Autorización bancaria para domiciliación

DATOS DEL CLIENTE:
Nombre y Apellido*
Dirección
C.P. - Población
Teléfono
Fax
N.I.F*
EJEMPLAR PARA LA EMPRESA
E-mail
ORDEN DE DOMICILIACIÓN BANCARIA
Agradecería que sirviera dar las órdenes oportunas para que, a partir de esta fecha y hasta nuevo aviso, sean cargados en la cuenta que se
indica los recibos al cobro presentados por la Farmacia Mercedes Domínguez López
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Firma y Sello *
Titular*
Código Cuenta*
Entidad
Entidad Bancaria
Agencia
Agencia
D.C.
Cuenta
Domicilio Agencia
EJEMPLAR PARA LA ENTIDAD BANCARIA
C.P. - Población
ORDEN DE DOMICILIACIÓN BANCARIA
Agradecería que sirviera dar las órdenes oportunas para que, a partir de esta fecha y hasta nuevo aviso, sean cargados en la cuenta que
se indica los recibos al cobro presentados por la Farmacia Mercedes Domínguez López
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Firma y Sello *
Titular*
Código Cuenta*
Entidad
Entidad Bancaria
Agencia
Agencia
D.C.
Cuenta
Domicilio Agencia
C.P. - Población
En caso de disconformidad se podrá devolver a la Entidad Bancaria de acuerdo con los plazos establecidos en la Ley 16 / 2009 de servicios de pago
De conformidad con la Ley Orgánica 15 /1999 de Protección de Datos Personales y a través de la cumplimentación del presente
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