/día) disminuye en un 20-30% la
aparición de nuevos accidentes coronarios, por lo que debe administrarse
siempre que no existan contraindicaciones para su uso (úlceras
gastroduodenales, diátesis hemorrágicas). Los anticoagulantes orales se
administran en pacientes de alto riesgo (IAM anterior extenso, insuficiencia
cardíaca, historia previa de tromboflebitis). También pueden utilizarse en
pacientes con episodios embólicos, aneurisma ventricular, taquiarritmias o
insuficiencia cardiaca.
-
IECA: se recomienda no sólo en pacientes con insuficiencia cardiaca
postinfarto de miocardio, sino en todos aquellos que presentan una fracción
de eyección menor del 35%. Previenen la progresión de la disfunción
ventricular, disminuyen el número de recurrencias y aumentan la
supervivencia.
38
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
-
Hipolipemiantes: reducen la morbimortalidad cardiovascular y las estatinas,
además, la mortalidad general.
Los fármacos antiagregantes plaquetarios son considerados como una
pieza clave como tratamiento coadyuvante en los procedimientos invasivos
cardiológicos, debido a que el inevitable trauma provocado por la intervención
coronaria percutánea (ICP) en el endotelio y en las capas más profundas de la
pared vascular coronaria intervenida, puede provocar una activación de las
plaquetas, incrementando el riesgo de episodios tromboembólicos. La Sociedad
Europea de Cardiología considera a la combinación de acido acetilsalicílico y
clopidogrel como el tratamiento estándar antiplaquetario previo a la ICP en
pacientes con enfermedad coronaria estable, ya sea con o sin implantación de un
stent 47.
Los posibles beneficios de la polimedicación de estos pacientes pueden
tener consecuencias negativas, ya que aumenta la incidencia de reacciones
adversas, disminuye el cumplimiento y los beneficios esperados.
Riesgo cardiovascular, consideraciones47-51
o Valoración del riesgo cardiovascular en tablas.
o La relación beneficio/riesgo favorable para el AAS en prevención
primaria en pacientes con alto riesgo basal de evento cardiovascular
(riesgo cardiovascular igual o superior al 20% en 10 años o
mortalidad cardiovascular igual o mayor a 5%).
Obtenemos un mayor beneficio en pacientes con presión arterial
controlada. Los pacientes con cifras tensionales superiores a 145 mmHg, el
beneficio del tratamiento disminuyó, aumentando a su vez el riesgo de ictus.
39
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
1.1.5. Evidencias del uso de antiagregantes en prevención
primaria y secundaria.
El algoritmo para la indicación de ácido acetilsalicílico (AAS) en
prevención primaria es el siguiente 48: ver figura 2
40
Figura 2: Algoritmo para la indicación de AAS en prevención primaria. FR: factores
de riesgo, GI: Gastrointestinal.
¿Alergia o contraindicación AAS?
Sí
No
No AAS
Estimación del riesgo
cardiovascular
Moderado o
bajo
Alto
Valoración riesgo
hemorrágico
¿Beneficio cardiovascular
supera riesgo hemorrágico?
No
Sí
No AAS
Informar y atender
preferencias del paciente
¿Acepta el paciente
recomendaciones de AAS?
No
Sí
No AAS
¿FR sangrado GI
presentes?
No
Sí
AAS
Fármaco
gastroprotector
100 mg/día
AAS, ácido acetil salicílico; FR, factor de riesgo; GI, gastrointestinal.
41
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
La prevención primaria, son las intervenciones preventivas en población
sana con factores de riesgo cardiovascular. La prevención secundaria son
intervenciones sobre personas con antecedentes de enfermedad cardiovascular
(coronaria, cerebrovascular o arterial periférica).
Prevención primaria15: ante la posible duda, “me han dado una aspirina
por si acaso”, debemos asegurar rotundamente tres puntos principales:
a) El beneficio cardiovascular obtenido está muy cercano al daño potencial
(hemorragias, principalmente digestivas) derivado de su utilización.
b) Menor beneficio que en prevención secundaria.
c) Es prioritario el abordaje de otras medidas que implican menos riesgo y
que son potencialmente más efectivas, como cambios en el estilo de vida,
el tratamiento de la dislipemia o el control de las cifras tensionales.
Los pacientes con diabetes mellitus, tienen un mayor riesgo de CI y la
mortalidad por esta causa es tres veces mayor en los varones diabéticos, luego el
riesgo cardiovascular es elevado49. Las evidencias disponibles no recomiendan el
uso rutinario del AAS en prevención primaria en pacientes diabéticos y que las
decisiones para su uso deben ser individualizadas, valorando beneficios y riesgo
de sangrados53.
La decisión de prescribir AAS como prevención primaria debería hacerse
de manera individualizada y tras una cuidadosa evaluación. También el efecto
sumatorio de la terapia antiplaquetaria sobre la terapia estándar basada en
antihipertensivos y estatinas en la prevención primaria se debe seguir estudiando
y valorando 50.
42
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
En prevención primaria el riesgo de hemorragias, tanto gastrointestinales
como del sistema nervioso central continúa siendo muy cercano el factor de
protección de un primer ataque cerebrovascular (no así de un infarto agudo de
miocardio) y por lo tanto su uso debe recomendarse sólo en pacientes de alto
riesgo. Luego el balance riesgo-beneficio debe tenerse presente en particular
frente a los pacientes con HTA y diabetes mellitus, dos entidades en las cuales
hay una marcada disfunción endotelial y de los mecanismos reológicos y
antitrombóticos naturales. Estos grupos constituyen la población en la cual se
prescribe con mayor frecuencia el AAS con la intención de prevención primaria.
Ante la pregunta ¿Es adecuado el uso de aspirina en prevención
primaria?: en los pacientes de alto riesgo (con patología vascular oclusiva), el
tratamiento antiplaquetario reduce el riesgo de eventos vasculares serios; así
mismo, se aumenta el riesgo de hemorragia, aunque en menor cuantía que el
beneficio. Pero en prevención primaria, el balance neto está menos claro, así un
grupo de expertos han efectuado un metaanálisis con todos los estudios
realizados con aspirina en prevención cardiovascular primaria y secundaria para
comparar los resultados absolutos y relativos del efecto del fármaco en ambos
tipos de prevención. Con una muestra de 95,000 pacientes en prevención
primaria y 17,000 en secundaria51, concluyeron que si bien, los metaanálisis
previamente efectuados mostraban un beneficio neto de aspirina en prevención
secundaria y un efecto no muy claro en la del tipo primario; el estudio analizado
ahora muestra una reducción proporcional comparable en la prevención primaria y
la secundaria, sin embargo, la reducción absoluta del riesgo es muy inferior en la
primaria respecto a la secundaria. La reducción del beneficio absoluto es sólo dos
veces mayor que el aumento del riesgo absoluto de hemorragias. En resumen el
uso rutinario a largo plazo de aspirina no parece estar justificado en todos los
individuos aparentemente sanos por encima de un determinado nivel moderado
de riesgo coronario, la reducción de eventos oclusivos vasculares ha de
sopesarse frente al aumento de hemorragia mayor (estudio ATC) 8.
43
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
En algunos países como el Reino Unido es curiosa la prohibición del uso
de aspirina en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular así, según
el siguiente artículo no se debe emplear AAS en prevención primaria ya que no
existe ninguna evidencia de beneficio útil para su uso profiláctico, al igual que
advierte del riesgo de sangrado grave y de no iniciar el tratamiento para la
prevención primaria de enfermedad cardiovascular con aspirina a dosis baja de
forma rutinaria, debe haber una revisión individual
Otros estudios como el CAPRIE
52
.
19
, CHARISMA
20
, CLARITY
42
, y el
SAPAT10 ya citados, también están en la misma línea y añaden que el escaso
beneficio derivado del tratamiento con clopidogrel frente a AAS, no justifica la
diferencia de coste.
Prevención secundaria: la abordaremos con antiagregantes plaquetarios,
principalmente AAS y clopidogrel. Realizaremos prevención secundaria en
patología cardiaca: CI estable o crónica, infarto agudo de miocardio con elevación
del ST, angina inestable y síndrome coronario agudo sin elevación del ST,
tratamiento
intervencionista
valorando
la
doble
antiagregación.
También
realizaremos prevención secundaria en patologías cerebrales: accidente vascular
cerebral agudo y prevención secundaria del accidente vascular cerebral. Y por
último, la prevención secundaria en enfermedad arterial periférica, es decir, en la
claudicación intermitente.
44
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
1.2. Hipertensión.
1.2.1. Definición, etiología, epidemiología y clasificación.
La hipertensión arterial (HTA) se define como la elevación de las cifras de
presión arterial sistólica (PAS) > 140 mmHg y/o presión arterial diasistólica (PAD)
> 90 mmHg en adultos de 18 años o mayores (PAS > 130 mmHg y PAD > 80
mmHg) en diabéticos, ECV y Enfermedad Renal Crónica44,53.
Es una condición muy frecuente. En España, refiriéndonos a sujetos
mayores de 18 años, su prevalencia es de aproximadamente un 35% (y llega al
40% en edades medias, y al 68% en los mayores de 60 años) y afecta a unos 10
millones de personas 54,55.
El grado de conocimiento y tratamiento farmacológico de la HTA en la
población general de España es moderadamente alto, pero el control es escaso56.
Aunque la situación epidemiológica varía entre los diversos estudios consultados
aproximadamente de cada diez hipertensos adultos tratados farmacológicamente,
nueve no mantienen un adecuado control de cifras tensionales. Por ello, existe
una gran distancia entre las evidencias sobre los beneficios de tratar la HTA y lo
que se logra en la práctica, al menos en nuestro país.
El bajo control actual de la HTA se debe entre otros motivos, a la inercia
clínica de los médicos, que suelen decidir pocos cambios terapéuticos
farmacológicos en hipertensos no controlados, y a factores relacionados con el
propio paciente, como el escaso cumplimiento del tratamiento y un pobre
seguimiento de los consejos higiénico-dietéticos.
45
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
Clasificación.
En el año 2003 y 2004, aparecen las primeras clasificaciones
contemporáneas de HTA, cuyos cimientos están vigentes hoy en dia. Las
primeras guiase de práctica clínica europeas
57-59
, con un alto valor especifico, ya
subdividían los niveles de presión arterial y nos ofrecen los distintos tipos de HTA:
57, 58, 59
.
-
HTA del adulto.
-
HTA inducida por el embarazo: se define como un aumento del PAS mayor
a 30 mmHg y/o de la PAD mayor a 15 mmHg, respecto al comienzo del
embarazo o una PA > 140/85 durante el embarazo o en las 24 horas
siguientes al parto.
-
HTA maligna o acelerada: es la asociada a la presencia en el fondo del ojo
de exudados, hemorragias o edema de papila.
-
HTA como urgencia hipertensiva: se diagnostica cuando existen cifras muy
elevadas de PAS (> 210 mmHg) y/o PAD (120 mmHg) en individuos
asintomáticos o con síntomas inespecíficos (por ejemplo mareo), sin
afectación o con afectación leve de órganos diana.
-
HTA como emergencia hipertensiva: se diagnostica cuando las cifras de
PA se acompañan de importante afectación clínica y/o de órganos diana:
encefalopatía hipertensiva, accidente cerebrovascular hemorrágico o
isquémico, aneurisma disecante de aorta, eclampsia.
-
HTA de “bata blanca” o HTA clínica aislada en consulta: se trata de la HTA
registrada únicamente en consulta.
46
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
-
HTA resistente: se diagnostica en pacientes con PAS mayor o igual a 140
mmHg y/o PAD mayor o igual a 90 mmHg con adecuado cumplimento que
recibe triple terapia farmacológica casi a la máxima dosis, como mínimo
desde hace 3 meses, siendo uno de los medicamentos empleados un
diurético.
En 2007 los niveles de presión arterial en adultos se dividen en :
-
Normal
-
Prehipertension
-
Hipertensión( grado 1,2,3)
-
Como podemos observar en la (tabla 2)
Tabla 2: Clasificación de los niveles de presión arterial en mmHg.
(TOMADA DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE HIPERTENSIÓN, 2007)
ÓPTIMA
NORMAL
NORMAL-ALTA
GRADO 1
GRADO 2
GRADO 3
PAS
< 120
120 – 129
130 – 139
140 - 159
160- 179
>180
PAD
< 80
80 – 84
85 – 89
90 - 99
100 - 109
>110
Calificación
NORMAL
PRE-HIPERTENSIÓN
Datos del Framingham Heart Study
HIPERTENSIÓN
60,61
han mostrado que valores de PA
de 130-139 / 85-89 mm Hg se asocian con un aumento de dos veces del riesgo
relativo de enfermedad cardiovascular en comparación con aquellos con niveles
de PA por debajo de 120 / 80 mm Hg. La clasificación de la HTA ya utilizada en
2003 y ratificada en las guías de las ESH / ESC 2007 y en las directrices
europeas sobre HTA se exponen en la Tabla 3
47
62,63
.
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
Tabla 3: Definición y clasificación de la presión arterial.
Categoría
Sistólica
Diastólica
Óptima
< 120
y
< 80
Normal
120 – 129
y/o
80 – 84
Normal alta
130 – 139
y/o
85 – 89
Hipertensión de grado 1
140 – 159
y/o
90 – 99
Hipertensión de grado 2
160 - 179
y/o
100 – 109
Hipertensión de grado 3
y/o
Hipertensión sistólica aislada
Y
< 90
La hipertensión sistólica aislada debe clasificarse (1, 2, 3) según los valores
de presión arterial sistólica en los intervalos indicados, siempre que los valores
diastólicos sean < 90 mmHg. Los grados 1, 2 y 3 corresponden a las
clasificaciones de hipertensión leve, moderada y grave, respectivamente. Estos
términos se han omitido para evitar la confusión con la cuantificación del riesgo
cardiovascular total.
1.2.2. Fármacos antihipertensivos.
La hipertensión arterial (HTA) se define como la elevación de las cifras de
presión arterial sistólica mayor de 140 mmHg y/o presión arterial diastólica mayor
de 90 mmHg en adultos de 18 años o mayores. Es una enfermedad crónica,
silente de origen genético desconocido, multipatológica, causa directa o indirecta
de numerosas muertes y muy frecuente.
El grado de conocimiento y tratamiento farmacológico de la HTA en la
población general española es moderadamente alto pero el control es escaso. Del
total de pacientes con HTA en España tenemos, enfermos conocidos (80-85%),
tratados (55-65%) y controlados óptimos (10%)55.
48
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
Con la edad, las arterias pierden elasticidad, calibre y aumenta su
fragilidad; esto junto a deformaciones y daños endoteliales, permite que aumente
la resistencia, lo que origina las diferentes patologías cardiacas. Lesiona órganos
como los riñones, el cerebro y el corazón e incluye la muerte prematura. El grado
de distensibilidad y adaptabilidad de los vasos sanguíneos a la fuerza con que les
llega la sangre (complianza), se convierte en un factor determinante en el
progreso y pronóstico de la HTA; además, esta rigidez arterial lleva ligada cierta
fragilidad, lo que representa un factor de riesgo por la posible “rotura” que puede
ocurrir ante la llegada de un “plus” de HTA, con la consiguiente hemorragia
interna (ictus). El corazón, con su fuerza de bombeo es el responsable directo de
la presión arterial, es a su vez esclavo de la misma. Efectivamente, cuando ocurre
un incremento de la resistencia periférica (vasoconstricción), el corazón debe de
vencer esa resistencia para garantizar el correcto flujo de sangre a los tejidos.
Este trabajo extra que tiene que realizar el corazón de manera permanente,
provoca paulatinamente su hiperplasia e hipertrofia, aumentando de tamaño para
adaptarse a los nuevos requerimientos 64,65.
En definitiva, se están sentando las bases para el desarrollo de futuras
cardiopatías isquémicas e insuficiencias cardiacas. Por consiguiente, se pone de
manifiesto que la HTA es un factor de riesgo para ictus, IC, anginas e infartos,
pero modificable por forma y estilo de vida. Es aquí, donde la atención
farmacéutica tiene un papel importante a desempeñar, así la prevención y el
control, tanto como el tratamiento y diagnóstico de la HTA puede ser ejercida por
el farmacéutico 66.
Clasificación farmacológica según el nivel de HTA:
-
Factores patogénicos exógenos, se trata de factores de riesgo que
favorecen la aparición de la HTA. Su conocimiento nos proporciona las
bases necesarias para instaurar medidas preventivas frente a la HTA, y
para su tratamiento no farmacológico cuando ya se haya presentado la
enfermedad: son la edad, raza, sexo, herencia, sal, grasas saturadas,
49
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
alcohol, calcio potasio, magnesio, sobrepeso, tabaco, sedentarismo y
ejercicio físico 67.
-
Principales grupos de fármacos empleados en el tratamiento de la HTA
68,69,70
.
A) Antihipertensivos de acción central:
o Alfametildopa: origina una disminución de la síntesis de
noradrenalina y con ella del tono adrenérgico, lo que tiene su
aplicación
como
tratamiento
antihipertensivo.
El
inconveniente es su lento comienzo de acción, y su principal
problema
radica
en
la
reducción
de
la
síntesis
de
noradrenalina y dopamina en otras partes del SNC,
originando depresión.
o Agonistas de los adrenoreceptores alfa2: es el caso de la
clonidina. La estimulación de receptores presinápticos alfa2
provoca la disminución de noradrenalina en el SNC. Tiene un
comienzo de acción más rápido que el anterior, pero
corremos el riesgo de hipertensión de rebote si se interrumpe
bruscamente el tratamiento, con el consiguiente problema
asociado de riesgo de accidente cerebrovascular.
B) Diuréticos: constituyen una de las claves del tratamiento de la
HTA. En la actualidad, siguen siendo uno de los grupos
terapéuticos de primera elección, como queda reflejado por el
último informe de la OMS. Son junto con los betabloqueantes, los
únicos grupos farmacológicos que han demostrado en estudios de
seguimiento a largo plazo, reducciones significativas de la
morbimortalidad
secundaria
a
la
HTA
(cardiovascular
y
cerebrovascular). Su efecto protector sobre las complicaciones de
la HTA está ligado fundamentalmente a la reducción de las cifras
tensionales. La reducción de la morbimortalidad es más
50
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
significativa sobre el accidente cerebrovascular y la insuficiencia
cardiaca que sobre la CI (mediatizado por elevadas dosis). Son
fármacos eficaces, económicos y generalmente bien tolerados a
dosis bajas. Muchos de sus efectos secundarios, como la pérdida
de potasio, la intolerancia a la glucosa y la impotencia, se asocian
con el empleo de dosis altas (presentan una curva plana
dosis/respuesta). Existen cinco familias de diuréticos que difieren
por sus mecanismos de acción, y son las tiazidas, diuréticos del
asa, ahorradores de potasio, inhibidores de la anhidrasa
carbónica
y
osmóticos.
Los
diuréticos
tiazídicos
estan
especialmente indicados en el tratamiento de la HTA sistólica
aislada del anciano, además de ser fármacos básicos en el
manejo de la insuficiencia cardiaca.
C) Betabloqueantes: son agentes de primera fila en el tratamiento
de la HTA, rebajando de forma sustancial las tasas de
morbimortalidad cardiovascular y cerebrovascular en pacientes
hipertensos. Son eficaces para controlar la HTA y hacer regresar
la hipertrofia ventricular izquierda. Sus principales efectos
secundarios
incluyen,
bradicardia,
insuficiencia
cardiaca,
broncoconstricción, reducción del flujo renal y de la filtración
glomerular entre otros.
Respecto a su empleo en el tratamiento de la HTA, están indicados en los
siguientes casos:
o
HTA con estado hipercinético asociado, es decir, alto
gasto cardiaco y taquicardia.
o
HTA en el contexto de la CI.
o
HTA asociada a la migraña.
51
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
o
HTA asociada al glaucoma.
o
HTA en pacientes de edad menor de 40 años.
El tratamiento con betabloqueantes debe comenzarse con dosis mínimas,
que se aumentarán lentamente durante varias semanas. El carvedilol, bisoprolol,
metoprolol y nevibolol han sido eficaces en reducir la mortalidad y morbilidad
asociada a la insuficiencia cardiaca. De manera similar a los diuréticos, se ha
descrito un aumento del riesgo de desarrollo de diabetes asociado al uso de
betabloqueantes. No deben asociarse a calcioantagonistas no dihidropiridínicos
(diltiazem y/ verapamilo).
D) Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
(IECA): son fármacos de primera línea en el tratamiento de la
HTA, y ofrecen una prevención cardiovascular primaria similar a
los fármacos clásicos en el paciente hipertenso y probablemente
superior en casos de HTA y diabetes.
En pacientes con alto riesgo cardiovascular, mayores de 55 años
con antecedentes de episodios cardiovasculares o diabéticos con
algún factor de riesgo añadido, los IECA disminuyen la
morbimortalidad cardiovascular y total incluso en ausencia de
HTA. Su mecanismo de acción inhibe el sistema reninaangiotensina- aldosterona, en el paso de angiotensina1 a la
angiotensina2, uno de los vasoconstrictores más poderosos,
bloquean uno de los mecanismos más activos en el desarrollo y
mantenimiento de la HTA.
52
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
Además, los IECA actúan inhibiendo el sistema de degradación
de las bradicininas, lo que le confiere propiedades vasodilatadoras
periféricas de gran interés, todo ello sin afectar al gasto cardiaco.
Los IECA ofrecen una nefroprotección especial al ser eficaces en
la prevención primaria, secundaria y terciaria de la nefropatía
diabética y en diferir la progresión de la insuficiencia renal de
etiología no diabética.
Han demostrado ser de gran utilidad en insuficiencia cardiaca,
tanto de origen isquémico como miocárdico, por inhibir el
remodelado de la pared ventricular y vascular.
Entre los efectos adversos más notables tenemos el angioedema,
hiperpotasemia y tos.
Los tipos de HTA en los que están indicados los IECAS son:
o
HTA esencial.
o
HTA con complicaciones metabólicas.
o
HTA con insuficiencia cardiaca.
o
Prevención de la nefropatía diabética.
o
Tratamiento precoz del postinfarto de miocardio.
Son fármacos el lisinopril y el captopril, y son profármacos el
enalapril,
ramipril,
quinapril,
y
cilazapril,
que
precisan
desesterificación hepática para convertirse en fármacos.
53
de
una
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
E) Antagonistas del calcio:
Recordemos que el calcio interviene en prácticamente todos los
procesos cardiovasculares. El mecanismo de acción bloquea los canales
del calcio voltaje dependientes tipo L.
La selectividad vascular y tisular, frente a la acción miocárdica, es
una de las características farmacoclínicas más interesantes que distinguen
los diferentes bloqueantes de los canales del calcio entre si; el ideal
debería poseer una alta selectividad vascular, un inicio de acción lento y un
perfil plasmático sostenido.
Por sus acciones específicas inducen vasorelajación de la
musculatura lisa vascular a nivel coronario, periférico y pulmonar, y por
tanto, reducción de las cifras de presión arterial. Como consecuencia de la
vasodilatación producen un aumento del gasto cardiaco mediado por la
frecuencia. Este efecto no lo producen el verapamilo y el diltiazem, no
inducen taquicardia y no aumentan el gasto cardiaco pero están
contraindicados en pacientes con insuficiencia cardiaca o disfunción
ventricular.
Los antagonistas del calcio están indicados en HTA pulmonar,
arritmias, angina de reposo, vasculopatías periféricas y espasmo reflejo.
En pacientes de edad avanzada actúan como nefroprotectores, , y
las reacciones adversas más comunes son gastrointestinales y edema
periférico.
Los clasificamos en selectivos: tipo verapamilo, tipo diltiazem y tipo
nifedipina y amlodipina; y en no selectivos: flunaricina.
54
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
F) Antagonistas de los receptores de angiotensinall (ARAll): su
acción farmacológica es la inhibición de la vasoconstricción e
hipertensión mediada por angiotensina ll. Están indicados en HTA,
insuficiencia cardiaca, ictus y nefropatía diabética.
Los ARA ll tienen muchas características comunes con los IECA,
siendo la principal diferencia la tolerabilidad. El tratamiento con
ARA ll en pacientes con HTA e hipertrofia ventricular izquierda ha
demostrado ofrecer una protección cardiovascular superior al
tratamiento con betabloqueantes, especialmente en casos con
diabetes. En la insuficiencia cardiaca se ha demostrado que los
ARA ll ofrecen una eficacia similar a los IECA tanto como
alternativa como en casos con intolerancia previa a estos. La
asociación de un ARA ll al tratamiento con IECA puede ocasionar
un beneficio añadido en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca.
Los más utilizados son: losartan, valsartan, irbesartan y
telmisartan.
G) Alfabloqueantes: bloquean la unión de las catecolaminas a los
receptores alfa l post -sinápticos, inhibiendo la vasoconstricción
mediada por estas e induciendo, por tanto, vasodilatación;
reducen el tono arteriolar y venoso, por lo que disminuyen la HTA.
Producen hipotensión postural, y se utilizan en la hiperplasia
prostática benigna. Son la prazosina, terazosina y doxazosina.
Las indicaciones clásicas del tratamiento antihipertensivo con
alfabloqueantes son las asociaciones de HTA con hipertrofia
benigna de próstata y de HTA con dislipemia. Las formulaciones
retardadas de doxazosina suelen ser mejor toleradas.
H) Inhibidores de la renina: aliskirén ha venido a completar el
manejo farmacológico del sistema renina-angiotensina. En
general, los medicamentos que bloquean el sistema renina-
55
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
angiotensina conducen a una activación del mecanismo de
retroalimentación negativo, por el que la reducción de la
concentración
de
angiotensina
ll
produce
un
incremento
compensatorio en la síntesis de renina. Por el contrario, el efecto
antihipertensivo del aliskirén es mantenido a pesar del incremento
compensatorio en la producción de renina. Por otro lado, aliskirén
no actúa sobre otros enzimas relacionados con la renina,
presentes en la pared vascular y que son capaces de producir
angiotensina l a partir de angiotensinógeno, con lo que el bloqueo
de la síntesis de angiotensina l y ll no es absoluto.
I)
Vasodilatadores Periféricos: consiguen disminuir la presión
arterial mediante agentes vasodilatadores que disminuyen la
resistencia periférica, como son: la hidralazina, el nitroprusiato, el
minoxidilo y el diazóxido.
1.2.3.
Factores que influyen en el control de la HTA.
Para conseguir un buen control de las cifras tensionales , tenemos que
buscar el intervalo en cada grupo de población , así el objetivo del tratamiento en
todos los sujetos menores de 18 años, es una presión arterial menor de 140/90
mmhg; en pacientes menores de 55 años intentar alcanzar la presión arterial
óptima menor de 120/80 mm Hg , y en pacientes de elevado riesgo, con diabetes
mellitus, enfermedad renal crónica y enfermedad cardiovascular (cerebral o
coronaria) , conseguir una presión arterial menor de 130/80 mmHg.
Hoy, el grado de conocimiento y tratamiento farmacológico de la HTA en
la población española es moderadamente alto, ha mejorado mucho, pero el
control es escaso. Aunque la situación epidemiológica varía entre los diferentes
revisiones consultadas, se podría resumir que de los pacientes tratados, sólo un
10% mantienen un control adecuado de las cifras tensionales,
56
son los
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
controlados óptimos. Por ello,
existe una gran distancia entre las evidencias
sobre los beneficios de tratar la HTA y lo que se logra en la práctica, al menos en
nuestro país.
El bajo control actual de la HTA se debe , entre otros motivos a factores
relacionados con el paciente ,como el escaso cumplimiento del tratamiento y un
pobre seguimiento de los consejos higiénico-dietéticos; otros factores que influyen
de manera determinante son la inercia clínica o terapéutica de los médicos , que
suelen decidir pocos cambios terapéuticos farmacológicos en hipertensos no
controlados. De todos estos factores hablaremos más adelante, pero habría que
incidir un poco en esta inhibición en la toma de decisiones terapéuticas
adecuadas por parte del facultativo, en el contexto de las necesidades del
paciente, el cual debe someterse a las recomendaciones sobre los cambios en el
estilo de vida.
El incumplimiento terapéutico tiene más influencia a nivel individual en
cada paciente (prevalencia del 32%), en cambio, la inercia terapéutica consigue
unos valores de prevalencia superiores, entre el 51-84%, esto nos indica que, a
nivel poblacional es el factor que más influye en el control de la HTA. En el
estudio CUMAMPA 71, se comparó médicos que cometían inercia con otros que
no la cometían, pero aquí la influencia del incumplimiento y de la inercia en el
control de la HTA, se repartió por igual entre ambas (35% cada una). Otros
estudios, presentados, donde se evalúa el impacto de los programas educativos y
formativos para reforzar los objetivos terapéuticos y evitar las enfermedades
cardiovasculares (ZANyCONTROL) 72, observamos una mejoría significativa en el
control de la HTA.
Aparte existen una serie de estrategias para mejorar la adherencia, que ya
citaremos en su capítulo, y que realmente pueden ser muy efectivas, al igual que
saber las causas del incumplimiento.
57
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
1.2.4. HTA como factor de riesgo cardiovascular (RCV).
Se
define el RCV como la probabilidad de sufrir una enfermedad
cardiovascular, CI, enfermedad cerebrovascular o arteriopatía periférica, en un
determinado periodo, generalmente 10 años. La estimación del riesgo
cardiovascular se realiza a través de:
-
Escala de Framingham61, donde consideramos el riesgo coronario total
(tenemos la angina de pecho estable, la angina inestable, el infarto de
miocardio y la muerte por enfermedad coronaria) en los próximos 10 años;
y en pacientes con riesgo elevado, la probabilidad es mayor o igual al 20%.
-
La escala basada en el estudio SCORE
60
(Systematic Coronary Risk
Evaluation), elaboradas por las sociedades europeas de cardiología,
hipertensión y aterosclerosis (recomendadas por el comité español
interdisciplinario para la prevención cardiovascular), donde consideramos
el riesgo de morir por CI, enfermedad cerebrovascular y arteriopatía
periférica en los próximos 10 años, y donde los pacientes de riesgo
elevado, la probabilidad es mayor o igual al 5%.Las utilidades del cálculo
del RCV son identificar grupos de riesgo (bajo, moderado y alto),
establecer las prioridades de la prevención cardiovascular y definir la
intensidad de la intervención( introducción o no de fármacos) con que
deben ser tratados los factores de riesgo cardiovasculares.
Las prioridades en prevención cardiovascular (Sociedades Europeas,
proyecto SCORE 2003) 60 son para:
a) Pacientes con enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica, o
enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
b) Individuos asintomáticos con alto riesgo de desarrollar enfermedades
ateroscleróticas por tener:
58
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
1)
Varios factores de riesgo que dan lugar a un riesgo actual mayor o
igual al 5% de desarrollar un evento cardiovascular mortal a lo
largo de 10 años.
2)
Valores muy elevados de un solo factor de riesgo (colesterol total
mayor o igual a 320 mg/dl, colesterol LDL mayor o igual a 240
mg/dl, presión arterial mayor o igual 180/100 mmHg).
3)
Diabetes tipo 1 con microalbuminuria o diabetes tipo 2.
c) Familiares próximos (de primer grado), pacientes con enfermedad
cardiovascular aterosclerótica de aparición precoz, e individuos
asintomáticos de muy alto riesgo.
La presión arterial es igual al gasto cardiaco por la resistencia periférica, el
primero nos da la frecuencia en corazón y el segundo nos da el calibre del vaso.
El 97% de los hipertensos tiene la resistencia periférica aumentada debido a: una
vasoconstricción funcional, un remodelado vascular (alteración de la estructura
vascular), reducción de la distensibilidad de las arterias y aumento de la tensión
parietal. La enfermedad vascular hipertensiva se origina por una disfunción
endotelial, cambios morfológicos en células endoteliales y rarefacción (pérdida de
vasos). Los factores hemodinámicas más los factores humorales son los que
modifican los componentes de la pared vascular, por lo que se modifica el
endotelio y las células musculares lisas.
La HTA es un factor de riesgo cardiovascular principal, causal y
modificable. Según el séptimo informe del JOINT NATIONAL COMMITTE
73,74
, los
principales factores de riesgo cardiovascular son: HTA, tabaco, diabetes( los tres
más peligrosos), obesidad, sedentarismo, dislipemia, microalbuminuria, filtrado
glomerular menor de 60 ml/min, edad y antecedentes familiares; cuando coexisten
varios de estos factores, el riesgo de sufrir un accidente cardiovascular se
multiplica. Observamos que la HTA es el primer factor de riesgo cardiovascular,
59
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
que al igual que los demás, son predictores útiles de morbilidad y mortalidad
cardiovascular y renal, y su control se traduce en una reducción de los eventos
clínicos 75.
La HTA facilita el desarrollo de enfermedad oclusiva coronaria y
predispone a accidentes coronarios, también juega un papel fundamental en el
accidente cerebral vascular, en la CI y en la patología de aorta; otra vez el
tratamiento y control de la HTA reduce de forma significativa estas patologías.
Según la Fundación Española del Corazón y la Sociedad Española de
Cardiología 76 (2013) la HTA supone una mayor resistencia para el corazón, que
responde aumentando su masa muscular (hipertrofia ventricular izquierda) para
hacer frente al sobreesfuerzo; esto origina un aumento del riego sanguíneo y
puede desencadenar en insuficiencia coronaria, angina de pecho y arritmias. En
aquellos pacientes que ya han sufrido un problema cardiovascular, la HTA puede
intensificar el daño. La HTA propicia arterioesclerosis y fenómenos de trombosis
(que pueden desencadenar en IM o infarto cerebral); a la vez que puede
reblandecer las paredes de la aorta y provocar su dilatación (aneurisma) o rotura
(causa de muerte).
Los beneficios del control de estos factores de riesgo y otros emergentes
como la microalbuminuria, la enfermedad renal y la proteína C reactiva, se han
observado con los diferentes grupos de antihipertensivos, tanto con los clásicos
como con los introducidos posteriormente.
Las principales complicaciones que la HTA puede provocar en los
órganos diana, en resumen son:
o En el corazón: IM, hipertrofia del ventrículo izquierdo e insuficiencia
cardiaca.
o En el cerebro: accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico y
accidente isquémico transitorio.
60
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
o En enfermedad renal crónica: enfermedad arterial periférica y
retinopatía periférica.
1.2.5.
Prevención de la HTA: medidas higiénico- dietéticas.
La prevención de la enfermedad cardiovascular, pasa por evitar un
aumento de las cifras tensionales, que conseguiremos a dos niveles: prevención
primaria, mediante estrategias poblacionales e individuales, y prevención
secundaria. La estrategia poblacional es crucial para reducir la incidencia global
de la enfermedad cardiovascular, ya que tiene por objetivo reducir la HTA (como
factor de riesgo) mediante modificaciones medioambientales y del entorno que
induzcan modificaciones de los hábitos de vida.
La declaración de Luxemburgo de 2005, sobre salud cardiovascular,
definió las características necesarias para alcanzar el nivel óptimo de salud
cardiovascular:
o Evitar el consumo de tabaco.
o Actividad física adecuada(al menos 30 minutos al día).
o Dieta saludable.
o Ausencia de sobrepeso.
o HTA menor de 140/90 mmHg.
o Colesterol total por debajo de 200mg/dl.
Así, los principios para el cambio de hábitos y manejo de factores de
riesgo conductuales, pasa por una interacción positiva y cercana entre el
facultativo sanitario y el paciente, mediante una escucha activa y una aceptación
61
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
por parte del paciente, involucrándolo y favoreciendo ese cambio en el estilo de
vida de forma gradual y efectiva.
Si la educación sanitaria es fundamental, más lo es la intervención, a
través de la puesta en marcha de acciones que permitan un cambio en la actitud
sobre un estilo de vida determinado. Así los farmacéuticos, se encargaran junto
con otros profesionales de la salud, de mejorar la detección, control y seguimiento
de los factores de riesgo cardiovasculares, reforzando las medidas educativas
sobre estilos de vida, medidas de la presión arterial periódicas y valoración de la
adherencia terapéutica.
El tabaquismo.
La dependencia crónica de la nicotina, actúa de efecto potenciador
exponencial, si actúa sinérgicamente con otros factores de riesgo. El
asesoramiento médico firme y explícito para dejar de fumar, es clave en el
proceso de abandono del hábito de fumar. El apoyo conyugal y familiar en la
deshabituación tabáquica, es de gran ayuda. En la oficina de farmacia
disponemos del arsenal necesario y del consejo preciso de todos los
profesionales, para conseguir evitar este hábito; así, los chicles y parches de
nicotina, los antidepresivos ( incluído el bupropion) y la vareniclina( agonista del
receptor acetilcolina de la nicotina), han demostrado su eficacia para ayudar al
cese del tabaquismo.
El principal objetivo antihipertensivo no es en si mismo el descenso de las
cifras de tensión arterial, sino la reducción de la mortalidad y morbilidad de la
esfera vascular asociada al exceso de presión; que se consigue con la cesación
tabáquica. En este sentido, el beneficio potencial del tratamiento antihipertensivo
se centra en la capacidad de reducir la probabilidad de aparición de un episodio
cerebro vascular, cardiovascular o renal en un individuo o población determinada,
mediante el descenso de la presión arterial, mediante el tratamiento de los
factores de riesgo asociados a la misma. Las medidas no farmacológicas dirigidas
62
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
a cambiar el estilo de vida deben ser instauradas en todos los hipertensos o
individuos con presión arterial normal- alta, como tratamiento de inicio.
Los cambios en el estilo de vida que reducen la presión arterial (y la
enfermedad cardiovascular) son 76,.77:
-
Reducción de peso: el tratamiento del sobrepeso puede considerarse
satisfactorio si se logra reducir del 5-10% del peso inicial en un periodo de
6-12 meses, y muy satisfactorio si la disminución de peso continúa y, sobre
todo, si esta es duradera; se consigue con un programa de control dietético
(dieta), de ejercicio físico y suplementos coadyuvantes, que ayudarán a
movilizar los depósitos de grasa; entre los coadyuvantes tenemos las fibras
vegetales, el chitosan y el coenzima Q10. Según la tabla de DASH
77
,
recomienda el mantenimiento del peso corporal normal en un IMC entre
18.5/24.9, y una reducción aproximada en las cifras de presión arterial
sistólica de entre 5-20 mmHg por cada 10 kg de reducción de peso.
-
Restricción del consumo de sal: en el control de la HTA, es primordial la
limitación en la ingesta de sal. Luego, aparte de aconsejar moderación al
añadir sal para condimentar los alimentos preparados en el hogar, hay que
consumir alimentos frescos y con bajo contenido en sodio, ya que
conservas y derivados, y alimentos curados o encurtidos, contienen sal.
Dentro del plan de acción para la reducción del consumo de sal y
prevención de la HTA en España el Ministerio de Sanidad declara la guerra
abierta al consumo excesivo de sal. A la vez que la Agencia Española de
Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN), corroborando a la OMS
recomienda menos de 5g por persona al día (reducción de sal en el pan y
en otros alimentos). La reducción de sodio, en no más de 100 mmol/día
(2.4 g de sodio) supone una reducción aproximada de la presión arterial
sistólica de entre 2-8 mmHg
-
78
.
Limitación del consumo de alcohol: este apartado debe ser abordado con
cada paciente individualmente, sin aconsejar su ingesta y persuadir al
63
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
individuo de los beneficios para la prevención cardiovascular. La
controversia entre ventajas e inconvenientes no son objeto de nuestro
estudio; a pesar que la dieta DASH permite el consumo moderado de
alcohol, y cita que no más de dos copas (30ml de etanol) al día en varones
y no más de una copa en mujeres, reduce de 2 a 4 mm Hg la presión
arterial sistólica.
-
Aumento de la actividad física: los beneficios de la actividad física son de
sobra conocidos para la salud. El rendimiento que se atribuye al ejercicio
físico aeróbico moderado, sería efectivo sólo cuando se camine durante
150 min. semanales (30 min durante 5 días a la semana) con una
intensidad de 100 pasos por minuto76. Las campañas para contrarrestar el
sedentarismo divulgadas por los médicos complementan y fortalecen la
información. La actividad física regular reduce entre 4 -9 mmHg la presión
arterial sistólica76.
-
Dieta DASH
77
: es una dieta similar a la mediterránea donde se promueve
el aumento en el consumo de frutas y verduras y la reducción de grasa
total y grasa saturada, que son los objetivos de las dietas equilibradas y
saludables que nos recomiendan:
a) La dieta ha de ser variada y proporcionar una ingesta calórica
adecuada para el mantenimiento del peso ideal.
b) Fomentar el consumo de: frutas y verduras (fuentes principales de
potasio y con bajo contenido en sodio), cereales integrales y pan,
productos lácteos bajos en grasa, pescado y carne magra.
c) El aceite de oliva, el de pescado y los ácidos grasos omega-3,
poseen propiedades protectoras específicas.
d) La ingesta total de grasa no debe superar el 30% de la ingesta
calórica total, y la de los ácidos grasos saturados no debería
64
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
exceder un tercio de la ingesta total de grasa. La ingesta de
colesterol debería mantenerse por debajo de los 300 mg/día.
e) En dietas isocalóricas, la grasa saturada debe reemplazarse por
hidratos de carbono complejos y en otra parte por ácidos grasos
monoinsaturados y poliinsaturados procedentes de alimentos de
origen vegetal y pescado.
La dieta DASH77, que recomienda el consumo de frutas, vegetales y
pocas grasas saturadas, consigue una reducción aproximada de la presión arterial
sistólica de 8-14 mmHg.
1.2.6.
Tratamiento y conocimiento de la HTA.
En la persecución objetiva de reducir esta mortalidad y morbilidad
provocada por el aumento de presión vascular, obtendremos el beneficio potencial
del tratamiento antihipertensivo si nos centramos en la capacidad de reducir la
probabilidad de aparición de un episodio cerebrovascular, cardiovascular o renal
en un individuo o población determinada, mediante el descenso de la PA. Es
importante destacar que en la consecución de dicho objetivo es necesario tratar
todos los factores de riesgo asociados a la HTA.
Los objetivos de la presión arterial en función del riesgo de los individuos y
de su esperanza de vida libre de complicaciones cardiovasculares se resumen en
la Figura 3.
65
Figura 3: Objetivo de control de la presión arterial.
OBJETIVO GENERAL
PA < 140/90
PACIENTES DE ALTO RIESGO,
DIABÉTICOS, ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA O ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
PACIENTES < 55 AÑOS INTENTAR PA
OPTIMA
PA < 120 /80
PA < 130 /80
El grado o nivel de conocimiento y tratamiento de la HTA en la población
española son moderadamente altos. Cuando los cambios en el estilo de vida no
consiguen normalizar la presión arterial, y sobre la base de que los pacientes
pueden tener un riesgo cardiovascular más alto, no parece prudente retardar en
exceso el inicio del tratamiento farmacológico. Cualquier fármaco de uno de los
grupos principales puede ser útil para iniciar el tratamiento; que tiene carácter
indefinido, por lo que resulta esencial una buena comunicación entre el personal
sanitario y el paciente. Antes de comenzar el tratamiento se debe informar al
paciente sobre la naturaleza de su proceso y sobre los objetivos de la terapéutica
antihipertensiva, con el fin de que el enfermo tome conciencia y conocimiento de
su patología76.
66
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
En primer lugar se aborda el tratamiento no farmacológico, donde las
medidas no farmacológicas dirigidas a cambiar el estilo de vida deben ser
instauradas en todos los hipertensos o individuos con PA normal-alta, bien sea
como tratamiento de inicio, bien complementando el tratamiento farmacológico.
Los cambios en el estilo de vida que reducen la PA y la enfermedad
cardiovascular, son la reducción de peso, restricción del consumo de sal,
limitación del consumo de alcohol, aumento de la actividad física, aumento del
consumo de frutas y verduras, reducción del consumo de grasa total y grasa
saturada, y abandono del tabaco; como se resume en la Tabla 4.
Tabla 4: Modificaciones del estilo de vida en el paciente con HTA.
(TOMADA DE LAS GUÍAS DE ACTUACIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SEMFYC)
Modificación
Reducción de peso
Dieta DASH*
(similar a
mediterránea)
Reducción de sodio
Recomendación
Reducción aproximada
PAS Mg. (rango)
Mantenimiento del peso corporal normal
5 – 20 mmHg / 10 Kg. de
(IMC 18,5-24,9)
reducción de peso
Consumo de frutas, vegetales, pocas grasas
saturadas
No más de 100 mmol día (2,4g sodio)
8 – 14 mmHg
2 – 8 mmHg
Ejercicio aeróbico regular (al menos 30
Actividad física
minutos al día casi todos los días de la
4 - 9 mmHg
semana)
Moderación del
No más de 2 copas (30 ml de etanol) al día
consumo de alcohol
en varones y no más de 1 en mujeres
*
DASH: Dietary Approaches to STOP Hypertensión (N Engl j Med 2001;344:3-10)
67
2 – 4 mmHg
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
Basándonos en las guías de la Sociedad Europea de Hipertensión 200776,
vamos a enumerar el decálogo en que se resumen los principios del tratamiento
farmacológico antihipertensivo:
1) El tratamiento antihipertensivo forma parte del manejo integral del
riesgo cardiovascular.
2) Cualquier fármaco de los grupos principales es válido para el inicio
del tratamiento. Se comienza con una dosis baja del fármaco elegido,
que minimiza los efectos secundarios.
3) Planificar una reducción gradual de la presión arterial.
4) Comprobar la respuesta en un plazo de 4-6 semanas.
5) En caso de respuesta desfavorable o de efectos adversos se optará
por cambiar de grupo de fármacos.
6) La tasa de respuesta a la monoterapia no suele superar el 50%: la
mayoría de los pacientes necesitarán una asociación de fármacos.
7) Utilizar fármacos de acción prolongada que sean eficaces durante 24
horas y que permitan la dosis única diaria.
8) La elección de un determinado tipo de fármaco será individualizada
para cada paciente.
9) El objetivo terapéutico serán unos niveles de presión arterial
menores de 140/90 mm Hg. En pacientes diabéticos, enfermedad renal
crónica o cardiovascular establecida, el objetivo es llegar a menos de
130/80 mm Hg.
10) El tratamiento se mantendrá de forma indefinida.
68
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
El tratamiento farmacológico combinado, se utiliza cuando la monoterapia
no es efectiva, y en pacientes con alto o muy alto riesgo cardiovascular, puede
llegar a ser necesario utilizar más de dos fármacos. Las asociaciones alargan la
duración del efecto antihipertensivo, permiten la utilización de dosis más
reducidas que en monoterapia, lo que minimiza la incidencia de efectos
secundarios y mejora el cumplimiento terapéutico.
Asociaciones.
Entre las razones para asociar dos fármacos antihipertensivos,
y
potenciar así su efecto, tenemos, que permite utilizar dosis menores y reducir las
reacciones adversas dosis-dependientes del medicamento, y que los efectos
adversos de uno, están antagonizados por el otro. Las condiciones para asociar
son:
que
tengan
distinto
mecanismo
de
acción,
que
tengan
efectos
hemodinámicos complementarios y que las reacciones adversas sean diferentes y
compensatorias73. Estas asociaciones se observan en la Figura 4.
Figura 4: Asociación de los distintos antihipertensivos.
Ieca-Arall
Antag.ca
Diuréticos
Betabloqueantes
69
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
La buena relación entre médico y paciente, la educación sanitaria, la ayuda
en la adaptación de la dosis, la buena comunicación y empatía, y la simplificación
del tratamiento optimizan el cumplimiento terapéutico y el conocimiento de la
patología.
1.2.7.
Efectos
de
la
intervención
farmacéutica
en
pacientes
hipertensos.
La intervención farmacéutica es la actuación dirigida a modificar alguna
característica del tratamiento, del paciente que lo utiliza o de las condiciones de
uso, y que tiene por objetivo resolver problemas relacionados con los
medicamentos (PRM) y resultados negativos asociados a la medicación (RNM).
En toda intervención farmacéutica debemos anotar: la fecha de inicio y cierre de
la actividad, médico y farmacéutico responsables, motivo y tipo de intervención,
gravedad del problema, grado de aceptación, impacto y tiempo empleado,
recogida de datos y cálculo de costes; otras intervenciones incluidas son la
educación sanitaria al paciente, las consultas farmacoterapéuticas, informes de
alta, coordinación con atención primaria, modificaciones de hábitos de riesgo, etc.
La HTA es una enfermedad crónica y de mal pronóstico cuando el
paciente no recibe el tratamiento oportuno y monitoreo adecuado. Ante esta
realidad, parece necesario y casi obligatorio, realizar una intervención
farmacéutica sobre el paciente para que mejore el progreso de su patología, esta
consiste en implantar los programas de atención farmacéutica (AF) en farmacia
comunitaria.
Un reciente estudio sobre HTA, valora la intervención farmacéutica, a toda
la población que acude a la oficina de farmacia (hipertensos y no hipertensos),
mediante
una
entrevista,
unas
recomendaciones
higiénico-dietéticas,
modificaciones de hábitos con riesgo para su salud, una sencilla encuesta
(favoreciendo el cumplimiento del tratamiento), medida de la presión arterial y
seguimiento farmacoterapéutico del paciente con posteriores tomas de tensión. El
70
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
objetivo principal de este estudio, era mejorar las cifras de presión arterial,
mediante el efecto de la intervención farmacéutica. Se ha relacionado cifras de
presión arterial con factores de riesgo, se ha intervenido con las recomendaciones
indicadas y lo que queremos es evaluar si el efecto de la intervención, se ha
reflejado en mejoras de HTA. En los resultados se consigue desenmascarar
prehipertensos e hipertensos ocultos que se derivaron al médico; el 69% de los
pacientes tenía su HTA controlada al final del estudio, que es superior al 26% de
los pacientes que al principio tenía su HTA controlada79. En España hemos
pasado de un 13% de pacientes controlados en 1995 al 40% actual. Así, la
intervención al 73.8% de los pacientes, ha originado un cambio en una medida
higiénico-dietética, que por pequeña que sea revierte en su salud, y un 92% de
los mismos habían disminuido su HTA. Durante este intervalo de tiempo que duró
la intervención (3 meses), hay pacientes que han tenido que modificar su
medicación (añadiendo otra molécula o cambiando la actual)
Otro trabajo, es el estudio PRESSFARM
80
.
81
, acabado de publicar y
realizado por 102 farmacias comunitarias, que evalúa la efectividad de un
programa de AF en la mejora del control de la PA en pacientes hipertensos mal
controlados, y donde los resultados nos muestran que el porcentaje de
cumplidores en el grupo de intervención al inicio era del 30%, mientras que al final
de la misma los cumplidores eran un 60.8%. Así, concluimos diciendo que la
atención farmacéutica a pacientes hipertensos mal controlados se asocia a un
aumento del nivel de control y de la adherencia al tratamiento y una mayor
detección y corrección de problemas relacionados con los medicamentos.
Después de una exhaustiva revisión de las últimas actualizaciones en
efectos de la intervención farmacéutica en pacientes hipertensos, siempre
obtendremos mejoras, en cifras tensionales, en la optimización de hábitos
correctos y en el cumplimiento y adherencia a su tratamiento, que, a quien más va
a beneficiar es al estado de salud del paciente. Sobre todo sorprende la elevada
capacidad
de
corrección
de
las
cifras
tensionales,
inducidas
por
la
responsabilidad del propio paciente, motivadas por nuestra intervención y por el
seguimiento farmacoterapéutico realizado.
71
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
1.2.8.
La
Adherencia al tratamiento e incumplimiento terapéutico.
Organización mundial de la Salud (OMS) 82 ha definido de forma
general la adherencia, como el grado en que el comportamiento de una persona
(tomar su medicación, seguir un régimen alimentario, realizar cambios del modo
de vida) se corresponde con las recomendaciones de un prestador de asistencia
sanitaria. El incumplimiento es el factor decisivo en la falta de consecución de los
objetivos terapéuticos planteados, y sugiere que es el paciente el que sigue de
forma pasiva la indicación de su médico, por lo tanto es el factor de riesgo
olvidado y la asignatura pendiente en la botica.
El escaso cumplimiento del
tratamiento y la falta de adherencia al mismo, son los dos motivos principales del
bajo control actual de la HTA.
Su importancia radica, en que se ha comprobado que una baja
adherencia empeora el curso de la enfermedad, la mortalidad e incrementa los
costes sanitarios. La baja adherencia no es un problema sólo relevante, sino que
es tan frecuente, que en los países desarrollados la adherencia terapéutica en
pacientes que padecen enfermedades crónicas promedia un 50%, y entre un
tercio y la mitad de los medicamentos prescritos a estos enfermos no se utilizan
como se recomendó.
El personal sanitario debe ser capaz de identificar, mediante predictores,
la baja adherencia terapéutica, esta prevención permite poner en marcha
estrategias que minimicen este problema, como: la educación del paciente, la
simplificación de los regímenes terapéuticos, la mejora de la accesibilidad del
paciente al personal sanitario que lo atiende y la comunicación entre ellos
(involucrando al paciente en las decisiones).
La simplificación del tratamiento se consigue con fármacos de acción
prolongada; a la vez que conseguir mezclar en la misma cápsula una estatina y
un antihipertensivo mejora notablemente la adherencia. La mayor frecuencia de la
visita médica y de los registros domiciliarios de PA favorece la adherencia. El
tratamiento multidisciplinario, el registro de las cifras tensionales en un diario y la
72
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
colaboración de los familiares, nos van a ayudar mucho en el cumplimiento del
paciente.
Vamos a citar las posibles causas de incumplimiento y las estrategias
para solucionarlo según el programa PRODEFAR 83:
Causas de incumplimiento:
o Estigma del paciente.
o Estigma por la falta de apoyo familiar.
o Desacuerdo con el diagnóstico clínico.
o Estar separado/ divorciado/ viudo.
o Jóvenes o mayores de 60 años.
o Bajo nivel de estudios.
o Tendencias suicidas.
o Miedo a la aparición de efectos adversos.
o Falta de confianza en el tratamiento.
o Aversión al consumo de medicamentos.
o Demora al inicio de la acción.
o Descuido del autocuidado.
o Perfil de efectos adversos.
73
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
o Sensación de mejora antes de acabar.
Estrategias para mejorar la adherencia:
o Educar sobre la patología y ayudar a entender su naturaleza.
o Discutir el balance beneficio-riesgo del tratamiento.
o Informar del riesgo de aparición de síntomas de retirada.
o Ayudar a adaptar la toma de la medicación a la rutina diaria.
o Comunicar
de
forma
explícita
la
duración
aproximada
del
tratamiento.
o Cambiar de medicación cuando sea necesario.
o Facilitar la comunicación con el clínico.
o Invitar al paciente a preguntar sus dudas sin vacilar.
o Remarcar que hay que informar al médico si se abandona la terapia.
o Informar sobre los efectos adversos.
o Educar sobre la medicación: mecanismos de acción, inicio de la
acción en 4-6 semanas, etc.
o Insistir en la importancia de tomar la medicación a diario y de
continuar el tratamiento aun cuando se sienta mejor.
74
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
Se está llevando a cabo el estudio AFEMPA, con un grupo control y otro
de intervención, al que se le realizará un programa educativo durante seis meses,
acompañado de la automedida domiciliaria de la PA (AMPA), para descubrir si
mejora la adherencia al tratamiento y el control de la PA, en pacientes hipertensos
tratados farmacológicamente en varias oficinas de farmacia.
Otros estudios demuestran la eficacia de la intervención telefónica 84 y de
correo en el cumplimiento del paciente hipertenso, demostrando que son medidas
eficaces en la mejora de las cifras tensionales. Otro trabajo analiza la frecuencia
de asistencia del paciente a la Unidad de Cumplimiento de las Prescripciones
Crónicas, observando que esta unidad disminuye la frecuencia de asistencia de
las visitas médicas, mejora el acceso al tratamiento del paciente renovado y
supone un ahorro considerable en el tiempo de atención 85.
Cabe citar las últimas actualizaciones del grupo de cumplimiento en las
últimas Jornadas Nacionales sobre Cumplimiento, donde el estudio PERSISDIUR,
el estudio PERFILES o la recopilación de los distintos grupos de cumplimiento,
junto con la SEH-LELHA, ponen de manifiesto que sabiendo las causas del
incumplimiento, podemos encontrar las estrategias para mejorar la adherencia.
La inercia clínica es causa de incumplimiento, demostrado en recientes
publicaciones 86,87, donde recordamos que es una de las causas del bajo control
de la HTA, debido a que los médicos suelen decidir pocos cambios terapéuticos
farmacológicos en hipertensos no controlados, así como la aceptación de cifras
aisladas límite de PAS y PAD, como adecuadas en pacientes con CI/ángor y en
diabéticos, o la falta de adhesión a guías y la dificultad para descartar la bata
blanca, por parte de los médicos.
Y por último y más reciente, son las conclusiones extraídas de los
resultados preliminares de los estudios TABARCA88 y CARDIOTENS ll 89 que
ponen de manifiesto la preocupación por la falta de adherencia y por el
incumplimiento en pacientes que abandonan los tratamientos de HTA y que no
75
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
perciben ningún efecto adverso por ser una enfermedad asintomática, y el
alarmante aumento de la obesidad.
1.2.9. Medida de las cifras de presión arterial.
El objetivo general es conseguir en nuestros pacientes una PA<140/90
mmHg; y una PA < 130/80 mmHg en pacientes con alto riesgo, diabéticos,
enfermedad renal crónica o enfermedad cardiovascular; e intentar una PA óptima
< 120/80 mmHg en pacientes menores de 55 años.
Una medida correcta de la PA es un componente básico en el manejo del
paciente con riesgo cardiovascular. Las tres técnicas básicas para la medida de
la PA son: la medida en el entorno clínico, la automedida en el domicilio (AMPA) y
la monitorización ambulatoria con dispositivos automáticos (MAPA).
Sus principales ventajas y limitaciones aparecen resumidas en la Tabla 5.
76
Tabla 5: Ventajas y limitaciones de la AMPA.
(TOMADA DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE HIPERTENSIÓN, 2007)
VENTAJAS
LIMITACIONES
Las medidas se corresponden mejor con la
No permite hacer tomas de PA durante las
afectación de órganos diana.
horas de sueño
Evita el efecto de la bata blanca
No todos los pacientes son tributarios de AMPA
Permite mediciones en diferentes momentos
Uso de aparatos no validados
del día.
Permite valorar el efecto de fármacos
Necesidad de entrenamiento de los pacientes
antihipertensivos.
Mejora el cumplimiento terapéutico, al implicar
de forma más directa y activa al paciente.
Puede inducir a la toma de decisiones
Coste menos que el AMPA
Posibilidad de falsear resultados si los aparatos
no disponen de memorias
Coste de los aparatos de AMPA para el
paciente
La medida estandarizada de PA en el entorno clínico, realizada por
médicos, enfermeros y farmacéuticos, debe hacerse con, una validación y
calibrado del equipo y con el sujeto en reposo físico y mental, es decir, reposo y
relajación previa a la medida, ambiente tranquilo y confortable, reducción de la
ansiedad y minimización de
la actividad mental (no hablar, no preguntar); y
debemos evitar la administración reciente de fármacos con efectos sobre la PA,
evitar tiempo prolongado de espera y el consumo de cafeína y tabaco en los 15
minutos previos.
La mayoría de los sujetos a los que se realiza una medida de presión,
experimenta una elevación transitoria de la PA, situación conocida como reacción
de alerta o hipertensión clínica aislada (fenómeno de la bata blanca). Esta
reacción es inconsciente y depende del tipo de persona que efectúa la medición
(disminuyendo con el personal conocido, frente al no habitual), y no puede
evitarse, pero si reducirse con una técnica correcta, ya que tiende a extinguirse
con
el
tiempo,
incluso
dentro
de
77
la
misma
visita;
siguiendo
estas
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
recomendaciones, todavía entre un 20-25% de sujetos, presentan hipertensión
clínica aislada 90 y es causa de un mal diagnóstico, hipotensión e incumplimiento
terapéutico. Se recomienda realizar como mínimo dos mediciones, separadas por
un minuto, debiendo repetir una tercera si se detecta una diferencia de PA entre
ambas mayor de 5mmHg. Aquí el esfigmomanómetro de mercurio, en desuso, es
el patrón para la calibración del resto de dispositivos y para poder realizar
mediciones fiables en pacientes con fibrilación auricular y otras arritmias graves 91.
En cuanto al AMPA, los equipos electrónicos de medida de PA son los
dispositivos recomendados en el momento actual, y podemos distinguir entre
semiautomático y automático, auscultatorio y oscilométrico, y de brazo o de
muñeca. El personal sanitario informará al paciente del uso validado de modo
independiente del aparato y de los procesos de unificación de criterios92
(procedimientos de validación consultar en http://www.seh-lelha.org).
Se reconoce que las medidas obtenidas por AMPA se correlacionan mejor
con la afectación de órganos diana y la presencia de factores de riesgo
cardiovascular asociados a HTA, que las medidas obtenidas en el entorno clínico.
Además podemos evitar la hipertensión clínica aislada y mejorar el cumplimiento
terapéutico por aumento de la adherencia al tratamiento 93,94, al implicar de forma
más directa y activa al paciente. Otras ventajas son: que permite mediciones en
diferentes momentos del día, consigue valorar el efecto de fármacos
antihipertensivos, que presenta una mayor reproducibilidad o precisión y permite
informar mejor de la variabilidad de la PA. Por lo tanto, la AMPA es una técnica de
gran interés en la práctica clínica, pero que exige la implicación activa del
personal sanitario a través de un control continuado de las condiciones de su
desarrollo por el enfermo.
La AMPA está indicada:
-
En el diagnóstico de la HTA: para la detección de fenómenos de reacción
de alerta y para la confirmación del diagnóstico de HTA de grado 1.
78
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
-
En el seguimiento clínico de los pacientes: para confirmar la sospecha de
HTA refractaria95, para valorar la respuesta del paciente al tratamiento,
detección de hipotensión, diagnóstico de HTA lábil e identificación de
pacientes con elevada variabilidad tensional.
Y por último, la monitorización ambulatoria de la PA con dispositivos
automáticos (MAPA) es la técnica más perfeccionada para las mediciones
ambulatorias durante 24 horas por su excelente correlación pronóstica. Esta
técnica ha introducido un considerable cambio en el diagnóstico y tratamiento de
HTA, ya que permite múltiples medidas de la PA, estimando el patrón actividadsueño y no induce reacción de alerta.
1.3. Inercia.
1.3.1. Definición de la Inercia Terapéutica.
En el año 2001 Phillips LS et al96 definieron la Inercia Clínica (IC)
como”los fallos del médico en la iniciación o en la intensificación del
tratamiento cuando están indicados”. Este concepto permite una mejora en
la
detección, el nivel de conocimiento y el control de diferentes
enfermedades crónicas como es la HTA. Se genera inercia cuando se
reconoce el problema y no se actúa, iniciando o intensificando la terapia
correspondiente.
Tenemos el precedente inmediato en el año 2000, donde Bungard
TJ97 et al proporcionan los primeros indicios, categorizando la inercia como
un problema del sistema sanitario y de sus profesionales, y no achacable al
paciente; lo demuestran a través de un estudio realizado en pacientes con
fibrilación auricular, donde buscan las causas por las que no reciben el
tratamiento adecuado con Warfarina.
79
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
El JNC VII34, en el año 2003, en su informe dio a conocer el
concepto de IC incluyéndolo en su guía clínica en el control de la HTA. Este
informe nos proporciona otra definición de inercia: “el hecho de no valorar o
combinar los medicamentos a pesar de saber que el paciente no consigue el
buen control, por lo que debe ser superado este problema para conseguir el
mejor control en los pacientes hipertensos“. Esta definición se traduce como
una actitud conservadora de los clínicos al no modificar el tratamiento, a
pesar de saber que los hipertensos están mal controlados, tras un tiempo de
seguimiento adecuado y evidencia de que no reducen sus cifras tensionales.
En el año 2003, J Ceitlin
98
, desde la atención primaria, señala como
una de las causas de inercia la falta de habilidades y entrenamiento por
parte de los médicos a la hora de realizar diagnósticos y enfocar
tratamientos.
La inercia Terapéutica (IT) se considera como los fallos del profesional
sanitario en la iniciación o intensificación del tratamiento cuando son necesarios
para el paciente, y a pesar de saber que están indicados no se alcanzamos los
objetivos terapéuticos deseados. Los trabajos que màs inciden en la IT son en
2004 Andrade SE et al99 y en 2006 Okonofua EC et al
100
, en el primero se acuña
la definición de IT, en el segundo se reconoce el problema y se valora la
necesidad de su reducción y los beneficios que podría conllevar; así define la
Inercia terapéutica como el "fracaso de los proveedores para iniciar nuevos
tratamientos o de aumento de las dosis de los tratamientos ya existentes, cuando
se registran valores anormales de un parámetro clínico".
En el año 2005, O Connor PJ et al
101, 102
, describen los factores que
influyen en la inercia terapéutica, (Tabla 6) y los clasifican en 3 categorías que
son:
80
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
Tabla 6: Factores que contribuyen a la inercia clínica.
MEDICO
PACIENTE
x Los efectos secundarios de
x La falta de iniciar el
los medicamentos.
tratamiento.
x Polimedicación.
x La falta de objetivos claros.
x Olvido de la medicación.
x La subestimación de las
necesidades de los pacientes.
x Coste de los medicamentos.
x Falta de identificar y gestionar
x Negación de la enfermedad.
condiciones de comorbilidad
x Estilos de vida.
tales como la depresión.
x Enfermedad con pocos
x La falta de tiempo y una
x No utilización de Guías.
x No registro de la
enfermedad.
x Falta de planificación en
las visitas.
x No hay trabajo
coordinado en equipo
para el seguimiento del
paciente.
síntomas.
atención insuficiente.
x Atención reactiva en lugar de
atención proactiva.
Así, un estudio
SISTEMA DE SALUD
x Baja interrelacióncomunicación con su
x Falta de comunicación
del clínico con las
oficinas de farmacia.
médico.
103
, analizo que las causas por las que los médicos no
intensificaban el tratamiento de la HTA eran las siguientes: a) habían descendido
las cifras de presión arterial y el objetivo de control “casi” se había alcanzado, b)
la consideración que el tiempo desde el inicio del tratamiento era demasiado corto
para apreciar el efecto deseado del fármaco, c) los métodos de automedida daban
unas cifras de presión arterial satisfactorias. Incidir aquí, que si priorizamos en la
patología más urgente, relegaremos a un segundo o tercer plano la intensificación
del tratamiento antihipertensivo.
Unificando criterios y trabajos presentados podemos llegar a dilucidar
que, la inercia además de influir en el ámbito terapéutico del proceso
asistencial, que sería la inercia terapéutica (IT), también influye en el
diagnostico y el seguimiento del proceso, para lo que utilizamos como
elemento diferenciador el algoritmo de la Figura 5.
81
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
Figura 5: Algoritmo de práctica clínica para diagnosticar la INERCIA:
Definición de conceptos 104.
Concienciación del clínico de los
objetivos a conseguir
Evitar los fallos
Iniciación del tratamiento
(Inercia diagnóstica/terapéutica
inicial tras el
cribado/diagnóstico) “Cifra
Modificaciòn del tratamiento
(Inercia terapéutica en el
seguimiento)
No se llega al diagnóstico de
Se llega al diagnóstico pero no
se inicia el tratamiento
!"
#$%&%'*
alto RCV, ECV
Inercia diagnóstica
Cribados alterados
dos que se
aceptan como normales
Inercia terapéutica
inicial
Confirmación diagnóstica de
hipertensión con cifras
elevadas que se acepta como
normal y/o no se estratifica el
RCV para iniciar el tto
Inercia terapéutica en el
seguimiento
+6
se acepta como normal
Están indicados según las guías
de práctica clínica los objetivos
diagnósticos y terapéuticos,
pero por alguna razón se falla.
Los clínicos adoptan una actitud
conservadora, no confirman el diagnóstico
guías y no modifican el tratamiento pero, al
estar indicado, realizan más seguimiento
82
PA = Presión Arterial
RCV = Riesgo cardiovascular
HTA = Hipertensión arterial
ECV = Evento cardiovascular
1.3.2.
Para
Diagnóstico de la inercia terapéutica.
su
diagnóstico
es
necesario
una
mayor
concienciación
y
sensibilización por parte de los profesionales sanitarios en la aplicación de las
guías de práctica clínica.
El fundamento de la detección del problema de inercia es el
convencimiento claro de que en nuestros pacientes se tienen que conseguir las
cifras de control estricto, tal y como indican las guías. Estas ya nos avisan de la
dificultad de conseguir un control óptimo en la reducción de la PAS a menos de
140 mmHg en los ancianos menores de 80 años, e incluso próximos a 130 mmHg
en los diabéticos y, en general, en los pacientes con riesgo cardiovascular
elevado y/o con evento cardiovascular. Ante esta dificultad, muchos clínicos le
echan la culpa al incumplimiento terapéutico y adoptan una postura conservadora
y se conforman con cifras sistólicas aisladas elevadas, por ser pacientes de muy
difícil manejo y llevar tratamientos complejos (pluripatológicos y polimedicados).
En la propuesta de un algoritmo en la práctica clínica para la detección del
problema de la inercia, éste se debe sustentar, por una parte en descartar las
otras causas que pueden justificar el mal control de la tensión arterial. Es decir, en
las razones no relacionadas con la inercia que ocasionan mal control tensional,
que están indicadas en las guías de práctica clínica y que se deben responder
antes de vencer la inercia en el caso de que el clínico cayera en ella. Por otra
parte, una vez descartadas estas causas y si persiste el mal control, hay que
valorar los motivos y factores que se asumen como razones relacionadas con la
inercia. Todos los aspectos comentados se observan en la Figura 6. Pero, tal y
como se ha indicado, para su diagnóstico es necesario una mayor concienciación
y sensibilización por parte de los profesionales sanitarios en la aplicación de las
guías de práctica clínica.
83
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
Figura 6: Algoritmo de práctica clínica en el diagnóstico de la inercia
terapéutica en la asistencia.
7:;:=>@"H
CONTROLADO
RAZONES NO RELACIONADAS
CON LA INERCIA Y QUE DEBEN
RESPONDER ANTES DE
VENCER LA INERCIA (GPC)
RAZONES RELACIONADAS CON
LA INERCIA
Motivos:
Factores:
Q=W
medicación.
Q6
visitas:
![6
modificar el tto”
QX6#6'#
la PA suficiente.
QH
suficientemente eficaz.
Q>66Y
Q
/pluripatologías con ttos
complejos.
Q`:#[
en la consulta médica, de enfermería o en la
farmacia?
Q`66+6
eleve la PA o interaccione con el Tto
hipotensor?
Q`>k6[
que haga efecto el Tto?
Q`>k[;wx{
Q[
adversos al aumento de
dosis.
Q
riesgo C.V. en los que es
difícil conseguir el
control óptimo
Q\]#
para alcanzar los objetivos.
Q[6
en bajar la PAS.
Q`>k6
terapéutico?
Q`>k:[''{
Q`>k'|
secundaria?
No cometer fallos en la
iniciación del tratamiento o
modificación, cuando está
indicado por la falta de
control.
Modificaciones terapéuticas
según GPC hasta conseguir los
objetivos de control,
respetando los tiempos
necesarios
Si la PA no se soluciona con 3 fármacos
a dosis adecuadas siendo uno de ellos
66*+6
resistente y valorar sus posibles causas
84
PA = Presión Arterial.
PAS= Presión Arterial Sistólica.
HTA= Hipertensión.
CV= Cardiovascular.
RCV = Riesgo cardiovascular
GPC = Guías de práctica clínica
Tto= Tratamiento.
Los profesionales sanitarios
saben que sus pacientes no están bien
controlados, y aceptan valores alterados límites, pero no los terminan de asumir
como cifras normales; ya que, en vez de modificar los tratamientos hacen más
seguimientos de sus pacientes, los citan más veces y, resultado de ello, es
originar pacientes hiperfrecuentadores que, a la larga, pueden masificar las
consultas asistenciales
105
.
En el estudio CLUE
106
Figura 7, llevado a cabo en consultas
especializadas hospitalarias se observa que la Inercia Terapéutica no solo es de
Atención Primaria.
Figura 7: Estudio
ESTUDIO CLUE
Actitud ante el paciente no controlado
Cambio
31,100%
Disminución
,600%
Aumento
17,200%
Mantenimiento
51,100%
CLUE106. Actitud ante el paciente no controlado.
85
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
1.3.3.
Causas de la inercia.
Las causas de inercia Terapéutica (IT) son múltiples y afectan tanto a los
profesionales médicos, de enfermería como de farmacia. El conocimiento y
análisis de las causas de inercia es fundamental para la introducción de medidas
correctoras y evitar sus consecuencias negativas sobre el control de patologías
crónicas como es el caso de la Hipertensión.
Las causas de por qué se produce la inercia terapéutica se observan en la
Tabla 7 su análisis indica que nos encontramos ante un problema importante y las
soluciones para resolverlo están en luchar contra las barreras que dificultan la
aplicación de las guías. Pero lo más importante es que debe haber programas
educativos y formativos que refuercen la ventaja de conseguir en pacientes los
objetivos terapéuticos para evitar las enfermedades cardiovasculares y hacer
hincapié en la evaluación de los logros contenidos y autoevaluación del problema
en nuestra práctica clínica.
La publicación original de Phillips96 incluía una serie de posibles causas
de Inercia Terapéutica no excluyentes entre sí, y que pueden coincidir en un
mismo profesional. Publicaciones más recientes han ampliado el espectro de las
causas de IT (Tabla 7).
86
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
Tabla 7: Causas de inercia terapéutica
CAUSAS DE INERCIA TERAPÉUTICA
1.Sobre-estimación
• De la atención médica
• De la adherencia a las Guías de Práctica Clínica
2.Déficit
• Formación
• Organización
3. Otras causas
• Infra-estimación del riesgo cardiovascular
• Incumplimiento terapéutico por parte del paciente
• Culpabilización del paciente
• Percepción de que las “cosas van bien”
• Recelos en la aceptación de los objetivos de las Guías
• Inercia clínica justificada
(Modificada de Phillips)
Sobrestimación de la asistencia sanitaria y del seguimiento de las Guías
de Práctica clínicas (GPC).
Muchos clínicos no conocen el grado de control real, entre sus pacientes,
de los factores de riesgo (FR) clásicos como la HTA y la Diabetes. Además, es
muy habitual la sobrestimación, por parte de los profesionales, de la adherencia y
seguimiento de las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica 107. Un
estudio realizado sobre 139 médicos
108
de atención primaria de la Administración
de Veteranos de los EEUU demostró que los médicos opinaban que en el 75% de
sus hipertensos seguían las recomendaciones de las Guías Clínicas, cuando la
realidad era del 67% (p<0.001), y que el 68% de los pacientes tenían sus cifras de
presión controladas, cuando, en realidad, el grado de control era del 43%
(p<0.001).
87
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
La realización de auditorías periódicas, incluidas en los programas de
dirección por objetivos, puede ser de ayuda en la detección de este problema.
Infraestimación del riesgo cardiovascular.
La infraestimación del riesgo vascular es otra de las posibles causas de
Inercia Terapéutica. En el estudio Control-Project en los hipertensos de alto riesgo
existía una subestimación del riesgo real,109.
La introducción de calculadoras de riesgo en los sistemas informáticos de
las consultas es de utilidad para paliar este tema.
Relación entre cumplimiento terapéutico e inercia terapéutica.
El incumplimiento y la Inercia Terapéutica han sido considerados como
dos causas independientes del insuficiente grado de control de los FR. Sin
embargo, un reciente estudio, realizado en una cohorte de más de 2,000
pacientes con DM2 de reciente diagnóstico, ha demostrado que aquellos
pacientes que iniciaban un tratamiento hipoglucemiante y eran peores
cumplidores, a pesar de tener unos niveles de HbA1c elevados, tenían menos
probabilidades que sus médicos modificasen el tratamiento, al contrario de lo que
ocurría con los mejores cumplidores 110. En el mencionado estudio Control-Project,
la principal causa de mal control de la HTA, en opinión del 64.3% de los médicos,
era el presunto incumplimiento de los cambios del estilo de vida y, en segundo
lugar,
el
incumplimiento
del
tratamiento
farmacológico
(38.2%
de
los
encuestados). Por lo tanto, parece existir cierta interrelación entre las conductas
de los pacientes (incumplimiento) y el de los médicos (inercia terapéutica).
88
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
Sin embargo, un reciente estudio de la Administración de Veteranos ha
puesto en entredicho la asociación entre inercia e incumplimiento 111, por lo que
ante la falta de control de un FR, como es la HTA, hay que considerar todas las
opciones.
Inercia terapéutica clínicamente justificada.
En ocasiones los médicos tienen motivos para no modificar el tratamiento,
lo que no debe confundirse con el concepto de IT ya que puede indicar, incluso,
una práctica clínica correcta 112. Así, un estudio analizó las causas por las que los
médicos no intensificaban el tratamiento de la HTA 113 destacando las detalladas
en la Tabla 8.
Tabla 8: Razones para no modificar el tratamiento antihipertensivo ante un
paciente no controlado (modificada de Saffordy Ferrari).
RAZONES PARA NO MODIFICAR EL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO ANTE UN
PACIENTE NO CONTROLADO
• Tiempo todavía corto hasta alcanzar el efecto antihipertensivo.
• Satisfacción” con la reducción de la PA.
• Habían descendido las cifras de PA y los Objetivos de control “casi” alcanzados.
• Cifras de PA ambulatorias (AMPA/MAPA) normales o satisfactorias.
• Diagnóstico de incumplimiento farmacológico y hábitos.
• “Preocupación” o estrés del paciente al entrar en consulta.
• Dificultades previas en alcanzar el control.
• Coste de la medicación para el paciente.
• Enfermedades intercurrentes (asma, EPOC).
• Demandas competitivas.
• Efectos secundarios de Ia medicación.
• Interacciones medicamentosas.
• Condiciones que interfieren con la medida de la PA (tabaco, café).
• Control clínico de la HTA por otros profesionales.
• Mal control en una primera ocasión.
89
La existencia de “demandas competitivas” es un concepto que debe
incluirse en este punto. En la práctica clínica real el médico se enfrenta, en un
mismo paciente, con múltiples diagnósticos y problemas que deben resolverse en
un estrecho margen de tiempo. En estas condiciones, tanto el paciente como el
propio médico priorizan el problema más sintomático, o el que más preocupa, y
problemas percibidos como menos urgentes, como es el caso de intensificar el
tratamiento antihipertensivo o antidiabético, puede quedar relegados a otra visita.
Este fenómeno ha sido bien estudiado en el caso de la DM2
114,115
.
Ahora bien, si el profesional es consciente de que no hay justificación
alguna para mantener una actitud de Inercia Terapéutica, puede incurrir en mala
práctica.
Recelos sobre las recomendaciones de las Guías Clínicas (GC).
Las GC son consideradas como instrumentos útiles en el proceso de toma
de decisiones. En el estudio REACT
116
. (Reassessing European Attitudes about
Cardiovascular Treatment), 754 médicos de atención primaria de diferentes
países de Europa participaron en una encuesta sobre la aceptación y grado de
implementación percibida de las GC europeas de prevención de la cardiopatía
isquémica La mayoría de los médicos (89%) coincidían con el contenido de la GC,
y el 81% afirmaban que la utilizaban. Sin embargo, solo el 18% pensaban que
podían implementarse en mayor grado. Las principales barreras para la misma
eran la falta de tiempo (38%), los costes de prescripción (30%) y el cumplimiento
del paciente (17%).
90
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
Por otra parte, las GC que planteen objetivos maximalistas, con poco de
margen de maniobra o sin contemplar objetivos parciales, pueden ser causa de
inercia terapéutica. Las bajísimas tasas de control de la HTA en pacientes con
DM2 confirman estas impresiones. En la Tabla 9 se muestran algunas de las
barreras para la aplicación de las recomendaciones de las guías de práctica
clínicas GPC
117
.
91
Tabla 9: Barreras que dificultan la aplicación de las guías.
BARRERAS QUE DIFICULTAN LA APLICACIÓN DE LAS GUÍAS
1.- Relacionadas con las propias guías.
a) Discordancia
enfermedad.
entre
diferentes
guías
que
manejan
la
misma
b) Fallos en la comunicación de los aspectos más relevantes.
c) Falta de estrategias claras para su aplicación.
d) Actualización poco frecuente.
e) Aplicabilidad cuestionable en pacientes individuales.
2.- Relacionadas con el Profesional Sanitario.
a) Falta de conocimiento y familiaridad con las guías.
b) Desacuerdo con algunas recomendaciones de las guías.
c) Falta de motivación para aplicar las recomendaciones.
d)
Falta
de
auto-eficacia;
algunos
médicos
opinan
que
las
guías
son inaplicables.
e)
Falta
de
expectativas;
algunos
convencidos
de
que
alcanzar
los
médicos
no
objetivos
tenga
están
mayor
impacto en la morbi-mortalidad.
3.- Relacionados con la práctica diaria.
a) Falta de tiempo.
b) Falta de recursos.
b) Falta de incentivos.
d) Falta de líderes de opinión.
Con respecto a las barreras que dificultan la implantación de las guías en
la práctica clínica Egan y Basile 118. En el año 2003 analizaron qué factores
dificultan, por parte de los profesionales, la adherencia correcta a dichas guías,
siendo tres las respuestas manifestadas:
92
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
a) Las barreras que se relacionan con la práctica clínica. Éstas se
consideran las más importantes y se asocian fundamentalmente, a
falta de tiempo, recursos, no incentivación y ausencia de expertos y
líderes de opinión.
b) Las barreras que se relacionan con las propias guías al existir muchas
y haber discrepancias entre ellas. Por regla general, las guías son
documentos extensos, voluminosos, poco manejables y están
sometidas a continuas revisiones. En ellas se analizan las evidencias
disponibles y éstas son muchas veces cuestionadas por falta de
estudios o restricciones en los criterios de selección. Otro problema
añadido es la falta de estrategia de implementación de las guías en la
práctica asistencial.
c) Los motivos relacionados con el profesional sanitario en lo que
respecta a falta de conocimiento y familiaridad con las guías, junto con
problemas de convencimiento a la hora de que alcanzar los objetivos
recomendados en las guías sí tiene impacto en los resultados. Por otra
parte, existe por lo general una falta de motivación en los
profesionales sanitarios al no conseguir los objetivos esperados en sus
pacientes.
Déficits de formación
Los problemas de la formación tanto de los médicos, farmacéuticos y
enfermeros enfocados hacia el control de los factores de riesgo pueden estar
presentes en el pre-grado, durante la formación de especialistas y en la formación
continuada postgrado. La correcta formación es una condición necesaria, aunque
no suficiente, para mejorar la competencia profesional.
93
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
Déficits de organización
La práctica clínica de calidad es imposible sin una buena organización de
la misma. En este sentido, la coordinación entre profesionales médicos, de
enfermería y farmacéuticos es fundamental para cubrir todo el proceso asistencial
de la Atención Primaria. Algunas GPC y otros documentos119 señalan algunas
directrices sobre las funciones comunes y diferenciadas de cada uno de los
profesionales que interviene en el proceso asistencial de factores de riesgo como
la HTA.
1.3.4.
Estrategias para disminuir la inercia terapéutica (IT).
Desde un punto de vista formal, cada una de las causas de IT puede
comportar diferentes estrategias para resolverla. Sin embargo, son escasos los
estudios desarrollados para disminuir la IT y la mayoría de ellos analizan la
influencia del personal sanitario en el paciente120. Por tanto, a continuación, se
señalarán posibles estrategias para disminuir la inercia centradas en las causas
descritas hasta ahora.
Sobrestimación de la asistencia y del seguimiento de las Guías Clínicas
(GC).
La realización de auditorías periódicas, incluidas en los programas de
dirección por objetivos en Atención Primaria, puede ser de ayuda tanto en la
detección de este problema como en su corrección. El médico, al observar la
evolución de algunos indicadores centrados en la lista de pacientes, en
comparación con los del resto de sus compañeros del Centro de Salud, del área
sanitaria, incluso de la globalidad del sistema, puede ser más consciente de la
realidad e introducir medidas correctoras.
94
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
El grado de control de la HTA, expresado en el porcentaje de pacientes
con cifras de PA menores a un límite pre-establecido, es un buen ejemplo de ello.
Una de las medidas para mejorar este indicador se basa en la medición correcta
de la presión arterial121. En este sentido, en el estudio MEDIDA 122 participaron
unos 400 médicos españoles que incluyeron más de 4,000 pacientes hipertensos
que seguían tratamiento farmacológico estable y a los que se les realizaron 2
mediciones de la PA: La primera según la práctica habitual (visita 1) y tras 7 días
sin haber realizado modificación terapéutica alguna, en la que se aplicaron los
criterios sobre medida correcta de la PA basados en las Guías sobre HTA (visita
2). El grado de control basados en las Guías fue del 32.2% en la visita 1 y del
46.6% en la visita 2 (p<0.001). El porcentaje de pacientes a los que se
modificaron las recomendaciones terapéuticas fue del 54.1%. Sin embargo, a
criterio de los investigadores, el porcentaje declarado de control fue del 59.1% en
la visita 1 y del 76.4% en la visita 2, lo cual indica la persistencia de la
sobrestimación asistencial mencionada.
Figura 8.
95
Estos resultados se aprecian en la
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
Figura 8: Estudio MEDIDA. Porcentaje de control de la HTA
declarado por el investigador y medido en función de las
recomendaciones de la Guía Española de HTA.
90
80
70
60
50
Declarado
40
Calculado
30
20
10
0
Visita 1
Visita 2
La experiencia del grupo DISEHTAC 123 en Cataluña ha demostrado que
la realización de auditorías periódicas no solo aumenta el grado de control de la
HTA, sino que los médicos participantes adoptan una actitud más activa. En
efecto, la última revisión de este estudio muestra que casi el 77% de los médicos,
ante unas cifras de mal control, realizan algún cambio de tratamiento, de manera
especial la combinación de fármacos antihipertensivos; mientras que la actitud
más expectante o conservadora se observa en los hipertensos mayores de 65
años o con HTA de grado I 124.
Existen proyectos de ensayos clínicos orientados a disminuir la IT a través
de una mejora de la adherencia a las recomendaciones de las guías de práctica
clínicas (GPC).
96
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
Una interesante experiencia procede del estudio ALLHAT 125, en el que
una de las técnicas utilizadas consistía en evaluar la actitud del médico a través
del envío periódico de cartas en las que se les explicaba, de forma comparativa,
el porcentaje de control en referencia a otros médicos participantes en el estudio.
También se enfatizaba la importancia del aumento de la terapia para conseguir el
control del paciente. A lo largo del ensayo se observó un grado de control
progresivamente mayor que alcanzó el 70%.
Infraestimación del riesgo cardiovascular.
La introducción de calculadoras de riesgo cardiovascular en los sistemas
informáticos de las consultas es de utilidad para paliar este tema. Además, en
determinadas zonas de España, la evaluación del riesgo constituye un indicador
en los programas de dirección por objetivos. En las dos situaciones comentadas
hasta ahora, la incentivación (económica o de otra índole) pueden mejorar los
indicadores de seguimiento de las guías clínicas.
Inercia clínica justificada.
Las razones esgrimidas por un profesional para no introducir cambios
terapéuticos ante el mal control, por ejemplo de la HTA, son múltiples. Ahora bien,
si el profesional es consciente de que no hay justificación alguna para mantener
una actitud de IT, también debe saber que puede incurrir en mala práctica, incluso
en problemas éticos, lo que obliga a reflexionar antes de seguir adelante.
Recelos sobre las recomendaciones de las GPC.
Para aquellas personas escépticas sobre la efectividad del seguimiento
de las recomendaciones de las guías, conviene destacar que una correcta
adherencia de los profesionales sanitarios a las mismas (ej: Guías Europeas
sobre Insuficiencia Cardiaca) conlleva una menor tasa de hospitalizaciones126.
97
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
La formación médica continuada que incluya la discusión en grupo de los
contenidos de las GPC puede ser una buena estrategia para evitar dichos recelos.
Por otra parte, el diseño de GPC, o la adaptación de las existentes, debe contar
con la colaboración del máximo número de profesionales de diferentes ámbitos y
sensibilidades con objeto de despertar el menor número de objeciones a sus
recomendaciones.
Cumplimiento terapéutico e inercia terapéutica.
Sin duda, un elemento clave en la relación entre incumplimiento e inercia
es la calidad de la relación médico-paciente. Los profesionales sanitarios y,
especialmente el médico, deben desplegar todas sus capacidades comunicativas
hacia los pacientes. La cordialidad, calidez, empatía, respeto, concreción,
asertividad , escucha activa y la comunicación no verbal constituyen algunos de
los elementos claves de una entrevista clínica de calidad127, deteriorada por
algunos de los males endémicos de nuestro Sistema Nacional de Salud
(masificación, burocratización excesiva, desprestigio de las instituciones y sus
profesionales, ...). Además, el profesional sanitario debe transmitir confianza
respecto a sus capacidades técnicas y conocimientos sobre la enfermedad o
factor de riesgo en cuestión y mostrarse tan seguro de lo que dice, como atento y
comprensivo hacia las reticencias y objeciones que pueda plantear el paciente.
Una actitud autoritaria o, en el extremo contrario, muy paternalista puede inducir
sentimientos de inferioridad en los pacientes y comprometer negativamente el
seguimiento y la estrategia terapéutica 128.
Además, en el conjunto de las estrategias educacionales dirigidas a los
pacientes, es importante valorar si algunas de ellas son eficaces en la reducción
de la IT. En este sentido, un reciente ensayo clínico valoró la eficacia de una
revista educacional bimensual, entregada en el domicilio de los pacientes, sobre
la IT de los médicos129. En la visita final del estudio se observó IT en el 17.8% del
grupo de intervención vs el 32.9% en el grupo control (p<0.05). El NNT (número
98
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
de pacientes que se necesita tratar para evitar un caso de IT) fue de 6.6
pacientes.
Estrategias mixtas.
En el estudio EFEDIS126 se analizó la influencia de 3 intervenciones sobre
más de 1,100 hipertensos aleatorizados en los siguientes 4 grupos: 1.- Grupo de
control (GC) que recibieron la intervención habitual; 2.- Intervención educativa y
programa de automedición domiciliaria de presión arterial (AMPA) (GE); 3.- Uso
de una tarjeta autoevaluadora del cumplimiento y programa de AMPA (GT) y 4.Intervención Mixta: Tarjeta, intervención educativa y programa AMPA (GET)
(Tabla 10).
La IT se midió mediante el cociente: (Número de pacientes a los que no se
les ha modificado el tratamiento farmacológico en cada visita / Número de
!
#$
&'$
tuvo una duración de 6 meses. Se observó la eficacia de dichas estrategias ya
que la IT fue del 60% en el GC y del 38.4%, 30.2% y 14.7% (p=0.001) en los GE,
GT y GET, respectivamente (Tabla 10). Los NNT calculados fueron de 4,6, 3,3 y
2,2 en los 3 grupos de intervención citados.
99
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
Tabla 10: Porcentaje de inercia terapéutica en visita 2 y visita final por
grupos de intervención entre los hipertensos no controlados. Estudio
EFEDIS.
PORCENTAJE DE INERCIA TERAPÉUTICA EN VISITA 2 Y VISITA FINAL POR GRUPOS DE INTERVENCIÓN
ENTRE LOS HIPERTENSOS NO CONTROLADOS. ESTUDIO EFEDIS.
GC
GE
GT
GET
N=255
N=230
N=215
N=221
HIPERTENSOS NO
GC
GE
GT
GET
CONTROLADOS VISITA 2
N=159
N=95
N=77
N=58
MUESTRA GLOBAL POR GRUPOS
INERCIA TERAPÉUTICA
152
84
63
25
MUESTRA GLOBAL VISITA 2
(59.6%)
(36.5%)
(29.3%)
(11.31%)
152
84
63
25
(95.6%)
(88.4%)
(81.8%)
(43.1%)
HIPERTENSOS NO
GC
GE
GT
GET
CONTROLADOS VISITA FINAL
N=165
N=104
N=86
N=77
INERCIA TERAPÉUTICA
HIPERTENSOS NO
CONTROLADOS VISITA 2
INERCIA TERAPÉUTICA
154
93
67
40
MUESTRA GLOBAL VISITA FINAL
(60.4%)
(40.4%)
(31.1%)
(18%)
154
93
67
40
(93.3%)
(89.4%)
(77.9%)
(51.9%)
INERCIA TERAPÉUTICA
HIPERTENSOS NO
CONTROLADOS VISITA FINAL
p
p
.01
.01
p
.01
.01
GC: Grupo Control; GE: Grupo de educación y programa de automedición domiciliaria; GT: Grupo de intervención
mediante tarjeta y programa de automedición domiciliaria; GET: Grupo con las 3 intervenciones.
Inercia y desmotivación del profesional
Si bien no hay estudios que relacionen la inercia terapéutica con la
desmotivación de los profesionales, las elevadas cifras del síndrome burnout
(“estar quemado”) en nuestro país, próximas al 30% 130, no son una buena noticia
y es tentador establecer relaciones entre ambas situaciones. Una política de
100
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
incentivaciones (dirección por objetivos y carrera profesional) puede ser una de
las posibles estrategias para mejorar dicha situación y vencer las causas de
inercia clínica en la práctica clínica.( Ver fig. 9 )
101
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
Figura 9: Algoritmo en la práctica clínica para vencer la inercia en
nuestros pacientes. Modificada de O’Connor et al.
Aplicación a nivel individual:
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/
/
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bajar
más.
2
+
,
3
+
IT. Inercia terapéutica.
GPC. Guías de Práctica Clínica
102
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
Como las causas de lT son múltiples, también lo son las estrategias
para corregirla. Cada profesional debe analizar, de forma autocrítica, las
razones por las que no puede (o no quiere) modificar o colaborar en la
modificación del tratamiento en pacientes que no alcanzan los objetivos.
En muchos casos, el profesional sanitario encontrará una solución para
mejorar el grado de control y, por tanto, reducir el riesgo cardiovascular de los
pacientes. En aquellos pacientes bien controlados, en los que todas las
estrategias funcionan de manera correcta, es muy conveniente mantener una
“inercia terapéutica activa”, que parece un contrasentido, o “positiva”, quizás un
nuevo concepto.
Como recomendaciones para vencer la inercia clínica se propone:
formación continuada que enfatice las recomendaciones de las guías de
práctica clínica, autoevaluación sistemática de la práctica clínica, uso rutinario
de los árboles de decisión, actualización de conocimientos mediante consulta
con expertos y análisis crítico de sus pautas de actuación. Además de las
recomendaciones anteriores se ha de considerar la necesidad de fomentar y
divulgar investigación en condiciones de práctica clínica 131.
Cada vez se habla más de que la inercia no es sólo dependiente del
médico, sino también existen variables que dependen del clima organizativo de
las consultas y de los centros sanitarios y, también, de las características del
paciente. (Ver fig 9)
Por tanto, para su solución debe haber una mayor implicación de la
Administración Sanitaria que lleve a mejoras organizativas, facilitando los
recordatorios en la historia clínica, la formación en guías de práctica clínica a
todos los profesionales sanitarios y favorecer la interrelación entre los
profesionales sanitarios.
103
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
1.4. Funciones de las oficinas de farmacia.
1.4.1.
Gestión de los pacientes con enfermedad crónica.
La atención integral de los pacientes con enfermedades crónicas es
uno de los mayores retos de los sistemas sanitarios modernos. Orientados
principalmente a atender procesos agudos, los hospitales concebidos para
pacientes agudos tienen sus camas mayoritariamente ocupadas por crónicos,
cuesta adaptarse al perfil de paciente con una o varias patologías de larga
evolución.
Cada vez es más frecuente la coexistencia en el mismo paciente de
dos o más situaciones crónicas: la pluripatología. El patrón de enfermedades
ha cambiado, hay una mayor prevalencia de enfermedades crónicas que
repercute en el impacto de la comorbilidad, que acompaña a los pacientes
crónicos y obliga a un abordaje multidisciplinario. Sólo realizando una llamada
telefónica desde la oficina de farmacia (OF) para comprobar el estado de salud
del paciente (si se toma la medicación, cómo tiene la PA y demás parámetros),
conseguiríamos una mayor adherencia al tratamiento y una implicación del
mismo en su pluripatología; consiguiendo un paciente más activo en la toma de
decisiones y un mayor conocimiento sobre su propia enfermedad, a la vez que
mejoramos la relación entre el enfermo y el sanitario.
La ley 29/2006 de 26 de julio, de Garantías y Uso Racional de los
Medicamentos y Productos Sanitarios
132
, en su artículo 53 define la
farmacovigilancia como la actividad de salud pública que identifica, cuantifica,
evalúa y previene los riesgos del uso de medicamentos, con el seguimiento de
sus efectos adversos, integrado en el sistema español de farmacovigilancia,
que fluye de las redes europeas e internacionales de farmacovigilancia,
formando parte del nuevo modelo asistencial.
104
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
El proyecto de AF, es el gran marco de actuación, desde la OF, donde
el colectivo de farmacéuticos refleja el compromiso global de la profesión, en
pro de instalar este modelo de práctica asistencial, en el paciente crónico.
Consta
de
tres
partes:
dispensación,
indicación
y
seguimiento
farmacoterapéutico, esta última es la que tiene más incidencia en el paciente
crónico, por su pluripatología y por el abordaje multidisciplinar.
Todos los proyectos y trabajos de investigación sobre la HTA deben
consensuarse, ya que su gestión sanitaria en pacientes que la adquieren como
crónica requieren un seguimiento a largo plazo dentro y fuera de la oficina de
farmacia o centro sanitaria. Para lo cual se elaborado un documento de
consenso, que es la Guía de actuación para el farmacéutico comunitario en
pacientes con HTA y riesgo cardiovascular 133. Esta será una herramienta
básica de trabajo, para estos pacientes que acuden muy frecuentemente a la
farmacia para que hagamos un seguimiento de su patología.
La estratificación de riesgos, junto con el desarrollo de las tecnologías
de la información y la comunicación (TIC), y la implantación generalizada de
modelos de historia clínica electrónica y farmacoterapéutica, y la receta
electrónica, crean la base para actuar en una estrategia común, y una
actuación conjunta de paciente- médico –enfermero –farmacéutico.
Las aplicaciones informáticas (buenas herramientas) deben ser
sencillas, estar integradas en los programas de gestión, han de proporcionar
información actualizada y fiable, dar acceso a la información clínica del
paciente, garantizar un sistema de alertas o avisos y permitir la actualización
permanente y trabajar en distintos niveles asistenciales. Las nuevas
tecnologías, hoy permiten la monitorización de pacientes a distancia, el
telecuidado y la telemedicina que aportan mucha información en la decisión
clínica. La historia clínica electrónica permite, acceder on-line, desde cualquier
punto de la red sanitaria, a la información sobre la salud del paciente. La receta
electrónica, es parte integrante de los nuevos modelos de atención a pacientes
crónicos, y a parte de facilitar y optimizar la obtención de medicamentos y
productos sanitarios, va a reducir las visitas de los pacientes al centro de salud,
105
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
y en la OF tendremos un conocimiento real casi inmediato de las
prescripciones realizadas por los facultativos, desarrollando y potenciando la
AF. La dispensación electrónica avanzada, a través de una intranet propia, va a
comunicar en tiempo real la OF, el sistema informático del Colegio Oficial de
Farmacéuticos 134 y GAIA. GAIA es el gestor integral de la prestación
farmacéutica, organiza las transacciones de servicios y retribuciones que
integra la prescripción y dispensación de medicamentos (ABUCASIS ll).
La reorganización del sistema de salud hacia un modelo mejor
preparado para prevenir y gestionar la enfermedad crónica dependerá, de la
existencia de marcos de trabajo que permitan avanzar de forma organizada,
con el objetivo de crear estrategias y herramientas para conseguir un modelo
socio-sanitario, que mejore el cuidado del paciente crónico.
1.4.2. Asistencia sanitaria en el paciente crónico.
Podemos definirla como la prestación de servicios sanitarios y
farmacéuticos para conservar y restablecer la salud del paciente crónico.
La AF es un servicio de asistencia sanitaria y el farmacéutico es el
profesional sanitario idóneo para desarrollar esta labor asistencial, por su
cercanía y accesibilidad a la población, y por las labores que puede
desempeñar, sobre todo en el seguimiento farmacoterapéutico del paciente
crónico.
A petición del Ministerio de Sanidad, en una de las últimas reuniones
de la Comisión Permanente de Farmacia del Consejo
Interterritorial del
Sistema Nacional de Salud, consiguió aprobar una estrategia para la mejora de
la atención sanitaria a pacientes crónicos y polimedicados135. Así, muchos
pacientes con problemas relacionados con los medicamentos (PRM) acaban en
urgencias del hospital, debido al elevado número de medicamentos que
consumen, que se convierte en un factor asociado a los resultados negativos
de la medicación (RNM). Esta estrategia debe ser conjunta para que se
106
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
garantice la mejora de la calidad de la prestación farmacéutica y que asegure la
coordinación
entre
los
profesionales
sanitarios
de
atención
primaria,
hospitalaria y OF 136. El objetivo de estos programas es la revisión sistemática
de la efectividad, seguridad y eficiencia de los tratamientos de los pacientes
crónicos, y ponerla a disposición de los médicos para la eventual toma de
decisiones. Las acciones específicas a realizar por el farmacéutico consisten
en:
-
Control y seguimiento de tratamientos y pautas posológicas.
-
Ayudar al cumplimiento mediante apoyo presencial.
-
Controlar la eficacia y eficiencia de los tratamientos.
-
Detectar efectos adversos y errores en la medicación.
-
La educación sanitaria a los pacientes.
-
Evitar la acumulación de medicamentos sin usar.
En la prevención de la enfermedad, promoción y protección de la salud
y educación sanitaria, la OF, como establecimiento sanitario próximo y de fácil
acceso al paciente/ usuario debe promover las siguientes acciones:
o La mejora de la asistencia sanitaria integral y la calidad del
servicio farmacéutico.
o La resolución de los problemas de salud de nuestros enfermos de
la manera más eficaz posible.
o La detección precoz de enfermedades.
o La mejora del control de las enfermedades (HTA).
107
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
o La potenciación de medidas sanitarias preventivas.
o La promoción de hábitos saludables de vida.
Para lo cual debemos de disponer de material educativo adecuado
para facilitar consejos sencillos, claros y fáciles de comprender; además,
debemos diseñar campañas y programas sanitarios que faciliten a la población
un conocimiento más profundo sobre los hábitos de vida saludables, y/o
participar y colaborar con las que pongan en marcha las administraciones. Y
por último, impulsar la colaboración y participación del resto de profesionales
sanitarios, de manera que se constituya un equipo multidisciplinar que facilite la
actuación coordinada ante el paciente, creando modelos de relación entre
profesionales sanitarios para el abordaje de la pluripatología del enfermo
crónico 137.
El uso de sistemas de información más adaptados a las nuevas
tecnologías, que permiten la estratificación de pacientes para prestarles una
atención sanitaria diferenciada, y los sistemas innovadores que llevan la
asistencia al paciente también fuera de los centros sanitarios, son los objetivos
aplicables a nuestros enfermos crónicos, como son los hipertensos.
1.4.3.
Identificación de pacientes que precisan modificaciones
terapéuticas.
Para detectar pacientes crónicos, polimedicados y de alto riesgo, que
por cualquier motivo, tuvieran que realizar cambios en su tratamiento, previa
valoración y evaluación del médico facultativo, aplicaremos la herramienta más
potente de que disponemos, que es la atención farmacéutica (AF) en los tres
niveles que citamos a continuación:
108
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
En la indicación farmacéutica, el paciente demanda medicamentos que
no requieren prescripción médica, para patologías que no precisan un
diagnóstico preciso, aquí es donde detectamos principalmente:
-
Interacciones con medicamentos o alimentos.
-
Reacciones adversas (también medioambientales).
-
Incompatibilidades.
-
Toma de medicamentos errónea.
-
Contraindicaciones, como las alergias.
-
Que no necesite el medicamento.
En la dispensación, el farmacéutico con una actitud activa, garantiza la
provisión de medicamentos adecuada a las necesidades clínicas del paciente,
a las dosis precisas según sus requerimientos individuales, durante el periodo
de tiempo adecuado y con la información para su correcto uso, aquí
detectamos:
o Interacciones con medicamentos.
o Incumplimiento( se puede evitar con SPD y recuento de
comprimidos)
o Duplicidades.
o Necesidad de advertencias especiales a grupos o estratos
poblacionales (embarazadas, crónicos, plurimedicados, ..).
109
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
o Desconocimiento de la utilidad de cada medicamento en cada
patología.
o Errores en la posología, que corregimos o derivamos al médico.
o Contraindicaciones de alto riesgo con otras patologías.
o Errores en las normas para la correcta administración.
o Que no toman precauciones de uso.
o Desconocimiento del periodo de validez de un medicamento, una
vez abierto o reconstituido.
o Mala conservación del medicamento.
Diferentes organismos internacionales como el Consejo de Europa 138,
recomiendan la implantación del servicio de seguimiento farmacoterapéutico
(SFT) como “una necesidad asistencial de los pacientes”, hecho que queda
recogido en la Ley de Garantías y uso racional de los medicamentos y
productos sanitarios; y que establece que los farmacéuticos velarán por el
cumplimiento de las pautas establecidas por el médico responsable del
paciente, en la prescripción, y cooperarán con él en el seguimiento del
tratamiento a través de los procedimientos de AF, contribuyendo a asegurar su
eficacia y seguridad. Se trata de aportar un enfoque complementario al
seguimiento realizado por otros profesionales sanitarios, y contribuir así a dotar
a la asistencia sanitaria del necesario componente multidisciplinar. En este
proceso, que se alarga casi indefinidamente en el tiempo y que aumenta el
contacto y la confianza del paciente con el farmacéutico, podremos identificar y
reconocer incidencias en el desarrollo de las patologías y el tratamiento del
paciente, y así poder detectar o prevenir PRM y RNM y solucionarlos. Luego,
vamos a ser capaces de detectar posibles modificaciones del tratamiento,
mediante el control de:
110
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
o El incumplimiento terapéutico y la falta de adherencia al
tratamiento.
o La presión arterial.
o De pacientes y patologías ocultas.
o De la morbilidad relacionada con el uso de medicamentos.
o De la implicación del paciente en su enfermedad.
o Duplicidades en los cambios de nivel asistencial.
o El abandono de tratamientos.
o De medicamentos de estrecho margen terapéutico.
o De los problemas asociados.
o De las pruebas analíticas.
o La detección precoz de enfermedades.
o De numerosos olvidos.
El SFT consiste en seleccionar a pacientes crónicos, polimedicados y
de elevado riesgo de presentar PRM/RNM, susceptibles de integrarse en un
programa de AF, implantando el modelo de práctica profesional 139 que engloba
una entrevista inicial con el paciente, y con su medicación elaboramos la
historia farmacoterapéutica y valoramos el tratamiento( a los hipertensos los
citamos para tomas de PA); en una segunda fase realizamos un seguimiento a
la prescripción y una evaluación prospectiva de los tratamientos en cuanto a
adecuación de dosis, pauta, interacciones, alergias y duración del tratamiento.
111
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
Por último, la revisión de síntomas o patologías no tratados, a través de
la historia clínica, la notificación de errores y efectos adversos, y el seguimiento
y evolución de efectos secundarios e indicación clínica, para valorar la
efectividad y seguridad de los tratamientos instaurados, y los síntomas y
evolución del paciente.
Lo que se pretende en definitiva es la implicación del colectivo
farmacéutico, hacia una actividad más asistencial, que mediante el SFT, junto
con el seguimiento de los otros profesionales sanitarios, pueda llevar a cabo el
abordaje conjunto del tratamiento y la resolución de los posibles problemas que
surjan, en mejora todo, de la calidad de vida del paciente. Una vez identificado
el paciente y su problema, si no podemos resolverlo, derivaremos al médico,
aprovechando los nuevos canales de comunicación entre ambos, como son el
impreso interconsulta, documento de incidencias y la comunicación telefónica.
1.4.4.
Atención
farmacéutica:
dispensación
y
seguimiento
farmacoterapéutico.
La atención farmacéutica (AF) es considerada como la actividad
práctica esencial del quehacer farmacéutico, lo que se asocia a un interés
amplio y creciente por desarrollar y adquirir conocimientos y habilidades para la
implantación de los servicios básicos de AF, como lo son la dispensación, la
indicación
farmacéutica,
el
seguimiento
farmacoterapéutico
(SFT),
la
farmacovigilancia y la educación sanitaria 140. En la práctica, la AF es la
participación activa del farmacéutico en la mejora de la calidad de vida del
paciente, considerando a este el eje fundamental de la actividad y facilitándole
el máximo beneficio de los medicamentos, limitando los riesgos que conllevan.
La sociedad actual está demandando al farmacéutico una mayor
implicación asistencial, así, recopilando algunos datos epidemiológicos
observamos que, en España, más de la mitad de los pacientes con
enfermedades crónicas no cumplen adecuadamente el tratamiento prescrito 141.
El incremento de visitas a urgencias relacionadas con el uso de los
112
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
medicamentos (uno de cada tres pacientes) o el aumento de ingresos
hospitalarios debidos a resultados no deseados al objetivo de la farmacoterapia
(dos de cada cinco ingresos), son ejemplos que indican claramente que es
necesario un cambio en la práctica profesional. Se calcula que estos problemas
podrían prevenirse en el 75% de las ocasiones, mediante un SFT óptimo del
paciente.
Así se constituye el Foro de AF, que es un grupo de debate formado
por
representantes
de
distintas
instituciones
y
entidades
científicas
relacionadas con la AF, e implicadas en la puesta en marcha de este proyecto
a disposición del paciente, e interrelacionando con los demás agentes
sanitarios del sistema de salud. El objetivo del Foro es universalizar la práctica
asistencial centrada en el paciente, en todos sus ámbitos de actuación, ya que
hasta hace poco la actividad de la OF se centraba más en el medicamento, es
el paso “de la farmacia galénica a la farmacia clínica y AF con el horizonte en el
Medication Therapy Management”.
Otros objetivos son garantizar una farmacoterapia óptima, prevención
de enfermedades y adquirir conocimientos básicos para la implantación y uso
de las guías clínicas.
El valor de la AF es el elemento esencial que garantiza la calidad del
servicio farmacéutico y la capacidad de sus profesionales para ser
considerados agentes de pleno derecho del sistema sanitario español, y debido
al aumento de la población polimedicada o con tratamientos crónicos, la AF es
vital para un buen cumplimiento terapéutico y para evitar problemas de salud
provocados por un mal uso de la medicación.
La base de datos del medicamento, BOT PLUS, es considerada por la
Agencia Europea del Medicamento como una fuente de información de
referencia sobre medicamentos en la Unión Europea. BOT PLUS ofrece
información objetiva y actualizada sobre medicamentos y productos sanitarios,
y es la herramienta fundamental en la información que el farmacéutico maneja
diariamente en su labor asistencial.
113
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
La dispensación: se define como el servicio profesional del
farmacéutico encaminado a garantizar, tras una evaluación individual, que
los pacientes reciban y utilicen los medicamentos de forma adecuada a sus
necesidades clínicas, en las dosis precisas según sus requerimientos
individuales, durante el periodo de tiempo adecuado, con la información
para su correcto uso y de acuerdo con la normativa vigente.
Sin embargo, el aumento de los fallos en la farmacoterapia
(evitables) y el consiguiente problema de salud que conlleva, hace
necesaria
una
actuación
profesional
más
comprometida,
activa
y
responsable para poder evitar estor errores.
El servicio de dispensación ayuda a identificar y resolver situaciones
de riesgo de problemas relacionados con: la mala utilización, la
inadecuación por uso de otros medicamentos, identificación de pacientes
que necesiten un cambio terapéutico, la incomprensión de la finalidad
terapéutica o la presencia de otros problemas de salud.
En
la
metodología,
una
vez
identificado
el
usuario,
nos
aseguraremos que conoce el proceso de uso de los medicamentos y que
los va a tomar, generalmente el proceso se realiza mediante receta médica(
electrónica),
a
continuación
verificaremos
las
condiciones
de
no
dispensación (embarazo, alergia) y si no observamos incidencia alguna de
sospecha o detección de PRM/RNM citados en el apartado 1.4.3.,
pasaremos al episodio de seguimiento.
El seguimiento farmacoterapéutico (SFT): se define como el servicio
profesional que tiene como objetivo la detección de problemas relacionados
con medicamentos (PRM), para la prevención y resolución de resultados
negativos asociados a la medicación (RNM). Este servicio implica un
compromiso, y debe proveerse de forma continuada, sistematizada y
documentada, en colaboración con el propio paciente y con los demás
profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados
concretos que mejoren la calidad de vida del paciente.
114
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
Tiene como objetivos: reducir la morbi-mortalidad relacionada con el
uso de medicamentos, garantizar el cumplimiento terapéutico142, relacionar
los problemas de salud con los efectos de los medicamentos que toma el
paciente, detectar problemas adyacentes, y prevenir y resolver resultados
negativos asociados a la necesidad, efectividad y seguridad de los
medicamentos, aportar un enfoque complementario al seguimiento
realizado por otros profesionales sanitarios, y contribuir así a dotar a la
asistencia sanitaria del necesario componente multidisciplinar.
La metodología a seguir es la oferta de servicio de SFT, con la
posterior secuencia de entrevistas personales, recogida de datos y
autorización de la misma (Anexo I), a continuación elaboramos el estado de
situación (recopilación de medicamentos, elaboración de la historia
farmacoterapéutica, problemas de salud y parámetros biológicos), para
pasar a la fase de estudio y evaluación, en esta última se procede a la
interpretación y evaluación de datos para valorar si tenemos PRM/RNM (se
identifican, se clasifican, y se analizan las causas del PRM) reales o
potenciales y su gravedad, magnitud y significación clínica.
115
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
Finalmente está el plan de actuación, que es la intervención
farmacéutica y consiste en modificar alguna característica del tratamiento,
del paciente que lo utiliza o de las condiciones de uso y que tiene por
objetivo resolver un PRM/RNM, informando al paciente y derivando al
médico; sólo queda evaluar los resultados, documentarlo y continuación o
fin del procedimiento.
En el SFT debemos preguntarnos si realmente el paciente necesita
una determinada estrategia terapéutica, o si le está haciendo efecto un
determinado medicamento, o si este es seguro. Se debe personalizar y
debemos incidir en la responsabilidad profesional y ética que tiene el
farmacéutico en este proceso, previniendo, detectando y resolviendo
PRMs 143, y el ahorro de costes que permite, sobre todo el coste en salud.
1.4.5.
Comunicación-relación
con
el
paciente:
elementos
facilitadores.
La importancia de la relación y confianza del paciente con el
farmacéutico, ya la describía en 1989 Hepler y Strand 144 definiendo el llamado
pharmaceutical care como “la provisión responsable de la farmacoterapia con
el propósito de alcanzar resultados definidos que mejoran la calidad de vida del
paciente”. Se trata de la evolución de la farmacia dispensadora a la farmacia
asistencial, más orientada al paciente, definiendo así los elementos
facilitadores que se dan en la misma145. Otro paso, es el cambio de una
actividad basada en el proceso de uso del medicamento, a una mayor
implicación y responsabilidad en los resultados de la farmacoterapia, por parte
del farmacéutico 146. Paralelamente se ha producido un cambio progresivo en la
denominación del establecimiento, pasando de llamarse oficina de farmacia a
farmacia comunitaria 147.
116
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
Por todo lo anterior, la comunicación con los pacientes es una cuestión
clave y esencial para obtener un resultado óptimo de la intervención
farmacéutica y del SFT. La comunicación es un proceso bidireccional y de
participación activa entre farmacéutico y paciente, donde desarrollaremos
habilidades para obtener información de los pacientes o para transmitir
contenidos que sean aceptados por ellos, a través de la entrevista. El primero
es la obtención de información (no interrogatorio) del paciente sobre la
percepción de su enfermedad, la utilización de sus medicamentos, los
resultados de las exploraciones clínicas o las visitas a otros profesionales
sanitarios; el segundo es la consecución de modificaciones en el paciente en
relación al conocimiento de los medicamentos y la enfermedad, en el proceso
de uso de los fármacos, en algunos hábitos higiénico-dietéticos, o en la
utilización de productos sanitarios.
En el proceso de la entrevista debemos utilizar la persuasión, el
convencimiento y la empatía, para conseguir la fluidez de la comunicación y la
confianza del paciente. Con carácter previo debemos recabar el consentimiento
expreso e informado del paciente, y el compromiso de la declaración de
protección de datos ante la agencia.
Realizaremos
una
entrevista
inicial
con
el
paciente,
donde
elaboraremos la historia farmacoterapéutica (hábitos, alergias, tratamiento
farmacológico y otros) e identificaremos PRMs y RNMs, para su análisis,
resolución y seguimiento; en las entrevistas sucesivas (donde ha aumentado
mucho la confianza del paciente) actualizaremos la historia farmacoterapéutica
y prestaremos especial atención a la aparición de nuevos problemas de salud o
cambios en el tratamiento.
117
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
1.5 JUSTIFICACION DEL ARTÍCULO EN EL QUE SE BASA LA PRESENTE
TESIS DOCTORAL:
-Orozco, Z Perseguer-Torregrosa, VF Gil-Guillen, A Palazon-Bru2, D OrozcoBeltran and C Carratala´-Munuera. Suitability of antiplatelet
therapy in hypertensive
patients. Journal of Human Hypertension (2014), 1–6. 2014.
Macmillan Publishers Limited All rights reserved 0950-9240/14 www.nature.com/jhh
FACTOR DE IMPACTO: 2,818 (Indexed en la base bibliometrica JCR (Journal Citation
Report) Journal Ranking 2012.
For 2012, the journal JOURNAL OF HUMAN HYPERTENSION has an Impact Factor of 2.818.
Total Journals Journal Rank Quartile
Category Name
PERIPHERAL VASCULAR DISEASE
in Category
in Category
in Category
68
26
Q2
La mejora de las prácticas de prescripción adecuados para el tratamiento
requiere que los médicos acepten y adopten guías de práctica clínica
previamente acordado por expertos nacionales e internacionales. Los dos
principales factores que impiden el logro de los objetivos en relación con el
control de las enfermedades (hipertensión , diabetes, dislipemia…) son: la
falta de cumplimiento terapéutico y la inercia clínica. Este último concepto fue
definido por Phillips como la incapacidad de iniciar o intensificar el tratamiento
por parte de los médicos cuando está indicado. Según el Comité Español para
la
Prevención
Cardiovascular
Interdisciplinario
(CEIPC)
,
la
terapia
antiplaquetaria ( AT ) está indicado en la prevención primaria de los pacientes
118
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
hipertensos, cuando su riesgo cardiovascular, es medido con el SCORE, y es
> o = 10% , en prevención secundaria debe prescribirse de manera sistemática
AT. La aspirina se prescribe generalmente, aunque en los pacientes que son
alérgicos a la aspirina la prescripción de clopidogrel es aceptada.
El clopidogrel se prescribe, además de la aspirina durante al menos 1 mes en
pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo, en pacientes
revascularizados con implantación de un stent recubierto, o para al menos 12
meses en los pacientes con un sin elevación del ST Q1 síndrome coronario
aguda. No existe una recomendación para la combinación sistemática
de ambos agentes en pacientes con enfermedad aterosclerótica estable
crónica.
La incidencia de inercia terapéutica es muy alta en pacientes con hipertensión
arterial y se asocia fuertemente con un buen control de la presión arterial,
llegando al 80 % en práctica clínica, Tan importante como el concepto de
inercia es el exceso de tratamiento en forma de no adherencia a las guías de prescripción recomendada (NGRP). Con esto pacientes que pueden sufrir
eventos adversos secundarios no deseados, en particular hemorragia en el
caso de AT. Existe controversia con respecto a las indicaciones de la AT en la
prevención primaria, como es el caso, por ejemplo, en pacientes diabéticos o
pacientes con un umbral de bajo riesgo, así como en la prevención secundaria
de diversas enfermedades cardiovasculares , como es la insuficiencia renal. La
evidencia hasta ahora no aclara las recomendaciones en relación a la AT.
No tenemos conocimiento de ningún estudio que evalúa simultáneamente la
prescripción adecuada y la prescripción inadecuada de AT en la prevención de
119
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
la enfermedad cardiovascular. Este estudio se llevó a cabo en la Comunidad
Valenciana, que es una Región del Mediterráneo en el este de España. El
sistema de salud tiene cobertura universal y la atención primaria es de libre
acceso. Las principales características de los pacientes que asisten a los
servicios de atención primaria son en su mayoría mujeres, coexistencia de
factores de riesgo cardiovascular, la edad avanzada y la alta frecuentación. Los
médicos son conscientes de las directrices médicas para la práctica clínica.
En consecuencia, se realizó este estudio en el ámbito de la atención primaria,
cuyo objetivo es determinar si los pacientes hipertensos tienen realizada su
prescripción de forma adecuado al AT, y analizar el exceso o deficiencia de
tratamiento de acuerdo con las directrices de las guías españolas y europeas,
así como los factores asociados.
Se realizó un estudio observacional descriptivo prospectivo.
si
un
paciente
hipertenso
estaba
tomando
AT
Se evaluó
(aspirina
o
clopidogrel o ambos) a lo largo de 3 visitas. La indicación de tratamiento fue
siempre por prescripción, no por la automedicación de los pacientes. Las visitas
se llevaron a cabo en 20 centros de salud y una oficina de farmacia en la
Comunidad Valenciana. La colección de datos se inició el 26 de marzo de
2007 y terminó el 14 de agosto de 2009. Invitamos a 767 pacientes hipertensos
a participar. Fueron reclutados
consecutivamente en los centros de salud
cuando fueron a ver a su médico para obtener recetas y en la farmacia cuando
asistieron a recoger su medicación prescrita.
120
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
2.
RESUMEN GLOBAL DE
LA PUBLICACIÓN
PRESENTADA.
121
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
122
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
2.1. Resultados.
La Figura 1, del manuscrito se muestra el número de pacientes en cada
fase del estudio. De 767 pacientes invitados a participar, 754 fueron finalmente
incluidos en el estudio. De éstos, 712 completaron las tres visitas y 42 no lo
hicieron. Las razones de abandono del estudio en la primera visita (n = 30)
fueron: muerte (2),
deseo de dejar de tomar la medicación (1), razones
personales (10), no responder al teléfono (1), ingreso hospitalario (3), dolor
mientras se le tomaba la presión arterial (2), no traer la medicación de una
forma organizada (1), y causa desconocida (10). Las razones de abandono del
estudio en la segunda visita (n = 12) fueron: ingreso hospitalario (1), cambios
en la medicación (3), no traer la medicación prescrita (4), razones personales
(3), y causa desconocida (1). De los 712 pacientes estudiados, 117 tenían
recomendación de terapia antiplaquetaria (7.7% en prevención primaria y
92.3%, en prevención secundaria) y 595 no.
Las características descriptivas de la muestra de estudio (n = 712) se
resumen en la Tabla 1. Aquellos pacientes que completaron el estudio tenían
una alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo 16%,
dislipemia 44.7%, y diabetes 23.3%); además, aproximadamente el 15% de
ellos estaba en prevención secundaria, tenían edad avanzada (media de 63.6
años), y su media de índice de masa corporal (IMC) era mayor de 30 kg/m2
(30.3). Respecto a la comparación de los pacientes que completaron el estudio
con los que se retiraron del mismo, los pacientes que se retiraron del estudio
tuvieron significativamente (p < 0.05) más proporción de diabetes, de
prevención secundaria, y tenían un IMC más alto que los que completaron el
estudio. Por último, en relación con los medicamentos antiagregantes, no se
encontraron diferencias entre los dos grupos.
La inercia terapéutica sólo se pudo evaluar en prevención secundaria (n =
108) y su magnitud fue del 49.1% (Intervalo de Confianza al 95% (IC 95%):
39.6-58.5%). En cuanto al tipo de tratamiento antiagregante prescrito en
aquellos pacientes que no experimentaron inercia terapéutica, se encontró que
el fármaco más prescrito fue la aspirina (Tabla 2). En el análisis de los factores
123
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
asociados a la inercia terapéutica (Tabla 2), los p-valores de las variables
elegidas en la estrategia fueron: enfermedad coronaria (<0.001), presión
arterial diastólica (0.004), dislipidemia (0.006), presión arterial sistólica (0.076) y
sexo (0.178). Los otros p-valores (no incluidos en el modelo de regresión)
fueron: ictus, 0.240; diabetes, 0.447; tabaquismo, 0.618; IMC, 0.628; número
de fármacos para hipertensión, 0.760; edad, 0.815. El modelo de regresión
logística mostró que los factores asociados con una mayor inercia fueron: ser
mujer (OR=0.460, IC 95%: 0.187-1.133, p = 0.091), sin dislipemia (OR = 0.393,
IC 95%: 0.156-0.992, p = 0.048), no tener enfermedad coronaria (OR = 0.215,
IC 95%: 0.086-0.539, p = 0.001), presión arterial sistólica baja (OR = 0.993, IC
95%: 0.959-1.027, p = 0.667) y presión diastólica alta (OR = 1.076, IC 95%:
1.014-1.142, p = 0.016).
La prescripción no recomendada de medicación antiplaquetaria estuvo
presente en 69 de 595 pacientes (11.6%, IC 95%: 9.0-14.2%). Por definición
esto sólo se evaluó en prevención primaria, ya que a todos los pacientes en
prevención secundaria se les recomienda recibir tratamiento antiplaquetario. El
tratamiento antiplaquetario utilizado en los pacientes con prescripción no
recomendada fueron: aspirina (62), clopidogrel (4) y ambos (3) (Tabla 3). Por
otra parte, en la Tabla 3 se resumen los factores que se asociaron a la
prescripción no recomendada. Los más relevantes fueron: sexo masculino (OR
= 1.610, IC 95%: 0.930-2.786, p = 0.089), tabaquismo (OR = 2.055, IC 95%:
1.017-4.152, p = 0.045), dislipemia (OR = 3.227, IC 95%: 1.860-5.599, p <
0.001) y diabetes (OR = 2.795, IC 95%: 1.604-4.871, p < 0.001). Ninguno de
los otros factores estuvo cerca de la significancia estadística (p > 0.10): mayor
número de medicamentos para la presión arterial (OR = 1.031 , IC 95%: 0.9341.138, p = 0.546), mayor presión arterial sistólica (OR = 1.010, IC 95%: 0.9971.022, p = 0.130), menor presión arterial diastólica (OR = 0.979, IC 95%: 0.9501.009, p = 0.169), mayor edad (OR = 1.010, IC 95%: 0.985-1.035, p = 0.429) y
mayor IMC (OR = 1.013, IC 95%: 0.959-1.071, p = 0.637).
124
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
2.2. Discusión.
Los pacientes que se retiraron del estudio tenían un mayor riesgo
cardiovascular (diabetes, prevención secundaria, y mayor IMC) en comparación
con los que permanecieron en el estudio. Como este estudio no fue un ensayo
clínico, esto no representa un sesgo de selección, ya que nuestro objetivo fue
cuantificar un problema, no comparar diferentes grupos.
Este estudio muestra el elevado nivel de inercia terapéutica y prescripción
no recomendada en terapia antiplaquetaria en pacientes hipertensos. Debido a
la escasez de datos publicados en la literatura solo podemos comparar
nuestros resultados en patologías como la hipertensión y la diabetes. En la
revisión crítica de estos estudios se aprecia una gran variabilidad, en estudios
realizados sobre consulta médica, la magnitud es muy importante y gira
alrededor del 70-85% de pacientes mal controlados en los que sus médicos
adoptan una actitud conservadora no modificando el tratamiento
148 149 150 151
,
,
,
.
Si los estudios se realizan sobre médicos motivados que conocen el
concepto, la magnitud baja de forma importante obteniendo prevalencias de
alrededor del 33% de inercia terapéutica. Al no encontrar estudios parecidos,
no podemos comparar la magnitud obtenida, pero pensamos que cometer
inercia en 1 de cada 2 hipertensos que necesitan antiagregación y prescribir
una antiagregación no indicada en uno de cada 9, es relevante para reflexionar
y modificar esta práctica clínica. Debemos valorar la posibilidad de sangrados,
en especial en pacientes antiagregados y con mal control de la tensión arterial
sistólica.
El análisis de los factores predictores tanto de inercia terapéutica como de
prescripción no recomendada refleja las actuales controversias en las
indicaciones de antiagregación en pacientes hipertensos, especialmente en
prevención primaria,
152,153,154
.
Valoramos positivamente que los pacientes mejor antiagregados son
aquellos que más lo necesitan y se corresponden con hipertensos que han
125
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
tenido un ictus o una enfermedad coronaria. Aunque no hay que olvidar que
existe un porcentaje importante de hipertensos con estas patologías que no
están antiagregados. En cuanto a los factores de riesgo, los pacientes
dislipémicos obtuvieron mejores índices de antiagregación, sin embargo, estos
factores deberían ser corroborados por otros estudios con mayor tamaño
muestral. El hecho de encontrar mayor prescripción no recomendada de
medicación antiplaquetaria en pacientes hipertensos dislipémicos y diabéticos,
podría ser un reflejo de las controversias actuales sobre si antiagregar o no a
estos pacientes y la escasa medición del riesgo cardiovascular en estos
hipertensos.
Los modelos multivariantes sólo utilizaron variables del paciente, por lo
que otros factores podrían influir en nuestros indicadores; por ejemplo,
varaibles asociadas con la relación médico-paciente, la formación del médico o
el ámbito de trabajo.
La importancia de nuestro estudio se debe a la ausencia de bibliografía
encontrada sobre estudios que valoren conjuntamente adecuación de la
antiagregación plaquetaria a las guías por defecto cuando están indicados y
por exceso cuando no está recomendada. Por la fuerte asociación y grado de
evidencia en determinados hipertensos de los beneficios de una antiagregación
adecuada junto con el exceso de riesgo de hemorragia en pacientes
antiagregados sin una indicación. Creemos que es muy relevante para la
práctica clínica conocer tanto su magnitud como qué factores se asocian a
estos problemas para establecer estrategias que modifiquen estas situaciones
155 156 157 158 159
.
Se quiso minimizar cualquier posible debilidad del estudio con criterios de
inclusión-exclusión y retirada muy estrictos para seleccionar a los pacientes
que pudieran aportar la mejor información posible. También fuimos muy
estrictos a la hora de medir las variables principales tal como se expresa en el
apartado de Métodos de este estudio. No obstante, asumimos que la principal
limitación ha sido la falta de potencia estadística en el análisis de subgrupos,
por ejemplo los individuos en prevención primaria y SCORE mayor o igual del
126
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
10% han sido sólo 9 y que no pudimos realizar un modelo multivariante con
más variables explicativas en el análisis de los pacientes en prevención
secundaria. Así que no pudimos analizar exhaustivamente la inercia en estos
subgrupos de pacientes. Un mayor tamaño muestral podía posiblemente haber
permitido el análisis de estos relevantes subgrupos, teniendo en cuenta la
escasa valoración del riesgo cardiovascular y su frecuente infraestimación,
especialmente en prevención primaria,160. En prevención secundaria la
indicación de terapia antiplaquetaria está mas clara
161
.
Es importante hacer énfasis en que hoy en día, aun con un mínimo
umbral de riesgo, existen evidencias del efecto favorable de la antiagregación
en prevención primaria. El metaanálisis de Raju y el estudio Fremantle 162
realizados en población general y en diabéticos ponen de manifiesto el
beneficio de las aspirina en prevención primaria. Por otra parte, en cuanto a la
prescripción inadecuada, también hay que tener en cuenta el riesgo de
sangrado y a la hora de tomar decisiones balancear riesgos y beneficios, tal y
como recomiendan las directrices de las sociedades científicas 163.
2.3. Conclusiones.
Como conclusiones podemos decir que, en cuanto a la prevención de
eventos con antiagregantes, tanto la inercia como la prescripción indecuada
tienen una prevalencia relativamente alta y aunque hay factores claramente
asociados todavía queda mucho por conocer. Como dice Cocheri
manuscrito
recientemente
publicado
de
prevención primaria "the game is not over".
127
antiagregación
164
en un
plaquetaria
en
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
128
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
3.
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152
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
4. ANEXO.
153
Inercia terapéutica y prescripción no recomendada en pacientes hipertensos
154
Journal of Human Hypertension (2014), 1–6
& 2014 Macmillan Publishers Limited All rights reserved 0950-9240/14
www.nature.com/jhh
ORIGINAL ARTICLE
Suitability of antiplatelet therapy in hypertensive patients
MJ Martı´nez-Orozco1,2, Z Perseguer-Torregrosa2,3, VF Gil-Guille´n2, A Palazo´n-Bru2, D Orozco-Beltran2 and C Carratala´-Munuera2
Antiplatelet therapy (AT) is indicated in hypertensive patients with increased cardiovascular risk. The literature about the adequate
or inadequate prescription of AT is scarce. We conducted a prospective descriptive study to quantify therapeutic inertia and nonguideline-recommended prescription (NGRP) of AT (aspirinor clopidogrel or both), and to assess associated factors, calculating the
adjusted odds ratios (ORs) from multivariate models. In 2007–2009, 712 primary health-care hypertensive patients in a Spanish
region were enrolled. Inertia was defined as the lack of an AT prescription, despite being indicated by guidelines, whereas NGRP
was defined as AT prescription when there was no guideline recommendation. We also recorded cardiovascular variables. Inertia
and NGRP were quantified for primary and secondary prevention. Of 108 patients in secondary prevention, 53 had inertia (49.1%,
95% confidence interval (CI): 39.6–58.5%). Associated profile: female (OR ¼ 0.460, P ¼ 0.091), no dyslipidemia (OR ¼ 0.393, P ¼ 0.048),
no coronary heart disease (OR ¼ 0.215, P ¼ 0.001) and high diastolic blood pressure (OR ¼ 1.076, P ¼ 0.016). In primary prevention,
NGRP was present in 69 of 595 patients (11.6%, 95% CI: 9.0–14.2%). Associated profile: male (OR ¼ 1.610, P ¼ 0.089), smoking
(OR ¼ 2.055, P ¼ 0.045), dyslipidemia (OR ¼ 3.227, Po0.001) and diabetes (OR ¼ 2.795, Po0.001). Although certain factors were
clearly associated with these phenomena much still remains to be learnt.
Journal of Human Hypertension (2014) 0, 000–000. doi:10.1038/jhh.2014.25
Q1
INTRODUCTION
Improving adequate prescription practices for treatment requires
that clinicians accept and adopt clinical practice guidelines
previously agreed by national and international experts. The two
main factors preventing achievement of the objectives concerning
disease control (hypertension, diabetes, dyslipidemia, and so on)
are lack of compliance and therapeutic inertia.1 This latter concept
was defined by Phillips as failure to initiate or intensify treatment
by physicians when indicated.2 According to the Interdisciplinary
Spanish Committee for Cardiovascular Prevention (CEIPC),
antiplatelet therapy (AT) is indicated in the primary prevention
of hypertensive patients when their cardiovascular risk, as
measured with the SCORE, is X10%; in secondary prevention AT
should be prescribed systematically. Aspirin is usually prescribed,
although in patients who are allergic to aspirin clopidogrel is
normal. Clopidogrel is prescribed in addition to aspirin for at least
1 month in patients who have had an acute coronary syndrome, in
revascularized patients with implantation of a coated stent, or for
at least 12 months in patients with a non-ST elevation acute
coronary syndrome. No recommendation exists for the systematic
combination of both agents in patients with chronic stable
atherosclerotic disease.3
The incidence of therapeutic inertia is very high in patients with
hypertension and is strongly associated with good blood pressure
control, reaching 80% in clinical practice.4,5 Just as important as
the concept of inertia is excess treatment in the form of nonguideline-recommended prescription (NGRP). With this, patients
can suffer undesired adverse secondary events, particularly
hemorrhage in the case of AT.
Controversy exists regarding the indications for AT in primary
prevention, as is the case, for example, with diabetic patients or
patients with a low-risk threshold, as well as in secondary
prevention in various cardiovascular diseases, like kidney failure.
1
The evidence so far does not clarify the recommendations
concerning AT.6–10
We are unaware of any study evaluating simultaneously both
the adequate and the inadequate prescription of AT in the
prevention of cardiovascular disease. Accordingly, we conducted a
study in the primary care setting to determine whether
hypertensive patients are or are not prescribed suitable AT,
analyzing the excess or deficiency of therapy according to the
guidelines, as well as associated factors.
MATERIALS AND METHODS
Study population
This study was performed in the Valencian Community, which is a
Mediterranean region in eastern Spain. The health system has universal
coverage and primary care is freely accessible. The main characteristics of
patients attending primary care services are predominantly women,
coexistence of cardiovascular risk factors, older age and high frequentation. The physicians are all aware of the medical guidelines for clinical
practice.11
Design and participants
We undertook a descriptive prospective observational study evaluating at
three visits whether a hypertensive patient was taking AT (aspirin or
clopidogrel or both). The indication for therapy was always by prescription,
not by self-medication of the patients. The visits were undertaken 1 month
and 2 months after the first visit. The visits took place at 20 health centers
and one community pharmacy in the Valencian Community. The data
collection started on 26 March 2007 and finished on 14 August 2009.
We invited 767 hypertensive patients to participate. They were recruited
consecutively at health centers when they went to see their physician to
obtain prescriptions and at the pharmacy when they attended to collect
their prescribed medication.
The following selection criteria were defined: (a) inclusion: hypertensive
patient aged 25 years or older, on antihypertensive treatment for at least
Miguel Martı´nez Community Pharmacy, Benimantell, Spain; 2Department of Clinical Medicine, Miguel Herna´ndez University, San Juan de Alicante, Spain and 3Zeneida Perseguer
Community Pharmacy, Petrel, Spain. Correspondence: Professor A Palazo´n-Bru, Department of Clinical Medicine, Miguel Herna´ndez University, Carretera de Valencia-Alicante
S/N San Juan de Alicante, Alicante 03550, Spain.
E-mail: [email protected]
Received 24 August 2013; revised 14 February 2014; accepted 18 February 2014
Antiplatelet therapy inertia in hypertension
MJ Martı´nez-Orozco et al
2
3 months and who agreed to participate in the study. (b) Exclusion: patient
refusal to participate in the study, severe concomitant disorders or
conditions that the physician or the pharmacist considered could mask the
results, any factor related to mental, pathological or social disorders
considered by the researcher to hinder or prevent the follow-up, pregnant
or lactating women, hypertensive patients involved in another study,
hypertensive patients who lived in the same house as somebody else
taking the same antihypertensive treatment, hypertensive patients who
had no contact phone number to call in the event that they failed to
attend, hypertensive patients obtaining their treatment at different
pharmacies (this only for the patients at the pharmacy), hypertensive
patients for whom it was not possible to determine whether they had
taken the AT during the follow-up (the patients were asked to bring their
aspirin or clopidogrel packet with them in order to have two quality criteria
to determine the taking or not taking of the AT: the office record and the
checking of the packets (this only for the patients at the pharmacy)).
Of the 767 patients invited to participate, 712 finally finished the study,
representing a loss rate of 7.2%, of which 1.7% (n ¼ 13) had one or more
exclusion criteria and 5.5% (n ¼ 42) withdrew from the study.
Variables and measurements
The principal parameters measured were:
Therapeutic inertia if the patient on secondary prevention or primary
prevention with a CEIPC SCORE X10%3 was not prescribed AT by
the physician. At the pharmacy, this was assessed after checking the
packets brought to the pharmacy by the patient, telephone consultation
with the physician and seeing the computerized record of the office.
This parameter was measured separately for primary and secondary
prevention.
Excess antiplatelet prescription in patients who received a prescription
despite it not being recommended according to the CEIPC.3 Obviously,
this parameter was performed only for primary prevention, because all
patients in secondary prevention have the recommendation for AT.
Q2
Furthermore, the following variables associated with hypertension,
according to the European consensus hypertension guidelines,12 were
measured: gender, smoking, dyslipidemia, diabetes, personal history of
cardiovascular disease (defined by European Society of Hypertension/
European Society of Cardiology guidelines12 or coronary heart disease or
stroke, number of drugs for high blood pressure, systolic and diastolic
blood pressure, and age; the body mass index was also calculated. In
addition, we performed measurements of total cholesterol and highdensity lipoprotein cholesterol to calculate the cardiovascular risk (CEIPC
SCORE3 in primary prevention patients.
Data on gender, smoking habits, personal history of disease, number of
drugs for high blood pressure and age were obtained during the patient
interview and corroborated from the clinical records. The blood pressure
was measured at each visit taking two measurements, according to the
2007 European guidelines12 with a validated and calibrated automated
forearm oscillometric sphygmomanometer (Omron CPII 705, Omron). The
body mass index was calculated using the standard methods to measure
weight and height. To obtain the lipid parameters, blood was drawn at the
start of the morning after an 8-h fast using calibrated devices. The
cardiovascular risk was calculated from the CEIPC SCORE,3 which uses
calculations of both total cholesterol and the ratio of total cholesterol to
high-density lipoprotein cholesterol; the highest value was used in both
cases.
At the first visit, the patients were informed about the study and we
assessed their exclusion criteria. In addition, the following variables were
measured: anthropometric data, smoking habit, the presence of diabetes
mellitus and dyslipidemia, a history of cardiovascular disease and the
blood pressure. At the second visit, we asked the patients about their
drugs and the blood pressure was measured. Finally, at the last visit the
drugs and the blood pressure were assessed and we performed the blood
tests.
Sample size
Of the 712 hypertensive patients analyzed, 108 patients in secondary
prevention should have had a recommendation for AT, but 53 of these had
inertia. Nine patients in primary prevention should have had the
recommendation and all had inertia; because of the small sample size,
no further analysis was done in this group. The other 595 patients in
Journal of Human Hypertension (2014) 1 – 6
primary prevention should have had no recommendation for AT, although
69 of them had a NGRP. Thus, using a 95% confidence level and a
maximum expected ratio (P ¼ q ¼ 0.5), the expected error rate in the
estimations of inertia in secondary prevention and NGRP in primary
prevention were 9.4% and 4.0%, respectively.
Statistical methods
The qualitative variables are expressed as exact amounts and percentages
and the quantitative variables as mean and standard deviation. A
multivariable logistic regression model was performed to estimate
adjusted odds ratios (ORs) for relationships between the principal
parameters and the study variables.
In secondary prevention patients, because of the fact that we had few
patients and few events (therapeutic inertia), we selected fewer variables
to have a n:k ratio (number of events/number of predictors in the model)
greater than 10 (a total of 5 variables in our case, 53/5 ¼ 10.6). The
selection strategy performed was: (a) to compare percentages or means of
the explanatory variables between having and not having inertia using the
w2-tests (Pearson and Fisher) and Student’s t-test, (b) sort the variables
according to the P-values obtained (low to high) and (c) select the top 5.
Accordingly, in this group of patients, we adjusted the ORs for the chosen
variables using the previous strategy.
For the patients in primary prevention, there were not enough patients
or events (NGRP) to use all the study variables in the model. We therefore
adjusted the ORs for gender, smoking, dyslipidemia, diabetes, number of
drugs for high blood pressure, systolic blood pressure, diastolic blood
pressure, age and body mass index. The lipid parameters were not
included in the adjustment because of their collinearity with dyslipidemia.
The likelihood ratio test was carried out for the goodness-of-fit of the
model. Furthermore, we compared the patients who completed the study
with those who withdrew from it, using tests based on the w2 (Pearson and
Fisher tests) and Student’s t-test. All analyses were performed at a 5%
significance level and associated confidence intervals (CIs) were estimated
for each relevant parameter. The statistical analysis was done using IBM
Q3
SPSS Statistics 19.0 (IBM).
Ethical consideration
The study afforded no extra risk to the patient and an indirect benefit was
expected as the results would improve the use of AT in the primary healthcare setting. The study was conducted according to the principles of the
World Medical Association Declaration of Helsinki13 and complied with the
norms in the European Union guidelines of good clinical practice. Each
patient was informed about the study and the data required, and promised
to attend the three visits and do the tests involved. This was done at the
first visit where the patient provided signed consent. The study was
approved by the Ethics Committee of the Health Department of Elda
(Valencian Community).
RESULTS
Figure 1 shows the number of patients in each study phase. Of
767 patients invited to participate, 754 were finally included in the
study. Of these, 712 completed all three visits and 42 did not. The
reasons for withdrawal at the first visit (n ¼ 30) were death (2),
wish to cease taking the medication (1), personal reasons (10), not
answering the telephone (1), hospital admission (3), pain while
taking the blood pressure (2), not bringing the medication in an
organized way (1) and unknown (10). The reasons for withdrawal
at the second visit (n ¼ 12) were hospital admission (1), change in
medication (3), not bringing the prescribed medicine (4), personal
reasons (3) and unknown (1). Of the 712 study patients, 117 had a
guideline recommendation for AT (7.7%, primary prevention;
92.3%, secondary prevention) and 595 did not.
The descriptive characteristics of the study sample (n ¼ 712) are
summarized in Table 1. Those patients who completed the study
had a high prevalence of cardiovascular risk factors (smoking 16%,
dyslipidemia 44.7% and diabetes 23.3%); additionally, about 15%
of them were in secondary prevention, they had an advanced age
(mean of 63.6 years), and their mean body mass index was greater
than 30 kg m 2 (30.3). Regarding comparison of the patients
who completed the study with those who withdrew from it, the
& 2014 Macmillan Publishers Limited
Antiplatelet therapy inertia in hypertension
MJ Martı´nez-Orozco et al
3
Figure 1.
Hypertensive patients who participated in the study at primary health care in the Valencian Community (Spain), 2007–2009 data.
Table 1.
Descriptive analysis for hypertensive patients who
completed or withdrew from the study at primary health care in the
Valencian Community (Spain), 2007–2009 data.
Variable
Antiplatelet therapya
Aspirin
Clopidogrel
Both
None
Male gender
Smoking
Dyslipidemia
Diabetes
Secondary prevention
CHD
Stroke
CEIPC SCORE X10%b
Number of drugs for high
blood pressurea
SBP (mmHg)c
DBP (mmHg)c
Age (years)
BMI (kg m 2)
Total cholesterol (mmol l 1)b
HDL cholesterol (mmol l 1)b
Completed the
study n ¼ 712,
n(%)/x(s.d.)
Withdrew from
the study n ¼ 42,
n(%)/x(s.d.)
Pvalue
103
16
5
588
315
114
318
166
108
44
19
9
2.5
(14.5)
(2.2)
(0.7)
(82.6)
(44.2)
(16.0)
(44.7)
(23.3)
(15.2)
(6.2)
(2.7)
(1.5)
(2.5)
2 (16.7)
0 (0)
0 (0)
10 (83.3)
20 (47.6)
10 (23.8)
14 (33.3)
16 (38.1)
12 (28.6)
1 (2.4)
1 (2.4)
NA
1.8 (1.2)
0.674
0.185
0.151
0.030
0.021
0.505
1
NA
0.050
139.6
80.7
63.6
30.3
4.9
1.5
(18.4)
(9.8)
(11.7)
(5.0)
( 0.9)
(0.4)
143.5 (19.2)
78.3 (12.6)
67.0 (9.4)
32.2 (6.2)
NA
NA
0.181
0.235
0.067
0.028
NA
NA
0.788
Abbreviations: BMI, body mass index; CEIPC, Interdisciplinary Spanish
Committee for Cardiovascular Prevention; CHD, coronary heart disease; DBP,
diastolic blood pressure; HDL, high-density lipoprotein; n (%), absolute
frequency (relative frequency); NA, not applicable; SBP, systolic blood pressure;
x (s.d.), mean (s.d.). aOnly in patients with two or three visits bOnly in patients
with primary prevention and three visits. cThe blood pressure mean was
calculated using all the patient visits in the study (three visits if they completed
the study, one or two visits if they withdrew from the study). The lipids and the
CEIPC SCORE do not appear for patients who withdrew from the study
because these parameters were measured at the last visit.
& 2014 Macmillan Publishers Limited
patients who withdrew from the study were significantly (Po0.05)
more likely to have diabetes, be in secondary prevention, and
have a higher body mass index than those who completed the
study. Finally, concerning the antiplatelet medication, we did not
find any differences between the two groups.
Therapeutic inertia could only be evaluated in secondary
prevention (n ¼ 108) and its magnitude was 49.1% (95% CI:
39.6–58.5%). Concerning the type of AT prescribed in those
patients who did not experience therapeutic inertia, we found that
the most prescribed drug was aspirin (Table 2). In the analysis of
factors associated with therapeutic inertia (Table 2), the chosen
variables with their P-values in the strategy were: coronary heart
disease (o0.001), diastolic blood pressure (0.004), dyslipidemia
(0.006), systolic blood pressure (0.076) and gender (0.178). The
other P-values (not included in the regression model) were: stroke,
0.240; diabetes, 0.447; smoking, 0.618; body mass index, 0.628;
number of drugs for high blood pressure, 0.760; age, 0.815. The
logistic regression model showed that the factors associated with
higher inertia were being a woman (OR ¼ 0.460, 95% CI: 0.187–
1.133, P ¼ 0.091), no dyslipidemia (OR ¼ 0.393, 95% CI: 0.156–
0.992, P ¼ 0.048), no coronary heart disease (OR ¼ 0.215, 95% CI:
0.086–0.539, P ¼ 0.001), low systolic blood pressure (OR ¼ 0.993,
95% CI: 0.959–1.027, P ¼ 0.667) and high diastolic blood pressure
(OR ¼ 1.076, 95% CI: 1.014–1.142, P ¼ 0.016).
NGRP was present in 69 of 595 patients (11.6%, 95% CI: 9.0–
14.2%). By definition, this was only evaluated in primary
prevention, as all patients in secondary prevention are recommended to receive AT. The AT used for the patients with a NGRP
was aspirin (62), clopidogrel (4) and both (3; Table 3). Furthermore,
Table 3 summarizes the factors that were associated with
NGRP. Themost relevant were: gender male (OR ¼ 1.610, 95%
CI: 0.930–2.786, P ¼ 0.089), smoking (OR ¼ 2.055, 95% CI: 1.017–
4.152, P ¼ 0.045), dyslipidemia (OR ¼ 3.227, 95% CI: 1.860–5.599,
Po0.001) and diabetes (OR ¼ 2.795, 95% CI: 1.604–4.871,
Journal of Human Hypertension (2014) 1 – 6
Antiplatelet therapy inertia in hypertension
MJ Martı´nez-Orozco et al
4
Table 2.
Analysis of the inertia for antiplatelet therapy for hypertensive patients in secondary prevention at primary health care in the Valencian
Community (Spain), 2007–2009 data.
Variable
Q6
Antiplatelet therapy
recommended by guidelines
n ¼ 108 n(%)/x(s.d.)
Inertia n ¼ 53 (49.1%)
n(%)/x(s.d.)
Adj. OR
95% CI (Adj. OR)
P-value
Antiplatelet therapy
Aspirin
Clopidogrel
Both
None
41
12
2
53
Gender
Male
Femalea
54 (50.0)
54 (50.0)
23 (42.6)
30 (55.6)
0.460
(0.187, 1.133)
0.091
Smokingb
Yes
No
14 (13.0)
94 (87.0)
6 (42.9)
47 (50.0)
Dyslipidemia
Yes
Noa
69 (63.9)
39 (36.1)
27 (39.1)
26 (66.7)
0.393
(0.156, 0.992)
0.048
Diabetesb
Yes
Noa
31 (28.7)
77 (71.3)
17 (54.8)
36 (46.8)
CHD
Yes
Noa
44 (40.7)
64 (59.3)
12 (27.3)
41 (64.1)
0.215
(0.086, 0.539)
0.001
0.993
1.076
(0.959, 1.027)
(1.014, 1.142)
0.667
0.016
Strokeb
Yes
No
Number of drugs for high blood pressureb
SBP (mm Hg)
DBP (mm Hg)
Age (years)b
BMI (kg m 2)b
19
89
3.1
135.4
76.4
68.2
29.3
(38.0)
(11.1)
(1.9)
(49.1)
(17.6)
(82.4)
(2.5)
(15.1)
(8.9)
(8.8)
(4.2)
7 (36.8)
46 (51.7)
3.0 (2.5)
138.1(14.5)
78.9 (9.1)
68.0 (8.6)
29.5 (4.3)
Abbreviations: Adj. OR, adjusted odds ratio; BMI, body mass index; CHD, coronary heart disease; CI, confidence interval; DBP, diastolic blood pressure; n(%),
absolute frequency (relative frequency); SBP, systolic blood pressure; x(s.d.), mean (s.d.). Likelihood ratio test: w2 ¼ 28.8, Po0.001. OR adjusted for gender,
dyslipidemia, CHD, SBP and DBP. aReference. bNot included in the model (see strategy in statistical methods).
Po0.001). None of the other factors was in the least significant
(P40.10): higher number of drugs for high blood pressure
(OR ¼ 1.031, 95% CI: 0.934–1.138, P ¼ 0.546), higher systolic blood
pressure (OR ¼ 1.010, 95% CI: 0.997–1.022, P ¼ 0.130), lower
diastolic blood pressure (OR ¼ 0.979, 95% CI: 0.950–1.009,
P ¼ 0.169), older age (OR ¼ 1.010, 95% CI: 0.985–1.035, P ¼ 0.429)
and higher body mass index (OR ¼ 1.013, 95% CI: 0.959–1.071,
P ¼ 0.637).
Q4
DISCUSSION
The patients who withdrew from the study had an increased
cardiovascular risk (diabetes, secondary prevention and higher
body mass index) as compared with those who remained in the
study. As this study was not a clinical trial, this did not represent a
selection bias as our objective was to quantify a problem, but not
to compare different groups.
This study highlights the important degree of therapeutic
inertia and NGRP in AT in hypertensive patients. However, because
of the very few studies along the same lines, we can only compare
our results in such conditions as hypertension and diabetes.
Critical review of these studies shows great variability, with
70–85% of poorly controlled patients whose physicians adopt a
conservative attitude and prefer not to change the treatment.14–17
Nevertheless, when the study is undertaken among motivated
physicians who are aware of the concept of therapeutic inertia,
the magnitude of the problem is greatly reduced, with prevalence
rates of therapeutic inertia around 33%.16 The lack of similar
Journal of Human Hypertension (2014) 1 – 6
studies to ours, although, prevents comparison of the magnitude
found here, but committing therapeutic inertia in one out of every
two hypertensive patients who need AT and the NGRP of AT in
one out of every nine patients warrants reflection about changing
clinical practice. Consideration should be given to possible
episodes of hemorrhage, particularly in patients treated with AT
and high blood pressure.
The analysis of the factors predicting therapeutic inertia and
NGRP reflects the current controversies concerning the indications
for AT in hypertensive patients, particularly in primary prevention.8,9,18–20
The results were encouraging in that the patients who were
better controlled with AT were precisely those who most needed
it, that is, hypertensive patients who had had a coronary heart
disease. It should not be forgotten, although, that an important
percentage of hypertensive patients with these conditions were
not receiving AT. Concerning risk factors, the dyslipidemic patients
presented better indices of AT. Nevertheless, these factors should
be corroborated with other studies involving a larger sample. The
finding of greater NGRP of AT in dyslipidemic and diabetic
hypertensive patients could reflect the current controversies
about whether these patients should or should not receive AT
and the low measurement of cardiovascular risk in these
hypertensive patients.
The multivariate models only used patient variables, so other
factors may influence our indicators; for example, variables
associated with the physician–patient relationship, physician
training or work setting.
& 2014 Macmillan Publishers Limited
Antiplatelet therapy inertia in hypertension
MJ Martı´nez-Orozco et al
5
Table 3.
Analysis of the NGRP of antiplatelet therapy for hypertensive patients in primary prevention at primary health care in the Valencian
Community (Spain), 2007–2009 data.
Variable
Antiplatelet therapy not
recommended by guidelines
n ¼ 595 n (%)/x (s.d.)
NGRP, n ¼ 69
(11.6%) n(%)/x(s.d.)
Adj. OR
95% CI (Adj. OR)
P-value
Antiplatelet therapy
Aspirin
Clopidogrel
Both
None
62
4
3
526
Gender
Male
Femalea
252 (42.4)
342 (57.5)
38 (15.1)
31 (9.1)
1.610
(0.930, 2.786)
0.089
Smoking
Yes
Noa
91 (15.3)
504 (84.7)
15 (16.5)
54 (10.7)
2.055
(1.017, 4.152)
0.045
Dyslipidemia
Yes
Noa
246 (41.3)
349 (48.7)
46 (18.7)
23 (6.6)
3.227
(1.860, 5.599)
o0.001
2.795
(1.604, 4.871)
o0.001
1.031
1.010
0.979
1.010
1.013
(0.934, 1.138)
(0.997, 1.022)
(0.950, 1.009)
(0.985, 1.035)
(0.959, 1.071)
0.546
0.130
0.169
0.429
0.637
Diabetes
Yes
Noa
Number of drugs for high blood pressure
SBP (mmHg)
DBP (mmHg)
Age (years)
BMI (kg m 2)
Total cholesterol (mmol l 1)
HDL cholesterol (mmol l 1)
133
462
2.5
140.0
81.4
62.8
30.6
4.9
1.5
(10.4)
(0.7)
(0.5)
(88.4)
(22.4)
(77.6)
(2.5)
(18.8)
(9.8)
(12.0)
(5.2)
(0.9)
(0.4)
62
4
3
0
30
39
2.9
142.1
80.2
64.0
30.8
4.7
1.5
(89.9)
(5.8)
(4.3)
(0.0)
(22.6)
(8.4)
(3.1)
(16.2)
(10.9)
(14.3)
(4.5)
(1.1)
(0.4)
Abbreviations: Adj. OR, adjusted odds ratio; BMI, body mass index; CI, confidence interval; DBP, diastolic blood pressure; HDL, high-density lipoprotein; n(%),
absolute frequency (relative frequency); NGRP, non-guideline-recommended prescription; SBP, systolic blood pressure; x (s.d.), mean (s.d.). Likelihood ratio test:
w2 ¼ 46.9, Po0.001. OR adjusted by gender, smoking, dyslipidemia, diabetes, number of drugs for high blood pressure, SBP, DBP, age and BMI. Lipid parameters
not included in the multivariate model due to collinearity with dyslipidemia. aReference.
The importance of our study relates to the lack of other studies
that have evaluated jointly the suitability of guidelinerecommended AT, that is, no treatment when indicated or
giving treatment when not indicated. This is important because
of the strong association and degree of evidence in certain
hypertensive patients of the benefits of adequate AT20–23 and the
excess risk of hemorrhage in patients receiving AT when it is
not indicated.24,25 In clinical practice, being aware of the
magnitude of therapeutic inertia and its associated factors is of
particular relevance in order to establish strategies to change the
situation.
We attempted to minimize any possible weakness of the study
by using very strict inclusion, exclusion and withdrawal criteria for
patient selection in order to provide the best information possible.
In addition, we were also very strict when measuring the main
variables, as can be seen in the Materials and methods section.
Notwithstanding all these precautions, the main limitation was the
lack of statistical power in the subgroup analysis. For example,
there were only nine patients receiving primary prevention with a
SCORE X10% and we could not perform a multivariate analysis
with more explanatory variables in the secondary prevention
patients. We could not therefore analyze exhaustively the inertia
in these subgroups of patients. A larger sample size could possibly
have allowed the analysis of these relevant subgroups, considering the poor evaluation of cardiovascular risk and its frequent
underestimation, especially in primary prevention.26,27 The
indication for AT in secondary prevention is clearer.28
Emphasis should be given to the fact that, even assuming a
minimum risk threshold, evidence now exists for the favorable
effect of AT in primary prevention. The meta-analysis in the study
by Raju et al.21 in the general population and the Fremantle
study29 in diabetic patients highlights the benefit of aspirin in
& 2014 Macmillan Publishers Limited
primary prevention. On the other hand, consideration should also
be given to the risk of bleeding in the event of inadequate
prescription and a balance made when deciding the risk/benefit
ratio, as recommended by the various scientific societies.22,30
CONCLUSION
In conclusion, in the use of AT to prevent events, both inertia and
unsuitable prescription were relatively high. Although certain
factors were clearly associated with these phenomena, much still
remains to be learnt. As Cocheri recently said in a paper about AT
in primary prevention ‘the game is not over’.31
What is known about topic
Improving adequate prescription practices for treatment requires that
clinicians accept and adopt clinical practice guidelines. The two main
factors preventing achievement of the objectives are lack of
compliance and therapeutic inertia.
Antiplatelet therapy is indicated in hypertensive patients when they
have high cardiovascular risk.
Just as important as the concept of inertia is excess treatment in the
form of prescription of non-guideline-recommended drugs.
What this study adds
We are unaware of any study evaluating simultaneously both the
adequate and the inadequate prescription of antiplatelet therapy in
hypertensive patients.
As a new feature, we quantify whether hypertensive patients are or
are not prescribed suitable antiplatelet therapy, analyzing the excess
or deficiency of therapy according to the guidelines.
Journal of Human Hypertension (2014) 1 – 6
Q5
Antiplatelet therapy inertia in hypertension
MJ Martı´nez-Orozco et al
6
CONFLICT OF INTEREST
The authors declare no conflict of interest.
ACKNOWLEDGEMENTS
We thank everyone who has contributed to the scientific content of the manuscript
or provided technical support is in this section. We also thank the Conselleria de
Sanitat (Valencian Community) for allowing us to use the equipment of the health
centers and the computerized health system. We also thank Armina Sepehri for
collaboration in the data computerization process, and Ian Johnstone for help with
the English language version of the text. A research grant from the Department of
Clinical Medicine at Miguel Herna´ndez University was used to buy reagents for
biochemical testing. This was the only role of the funding sources in the study.
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