Siège social : 73, rue de la Galifette – 38430 MOIRANS Local E.M.H.B : ℡ 08 70 67 81 28 e-mail : [email protected] 06 85 48 02 25 - site : http://emhb.free.fr/ M RENONCIATION A REMBOURSEMENT Je soussigné : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . domicilié : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ATTESTE attendre de la part de l’association ‘ Espoir Moirannais Hand Ball ‘’ le remboursement des frais engagés par l’utilisation de mon véhicule personnel dans le cadre de mon activité bénévole. . . . Je certifie que ces frais ont été engendrés par des déplacements entrant dans le cadre du fonctionnement de l’association durant l’année 2014. Ces frais s’élèvent à : . . . . . . . . . . . . . .kms à 0.310 euros/km soit : . . . . . . . . .. . . . . . . Euros Mention manuscrite à recopier ci dessous: déclare par la présente RENONCER expressément au remboursement des dépenses démontrées par la ou les pièces ci jointes pour un montant de XXX euros. - Fait pour valoir ce que de droit en un seul original. A Moirans le: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Espoir Moirannais Hand Ball – Association Loi 1901 – N° déclaration en préfecture : 0381002366 N° d’établissement sportif DDJS : 03800ET0066 – N° Fédération Française de Hand Ball : 1038022 N° Siret : 392 790 481 00015 – Code N.A.F : 926 C Siège Social – Gymnase Le Vergeron – 38430 MOIRANS