pdf - 全日本高等学校チームダンス選手権大会

様式 B-1
第5回全日本高等学校チームダンス選手権大会 地区予選大会エントリー用紙
※この用紙は、小・大編成部門まとめて記入して下さい
予選参加地区(いずれかに○) 関東予選・関西予選・中部予選・九州予選
フリガナ
学校名
〒
住所
電話番号
参加部門
FAX番号
・小編成部門(9名以下) ・大編成部門(10名以上)
① 個人参加費
一名当たり\2,000×(
)名→ \(
)※補欠登録者含む
② 地区大会
予約チケット
一枚当たり\1,000×(
)枚→ \(
)
③ 予約Tシャツ
一枚当たり\1,500×(
)枚→ \(
)※大会当日、受付にて配布します
①+②+③
参加人数
振込金額合計 \(
名
(全選手+補欠数)
フリガナ
(
リーダー名
フリガナ
チームとの関係
責任者名
(顧問・コーチ等)
携帯等 当日も連絡の取れる番号
)
年)
メールアドレス
責任者連絡先
@
※注 エントリー後の人数の増加は認められません。怪我などでやむを得ぬ場合の人数減のみ認めます。
同意事項を確認の上、上記の参加を認めます 顧問氏名
印
【応募方法】
このエントリー用紙(様式 B-1)とメンバー表(様式 B-2)
、演技内容詳細申請書(様式 B-3)にもれな
く記入し、本番で使用する CD(予備を含めて 2 枚)とともに、平成 27 年 7 月 4 日(土)必着でご郵送
ください。ご郵送後3日以内に個人参加費(1 人につき\2,000)と予約チケット代金等の合計金額をお
振込み下さい。エントリー用紙、メンバー表、参加費等の確認ができましたら、エントリー完了のメー
ルをお送りいたします。確認メールがきた時点でエントリー完了となります。
【参加費等振込先】
大会公式→ http://www.hstdance.com
【書類送付先】
ゆうちょ銀行 記号 17400 番号 52060711
口座名 一般社団法人全日本高等学校ダンス連盟
シャ)ゼンニッポンコウトウガッコウダンスレンメイ
〒803-0815
※他金融機関からお振込の場合は以下の通りにご指定ください
☎080-9143-0050
【店名】七四八(読み ナナヨンハチ) 【店番】748
※様式 B-1~3、および音源 CD とともに 7 月 4 日(土)必着
【預金種目】普通預金 【口座番号】5206071
北九州市小倉北区原町 1 丁目 21-2
全日本高等学校ダンス連盟事務局 宛
mail:[email protected]
(九州地区予選参加校は、9 月 5 日(土)必着)
※必ず学校名か顧問名でお振込み下さい。振込手数料はご負担願います
エントリー後の返金はできませんのでご注意ください
※平成 27 年 7 月 4 日(土)必着(※九州地区予選参加校は、9 月 5 日(土)必着)