Maya Charney, MA Somatic Psychology, psychothérapeute Formulaire d’admission et entente thérapeutique Veuillez remplir ce formulaire au mieux de vos capacités. Si vous avez des questions, n’hésitez pas à demander de l’aide. Si vous avez besoin de plus de place pour répondre, utilisez le verso de ce document ou une feuille supplémentaire. Notez que les informations recueillies sont strictement confidentielles. Nom : _____________________________________________ Date : _______________________ Date de naissance : _______________________ Adresse : ___________________________________________________________________________________ Numéro et nom de rue Ville Province Code postal Numéros de téléphone Travail : ___________________ Domicile : _________________ Cellulaire : ____________________ Courriel : ___________________________________________________________________________ Veuillez indiquer le meilleur moyen de vous joindre et/ou de vous laisser un message : ___________________________________________________________________________________ Référé par (comment avez-vous entendu parler de moi?) : _____________________________________ État civil (marié, célibataire, conjoint de fait, veuf, séparé, etc.) : _______________________________ Si vous avez des enfants, indiquez leur nom et leur âge : ___________________________________________________________________________________ Profession : Avez-vous actuellement un emploi et/ou suivez-vous un parcours professionnel ou académique spécifique? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 1. Intentions : Avec vos propres mots, expliquez ce que vous attendez de votre thérapie. ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 2. Sujets à aborder : Y a-t-il des sujets spécifiques que vous aimeriez aborder lors de nos séances (émotions oppressantes, stress, anxiété, dépression, relations interpersonnelles, sexualité, dépendances, toxicomanie, symptômes physiques, douleurs, etc.)? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 3. Ces inquiétudes ou ces symptômes sont-ils apparus à un moment spécifique (avant ou après une transition, une perte, un changement dans votre quotidien et/ou votre mode de vie, etc.)? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 4. Recevez-vous d’autres soins ou traitements en lien avec vos préoccupations actuelles (médecin, psychiatre, acuponcteur, ostéopathe, naturaliste, etc.)? Si oui, veuillez indiquez le ou lesquels : ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Si vous prenez actuellement des médicaments, indiquez le ou lesquels : ___________________________________________________________________________________ 5. Avez-vous déjà consulté un professionnel au sujet de vos préoccupations? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 6. Vous a-t-on déjà diagnostiqué une pathologie physique ou psychologique majeure? Si oui, quand les symptômes en sont-ils apparus? Merci de déclarer tout détail qui vous semble important. ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 7. Y a-t-il d’autre chose que vous aimeriez partager avec moi à votre sujet? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Confidentialité : Toute information divulguée lors de votre thérapie restera confidentielle, à l’exception des cas suivants : si vous représentez un danger imminent pour vous-même ou pour autrui, ou bien si vous signez une décharge m’autorisant à partager vos informations avec un individu spécifique. Notez également que je ne divulgue pas le nom de mes clients lorsque je consulte un collègue ou qu’on me supervise. Politique d’annulation : Si vous ne pouvez être présent à un rendez-vous, ou que vous souhaitez en modifier la date ou l’heure, vous devez m’en aviser au moins 24 heures avant. Selon ma politique d’annulation, les séances manquées sans préavis vous seront facturées. Signature du client __________________________ date ____________ Signature de la thérapeute _____________________ date ____________