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Weaning de Ventilacion Mecanica
Dr Marcel Deglin M
Pediatra Intensivista
Hospital Carlos Van Buren
DESTETE / EXTUBACIÓN: IMPORTANCIA del
PROBLEMA
• La VM a presión positiva y la vía aérea artificial,
pueden generar complicaciones graves, inclusive
mortales.
• Estas complicaciones son más frecuentes cuanto
mayor es la duración de la VM invasiva.
• Por otra parte, proceder a una extubación
prematura que resulte fallida puede incrementar la
morbi-mortalidad.
The initiation of the weaning process requires careful timing.
If it is delayed unnecessarily, the patient remains at risk for ventilatorassociated complications.
If it is performed prematurely, severe cardiopulmonary decompensation
may further delay extubation.
Tobin M. N Engl J Med 1994;330:1056-1061
EXTUBACIONES NO PROGRAMADAS
(Accidentales y autoextubaciones)
Episodios
% Reintubaciones
Coppolo DP
Vasall T
Listello D
Tindol GA
Whelan J
Smith RL
Christie JM
Epstein S
Betbesé AJ
Epstein S
Esteban A
13
27
81
13
23
35
101
74
59
75
179
31
74
48
46
78
51
57
42
46
56
41
Total
680
< 50 %
Chest 1990; 98: 165
ICM 1993; 19: 340
Chest 1994; 105: 1496
Chest 1994; 105: 1804
Chest 1994; 105: 1808
Chest 1995; 107: 887
J Clin Anesth 1996; 8: 289
AJRCCM 1998; 188: 489
CCM 1998; 26: 1180
AJRCCM 2000; 161: 1912
JAMA 287:345, 2002
Introduccion
75% de pacientes ventilados mecanicamente
son fácil de retirar del vm con simples procesos
10-15% de pacientes requieres uso de
protocolos de weaning por 24 – 72 horas
5-10% requiere un weaning gradual en el tiempo
1% de los pacientes se vuelve cronicamente
dependiente de VM
Diferentes etapas en Pacientes ventilados
1. Tratamiento IRA
3. Evaluando
Preaparacion
destete
2. Sospecha
Ingreso
5. Extubacion
6. Reintubacion
4. PVE
Alta
DEFINICIONES
Weaning o Destete
– Es el descenso progresivo de la asistencia respiratoria
– Asigna un tiempo de respiarción espontánea al paciente
no necesidad de Ventilador
no necesidad del TET = extubación
― Weaning Pude durar 40 – 50% tiempo de VM
Weaning Exitoso: Respiracion espontanea efectiva sin
asistencia mecanica > 24 horas
Weaning de ventilacion mecanica
Newth C et al. Pediatr Crit Care Med 2009; 10:1–11
Fracaso Weaning: reintubación o vmni 24 hr post extubación
Weaning / Falla Extubación:
Es un problema real en la UCIP ?
Fracaso Extubación reportado UCIP
rango de 4.1% to 19%
Baisch SD, Wheeler WB, Kurachek SC, Cornfield DN. Extubation
failure in pediatric intensive care incidence and outcomes.
Pediatr Crit Care Med 2005; 6:312–318.
Edmunds S, Weiss I, Harrison R. Extubation failure in a large
pediatric ICU population. Chest 2001; 119:897–900.
Fontela PS, Piva JP, Garcia PC, et al. Risk factors for extubation
failure inmechanically ventilated pediatric patients.
Pediatr Crit Care Med 2005; 6166–170.
Weaning: Preguntas Claves ?
1. Cuando ?
 Definir momento oportuno para iniciar retirada del
ventilador
 Indicadores y pruebas que permitan predecir
pacientes aptos
2. Como ?

Estrategia más ventajosa, gran variedad de
modalidades ventilatorias
3. Por que del fracaso ?
INICIO DEL DESTETE CRITERIOS CLÍNICOS
CUANDO ?
 Evidencia de mejoría de la causa de fallo respiratorio
 Nivel de conciencia (comfort ≥ 18)
 Esfuerzo respiratorio espontáneo
 Suspensión de sedación
 Suspension relajantes musculares > 24 hrs
 Ausencia clínica de sepsis
 Reflejo de tos (+)
 Corrección desequilibrio metabólico H-e
 Intercambio gaseoso adecuado con PEEP ≤ 8 y FIO2 ≤ 50
CUANDO ?
Condiciones Respiratorias
 Polipnea leve
 Pa02 > 60 mmhg con FiO2 ≤ 50
 PEEP < 8<
 Diferencia (A a o2) < 350
 PaO2/ FIO2 > 200
 CV > 10 ML/KG
 Presión Inspiratoria máxima > -20 cm H20
 Vol Minuto espontáneo > vol minuto en VM
Factors que contribuyen a fracaso
extubación en pediatría
 Menor Edad < 24 meses
 Genopatías
 Cambio de TET al ingreso a UCIP
 Duración de la ventilación mecánica
 Sedación y analgesia prolongada
Fontela PS, Piva JP, Garcia PC, et al.
Risk factors for extubation failure in mechanically ventilated pediatric patients.
Pediatr Crit Care Med 2005; 6166–170.
Tasa de facaso de extubación programada de pacientes ingresados a
UCIP es aprox 50% mayor para pacientes ventilados > 48 horas
Kurachek SC et al.Crit Care Med 2003; 31:2657–2664
Predictores de Exito / Fracaso Extubación
Predictor
Valor
Evaluación del drive respiratorio:
 P 0.1
 < 6 cm H2O
Capacidad Muscular Ventilatoria
 Capacidad Vital
 Presion Inspiratoria Máxima
 > 10 mL/kg
 < -30 cm H2O
Performance Ventilatoria
 Volumen corriente
 Indice respiracón rapida superficial
 Frecuencia respiratoria
Indice CROP
 > 5,5 ml/kg/
 ≤ 8 rpm/ml/kg
 < 45 /min
 0.15 ml/kg/rpm
1. Farias JA, Alía I, Retta A, Olazarri F, Fernández A, Esteban A, et al. An evaluation of extubation failure predictors in
.
mechanically ventilated infants and children. Intensive Care Med. 2002;28:752–7
2 . Manczur TI, Greenough A, Pryor D, Rafferty GF. Comparison of predictors ofextubation from mechanical ventilation in
children. Pediatr Crit Care Med. 2000;1:28–32
Indices Predictores de Extubación y sus valores en Pediatría
Retirada de la ventilación mecánica en pediatría. Estado de la situación
Jorge Valenzuela, Patricio Araneda, Pablo Cruces Archivos de Bronconeumologia. 2014; 50:105- 112
Presión Inspiratoria Máxima
Pmax: Excelente predictor negativo si es < -20
Un valor aceptable de Pmáx tiene un pobre valor
predictivo positivo ( 40% FE con Pmax > -20 )
Indice de respiración Rápida
Superficial FR/VT
Es medido durante minutos de ventilación
espontánea
Se caracteriza por FR elevadas y VT bajos
– RR/Vt >105 95% Fracaso Weaning
– RR/Vt<105 80% Weaning exitoso
Uno de los más predictivos indices bedside
Indice de respiración Rápida
Superficial FR/VT
Indices predictores de extubación
Presión de Oclusión en la via aérea (P0.1)
• Presión de oclusión de la vía aérea en la rama
inspiratoria
• Mide actividad centro respiratorio ( drive)
• Indicador de fallo músculos respiratorios
Valores < - 4 cm/ H2O destete exitoso
Indices predictores de extubación
Presión Diafragmatica (Pdi)
• Diferencia de presion gástrica / esofágica
• Disminución Pdi indica fatiga
diafragmática y FE
Indice Tension–Tiempo del diafragma como
Predictor de Extubation en niños
ventilados
- Refleja el Tti la capacidad de carga del diafragma
- Se calcula relacionando la presion transdiafragmatica
media por respiro (Pdi) con la máxima presion inspiratoria
transdiafragmatica (Pdi max) y el tiempo inspiratorio (TI)
Tti : TI/T tot x Pdi / Pdi máx
Pdi/Pdimax = capacidad contráctil del diafragmam
Ti/Ttot = duración de contración músculos
respiratorios
Harikumar G et al
AJRCCM 2009; 180: 982–988,
Indice Tension–Tiempo del diafragma como
Predictor de Extubation en niños
ventilados
Harikumar G et al
AJRCCM 2009; 180: 982–988,
Indice Tension–Tiempo del diafragma como
Predictor de Extubation en niños
ventilados
Harikumar G et al
AJRCCM 2009; 180: 982–988,
Indice Tension–Tiempo del diafragma como
Predictor de Extubation en niños
ventilados
Indices predictores de extubación
Indice de CROP
• Compliance – FR-Oxigenación-Pi Max
CROP : (c din) x (P imax ) x (Pao2/PAO2)
FR
TECNICAS DE DESTETE
La forma mas frecuente de weaning en pediatría
 reducción gradual del soporte ventilatorio
1) Reduciendo la FR del ventilador: IMV or SIMV
2) Reduciendo las presiones inspiratoria : PS PIM
PS es amenudo combinado con SIMV durante weaning
-
Volumen soporte y presion de soporte volumen garantizado son formas
especiales de PS disponibles en ciertos ventiladores que garantizan un
minimo de volumen tidal por respiracion asistida.
- Weaning con volumen soporte es semiautomatico, donde el nivel de
PS requerido para mantener un cierto VT es reducido automaticamente en
la medida que la mecanica respiratoria mejora
Preparándose para extubación
Weaning
– disminución del PEEP (5 - 6)
– disminución de la frecuencia
– disminución del PIP
Lo que queremos hacer es disminuir lo
que el VM hace y vemos si el paciente
puede compensar la diferencia
Preparándose para extubación
SIMV
•
En adultos prolonga estancia en VM vs
PVE diarias + PS
Esteban A, Frutos F, Tobin MJ. A comparision of four methods of weaning patients
from mechanical ventilation. N Engl J Med. 1995;332:345–50
- Brochard L, Rauss A, Benito S, et al. Comparison of three methods of gradual
withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation
Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:896–903
Pruebas de ventilacion espontanea
PVE para evaluar extubation
– Tubo T
– CPAP 6 cm H2O
– Presion Soporte
– 30-120 minutos ensayos
– Si tolerado, paciente puede ser extubado
Pruebas de ventilacion espontanea
PVE como metodo de weaning
• Aumentando duracion de ensayos de PVE
• Periodos de descanso entre ensayos y en
la noche
Pruebas de ventilacion espontanea
PVE realizado con PS de 10 cm H2O
versus PVE usando un tubo T
 No existen diferencias en tolerancia como a tasa
de FE
Farias JA et al. Intensive Care Med 2001; 27:1649–1654
• 257 pacientes pediatricos
• Prueba de ventilacion espontanea
• FR, volumen tidal, RSBI, PIMAX
• Pobres predictores de FE
Farias JA et al. Intensive Care Med 2002; 28:752–757
Pruebas de ventilacion espontanea
Criterios Fracaso PVE


•
•
•
Sat < 90%
Alteracion FR
 < 6 meses: > 60 por mto
 6 – 24 meses: > 45 por mto
 2 - 5 años : > 40 por mto
Dificultad respiratoria
• Aleteo nasal, retracción musculatura
Variación FC ≥15% Basal previo PVE
Volumen corriente espirado < 5 ml/kg peso ideal
F. Leclerc, O. Noizet, W. Chaari, A. Sadik, Y. Riou
Principles of mechanical ventilation weaning in paediatric intensive care
Annales Françaises d’Anestésie et de Réanimation 28 (2009) 685–687
Fracaso Weaning
Auto-PEEP
Excesivo trabajo respiratorio
Pobre estado nutricional
Sobrealimentacion ?
Falla cardiaca izquierda
Hipomagnesemia Hipofosfemia
Infección / fiebre
Polineuropatia paciente critico
OBSTRUCCION VIA AEREA SUPERIOR !
Auto-PEEP
Aumenta la gradiente de presion
necesaria para inspirar
Uso de CPAP es necesario para
balancear presion alveolar con la presion
de circuito del ventilador
Partir con 6 cm H2O, ajustar para
disminuir el distress del paciente
0
Gradiente
-5
0
-5
0
Gradient
-5 +10
Auto PEEP
-15
PEEP
10
Gradiente
5
Auto PEEP
+10
-5
Test de fuga “air leak”
Predecir que pacientes estan en riesgo de
estridor post extubación y fracaso extubacion
76% de intensivistas usan rutinariamente el
test de fuga previo a extubación
Test de fuga negativo es frecuente en
población pediatrica
Foland JA, Super DM, The use of the air leak test and corticosteroids in intubated
children: a survey of pediatric critical care fellowship directors. Respir Care 2002
Corticoides sistemicos profilacticos un intento
de minimizar estridor post extubacion ?
Reducida incidencia de estridor post extubacion en
poblacion pediatrica y neonatal
Tendencia a disminuir tasa de reintubación en grupo con
corticoides (estadisticamente no significativo)
Considerable variacion en ensayos pediatricos
analizados en el metaanalisis
Markovitz BP, Randolph AG. Corticosteroids for the prevention of reintubation and
postextubation stridor in pediatric patients: A meta analysis.
Pediatr Crit Care Med 2002; 3:223–226.
“ Uso de corticoides to prevenir o
tratar estridor post extubación no ha
probado Ser efectivo para RN, niños y
adultos.
Sin embargo dado la tendencia hacia el
beneficio, esta intervención merece
mas estudios ”
Markovitz BP, Randolph AG, Khemani RG: Corticosteroids for the
prevention and treatment of post-extubation stridor in neonates, children
and adults. Cochrane Database Syst Rev 2008; (2):CD001000
El motivo de VM se ha resuelto o
ha mejorado significativamente
SUSPENSIÓN DIARIA de la SEDACIÓN
EVALUACIÓN DIARIA
de la FUNCIÓN RESPIRATORIA
PaO2/FiO2 > 200, c/ PEEP  5 cm>H2O
Adecuado nivel de conciencia
Ausencia de fármacos vasoactivos
f/Vt  105
SI
NO
Continuar VM y
EVALUACIÓN DIARIA
PRUEBA DE VENTILACIÓN ESPONTÁNEA
Tubo en T ó PSV cmH2O
120 - 30 minutos
No signos de intolerancia
EXTUBACIÓN
El paciente
tolera 2 horas
El paciente tolera
PSV  8 cmH2O
Signos de intolerancia
RETIRADA
PROGRESIVA de VM
Prueba diaria de
tubo en T
ó
Presión de soporte
Puntos para recordar
El primer requisito para weaning es la resolucion de la indicacion
de vm
Intercambio gaseoso adecuado con minimo soporte ventilatotio y de
O2
Funcion de sistemas optimizada, electrolitos normales, nutricion
adecuada
El mas exitoso predictor de weaning es RSBI < 100
Presion inspiratoria maxima es el mejor predictor para falla weaning
Ventilacion debe ser discontinuada si paciente tolera PVE por
30-120 minutes
Pacientes que falla en PVE debe recibir un soporte ventilatorio
estable , comodo no fatigable
FIN