‫מדינת ישראל‬ ‫ עמודים‬2 ‫אשרה לישיבת קבע‬/‫בקשה לאשרת עולה‬ Application for immigrant's/permanent resident's visa ‫ השם‬.1 father's name ‫שם האב‬ ‫שם פרטי‬ first name surname ‫שם המשפחה‬ (‫השם הקודם במלואו )אם חל שינוי‬ Previous name in full (if there has been a change of name) ‫ הכתובת‬.2 address Place and date of birth place ‫מקום‬ date ‫ דת‬.5 religion ‫ מצב משפחתי‬.6 (‫ה‬/‫ גרוש‬,‫נה‬/‫ אלמן‬,‫אה‬/‫נשוי‬,‫ה‬/‫)רווק‬ Present nationality ‫ אזרחות‬.8 occupation Holder of Passport/Laisser-passer no. ‫תוקפו יפה‬ valid until (‫)מקום‬-‫ ניתן ב‬.11 issued at ‫ פרטים בנוגע לבני המשפחה הנלווים למבקש‬.12 ‫דת‬ religion ‫מין‬ Gender ‫גיל‬ age ‫שם‬ Name ‫ פרטים בנוגע לתלויים במבקש ואינם נלווים אליו‬.13 Particulars of persons dependent on the applicant and NOT included in the application ‫קרבה משפחתית‬ Family relationship to applicant '‫תעודת מעבר מס‬/‫ נושא דרכון‬.10 ‫בתאריך‬ on date Particulars of members of family accompanying the applicant ‫משלוח יד‬ occupation ‫ משלוח יד‬.7 ‫מות‬/‫יות קודם‬/‫ אזרחות‬.9 Previous nationality ‫קרבה משפחתית‬ relationship ‫ מין‬.4 sex Personal status (single, married, widowed, divorced) ‫עד‬ ‫ מקום ותאריך לידה‬.3 ‫תאריך‬ ‫דת‬ Religion ‫מין‬ Gender ‫גיל‬ age ‫שם‬ Name (‫ תושב או עולה‬,‫ ואם כתייר‬,‫ השהויות הקודמות בארץ )זמני השהות והתאריכים‬.14 Previous stays in the country (state approximate dates of entry and exit and whether as tourist, temporary resident or immigrant) Names and addresses of relatives or acquaintances 1 ‫ שמות קרובים או מכרים בארץ ובחו"ל וכתובותיהם‬.15 ‫מדינת ישראל‬ in Israel and abroad :in Israel ‫ בישראל‬.‫א‬ .1 address ‫כתובת‬ name ‫שם‬ address ‫כתובת‬ name ‫שם‬ .2 :abroad address ‫ בחו"ל‬.‫ב‬ .1 ‫כתובת‬ ‫שם‬ name .2 address ‫כתובת‬ name ‫שם‬ (‫ במה יעסוק בארץ )שם וכתובת המעסיק‬.16 Intended occupation in Israel (name and address of employer) :‫ ברשות המבקש האמצעים הבאים‬.17 Means of support at applicant's disposal: ‫ שם וכתובת של קרוב במדינת ישראל או בחו"ל אשר החזקתו של המבקש תהא עליו‬.18 Name and address of relative in Israel or abroad who will support applicant (‫ האם מובטח למבקש שכון בארץ )ציין פרטים‬.19 Has the applicant been guaranteed accommodation (supply details) ‫ כמו כן‬.‫ה בזה שכל הפרטים דלעיל הינם נכונים‬/‫ת קבע והנני מצהיר‬/‫כתושב‬/‫ת להעניק לי אשרת כניסה למדינה ישראל כעולה‬/‫אני מבקש‬ ‫ לא חליתי במחלה העלולה לסכן את‬,‫ לא פעלתי נגד העם היהודי ובטחון מדינת ישראל‬,‫ה בזה שלא עברתי עבירה פלילית‬/‫אני מצהיר‬ .‫ת על ידי משטרה של מדינה כלשהי‬/‫ לא קיים נגדי צו מעצר שפוטי ואינני מבוקש‬,‫בריאות הציבור‬ I hereby apply for an immigrants/permanent resident's visa to Israel and declare that all the above particulars are correct. I also declare that I have not committed any criminal offence or any act directed against the Jewish people or the security of the state of Israel and that I am not affected with any illness which might endanger public health. There is no judicial warrant of arrest against me and I am not wanted by the police of any country. signature of applicant ‫חתימה‬ place and date ‫מקום ותאריך‬ To be signed by all applicants for an immigrants visa to whom the law of return applies, with the exception of stateless persons. I the undersigned declare hereby that it is known to me that I shall automatically acquire Israel nationality upon my entry into Israel as an immigrant, unless I make a declaration in writing on the prescribed form, prior to or on entry or during the three months following my entry, in accordance with section 2 (c)(2) of the nationality law, that I do not wish to acquire Israel nationality and that I wish to retain my present nationality. It is also known to me that should I not include my minor children in the above-mentioned declaration, they will automatically acquire Israel nationality. signature of applicant ‫חתימה‬ place and date ‫לשימוש המדור הקונסולרי‬ 2 ‫מקום ותאריך‬ ‫תאריך קבלת הבקשה‬ ‫הערות‬ ‫הנמקה והחלטה‬