DATOS DEL CLIENTE: Nombre y Apellido* Dirección C.P. - Población Teléfono Fax N.I.F* EJEMPLAR PARA LA EMPRESA E-mail ORDEN DE DOMICILIACIÓN BANCARIA Agradecería que sirviera dar las órdenes oportunas para que, a partir de esta fecha y hasta nuevo aviso, sean cargados en la cuenta que se indica los recibos al cobro presentados por la Farmacia Mercedes Domínguez López / / Firma y Sello * Titular* Código Cuenta* Entidad Entidad Bancaria Agencia Agencia D.C. Cuenta Domicilio Agencia EJEMPLAR PARA LA ENTIDAD BANCARIA C.P. - Población ORDEN DE DOMICILIACIÓN BANCARIA Agradecería que sirviera dar las órdenes oportunas para que, a partir de esta fecha y hasta nuevo aviso, sean cargados en la cuenta que se indica los recibos al cobro presentados por la Farmacia Mercedes Domínguez López / / Firma y Sello * Titular* Código Cuenta* Entidad Entidad Bancaria Agencia Agencia D.C. Cuenta Domicilio Agencia C.P. - Población En caso de disconformidad se podrá devolver a la Entidad Bancaria de acuerdo con los plazos establecidos en la Ley 16 / 2009 de servicios de pago De conformidad con la Ley Orgánica 15 /1999 de Protección de Datos Personales y a través de la cumplimentación del presente formulario, Ud. presta su consentimiento para el tratamiento de los datos personales facilitados, que serán incorporados al fichero clientes/pacientes/formulación magistral, titularidad de la Farmacia Mercedes Domínguez López; inscripta en el Registro General de la Agencia Española de Protección de Datos, cuya finalidad es la gestión fiscal, contable y administrativa de la relación contractual. Igualmente le informamos que podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición establecidos en dicha Ley a través de carta certificada adjuntado fotocopia de su DNI/Pasaporte, en la siguiente dirección: Farmacia Mercedes Domínguez López C/ Curros Enríquez, 11 - 15702 - Santiago de Compostela. (*) Campos Obligatorios