FORMULAIRE DE RÉCLAMATION RELATIF AU RÈGLEMENT CONCERNANT LES FOYERS Veuillez transmettre votre formulaire dûment rempli par la poste au plus tard le 6 juin 2016, le cachet de la poste faisant foi, à l’adresse suivante : Administrateur du règlement relatif aux foyers Pièce 3-505, 133, rue Weber Nord Waterloo (ON) N2J 3G9 Vous pouvez également soumettre les formulaires de réclamation par courriel à [email protected] ou par télécopieur au 1-888-842-1332. Si vous avez des questions concernant le règlement ou la façon de remplir le présent formulaire, veuillez communiquer avec l'Administrateur du règlement relatif aux foyers en composant le numéro sans frais au 1-877-739-8933 ou consulter le site Web relatif au règlement www.fireplaceclassaction.com 1. RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU RÉCLAMANT ______________________________________________________________________ Nom _____________________________________________________________________ Adresse No de l’appartement/unité ______________________________________________________________________ Ville Province Code postal (________)__________________________ Numéro de téléphone 2. RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU LIEU ______________________________________________________________________Adresse de la propriété où le foyer est installé No de l’appartement ou unité Ville Province Code postal Êtes-vous le propriétaire de la propriété où se trouve le foyer? (Cochez si pertinent) O O Oui Non Si non, êtes-vous autorisé à demander un écran ou une barrière pour le foyer en question par une personne parmi les suivantes? (Cochez si pertinent) O O une personne qui détient la propriété, la donne à bail, la prend à bail ou autrement l’occupe ou y réside le gérant de l’immeuble ou le gérant d’immeubles 3. RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU PRODUIT Avertissement : Pour une installation, un fonctionnement et une sécurité globale du produit qui conviennent, il est nécessaire d’identifier l’Écran ou la barrière approprié au fabricant et au modèle spécifique de votre foyer. Veuillez suivre ces étapes de très près. Installer un écran ou une barrière à un foyer dont la marque ou le modèle est différent pourrait créer un danger. Vous trouverez le nom du fabricant et le numéro de série de votre foyer sur la plaque signalétique du fabricant qui est attachée au foyer par un fil ou une chaîne et située dans le compartiment adjacent à la soupape de commande de gaz ou montée derrière une porte à charnières de la garniture. (L'illustration est un exemple d'un foyer fabriqué par l'un des Défendeurs visés par le règlement comprenant les détails où se trouvent les renseignements demandés sur la plaque signalétique du fabricant.) A. La plaque signalétique du fabricant indique-t-elle que l'un des Défendeurs visés par le règlement est le fabricant de votre foyer ? □ Oui □ Non Sinon, le foyer en question n'est pas admissible dans le cadre du présent règlement. . B. Veuillez inscrire le ou les types modèles : _________________ C. Veuillez inscrire le numéro de série : _________________ 4. ATTESTATION D’EXACTITUDE Je confirme qu’au meilleur de ma connaissance, tous les renseignements que j'ai fournis dans le présent formulaire de participation sont véridiques. Signature____________________________Date_____________________________ mm/jj/aaaa