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Emmegiesse s.r.l. -‐‑ Organismo di Mediazione iscritto al n. del Registro degli Organismi tenuto presso il Ministero della Giustizia Alla Segreteria dell’Organismo di Mediazione EmmegiessE s.r.l. DOMANDA DI MEDIAZIONE Sezione 1 – Parti della controversia PARTE ISTANTE Nome e Cognome_________________________________________________________________________________________________ Nato/a a_____________________________________________________________il_____________________________________________ O Denominazione_________________________________________________________________________________________________ Codice Fiscale/P. Iva_____________________________________________________________________________________________ Indirizzo: Via/piazza_________________________________________________________________________________________________________ Città__________________________________________________________________prov._______________cap_____________________ Telefono__________________________________________Cellulare_______________________________________________________ Email_______________________________________________________________________________________________________________ Pec_________________________________________________________________________________________________________________ Eventuale difensore/rappresentante, presso lo studio del quale eleggo domicilio: Nome e Cognome_________________________________________________________________________________________________ Nato/a a______________________________________________________________il____________________________________________ Codice Fiscale_____________________________________________________________________________________________________ Indirizzo: Via/piazza_________________________________________________________________________________________________________ Città__________________________________________________________________prov._______________cap_____________________ Telefono__________________________________________Cellulare_______________________________________________________ Email_______________________________________________________________________________________________________________ Pec_________________________________________________________________________________________________________________ EmmegiessE s.r.l. – Corso Europa 21, Missaglia (LC) – P.Iva 03575500131 Telefono 039 9241842 – Email: [email protected] -‐‑ PEC: [email protected] www.emmegiessesrl.it Emmegiesse s.r.l. -‐‑ Organismo di Mediazione iscritto al n. del Registro degli Organismi tenuto presso il Ministero della Giustizia PARTE INVITATA ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE (nel caso di più parti invitate si prego di utilizzare l’apposito modulo integrativo) Nome e Cognome_________________________________________________________________________________________________ Nato/a a_____________________________________________________________il_____________________________________________ O Denominazione_________________________________________________________________________________________________ Codice Fiscale/P. Iva_____________________________________________________________________________________________ Indirizzo: Via/piazza_________________________________________________________________________________________________________ Città__________________________________________________________________prov._______________cap_____________________ Telefono__________________________________________Cellulare_______________________________________________________ Email_______________________________________________________________________________________________________________ Pec_________________________________________________________________________________________________________________ Sezione 2 – Tipologia e oggetto della controversia q Mediazione obbligatoria ex D. Lgs. 28/2010 e s.m.i. in materia di: o o o o o o o o o Condominio Contratti assicurativi Contratti bancari Condominio Affitto d’azienda Contratti assicurativi Contratti bancari Contratti finanziari Comodato o Danni da diffamazione o Danni da responsabilità medica/sanitaria o Diritti reali o Divisione o Successione ereditaria o Locazione o Patti di famigli
q Mediazione volontaria q Mediazione disposta dal giudice q Clausola contrattuale che prevede la mediazione Oggetto della controversia ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ EmmegiessE s.r.l. – Corso Europa 21, Missaglia (LC) – P.Iva 03575500131 Telefono 039 9241842 – Email: [email protected] -‐‑ PEC: [email protected] www.emmegiessesrl.it Emmegiesse s.r.l. -‐‑ Organismo di Mediazione iscritto al n. del Registro degli Organismi tenuto presso il Ministero della Giustizia Esposizione dei fatti (se lo spazio non è sufficiente, è possibile allegare un documento separato) ________________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________________ Valore della controversia________________________________________________________________________________________ Sezione 3 -‐‑ Allegati Al presente modulo devono essere allegati i seguenti documenti: -‐ Copia documento d’identità di chi firma la domanda -‐ Attestazione versamento spese (ove richiesto) -‐ Mandato a conciliare -‐ Se si tratta di persona giuridica, visura camerale aggiornata agli ultimi 6 mesi -‐ Se mediazione disposta dal giudice, copia del provvedimento del giudice -‐ Se mediazione derivante da clausola contrattuale, copia del contratto che prevede la mediazione -‐ Ulteriore documentazione non riservata al mediatore Sezione 4 – Accettazione de Regolamento, dichiarazioni e Privacy Il sottoscritto/ la sottoscritta________________________________________________________dichiara : -‐ di aver ricevuto copia del Regolamento e del Tariffario relativo a questo Servizio e ne accetta il contenuto: -‐ di non aver avviato la medesima procedura presso altri Organismi di mediazione; -‐ di essere a conoscenza che l’art. 4 comma 1 del D. Lgs. 28/2010 dispone che “la domanda di mediazione è presentata mediante deposito di un’istanza presso un Organismo con sede nel luogo del giudice territorialmente competente per la controversia”; -‐ di essere consapevole che per questioni organizzative il primo incontro di mediazione potrebbe essere fissato in data diversa da quella prevista dall’art. 8 comma 1 del D. Lgs 28/2010 Il sottoscritto/ la sottoscritta_______________________________________________________________________________nel trasmettere i propri dati (e quelli della persona fisica o giuridica rappresentata) all’Organismo di Mediazione EmmegiessE s.r.l., dichiara di avere letto la relativa informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03 e di essere informato della natura dei trattamenti e dei propri diritti ai sensi dell’art. 7 del suddetto decreto legislativo e ne autorizza, pertanto, il loro trattamento. Luogo________________________________data_______________________Firma______________________________________________________ EmmegiessE s.r.l. – Corso Europa 21, Missaglia (LC) – P.Iva 03575500131 Telefono 039 9241842 – Email: [email protected] -‐‑ PEC: [email protected] www.emmegiessesrl.it