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PLAN INSTRUCCIÓN CONTINUADA
Línea Cardiovascular
Suplemento I
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Consideración inicial.
Dado el enorme desarrollo del portafolio de de productos de Garmisch Pharmaceutical, en
especial la Línea Cardiovascular, es de suma importancia que la fuerza de ventas tengan
las bases elementales que les permita comprender y dimensionar los productos que
requieren ser difundidos a los médicos de nuestro interés.
Es cierto que el tiempo en el consultorio es corto y los mensajes deben ser igualmente
breves y precisos. Pretender dar cátedra a un especialista sobre lo “bueno” de un
medicamento, es ilógico e imposible; sin embargo esto no justifica que un representante
carezca del conocimiento básico y elemental requerido para crear interés de lo que
promueve.
Un buen ejecutivo de cuenta debe tener la capacidad de aprovechar cualquier fisura que
dé el médico para dialogar y reafirmar conceptos positivos sobre un medicamento hasta
obtener la anhelada prescripción. Esto únicamente se logra si se comprende a fondo lo
que se siembra y si se habla el idioma de médico.
Por lo tanto el Departamento Médico de Garmisch Pharmaceutical ha preparado una serie
de Instructivos (Manuales) que aportan los conocimientos básicos para ejercer una labor
convincente.
Para cada línea de productos y antes de estudiar particularmente a cada uno de ellos en
su indicaciones (enfermedad sobre la cual actúa) y su mecanismo de acción (fisiopatología
que corrige), se inicia con el estudio de las nociones de base como anatomía y fisiología
del sistema donde actúa (cardiovascular, digestivo, nervioso, etc.).
Luego de comprendidos estos conceptos, se les presenta de forma individual la patología,
y las propiedades farmacológicas y clínicas de cada producto.
Los temas se exponen solo con la profundidad necesaria que favorezca la comprensión de
los representantes; distan mucho de ser un material para el médico.
Con el fin de facilitar la lectura y aprendizaje, los manuales de estudio se presentan en
fascículos seriados.
A continuación encuentran el Fascículo I orientado a la
cardiovascular.
anatomía del aparato
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Generalidades Anatómicas del Aparato
Cardiovascular.
Introducción
Para hablar del aparato cardiovascular (corazón y vasos sanguíneos) se debe tener
presente su primordial función:
La labor por esencia del aparato cardiovascular es llevar a cada célula de nuestro
cuerpo, ubíquese donde se ubique, las moléculas o sustancias requeridas para que
cumplan con su función vital; y a la vez recoger y evacuar todos los desechos del
metabolismo.
De esta forma el sistema circulatorio garantiza la vida celular y la relaciona con su
entorno. Cuando no actúa eficientemente el flujo vital cesa, las células y los tejidos fallan
en sus funciones y se deterioran hasta la muerte (necropsia o muerte celular y del tejido,
infarto).
Para cumplir con su función básica el sistema cardiovascular está diseñado para impulsar,
transportar y distribuir la sangre a la totalidad de las células del cuerpo humano. El
fluido vital que mantienen la funcionalidad y vida de nuestro organismo (nutrientes,
oxígeno, hormonas, mediadores químicos, etc.) debe ser llevado frente a la membrana
que envuelve cada célula.
Realmente el aparato cardiovascular es una máquina que se vasa en conceptos
eminentemente mecánicos e hidráulicos. Dispone de:
-
Una bomba “hidráulica” con características de aspirar y expulsar el líquido
(sangre) a presión: el corazón.
-
Un sistema de “tubería” elástico que transporta la sangre llevándola a la periferia
(arterias) y regresándola al corazón (venas).
-
Un sistema “de distribución domiciliaria” que permite el íntimo contacto de la
sangre con las células ubicadas en los tejidos, el lecho capilar, el cual está formado
por tubitos minúsculos, los capilares, que engloban las células del tejido que
irrigan.
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- Para que el liquido (sangre) se movilice y difunda a los tejidos, debe ir a presión. La
bomba necesariamente debe despedir la sangre con fuerza y la “tubería” la cual, con
su elasticidad y contractibilidad, manejan a demanda el flujo y la presión.
Según donde se mida la presión que ejerce la sangre circulante sobre las paredes del
“tuvo” o vaso sanguíneo donde circula, se habla del concepto de presión arterial y
venosa. Debemos enfatizar que la presión dentro del sistema cardiovascular es la que
mueve la sangre a través de los tejidos y favorece el regreso al corazón
(hemodinamia).
La “bomba”, el CORAZÓN
Corazón, el órgano central del sistema cardiocirculatorio.
Es una estructura formada básicamente por fibras musculares especializadas, muy
resistentes a la fatiga.
Con certeza se dice que el corazón es un “músculo hueco” que encierra cuatro cavidades,
dos a la derecha y dos a la izquierda de un tabique igualmente muscular, ubicado de
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forma vertical, el llamado septum, quien en estado fetal y a nivel de las aurículas es
perforado pero, luego de nacer se cierra, no debe permanecer abierto.
A su vez existe otro tabique horizontal que cruza al corazón delimitando dos cavidades
superiores denominadas aurículas y dos inferiores los llamados ventrículos. Este tabique
sí es perforado y comunica las aurículas con los ventrículos.
Desde el punto de vista funcional se podría decir que existe un corazón derecho y otro
izquierdo: El derecho lo formaría la aurícula y el ventrículo derecho y el izquierdo la
aurícula y el ventrículo izquierdo (ver la figura anterior).
Igualmente apréciese como las cavidades derechas e izquierdas se comunican entre sí a
través de los denominados orificios auriculoventriculares.
Para evitar que la sangre de las aurículas se regrese al ventrículo, en estos orificios se
sitúan unas válvulas (“compuertas”) con características individuales según sea el “corazón
derecho o izquierdo”: La válvula tricúspide (tres valvas u hojuelas) entre la aurícula y el
ventrículo derecho y la válvula bicúspide o mitral (dos valvas) entre la aurícula y el
ventrículo izquierdo
El grosor de la pared del corazón (su capa muscular o miocardio) varía según la fuerza que
debe ejercer cada cavidad:
-
Las aurículas solo requieren pasar la sangre hacia los ventrículos, por lo tanto el
espesor de la capa muscular es delgado.
Los ventrículos requieren impulsar la sangre a mayor distancia y venciendo resistencia.
El ventrículo derecho a los pulmones (circulación menor) y el izquierdo a todo el
cuerpo (circulación mayor). Esto obliga a que la pared de los ventrículos sea más
gruesa, en especial el izquierdo. Al igual que cualquier músculo que es sometido a un
exceso de trabajo, el miocardio igualmente se hipertrofia (aumenta su volumen a
expensas de las fibras musculares), por ejemplo lo que se aprecia en la hipertensión.
La pared del corazón tiene capas. El músculo que forma al corazón requiere de envolturas
que en el exterior lo aíslen y favorezcan el movimiento y en su interior le den
“impermeabilidad”. El miocardio expuesto a los demás órganos y tejidos de la cavidad
torácica requiere ser protegido; para ello se recubre con una doble capa de tejido fibroso
y seroso capas de secretar un líquido viscoso que favorece el movimiento del corazón en
el tórax, denominado pericardio. En su interior el miocardio igualmente se recubre de una
membrana que garantiza la impermeabilidad de las cavidades cardiacas y se llama
endocardio.
Sistema Cardionector:
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El corazón para cumplir con su labor de impulsar la sangre necesita efectuar movimientos
rítmicos y coordinados: La sangre que llega a las aurículas debe pasar a los ventrículos
(llenarlos) y luego salir a la periferia con la fuerza ejercida por las paredes del ventrículo al
contraerse (sístole ventricular). Para que el flujo sea continuo el corazón tiene que
dispone de movimientos rítmicos que involucre periodos de relajación (llenado- Diástole)
y contracción (expulsión - Sístole). Más o menos se producen 70 ciclos por minuto.
Para que este ritmo se dé, el corazón dispone de una estructura muy particular formada
por células musculares cardiacas especializadas que actúa como si fuera un “sistema
nervio” intrínseco: el SISTEMA CARDIONECTOR. La forma cómo actúa es decir su fisiología,
se trata en el fascículo dos.
En la figura siguiente en amarillo se ilustra los diferentes elementos que lo constituyen:
En la parte alta y externa de la aurícula derecha y cerca a la
desembocadura de la vena cava superior, se encuentra una
estructura en forma de un huso (ovalada, en la figura de
color amarillo brillando), es el nódulo sinusal (NS). Como
veremos al hablar de su función, es el “cerebro del corazón".
Genera los impulsos ya sea de forma autónoma o
respondiendo a estímulos externos.
A través de fibras el nódulo sinusal (NS) se conecta con el
miocardio auricular y en especial por medio de tres bandas a
otra estructura nodular ubicada en la parte baja de la
aurícula derecha, el nódulo aurículoventricular (AV).
Para que haya continuidad del impulso y se distribuya a la totalidad del músculo
ventricular, del nódulo AV sale un conjunto de fibras que van hasta el tabique
interventricular (septum), denominado Haz de Hiss. Este a su vez se divide en las ramas
derecha e izquierda que recorren cada ventrículo.
Para conectarse íntimamente, las ramas del Haz de Hiss emite prolongaciones que se
incrustan y relacionan íntimamente con los miocitos, son las denominadas fibras de
purkinje.
“La tubería”, los vasos sanguíneos.
Generalidades:
Hasta ahora hemos visualizado la bomba del sistema (corazón) sin mencionar los
conductos por donde se mueve la sangre, es decir los vasos sanguíneos.
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Estos vasos o “tubos” Tienen diferentes denominaciones y una función predeterminada:
-
Vasos de conducción que salen del corazón, las arterias.
Vasos que distribuyen la sangre en los tejidos, los capilares (forman el lecho
capilar).
Vasos que recolectan y regresan la sangre al corazón, las venas.
Arterias, “tuberías de distribución”
Como lo hemos mencionado el corazón debe expulsada la sangre por los ventrículos y
para lograrlo dispone de conductos tubulares capaces de soportar la presión y conducirla
a través de los diferentes tejidos del cuerpo. Estos conductos son las arterias.
Las arterias nacen en los ventrículos del corazón.
Cada ventrículo dispone de perforaciones para que
la sangre sea expulsada a presión durante su sístole
y, para que no regrese, el orificio donde nace cada
arteria dispone de compuertas, las válvulas
arteriales:
Del ventrículo derecho emerge la arteria pulmonar
quien dispone de la válvula pulmonar; del ventrículo
izquierdo emerge la arteria aorta quien dispone de
la válvula aórtica (en la figura se representan en
blanco).
Reiteramos que los vasos sanguíneos son tubos de conducción “hidráulica” formados por
una pared cuya estructura puede cambia dependiendo del calibre, pero siempre deben
ofrecer elasticidad (dejarse distender y regresar a su tamaño original) y capacidad de
contracción activa (disminuir su calibre).
Pared Arterial:
Está formada por varias capas o túnicas, cada una de ellas con funciones predeterminadas
para permitir a las arterias actuar dinámicamente en la distribución de la sangre, veamos:
La capa externa o adventicia es un tejido conjuntivo que coadyuva en su formación
tubular y la relaciona con los tejidos que atraviesa.
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Capa o túnica media: Por debajo de la capa externa se ubica una capa intermedia formada
por músculo liso. Como se verá más adelante las arterias de mediano y pequeño calibre
poseen una capa muscular más gruesa.
Capa interna o íntima: En la parte interna la recubre un epitelio altamente especializado
con funciones de dar estanquidad pero que tienen la
propiedad de actuar como “una glándula endocrina”
elaborando sustancias semejante a hormonas altamente
involucradas en la fisiología del sistema cardiovascular, el
endotelio.
Las características de las capas arteriales varían
dependiendo de su tamaño el cual depende de las diferentes divisiones que sufre
(ramificación arterial).
-
Grandes arterias elásticas (tipo aorta): Son arterias grandes, poco ramificadas que no
han iniciado el proceso de distribución a los tejidos. Poseen una capa muscular escasa;
predomina la capa elástica y fibrosa externa (adventicia). Debe ser así pues son los
vasos sanguíneos que en primera instancia manejan grandes volúmenes de sangre
sometidos a alta presión determinada por la sístole ventricular; esto las obliga a
distenderse. Dada su elasticidad propende por volver a su estado inicial; de esta
manera ejercen presión sobre la sangre coadyuvando así en sostener el flujo
constante de sangre.
-
Arterias de pequeño y mediano calibre: Al ramificarse las grandes arterias e iniciar su
distribución hacia los tejidos, la pared
cambia, se hace más notoria la capa media
muscular. La razón: Manejar el flujo de
sangre enviando mayor cantidad a los
tejidos u órganos que están en alta actividad
y disminuyéndolo en aquellos órganos en
estado de poca actividad.
Además esta variación de calibre puede
aumentar o disminuir la presión de la sangre
dentro de las arterias.
El músculo arteria está íntimamente vinculado en el manejo de la
presión arterial:
La contracción del músculo arteria reduce el diámetro interno (calibre) creando
una resistencia al paso de la sangre. Esto aumenta la presión arterial, es lo que se
conoce como “aumento de la resistencia vascular periférica”.
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Esta labor es clave puesto que el sistema cardiovascular debe sostener la presión
sanguínea con el tenor necesario para que la sangre difunda siempre a todos los
tejidos.
La actividad contráctil de las arterias y el manejo de la presión arterial se pone de
manifiesto en un ejemplo: Cuando se está acostado y se pone abruptamente de
pies baja la presión arterial (se produce la denominada hipotensión ortostática) lo
que incluye la sensación de mareo, pérdida de equilibrio y necesidad de volverse a
acostar.
El organismo de forma inmediata debe aumentarse la presión arterial: Se aumenta
la frecuencia cardiaca, la fuerza de contracción del ventrículo y deben contraerse
las arterias de las regiones bajas (miembros inferiores). En conclusión debe
aumentarse la resistencia vascular periférica y en general el trabajo del corazón.
Esto vuelve a llevar sangre al cerebro el cual estuvo comprometido por la
hipotensión.
Capilar: Cada vez que una arteria se ramifica se reduce su calibre hasta adquirir un
diámetro microscópico, son los capilares. Este vasito es quien cumple con el
objetivo del aparato cardiovascular,
ponerse en contacto con cada célula de
nuestro organismo. Para ello debe
perder capas para permitir la difusión
de las sustancias indispensables para la
supervivencia celular hacia los tejidos
y absorber los desechos que se
generan con el metabolismo. Como se
aprecia en la figura desaparecen casi
todas las capas, solamente queda la
íntima o endotelio. Esta es porosa, deja salir la parte líquida de la sangre, el
plasma, pero no las células como los glóbulos blancos, rojos y plaquetas.
“Distribución a domicilio”, Lecho Capilar
Si se hace un símil del servicio de acueducto en una ciudad, por ejemplo Bogotá, el agua
debe llegara a cada uno de los 7 millones de
habitantes, ya sea a sus propias casas o en lugares
públicos donde se encuentren. Ahora bien,
traslademos esto aun organismo como el humano
donde la sangre debe llegar a cada una de las decenas
de billones de las células que lo componen. Esto
implica que el sistema tubular de distribución debe
tener la estructura y capacidad de entregarle a cada
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una de ellas el oxígeno, los nutrientes y elementos necesarios para que puedan vivir.
Como está constituido el lecho capilar:
Como se ha descrito, el objetivo del lecho capilar es lograr, a través de vasitos muy
pequeños, con una pared muy
delgadita (capilares), dejar pasar
las sustancias requeridas por el
metabolismo de cada célula que
conforma un tejido. Por lo tanto su
distribución es envolvente, tal
como se aprecia en la figura
adjunta
Revisemos como se forman los
capilares:
-
-
-
Las arterias de muy pequeño calibre (arteriolas) van perdiendo sus capas externas y en
la medida que se ramifican, forman las arteriolas precapilares.
Estas se convierten en capilares constituidos solo del endotelio de la arteria, el cual
posee orificios y es permeables para dejar pasar la parte líquida de la sangre (plasma),
permitir la difusión del oxígeno hacia los tejidos y el CO2 de los tejidos hacia los
glóbulos rojos; pero retiene las células sanguíneas.
En la medida que avanzan los capilares, cambia su función. En vez de aportar
elementos al tejido efectúa un proceso inverso: sustrae todos los desechos del
metabolismo celular, entre ellos el CO2.
Luego se van agrupando, formando vasitos con un calibre cada vez más grande dando
origen a las venas. Inicialmente son de pequeño calibre, pero en la medida que reciben
“otros afluentes” se convierten en los grandes vasos que llevan la sangre al corazón,
las venas cava inferior y superior.
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La circulación por el lecho capilar: Igualmente los capilares tienen la potestad de retener
o no el paso de la sangre por el lecho capilar. Las arteriolas precapilares disponen de
esfínteres que, cuando lo creen conveniente, desvían la sangre antes de llegar a los tejidos
obligando el paso de la sangre directamente de la arteria a la vena, sin pasar por el lecho
capilar (son las denominadas anastomosis arteriovenosas, ver figura siguiente*). Esto
regula la circulación hacia los tejidos más necesitados de sangre (por ejemplo si se está
corriendo se incrementa el flujo de sangre a las piernas, si se resuelve un problema
matemático, se debe irrigar en mayor proporción al cerebro, etc) o en caso necesario evita
la baja abrupta de la presión arterial. La llave que abre y cierra el esfínter es la
concentración de oxígeno en el tejido; alta concentración cierra; baja concentración, abre.
Cuando no funciona bien su efecto regulador, como sucede en las reacciones alérgicas
severas (choque anafiláctico) dejan pasar en exceso el volumen plasmático a los tejidos y
se presente hipotensión severa.
*ANASTOMOSIS ARTERIOVENOSA. Son conductos que
permiten el paso de la sangre de la arteria a la vena sin que
tenga que circular por el lecho capilar. Presenta actividad
motora, y gran capacidad de respuesta a estímulos térmicos,
mecánicos y químicos. Son numerosos en la piel ya que son
importantes para que la sangre no circule por los lechos
capilares de la dermis, con el fin de conservar el calor
corporal.
Venas (tubería de retorno)
Son los vasos sanguíneos encargados de conducir la sangre de la periferia al corazón.
Estructuralmente se diferencian de las arterias en que sus paredes son delgadas, las de
calibre mediano disponen en su interior de las valvas venosas, repliegues que solo dejan
pasar la sangre hacia el corazón y no la dejan regresar. Las venas son pasivas y el retorno
de la sangre se hace por la presión sistólica del corazón, coadyuvado por el bombeo de los
músculos, en especial de los miembros inferiores que al contraerse “exprimen” las venas
que se encuentran dentro de él o aledañas a los huesos; cuando cesa la contracción la
sangre no se regresa por las valvas. A su vez existe otro mecanismo que favorece el
retorno de la sangre: Anatómicamente las venas transcurren en el organismo
acompañadas de las arterias, empacadas en un tejido fibroso poco elástico (lo llaman
paquete arteriovenoso). Al dilatarse la arteria por la sístole ventricular (pulso), comprime
la vena (la exprime).
Las venas igualmente no son inertes, pueden controlar su diámetro y tono, principalmente
las de pequeño calibre. Siempre disponen de un tono (grado de contracción), si se relajan
pueden almacenar el 70% de volumen sanguíneo. Las venas influyen sobre el gasto
cardiaco.
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Configuración de los “circuitos de distribución”.
Desde el punto fisiológico e incluso anatómico existen dos áreas bien definidas a donde
el corazón envía la sangre: Pulmones (circulación pulmonar o menor) y a todo nuestro
organismo (circulación mayor):
-
Circulación menor.
Es el recorrido que hace la sangre cuando es impulsada por el
ventrículo derecho, sale por la arteria pulmonar, pasa por los
pulmones y regresa a la aurícula izquierda por las 4 venas
pulmonares.
-
Circulación mayor.
Se constituye por el ventrículo izquierdo que envía la sangre a la
arteria aorta la cual se encarga de distribuirla a todo el cuerpo y
las venas cavas que retornan la sangre a la aurícula derecha.
¿Y quién nutre a las arterias y al corazón?
Como cualquier tejido las arterias, venas y el corazón requieren nutrirse, pero sufren una
paradoja: Aún cuando están llenas de sangre y la conducen a la totalidad del cuerpo, la
pared arterial y venosa no se nutren en su totalidad por difusión, requieren de su propio
sistema arterial y venoso.
Irrigación sanguínea de la pared arterial y venosa.
En la capa externa de los grandes vasos sanguíneos (adventicia) llegan arteritas muy
pequeñas que se introducen, ramifican y dan lugar al lecho capilar intra-arterial, del cual
se forma micro venas que retorna la sangre al corazón. Son los denominados:
VASA VASORUM o vasos de los vasos (latín).
Recordemos que la pared arterial y de las venas está formada
por tres capas o túnicas. Las más externas (adventicia) y la
media (muscular), quedan muy separadas del torrente
sanguíneo. Este hecho impide que puedan nutrirse por
imbibición (que los nutrientes difundan pasivamente de la luz
del vaso a los tejidos de la arteria). Solo logran su nutrición por
medio de los vasa vasorum.
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Lo anterior se hace más evidente en las arterias y venas de gran calibre. Se podría decir
que en estos vasos sanguíneos existen dos zonas: Una zona avascular, sin vasos
sanguíneos, la cual correspondería a la capa más interna (endotelio) quien se puede nutrir
por imbibición y la zona vascular donde las capas más externas, como la muscular y
adventicia, requieren de un sistema vascular propio. Por ejemplo se ha determinado que
en la arteria aorta el 5 % de la capa media (muscular) y el ciento por ciento de la túnica
externa (adventicia), la nutrición depende del flujo sanguíneo proveniente de los vasa
vasorum.
Irrigación sanguínea del corazón, Sistema coronario
El tejido muscular del corazón afronta la misma paradoja de las arterias, aún cuando
siempre vive lleno de sangre solo puede recibirla por su propio sistema arterial, las
ARTERIAS CORONARIAS (exceptuando las válvulas que se nutren por imbibición de la
sangre circulante).
En la figura se aprecia como es el sistema coronario:
Tan pronto nace la arteria aorta y por encima de la válvula (aórtica), se forman dos
orificios, derecho e izquierdo (los llamados senos aórticos de Valsalva). Es el surgimiento
de las dos arterias coronarias. A partir de ellos inician su recorrido hacia la derecha e
izquierda del corazón.
La arteria coronaria derecha:
Emerge cerca de la orejuela de la válvula auricular derecha y se introduce en el surco que
forma la unión de la aurícula con el ventrículo coronario derecho (surco
aurículoventricular derecho, ver la figura siguiente); de allí transita el frente del corazón y
prosigue hasta alcanzar su cara posterior, introduciéndose igualmente en el surco
interventricular posterior; en esta parte se denomina arteria interventricular posterior. La
arteria coronaria derecha se divide dando dos ramas, la arteria coronaria descendente
posterior y la denominada arteria marginal derecha.
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La arteria coronaria derecha irriga fundamentalmente el ventrículo derecho y la región
inferior del ventrículo izquierdo.
La arteria coronaria izquierda:
Se inicia cerca de la valva izquierda de la aorta y a diferencia de la coronaria derecha su
trayecto es muy corto. Tan pronto nace y en un recorrido pequeño se divide en arteria
descendente anterior y arteria circunfleja (ver arriba la figura).
La arteria descendente anterior irriga la cara anterior y lateral del ventrículo izquierdo
además del tabique interventricular por sus ramas que se incrustan en el tabique (ramas
septales). La arteria circunfleja irriga la cara posterior del ventrículo izquierdo.
En el sistema coronario es importante resaltar que las arterias arriba mencionadas se
ubican periféricamente, pero envían ramificaciones que se incrustan en el músculo
cardiaco para así poder cumplir con su labor de irrigación; pero, como veremos al hablar
de la fisiología de la irrigación miocárdica, el corazón solo se nutre en diástole puesto que
al contraerse aprieta las arteria que se encuentran en la masa muscular (intramurales) y
detiene la circulación.
Ejercicio de comprensión de la lectura: Adjunto encuentran un formulario guía en formato
Word el cual se puede escribir en él. Debe ser contestado con base al acopio de lo
comprendido y remitirlo al Departamento Médico
Departamento médico Garmisch Pharmaceutical
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