様式 B-1 第5回全日本高等学校チームダンス選手権大会 地区予選大会エントリー用紙 ※この用紙は、小・大編成部門まとめて記入して下さい 予選参加地区(いずれかに○) 関東予選・関西予選・中部予選・九州予選 フリガナ 学校名 〒 住所 電話番号 参加部門 FAX番号 ・小編成部門(9名以下) ・大編成部門(10名以上) ① 個人参加費 一名当たり\2,000×( )名→ \( )※補欠登録者含む ② 地区大会 予約チケット 一枚当たり\1,000×( )枚→ \( ) ③ 予約Tシャツ 一枚当たり\1,500×( )枚→ \( )※大会当日、受付にて配布します ①+②+③ 参加人数 振込金額合計 \( 名 (全選手+補欠数) フリガナ ( リーダー名 フリガナ チームとの関係 責任者名 (顧問・コーチ等) 携帯等 当日も連絡の取れる番号 ) 年) メールアドレス 責任者連絡先 @ ※注 エントリー後の人数の増加は認められません。怪我などでやむを得ぬ場合の人数減のみ認めます。 同意事項を確認の上、上記の参加を認めます 顧問氏名 印 【応募方法】 このエントリー用紙(様式 B-1)とメンバー表(様式 B-2) 、演技内容詳細申請書(様式 B-3)にもれな く記入し、本番で使用する CD(予備を含めて 2 枚)とともに、平成 27 年 7 月 4 日(土)必着でご郵送 ください。ご郵送後3日以内に個人参加費(1 人につき\2,000)と予約チケット代金等の合計金額をお 振込み下さい。エントリー用紙、メンバー表、参加費等の確認ができましたら、エントリー完了のメー ルをお送りいたします。確認メールがきた時点でエントリー完了となります。 【参加費等振込先】 大会公式→ http://www.hstdance.com 【書類送付先】 ゆうちょ銀行 記号 17400 番号 52060711 口座名 一般社団法人全日本高等学校ダンス連盟 シャ)ゼンニッポンコウトウガッコウダンスレンメイ 〒803-0815 ※他金融機関からお振込の場合は以下の通りにご指定ください ☎080-9143-0050 【店名】七四八(読み ナナヨンハチ) 【店番】748 ※様式 B-1~3、および音源 CD とともに 7 月 4 日(土)必着 【預金種目】普通預金 【口座番号】5206071 北九州市小倉北区原町 1 丁目 21-2 全日本高等学校ダンス連盟事務局 宛 mail:[email protected] (九州地区予選参加校は、9 月 5 日(土)必着) ※必ず学校名か顧問名でお振込み下さい。振込手数料はご負担願います エントリー後の返金はできませんのでご注意ください ※平成 27 年 7 月 4 日(土)必着(※九州地区予選参加校は、9 月 5 日(土)必着)
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