Annexes
Liste des annexes
1. Fiche de planification
2. Plan de communication
3. Plan de pérennisation
2
Fiche de planification
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Plan de communication 2014-2015
L’être humain est ainsi fait qu’il se veut surtout autonome.
Gestionnaire responsable du projet :
Madame Marie-Claude Beaudoin, chef d’administration de programmes
Analyse de la situation — contexte
Les personnes âgées utilisent une grande variété de services dans le CSSS. Elles rencontrent une multitude d’intervenants et font face à
plusieurs problèmes de santé. Cet aspect risque d’entraîner un déclin fonctionnel et mettre en péril le maintien à domicile.
Enjeux rencontrés :
Sous-utilisation clinique de l’outil de repérage des personnes âgées en perte d’autonomie modérée à grave (Prisma-7) fait à l’urgence;
Modèle déconcentré de prise en charge des usagers âgés à profil grand utilisateur;
Lacunes entourant l’évaluation du statut fonctionnel de la personne âgée à l’urgence;
Absence de processus permettant l’allocation rapide d’une offre de service à domicile dès l’urgence;
Difficulté d’arrimage et de coordination clinique entre les partenaires du réseau local de services;
Projet devant être réalisé à l’intérieur de 1 an;
Frontières professionnelles remises en question;
Projet d’innovation et d’expérimentation dans le cadre d’un LEGG;
Rôle de l’ergothérapeute méconnu — contexte de pratique à l’urgence courant en Grande-Bretagne et en Australie, mais innovateur au
Québec;
Projet organisationnel qui implique les 3 missions — s’imbrique dans une nouvelle orientation d’établissement (fonctionnement par
gestion de projet — multiples projets débutés en même temps);
Contexte de pénurie de personnel et d’instabilité des ressources (tant les professionnels que les cadres);
Disponibilité restreinte de l’équipe de projets (gestionnaires du centre hospitalier et de l’urgence dont la priorisation est tributaire de
l’achalandage);
Contexte d’optimisation du soutien à domicile qui a entraîné une pression de performance et de multiples changements;
Contexte budgétaire difficile.
17
Particularité LEGG — Historique associé à l’ajout de l’ergothérapeute à l’urgence
2010
Étude pilote à l’interne dans le cadre d’un projet de recherche de l’UQTR : les 24 personnes âgées qui ont bénéficié de
l’évaluation de leur statut fonctionnel par un ergothérapeute à l’urgence ont été moins hospitalisées (44 % vs 79 %) et
sont revenues à l’urgence moins souvent que les cas comparables.
2012
Participation au concours LEGG de l’ASSSM : Projet non retenu.
Août 2013
Autorisation par le comité de direction de refaire une demande LEGG et de mettre un ergothérapeute à temps complet
à l’urgence pour un surcroît de 6 mois — mandat de documenter les causes de consultation des personnes âgées à
l’urgence et les défaillances systémiques.
Septembre 2013
Projet gagne le concours LEGG, après élargissement du projet avec des actions en amont et en aval, ce qui a permis
d’obtenir un soutien financier de l’Agence.
Février 2014
Surcroît de l’ergothérapeute à l’urgence reconduit jusqu’au 30 septembre 2014.
18
PROJET LEGG : INNOVER TOUT AU LONG DE LA TRAJECTOIRE DE SOINS DES PERSONNES ÂGÉES (PA)
VULNÉRABLES EN VUE D’AMÉLIORER LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE
Commanditaire : Madame Sylvie Cusson, directrice des programmes de santé physique
Gestionnaire responsable du projet : Madame Marie-Claude Beaudoin, chef d’administration de programmes
Objectifs du projet :
Améliorer la santé des grands utilisateurs de soins de 75 ans et plus;
Éviter les hospitalisations des personnes âgées et la perte d’autonomie qui y est souvent associée;
Prévenir le retour à l’urgence à la suite d’une première visite;
Améliorer le partage de l’information clinique entre les médecins et l’équipe des soins à domicile;
Améliorer la coordination des soins entre l’hôpital, le CLSC, les centres d’hébergement et les médecins du réseau local de services;
Raffiner notre connaissance des motifs de consultation des personnes âgées à l’urgence et proposer des solutions en amont.
Axe de communication :
Dans une période où le pourcentage de personnes âgées est en croissance et leurs besoins de services de santé sont en constante augmentation,
c’est l’affaire de chaque professionnel de la santé d’assurer une plus grande autonomie et une meilleure qualité de vie pour les personnes
âgées vulnérables (75 ans et +).
Enjeux de communication :
Démontrer aux intervenants/professionnels le bien-fondé de ce changement de pratique;
Sensibiliser les employés aux différents moyens mis en place pour améliorer la prise en charge clinique des personnes âgées
vulnérables de 75 ans et plus;
Motiver les professionnels pour qu’ils intègrent ce nouveau processus dans leur quotidien;
Assurer le monitorage et la diffusion de l’information pour démontrer la plus-value du projet.
19
Publics cibles :
Équipe de projet — description du rôle de chacun;
Employés de l’urgence et des soins à domicile, incluant l’hôpital de jour — intégration dans leur processus quotidien (prisma-7,
relances téléphoniques et suivi proactif de la clientèle);
Médecins de l’urgence et coordonnateurs d’activités — sensibilisation, travail en collaboration avec l’équipe;
Médecins RLS — prendre connaissance et assurer le suivi selon les objectifs du plan d’intervention des usagers;
Soins infirmiers dans les centres d’hébergement et sur les unités de soins de l’hôpital – transfert de l’information clinique;
Comité de direction CSSS Pierre-De Saurel — poursuivre le suivi de l’évaluation de l’impact de l’ajout de l’ergothérapeute à
l’urgence;
Usagers — responsabilisation face à leur santé, promouvoir l’action en prévention-promotion de la santé (monitorage des résultats et
de l’impact sur l’autonomie ainsi que sur le retour à l’urgence et l’hospitalisation);
Responsables du LEGG de l’Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie;
Autres participants au concours LEGG pour le colloque 2015;
Intervenants des autres territoires si le projet est diffusé à l’ensemble des territoires.
Stratégie de communication :
Assurer des contacts de proximité avec les intervenants ciblés;
Diffuser de l’information générale à l’ensemble du CSSS;
Assurer le suivi du projet par les intervenants/participants.
Étapes :
1.
2.
3.
4.
Rencontre de l’équipe de projet et des participants — compréhension du mandat/plan d’action;
Diffusion de l’information générale auprès des employés du CSSS;
Témoignages des membres de l’équipe;
Présentation des résultats (les indicateurs et les chiffres) :
a. Présentation des données :
i. Comité de direction,
ii. Rencontres/diner-conférence,
iii. Diffusion des résultats (fond d’écran et journal interne),
iv. Externe – document des résultats.
20
Comité de projet :
Calendrier des actions;
Recontres de travail;
Formation :
o 5 mai 2014
GESTION DE CHANGEMENT
Moyens de communication :
Un visuel a été créé et utilisé tout au long de la campagne pour décrire le projet;
Une fiche synthèse présentant les objectifs du projet a été créée et diffusée à l’ensemble du personnel;
Des feuillets d’information à l’interne;
Des articles dans le journal interne Comexpress;
Information via le site internet Réussir sa vie en santé;
Plusieurs PowerPoint évolutifs tout au long du projet LEGG aux intervenants ciblés;
Synthèse des résultats à mi-parcours sur le fond d’écran et une édition spéciale du journal.
Rencontres de proximité avec les intervenants (urgence et SAD) :
Rencontres avec des médecins : urgence/équipe d’hospitalisation/RLS principalement en début de projet;
Rencontres des professionnels : chef, liaison, DMS, SAD, etc., principalement en début de projet;
Notes de service en cours de projet;
Diffusion de l’offre de service de l’ergothérapeute et des avantages liés à l’utilisation de l’évaluation du statut fonctionnel (juillet
2014);
Intégration de l’information dans les rapports d’étapes SAD (30 janvier 2014, 30 avril 2014 et 9 octobre 2014);
Diffusion des résultats à la mi-projet et en fin de projet;
Diner-conférence pour tous les intervenants : employés, médecins et gestionnaires HDS, CLSC-SAD (15 juillet 2014).
21
Employés du CSSS – Information/sensibilisation :
4 feuillets d’information (août 2014);
Fonds d’écran;
Comexpress (août 2014);
Intranet — Dossier particulier — note d’information;
Formations à l’Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie :
o 3 février 2014
LA PRATIQUE COLLABORATIVE ET L'INTERDISCIPLINARITÉ
o 26 mai 2014
FORMATION DES FORMATEURS
Gestionnaires, comité de direction, conseil d’administration et Agence :
Présentations :
Février 2014
Février 2014
Avril 2014
Mai 2014
Juillet 2014
Septembre 2014
Octobre 2014
Printemps 2015
Printemps 2015
Comité de direction – Présentation initiale
Rencontre des gestionnaires A.M.I.E (intégrée à la présentation de la direction)
Bilan mi-parcours à l’Agence
Comité de direction – Rapport d’étape
Comité de direction – Présentation des résultats préliminaires
Transfert des acquis en gestion de projet : comité de direction DPSAPA
Bilan final à l’Agence et au comité de direction
Colloque pour le transfert de connaissances
Transfert des acquis en gestion de projet : Ensemble des gestionnaires du CSSS
Outils :
Présentation PowerPoint;
PREZI;
Affiches.
22
Externe – publics :
Juillet
Sujet LEGG 75 ans et plus mentionné lors d’une rencontre de presse sur le rapport annuel.
Hiver 2015
À la suite des résultats du projet et de l’orientation de l’organisation (maintien de l’ergothérapeute à l’urgence), nous
pourrons convoquer un point de presse pour faire le point sur le projet LEGG.
Hiver 2015
Diffusion du projet à l’externe :
o Connnivence, i-média, Synergie, etc.
Diffusion externe par Nathalie Veillette, chercheuse, Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Provincial :
o
o
Centre de recherche de St-Mary de Montréal (30 octobre 2014, Montréal),
Midis scientifiques du Centre d’excellence sur le vieillissement de Québec (3 décembre 2014, Québec);
National :
o
o
Colloque national sur la mobilité et le vieillissement (29-30 mai 2014, Ottawa),
43e Réunion scientifique et éducative de l'Association canadienne de gérontologie (16-18 octobre 2014, Niagara Falls);
International :
o
16th International Congress of the World Federation of Occupational Therapists (18-21 juin 2014, Yokohama, Japon).
L’évaluation :
L’atteinte des indicateurs des divers objectifs du projet LEGG;
Distribution/diffusion des outils;
Nombre de rencontres à l’interne;
Rencontre synthèse avec les principaux collaborateurs de l’urgence;
Résultats du projet (données probantes pour les usagers).
Direction générale/Communication CSSS Pierre-De Saurel juillet 2014 – Mise à jour 2014-11-28 par Marie-Claude Beaudoin
23
Plan de pérennisation
Projet Legg – CSSS Pierre-De Saurel
INNOVER TOUT AU LONG DE LA TRAJECTOIRE DE SOINS DES PERSONNES ÂGÉES VULNÉRABLES EN VUE
D’AMÉLIORER LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE
VOLET 1 : PRISE EN CHARGE DES GRANDS UTILISATEURS SAPA DANS LA COMMUNAUTÉ DANS LE CADRE DU
CONTINUUM MALADIE CHRONIQUE
METTRE EN PLACE ET ALIMENTER UN SYSTÈME DE MONITORAGE DES EFFETS
MOYEN
Suivi des indicateurs préalablement ciblés de la cohorte DMÊSAPA.
FRÉQUENCE /
ÉCHÉANCIER
Annuel / Mai
RESPONSABLE
INDICATEUR
Diffusion de l’information dans un
Robert-James Borris,
document synthèse acheminé aux
CAP
chefs SAD.
INTÉGRER À L’ORGANISATION LES ACTIVITÉS DU PROJET
FRÉQUENCE /
ÉCHÉANCIER
RESPONSABLE
Intégration de la prise en charge GU-SAPA aux activités
régulières du continuum maladie chronique (volets promotion
de la santé, prévention des facteurs de risques, intervention,
réadaptation).
1x janvier 2016 +
révision annuelle
Sylvie Cusson, DSP
À l’intérieur du projet organisationnel DMÊ : Clarification du
fonctionnement et des outils DMÊ.
D’ici au 31
décembre 2014 +
révision annuelle
MOYEN
Gestion clinique de l’infirmière GCC SAPA SAD.
4 x / an
INDICATEUR
Volet GU-SAPA intégré.
Robert-James Borris, Dépôt de la procédure et des
CAP
outils dans le fichier partagé DMÊ.
Nadia Lambert, CAP
Revue de la charge de cas.
Validation du tableau de suivi.
PARTAGER ET DIFFUSER LES CONNAISSANCES ET L’EXPERTISE
MOYEN
Création d’un groupe de soutien auquel participe l’infirmière
GCC-SAPA.
FRÉQUENCE /
ÉCHÉANCIER
1x d’ici le 31 mars
2015 +
rencontres 4 x/an
RESPONSABLE
Sylvie Cusson, DSP
INDICATEUR
Groupe de soutien créé.
Nombre de rencontres.
25
VOLET 2 : ENRICHISSEMENT DE L ’OFFRE DE SERVICE À L ’URGENCE
METTRE EN PLACE ET ALIMENTER UN SYSTÈME DE MONITORAGE DES EFFETS
FRÉQUENCE /
ÉCHÉANCIER
RESPONSABLE
Suivi de l’amélioration de la performance clinique selon les
indicateurs personnes âgées déjà ciblés.
2 x / an
Christelle Pelbois,
cons. à la
performance
Suivi des délais de prise en charge de l’équipe d’évaluation SAD.
2 x / an
Nadia Lambert, CAP
SAD
FRÉQUENCE /
ÉCHÉANCIER
RESPONSABLE
INDICATEUR
MOYEN
INDICATEUR
Analyse et présentation-synthèse
au CODIR des données et tableaux
de bord 75 ans + fournis par
l’Agence.
Diffusion de l’information au
personnel SAD lors des tournées
de la directrice.
INTÉGRER À L’ORGANISATION LES ACTIVITÉS DU PROJET
MOYEN
Financement, création et dotation d’un poste d’ergothérapeute
permanent à temps complet, affecté à l’urgence.
1 x d’ici au 1er
avril 2015
Comité de direction
Description de tâches (incluant un
volet d’amélioration continue)
déposée. Poste d’ergothérapeute
à l’urgence doté. Budget
récurrent.
Clarification des liens fonctionnels et hiérarchiques entre
l’ergothérapeute à l’urgence et les équipes en amont et en aval.
1 x d’ici au 1er
avril 2015
Comité de direction
Intégré dans la description de
tâches.
1 x / mois
Chef hiérarchique
Gestion clinico-administrative de l’ergothérapeute affecté à
l’urgence.
Nombre de rencontres.
26
INTÉGRER À L’ORGANISATION LES ACTIVITÉS DU PROJET (SUITE)
MOYEN
FRÉQUENCE /
ÉCHÉANCIER
RESPONSABLE
Révision de l’organisation du travail, des outils utilisés, des
mécanismes de continuité (incluant le suivi du résultat des cibles
qui seront déterminées à la fin du projet, la formation et
l’amélioration continue).
4 x / an
Chefs fonctionnels
Nombre de rencontres.
1 x d’ici au 1
avril 2015
Marie-Josée Denis,
chef urgence
Emplacement dédié avec poste
informatique à l’urgence.
Budget prévu pour les dépliants
remis aux usagers.
1 x d’ici au
1erjanvier 2015
Marie-Josée Denis,
chef urgence, en
collaboration avec
Michèle Ouellet,
conseillère DSM-DSI
Nombre de participations aux
rapports inter-quarts. Nombre de
concertations cliniques. Nombre
de rencontres d’équipe inter.
Nombre de participations de
l’ergothérapeute affecté à
l’urgence.
Accès pour l’ergothérapeute aux outils et à l’environnement de
travail requis.
Intégration de la contribution de l’ergothérapeute dans la
routine et les activités quotidiennes de l’urgence, dans une
approche interdisciplinaire.
er
Régulièrement
par la suite
INDICATEUR
Intégration d’un volet spécifique concernant la clientèle âgée au
comité de cogestion de l’urgence.
2 x / an
Marie-Josée Denis,
chef urgence
Intégration dans la description de tâches de l’aide-ergo au SAD,
du mandat de répondre aux demandes de l’ergothérapeute à
l’urgence, et clarification des délais de réponse attendus.
1 x d’ici au 1er
avril 2015
4 x / an par la
suite
Isabelle Perreault,
CAP SAD
Description de tâches mise à jour.
Analyse des délais d’attente lors
de la révision de la charge de cas.
Révision de l’offre de service des professionnels en santé
physique (TS, ergo, physio, ECGT, nutrition) pour y intégrer les
activités spécifiques de l’ergothérapeute à l’urgence.
1 x d’ici au 30
décembre 2014
Sylvie Cusson, DSP
Dépôt des offres de service.
27
PARTAGER ET DIFFUSER LES CONNAISSANCES ET L’EXPERTISE
MOYEN
Diffusion de capsules d’information sur l’offre de service SAD au
personnel et aux médecins de l’urgence /hospitalisation.
FRÉQUENCE /
ÉCHÉANCIER
1 x d’ici au 1er juin
2015;
1 x/ an ensuite
Formation de l’équipe d’ergothérapeutes CSSS à l’utilisation de
l’outil ESFU-PA et partage des connaissances acquises.
1 x d’ici au 31
octobre 2014
FAIT
Diffusion des résultats du projet à l’externe, au plan local,
régional et provincial.
1 x d’ici au 1er
avril 2015
RESPONSABLE
Nadia Lambert, CAP
SAD
Myriam Lachance,
ergothérapeute, et
Nathalie Veillette,
professeure
Daniel Vincent,
adjoint DG
INDICATEUR
Nombre de membres du
personnel et de médecins
informés.
Programme d’orientation déposé.
Nombre d’ergothérapeutes
formés.
Nombre et variété de la diffusion.
28
VOLET 3 : REPÉRAGE ET SUIVI DE LA CLIENTÈLE VULNÉRABLE
METTRE EN PLACE ET ALIMENTER UN SYSTÈME DE MONITORAGE DES EFFETS
MOYEN
Suivi du taux de pénétration et de l’impact des relances
téléphoniques faites par le guichet d’accès SAPA SAD suite à une
visite à l’urgence.
Suivi du nombre de références reçues et du délai de prise en
charge à l’hôpital de jour pour l’évaluation et le suivi de la
clientèle vulnérable, suite à une consultation à l’urgence.
FRÉQUENCE /
ÉCHÉANCIER
RESPONSABLE
4 x / an
Nadia Lambert, CAP
SAD
1 x / an
Isabelle Perreault,
CAP SAD
FRÉQUENCE /
ÉCHÉANCIER
RESPONSABLE
INDICATEUR
% de relances téléphoniques
réalisées.
Nombre de références SAD
générées suite aux appels.
Analyse des données et diffusion
au comité de cogestion de
l’urgence.
INTÉGRER À L’ORGANISATION LES ACTIVITÉS DU PROJET
MOYEN
Intégration de la responsabilité en lien avec la complétion du
PRISMA-7 dans la description de tâches du personnel ciblé.
Révision de l’organisation de travail au guichet d’accès SAPA SAD
afin de libérer du temps professionnel pour faire les relances
téléphoniques des usagers dépistés à l’urgence à l’aide du
PRISMA-7.
Accès à l’ensemble du personnel à l’information concernant la
présence ou non d’un suivi SAD pour les usagers qui consultent à
l’urgence.
Utilisation systématique du résultat obtenu au PRISMA-7 pour la
priorisation du suivi interdisciplinaire lors d’une hospitalisation.
INDICATEUR
1 x d’ici au 31
mars 2015
4 x / an
Chef hiérarchique
Responsabilité insérée dans la
de la profession du
description de tâches
groupe de personnel
Suivi administratif.
visé
1 x d’ici au 31
mars 2015
Nadia Lambert, CAP
SAD
À déterminer
Sylvie Cusson, DSP
D’ici au 31 mars
2015
Hélène Lacroix,
coordonnatrice SP
Temps professionnel dédié
exclusivement aux relances
téléphoniques.
La disponibilité de l’information
pour l’ensemble du personnel, via
un outil de diffusion qui sera mis
en place.
Protocole déployé dans le continuum santé physique (trajectoire
de l’usager en santé physique).
29
PARTAGER ET DIFFUSER LES CONNAISSANCES ET L’EXPERTISE
MOYEN
FRÉQUENCE /
ÉCHÉANCIER
RESPONSABLE
Diffusion au personnel de l’urgence des résultats des repérages
faits à l’urgence.
Présentation du formulaire de référence à l’hôpital de jour (dans
lequel est intégrée l’offre de service gériatrique) aux médecins et
à l’ensemble du personnel SAD et HDS.
2 x / an
Nadia Lambert, CAP
SAD
1 x d’ici au 1er
avril 2015
Marie-Claude
Beaudoin, CAP
INDICATEUR
Nombre de personnes
rencontrées.
Diffusion d’un bilan écrit
(comprenant le nombre de
relances téléphoniques et l’impact
sur la mise en place de services
SAD) au personnel SAD et au
comité de cogestion de l’urgence.
Nombre de personnes informées.
Mise à jour de l’offre de service
sur l’accueil clinique.
30
VOLET 4 : PARTAGE D’INFORMATION CLINIQUE
METTRE EN PLACE ET ALIMENTER UN SYSTÈME DE MONITORAGE DES EFFETS
MOYEN
Suivi de la conformité de l’application de la règle de soins sur le
transfert d’information pour les usagers qui consultent à
l’hôpital.
FRÉQUENCE /
ÉCHÉANCIER
1 x / mois
RESPONSABLE
INDICATEUR
Nombre de suivis réalisés dans les
Diane Pilon, adjointe
rencontres administratives avec
DPSAPA
les AIC.
INTÉGRER À L’ORGANISATION LES ACTIVITÉS DU PROJET
MOYEN
Dans le cadre de la formation et des procédures liées à la mise
en place de la gestion de cas au SAD, intégration de l’élément
visant l’envoi systématique aux médecins des PII/PSI faits au
CLSC.
FRÉQUENCE /
ÉCHÉANCIER
RESPONSABLE
1 x juillet 2015
Nadia Lambert, CAP
SAD
4 x / an
Mise en place d’un moyen d’identification reconnu pour la
clientèle hébergée qui se présente à l’urgence.
Chefs SAD
1 x d’ici au 31
mars 2015
Hélène Lacroix,
coordonnatrice SP
FRÉQUENCE /
ÉCHÉANCIER
RESPONSABLE
1 x / an
L’ensemble des
chefs
INDICATEUR
Tâche ajoutée dans la description
de tâches de l’agente
administrative.
Activité systématique intégrée
dans la gestion de cas et la
démarche PSIAS.
Validation lors de la révision de la
charge de cas.
Mesure déployée.
PARTAGER ET DIFFUSER LES CONNAISSANCES ET L’EXPERTISE
MOYEN
Intégration et suivi de l’application de la règle de soins dans le
plan d’amélioration continue de l’Agrément.
INDICATEUR
Nombre de personnes formées.
31