1. No category

Yamhill Community
Care Organization
Manual para miembros
Julio de 2014
Su Plan de Salud Comunitaria
Bienvenido a Yamhill County Care Organization
Oficina:
807 NE Third Street
McMinnville, Oregon 97128
Dirección postal:
PO Box 40328
Portland, OR 97240
Por teléfono:
Llamada gratuita: 1-855-722-8205
En el área metropolitana de Portland: 503-488-2800
TTY/TDD (para personas con problemas de audición o del habla):
1-800-735-2900 ó 7-1-1
En Internet:
www.yamhillcco.org
Horario de atención:
Lunes a viernes, 8 a.m. a 5 p.m.
No abrimos la mayoría de días festivos observados por el gobierno.
Nuestras oficinas tienen rampas para sillas de ruedas.
Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
If you need another language, large print, Braille, CD, tape or other format,
please call Customer Service toll free at 1-888-722-8208. Our TTY/TDD
number is 1-800-735-2900. If you want a Member Handbook, you can see
it at www.yamhillcco.org. If you want us to send you a Member Handbook,
please call Customer Service.
Si necesita otro idioma, letra grande, Braille, CD, cinta de audio u otro
formato, sírvase llamar gratis al departamento de Atención al Cliente al
1-888-722-8208. El número TTY/TDD (para personas con problemas
de audición y del habla) es 1-800-735-2900. Si quiere un Manual para
Miembros, puede verlo en www.yamhillcco.org. Si desea que le enviemos
un Manual para Miembros, sírvase llamar al departamento de Atención al
Cliente.
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Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
Contenido
Baja...................................................................10
Cómo cambiar de CCO...........................................10
Su tarjeta de identificación de
Salud de Oregon (Oregon Health
Care ID)................................................................................11
Carta de cobertura de OHA ..............................11
Su tarjeta de identificación de
Yamhill Community Care Organization ......12
Gracias por elegir a Yamhill
Community Care Organization..................... 1
Información del plan .................................................... 1
¿Qué es el Plan de Salud de
Oregon (OHP)?............................................... 2
¿Qué es una Organización de
Atención Coordinada (Coordinated
Care Organization: CCO)?........................... 3
Recibir atención cuándo la necesite.........12
Miembros nuevos que necesitan
servicios de inmediato ............................................12
Concertación de citas para ir a ver
al PCP ..................................................................................12
Tener un intérprete en las citas ......................13
¿Cuál es la diferencia entre Yamhill
CCO y el OHP?.............................................. 4
¿Qué es la atención administrada y
cuota por servicio?.......................................... 5
Servicios de salud mental ...........................13
Concierte citas para consultar a un
proveedor de salud mental...................................14
Crisis de salud mental/prevención
de suicidios........................................................................14
Derivaciones a otros proveedores y
acceso directo a especialistas .........................15
Cuidado fuera del horario de
atención (noches, fines de semana
y feriados) .........................................................................16
Segundas opiniones..................................................17
Atención de urgencia................................................17
Qué hacer en situaciones de urgencia .....17
¿Qué es un Hogar de Atención
Principal Centrado en el Paciente
(Patient-Centered Primary Care
Home: PCPCH)?............................................. 5
Servicios de Coordinación de
Atención Intensiva (Intensive Care
Coordination Services: ICCS) .............................. 5
Equipos de gestión de la atención .................. 6
Aún más apoyo................................................................. 6
Consejo Asesor Comunitario (CAC) .............. 6
Cómo funciona Yamhill Community
Care Organization............................................ 7
Emergencias y crisis.....................................17
Derechos y Responsabilidades de
los Miembros ..................................................................... 7
Qué hacer en caso de emergencia...............17
Atención después de una emergencia.......18
Emergencias lejos de casa..................................18
Colaborar con su Proveedor de
Atención Principal (PCP)............................... 8
Salud y bienestar...........................................19
Su asignación de PCP................................................ 8
Llegue a conocer a su PCP................................... 8
Accesibilidad de citas del PCP .......................... 9
Si tiene que faltar a una cita con su PCP......9
Cómo cambiar de PCP ............................................. 9
Salud infantil y juvenil ..............................................19
Vacunas para adultos ..............................................19
iii
Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
Beneficios y servicios...................................20
Transporte médico para casos que
no son emergencias .................................................29
Transporte médico para emergencias .......29
¿Tendré que pagar al proveedor en
algún momento? ..........................................................30
Servicios no cubiertos por Yamhill CCO .. 30
Derechos de personas indígenas ..................30
Fuera de Estados Unidos ....................................31
Nueva tecnología ........................................................31
Lista priorizada de servicios de salud ........20
Atención principal .......................................................20
Beneficios de farmacia y medicinas
con receta .........................................................................21
Límites sobre la cobertura de
medicamentos recetados .....................................21
Preguntas que debe hacerle a su
proveedor sobre medicinas con receta ....22
Surtido de recetas ......................................................23
Red de farmacias.........................................................23
Pruebas de laboratorio, radiografías
y otros procedimientos ...........................................24
Cuidado hospitalario .................................................24
Planificación familiar ................................................24
Servicios de audición ...............................................24
Tratamiento para la dependencia
de sustancias químicas (alcohol y
drogas) ................................................................................24
Servicios dentales........................................................25
Cómo cambiar de planes dentales................25
Cómo empezar...............................................................25
Cómo elegir un Dentista de
Atención Principal........................................................25
Cómo cambiar de Dentista de
Atención Principal........................................................26
Servicios de atención dental de
emergencia y urgencia ...........................................26
Atención local para atención dental
de emergencia y urgencia....................................26
Atención dental de emergencia y
urgencia fuera del área...........................................27
Beneficios y servicios dentales........................27
Cómo concertar una cita........................................28
Derivaciones a otros proveedores y
acceso directo a especialistas..........................28
Atención de la vista ...................................................28
Cuidado en centros de enfermería
especializados ...............................................................29
Si está embarazada.......................................31
Información para padres biológicos ............31
Otras cosas que debe saber......................32
Cuando se cambia de dirección o
número de teléfono ..................................................32
Miembros que tienen Medicaid y
Medicare (doblemente elegibles)...................32
Decisiones para el fin de la
vida y directrices anticipadas
(testamentos en vida)...............................................32
Declaración para tratamiento de
salud mental.....................................................................33
Incentivos y reembolsos para los
proveedores .....................................................................34
Quejas y apelaciones....................................34
Quejas (agravios) ........................................................34
Cómo obtener una Audiencia
Administrativa..................................................................35
Audiencias expeditas para
problemas médicos urgentes ...........................36
Miembros que reúnen los
requisitos doblemente y derechos
de apelación ....................................................................37
Aviso de prácticas de privacidad...............37
Preguntas comunes......................................45
Departamento de Atención al
Cliente de Yamhill County Care
Organization....................................................48
iv
Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
Gracias por elegir a Yamhill
Community Care Organization
Información del plan
Yamhill CCO envía por correo postal
información para decirle sobre:
• Qué beneficios y servicios están cubiertos y
cuáles no lo están
Yamhill Community Care Organization (o Yamhill
CCO) colabora con el estado de Oregon
para brindar servicios de salud a las personas
inscritas en el Plan de Salud de Oregon
(Oregon Health Plan: OHP).
• Cómo encontrar un proveedor de Yamhill
CCO
• Cómo recibir atención para servicios
cubiertos cuando se encuentre fuera del
área de servicio de Columbia Pacific CCO
Con la ayuda de miembros como
usted, proveedores de salud física y del
comportamiento, hospitales y comunidades,
Oregon ha creado un tipo nuevo de plan
de salud llamado Organización de Atención
Coordinada (Coordinated Care Organization:
CCO). Con una CCO usted puede recibir toda
su atención de salud del mismo plan, dando
como resultado mejor atención y más eficaz.
Esto significa que recibirá servicios de atención
de salud médica, dental y mental de parte de
Yamhill Community Care Organization.
• Cómo decidimos si el equipo médico nuevo
para miembros debe ser un beneficio cubierto
• Cualquier cambio a las leyes estatales
o federales que afecten su plan. Se lo
comunicamos con 90 días de anticipación
como mínimo antes de que se produzcan
los cambios
Sírvase llamar al Servicio de Atención al
Cliente si tiene preguntas sobre:
• Elegir o cambiar su proveedor de atención
principal (PCP)
Sírvase tomarse el tiempo para ver el presente
manual y guárdelo para que lo pueda consultar
en el futuro si tiene preguntas.
• Beneficios del plan
• Utilización de los servicios de su PCP
El sitio Web del OHP, www.oregon.gov/oha/
healthplan, tiene más detalles sobre lo que
está cubierto. También puede revisar el Oregon
Health Plan Client Handbook (Manual para
los clientes del Plan de Salud de Oregon).
Contiene información general acerca del Plan
de Salud de Oregon que no está en este
manual. El estado de Oregon le envía dicho
manual si lo solicita. O puede leerlo en línea
en https://apps.state.or.us/Forms/Served/
hs9035.pdf
• Autorización para servicios y suministros
médicos
• Medicinas con receta o problemas para
obtener medicinas con receta
• Vendedores participantes de equipo o
suministros médicos
• Atención prenatal (antes del parto) y
proveedores participantes de atención
prenatal
• Una factura que recibió de parte de su
proveedor cuando estaba cubierto por
Yamhill CCO
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Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
¿Qué es el Plan de Salud de
Oregon (OHP)?
El Departamento de Atención al Cliente
está disponible de 8 a.m. a 5 p.m., lunes –
viernes. Llame gratis al 1-855-722-8205 ó
503-488-2800 dentro del área de Portland.
Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al
1-800-735-2900 ó 7-1-1.
El OHP es un programa que paga por la
atención de salud de residentes de Oregon
de bajos ingresos. El Estado de Oregon y el
programa Medicaid del gobierno de E.U. la
pagan. Cubre consultas con doctores, medicinas
recetadas, estadías en el hospital, atención
dental, servicios de atención mental y ayuda
para detener la adicción a cigarros, alcohol y
drogas. El OHP también puede proporcionar
anteojos, audífonos, equipo médico, atención
de salud domiciliaria y transporte a citas
relacionadas a la atención de salud.
Llame al trabajador social del DHS a cargo de
su caso si tiene preguntas acerca de:
• Cambios en su dirección, número telefónico
o nombre
• Otra cobertura de seguro principal
• Dar a luz o adoptar a un niño
• Mudarse fuera del área de servicio de
Yamhill Community Care Organization
(Condado de Yamhill y partes de los
condados de Clackamas, Marion, Polk y
Washington)
El OHP no cubre todo. Una lista de 498
enfermedades y condiciones que se cubren,
denominada la lista priorizada de servicios de
salud (Prioritized List of Health Services), se
encuentra en Internet en www.oregon.gov/oha/
OHPR/pages/herc/current-prioritized-list.aspx.
Si no tiene un trabajador social, sírvase llamar
al OHP al 1-800-699-9075.
Por lo general, el OHP no cubre las
enfermedades y los padecimientos que no
aparecen en la lista, pero pueden hacerse
excepciones. Por ejemplo, si un paciente
presentase un padecimiento no cubierto que
pudiese mejorar con el tratamiento de un
padecimiento cubierto, se podría cubrir el
padecimiento no cubierto.
Los miembros del OHP no pagan facturas
por los servicios cubiertos
Si su proveedor de atención de salud le
envía una factura, no la pague. Sírvase llamar
a nuestro Departamento de Atención al
Cliente de inmediato al 1-855-722-8205
ó 503-488-2800 en el área de Portland.
2
Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al
1-800-735-2900 ó 7-1-1.
Si nosotros o su proveedor le informamos que
el servicio no está cubierto por el OHP, usted
sigue teniendo el derecho a refutar tal decisión
al presentar una apelación y pedir una audiencia.
Su proveedor médico puede enviarle una factura
sólo si todos los puntos siguientes son ciertos:
1. El servicio médico es algo que su plan del
OHP no cubre
¿Qué es una Organización
de Atención Coordinada
(Coordinated Care
Organization: CCO)?
2. Antes de que recibiera el servicio, usted
firmó un formulario de Acuerdo a Pagar
válido (también llamado una renuncia o
“waiver”)
3. El formulario mostró el costo estimado
del servicio
Yamhill Community Care Organization es una
Organización de Atención Coordinada (CCO).
Somos un grupo de todo tipo de proveedores
de atención de salud quienes colaboran para
los miembros del OHP en su comunidad.
Algunos grupos en nuestra CCO incluyen las
organizaciones siguientes:
4. El formulario dijo que el OHP no cubre
el servicio
5. El formulario dijo que usted acuerda pagar
la factura por sí mismo
Por lo general estas protecciones sólo se
aplican si el proveedor médico sabía o debió
haber sabido que usted es parte del OHP.
Asimismo, sólo se aplican a proveedores que
participan en el programa del OHP (pero la
mayoría de los proveedores lo hacen).
Servicios de salud física
• CareOregon
• Willamette Valley Medical Center
• Physician’s Medical Center
• Providence Newberg Medical Center
A veces, su proveedor médico no prepara
los documentos correctamente y no recibirá
pago por dicha razón. Eso no quiere decir
que usted tiene que pagar. Si ya recibió el
servicio y nosotros nos negamos a pagarle a
su proveedor médico, de todas maneras su
proveedor no puede entregarle una factura a
usted. Usted puede recibir un aviso de nuestra
parte informándole que no pagaremos el
servicio. Dicho aviso no quiere decir que usted
tiene que pagar. El proveedor considerará los
cargos como pérdidas.
• Virginia Garcia Memorial Health Center
• Yamhill County Health & Human Services
• McMinnville Physicians Organization
Servicios de salud mental
• Mid-Valley Behavioral Care Network
Servicios de salud dental
• Advantage Dental Service
• Capitol Dental Care
• ODS Community Health Dental Plan
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Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
Yamhill Community Care Organization coordina
su atención:
• Poniéndole a usted en contacto con un
PCP que se asegurará de que usted
cuente con las herramientas y los apoyos
necesarios para conservar su salud
o diversos padecimientos médicos, podemos
ponerle en contacto con personas que pueden
ayudarle.
Educación sanitaria sensible desde el
punto de vista cultural
• Brindando atención y asesoramiento fáciles
de entender y seguir
Respetamos la dignidad y la diversidad de
nuestros miembros y de sus comunidades.
Queremos cerciorarnos de que nuestros
servicios satisfagan las necesidades en
términos de cultura, idioma, raza, etnia,
habilidad, religión, sexo, orientación sexual
y necesidad especial de todos nuestros
miembros. Queremos que todos se sientan
bienvenidos y bien atendidos en nuestro plan.
• Asegurando que usted cuente con los
recursos adecuados para vencer los
obstáculos que puedan atentar contra
su salud
• Brindándole información y acceso a
servicios preventivos que le ayudan a
mantenerse saludable
Nuestros programas de educación sanitaria
incluyen el cuidado de sí mismo, la prevención
y la autogestión de enfermedades. Por favor
llame gratis al departamento de Atención al
Cliente, al 1-855-722-8205. Los usuarios de
TTY/TDD pueden llamar al 1-800-735-2900.
• Manteniendo una buena conexión entre
usted y su PCP para evitar visitas a la sala
de emergencias u hospitales
• Asegurándose de que haya una buena
comunicación entre su PCP y sus otros
proveedores respecto a sus necesidades
médicas
• Colaborar con recursos locales para
mejorar su salud y atención de salud
¿Cuál es la diferencia entre
Yamhill CCO y el OHP?
• Colaborar de cerca con usted, sus
proveedores y su comunidad para garantizar
que se sienta cómodo, seguro y cuidado
El OHP es el programa de Medicaid de Oregon.
Yamhill CCO es una de varias CCO con las que
el estado tiene contratos para brindar servicios
de atención de salud a personas que tienen el
OHP. Cuando usted presenta una solicitud del
OHP, DMAP trata con su solicitud y establece
los beneficios que recibe después de que se le
acepte. El OHP usa varias CCO diferentes para
servir a sus miembros, incluyendo a Yamhill CCO.
Nuestra meta: una mejor atención para
la salud
Nuestra meta consiste en ayudarle a recibir la
mejor atención y los mejores servicios de salud
como sea posible en su comunidad y cuando
los necesite. Colaboramos estrechamente con
agencias comunitarias y sociales. Si enfrenta
ciertos obstáculos como desamparo, hambre
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Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
¿Qué es la atención administrada
y cuota por servicio?
¿Qué es un Hogar de
Atención Principal Centrado en
el Paciente (Patient-Centered
Primary Care Home: PCPCH)?
La OHA paga a empresas de atención
administrada un monto mensual establecido para
que les brinden a sus miembros los servicios de
atención de salud que necesitan. La mayoría de
los miembros del OHP deben recibir atención
médica, dental y de salud mental administrada.
Deseamos que reciba la mejor atención
posible. Una manera cómo lo hacemos es
pidiéndole a nuestros proveedores que sean
reconocidos por la OHA como un Hogar de
Atención Principal Centrado en el Paciente
(Patient-Centered Primary Care Home:
PCPCH). Esto significa que pueden recibir
fondos adicionales para seguir de cerca a sus
pacientes y asegurarse de que se satisfagan
todas sus necesidades médicas y mentales.
Puede preguntarle a su clínica o consultorio de
su proveedor si es un PCPCH.
La OHA paga los servicios de salud para los
miembros del OHP que no se encuentren
en atención administrada, llamado tarjeta
abierta o cuota por servicio (FFS, por sus
siglas en inglés) del OHP. Los indígenas
norteamericanos y nativos de Alaska que son
parte del OHP pueden elegir recibir atención
administrada o tener una tarjeta abierta. Si
tiene Medicare además del OHP, también
puede tener una tarjeta abierta. Cualquier
miembro del OHP que tenga una buena razón
para tener una tarjeta abierta puede pedir
dejar la atención administrada. Platique con
el trabajador social del DHS sobre la mejor
manera de recibir su atención médica. Si no
tiene un trabajador social, sírvase llamar al OHP
al 1-800-699-9075.
Servicios de Coordinación de Atención
Intensiva (Intensive Care Coordination
Services: ICCS)
Los Servicios de Coordinación de Atención
Intensiva (ICCS) están disponibles si es
discapacitado o tiene condiciones crónicas
múltiples, necesidades de atención de salud
altas o necesidades de atención de salud
especiales. Estos servicios son prestados por
empleados capacitados que pueden ayudarle
vencer los obstáculos que le impidan estar
sano. Asimismo, pueden ayudarle a:
• Entender cómo funciona YCCO
• Encontrar a un proveedor que puede
asistirles con sus necesidades de cuidado
de salud especiales
• Obtener una cita oportuna con su PCP,
especialista u otro proveedor de cuidado
de salud
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Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
• Obtener equipo, suministros o servicios
necesarios
usted. Estos trabajadores podrían visitarle en su
domicilio, acompañarle a sus citas, hablar con
sus grupos comunitarios de apoyo o ayudarle
de otras maneras que usted necesite de forma
particular. Juntos, podemos ayudarle a mejorar
su salud y ser socios con sus proveedores y
demás grupos de apoyo. Dicha ayuda está
disponible de acuerdo a cada caso, y requiere
de una derivación de su PCP o de nuestro
Equipo de Gestión de la Atención.
• Coordinar cuidado entre sus doctores,
otros proveedores, agencias de apoyo
comunitarias y organizaciones de
servicio social
Llame al Departamento de Atención al Cliente
y ellos le pondrán en contacto con un miembro
del personal de Yamhill CCO quién está
especialmente capacitado para cumplir con sus
necesidades particulares.
Consejo Asesor Comunitario (CAC)
Debido a que cada CCO es especial para
su comunidad y tiene sus propios líderes
locales, las voces de la comunidad son muy
importantes. Yamhill CCO tiene un Consejo
Asesor Comunitario (CAC) formado por
miembros como usted, proveedores y miembros
de la comunidad. El CAC es su voz en el plan
de salud.
Equipos de gestión de la atención
Yamhill CCO cuenta con un Equipo de Gestión
de la Atención de enfermeras, especialistas
de salud del comportamiento y coordinadores
de atención de salud quienes están listos
para ayudarle. Si se enfrenta a desafíos
con condiciones crónicas de salud tales
como diabetes, insuficiencia cardiaca, asma,
depresión, abuso de sustancias químicas o
ha estado en el hospital, nuestro personal
puede brindarle apoyo. Podemos ayudarle a
aprovechar al máximo sus visitas a proveedores
y ponerle en contacto con recursos útiles en
la comunidad. También podemos ayudarle a
entender el plan de tratamiento de su PCP.
La mayoría de los miembros del Consejo (más
de la mitad) son miembros de Yamhill CCO.
Esto le da la oportunidad de tener un papel
activo en el mejoramiento de su propia salud y
la de su familia y miembros de la comunidad.
Algunas de las responsabilidades de los CAC
incluyen:
• Hacer sugerencias sobre atención
preventiva y planeamiento a largo plazo
Para hablar con uno de los miembros del
Equipo de gestión de la atención, llame al
Departamento de Atención al Cliente.
• Encontrar maneras para mejorar los
programas existentes de Yamhill CCO, así
como sugerir programas futuros
Aún más apoyo
• Asesorar a la Junta de Directores sobre
cómo nos pueden ayudar a responder a
las necesidades de los miembros y planear
para la salud comunitaria
Si tiene problemas de salud severos que
cumplen con requisitos específicos, tenemos a
trabajadores de Atención Comunitaria quienes
pueden trabajar de manera individual con
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Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
• Organizar actividades y proyectos para
otros miembros de Yamhill CCO y para la
comunidad sobre temas de atención de salud.
• Que se le permita tomar decisiones sobre
su atención de salud, incluyendo negarse
a tratamiento, sin ser sujetado, aislado de
otras personas ni forzado a hacer algo que
no desea hacer
• Ayudar con una Evaluación de necesidades de
salud comunitaria (Community Health Needs
Assessment) y un Plan para mejorar la salud
comunitaria (Community Health Improvement
Plan) para todo aquel que vive en el área del
Condado de Yamhill –incluyendo a personas
que no son parte del OHP.
• Que se le derive a otro proveedor o a recibir
una segunda opinión si la necesita
• Recibir atención cuando la necesite, las 24
horas del día, los 7 días de la semana
• Obtener servicios de salud mental y de
planificación familiar sin una derivación
Para obtener más información sobre
los CAC o para presentar una solicitud,
consulte la sección de “CAC” en nuestro
portal en www.yamhillcco.org, o llame al
Departamento de Atención al Cliente al
1-855-722-8205. Los usuarios de TTY/TDD
pueden llamar al 1-800-735-2900 ó 7-1-1.
• Obtener ayuda con la adicción a cigarrillos,
alcohol y drogas sin una derivación
• Recibir manuales y cartas que pueda
entender
• Ver su expediente médico y fotocopiarlo
• Restringir el acceso de ciertas personas a
su expediente médico
Cómo funciona Yamhill
Community Care Organization
• Que se le envíe un Aviso de Acción (Notice
of Action) si le deniegan algún servicio o si
se produce algún cambio en el nivel de los
servicios
Derechos y Responsabilidades de
los Miembros
• Recibir información y ayuda con la
apelación de denegaciones y solicitar una
audiencia
En calidad de cliente del OHP usted tiene
derecho a:
• Presentar quejas y obtener respuesta sin
una reacción negativa por parte del plan o
de su proveedor
• Que se le trate con la misma dignidad y
respeto que reciben los demás pacientes
• Pedir ayuda al defensor del pueblo
(Ombudsperson) de la Autoridad de Salud
de Oregon con problemas llamando al
503-947-2346, o al número gratuito
877-642-0450. Los usuarios de TTY/TDD
pueden llamar al 7-1-1.
• Elegir a su propio proveedor
• Comunicar todas sus inquietudes sobre su
salud a su proveedor
• Que un amigo o ayudante le acompañe a
sus citas y a tener un intérprete si lo desea
• Que se le comuniquen todas las opciones
de tratamiento, tanto las que están
cubiertas por el OHP como las que no
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Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
Colaborar con su Proveedor
de Atención Principal (PCP)
En calidad de cliente del OHP, usted accede a:
• Hallar a un médico u otro proveedor
sanitario con el que pueda colaborar y
hablar respecto a su salud
Su asignación de PCP
• Tratar a los proveedores y a su personal con
el mismo respeto con el que usted desea
que se le trate
Su PCP es su proveedor de atención de salud
familiar. Dicha persona puede ser un doctor, un
enfermero de práctica avanzada o un asistente
de doctor. Cuando usted se vuelve miembro
de Yamhill CCO, usted mismo puede elegir
a un PCP o nosotros se lo podemos asignar.
Su asignación de PCP se basa en cosas
diferentes, incluyendo la zona en la que vive.
Vaya primero a su PCP por cualquier tipo de
necesidad médica ya que es él/ella quien mejor
le conoce.
• Llevar sus tarjetas de identificación médicas
a sus citas, informarle a la recepcionista
que tiene seguro a través de OHP y de
cualquier otro seguro médico, así como
hacerles saber si se lastimó en un accidente
• Ser puntual con sus citas
• Llamar a su proveedor por lo menos un día
antes de la cita si no puede asistir a ella
• Recibir revisiones una vez al año, asistir a
visitas de bienestar y recibir otros servicios
para prevenir enfermedades y conservar su
salud
Importante: Algunos proveedores en nuestra
red no aceptan pacientes nuevos. Si necesita
ayuda para encontrar a un proveedor en su
área, llame gratis al Servicio de Atención
al Cliente al 1-855-722-8205, o al 503416-4100 en el área de Portland. Llame
al teletipo TTY/TDD (para personas con
problemas de audición o del habla) al 1-800735-2900 ó al 711.
• Seguir las indicaciones de sus proveedores
y farmaceutas, o solicitar otra opción
• Ser franco con su proveedor para que
pueda recibir la mejor atención posible
• Llamar a su trabajador social si usted se
muda, queda embarazada o deja de estarlo.
Si no tiene un trabajador social, sírvase
llamar al OHP al 1-800-699-9075.
Llegue a conocer a su PCP
Su PCP colabora con usted para ayudarle a
permanecer tan sano como sea posible. Su
PCP mantiene un control de toda su atención
básica y de especialidad. Si consultará a un
PCP por primera vez, programe una cita lo
antes posible. De esta manera, su PCP puede
informarse sobre usted y su historial médico
antes de que se le presente un problema
médico. Esto le ayudará a usted a evitar
demoras la primera vez que necesite usar
sus beneficios.
Servicio de atención al cliente
Llamada gratuita: 1-855-722-8205
En el área metropolitana de
Portland: 503-488-2800
TTY/TDD: 1-800-735-2900
www.yamhillcco.org
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Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
Si tiene que faltar a una cita con su PCP
Antes de su cita, anote las preguntas que
pueda tener para que no se le olviden.
Asimismo, apunte cualquier problema de salud
en su historial familiar. También haga una
lista de cualquier medicina con y sin receta y
vitaminas que tome.
Llame a su PCP y cancele la cita en cuanto
antes. La clínica programará otra cita para
usted y pondrá a la disposición de otro paciente
la hora de la cita cancelada. SÍRVASE NOTAR:
Cada clínica tiene sus propias reglas sobre
citas perdidas. Yamhill CCO no cubre cargos
que se le puede pedir que pague por faltar
a una cita con su PCP o con una clínica.
Pregúntele a su clínica sobre su política para
que pueda evitar tener que pagar multas por
cancelaciones.
Importante: Vea a su PCP lo antes posible si
está embarazada o si tiene un bebé menor
de un año de edad.
Para obtener más información sobre un
proveedor de Yamhill CCO, incluyendo aptitudes
profesionales, especialidad o si cuentan con
una certificación del consejo de su especialidad
o no, puede consultar nuestro directorio de
proveedores en línea en www.yamhillcco.org.
Cómo cambiar de PCP
Después de sus primeros 30 días como
miembro de Yamhil CCO, puede cambiar de
PCP no más de dos veces en un periodo de
seis meses. Puede cambiar de PCP con mayor
frecuencia si se muda o si la clínica de su PCP
ya no quiere atenderle.
Si tiene otras preguntas sobre un proveedor
que no sea contestada por nuestro directorio
en línea, sírvase llamar a nuestro Servicio de
Atención al Cliente, quienes pueden ayudarle.
Asimismo, si desea obtener información
sobre proveedores de forma impresa, puede
imprimirla de nuestro sitio Web o puede
llamar al departamento de Atención al Cliente.
Podemos enviarle por correo postal listas de
proveedores en el código postal y/o servicio de
especialidad de su elección.
Nuestro Departamento de Atención al Cliente
puede ayudarle a encontrar un PCP nuevo cuyo
consultorio sea conveniente para usted. Ellos
tienen la información más actualizada sobre los
proveedores que aceptan pacientes nuevos.
Llame gratis a nuestro Departamento de Atención
al Cliente al 1-855-722-8205 o al 503-488-2800
en al área de Portland. El número TTY/TDD (para
personas con problemas de audición y del habla)
es 1-800-735-2900 ó 7-1-1.
Accesibilidad de citas del PCP
Por lo general, puede sacar una cita para una
revisión de rutina o de seguimiento al cabo de
cuatro semanas de su solicitud, o en un plazo
de 2 días si se trata de algo urgente. Si tiene
preguntas o inquietudes sobre programar una
cita, llame al Departamento de Atención al
Cliente para recibir ayuda.
Dígale al Representante de Atención al Cliente
que desea elegir a un PCP nuevo. Después de
que elija a un PCP, le mandaremos por correo
postal una tarjeta de identificación nueva de
Yamhill Community Care Organization. La tarjeta
muestra el nombre del PCP nuevo que eligió.
9
Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
Cómo cambiar de CCO
También puede usar la herramienta de
Búsqueda de proveedor (Provider Search) en
nuestro portal en www.yamhillcco.org para
encontrar a un PCP nuevo.
Si desea cambiar a un plan diferente, llame
al Servicio de Atención al Cliente del OHP al
1-800-699-9075. Existen varias oportunidades
para que usted cambie siempre y cuando otro
plan tenga inscripción abierta:
• Si usted o un familiar no eligieron a Yamhill
CCO, pueden cambiar de CCO durante los
primeros 30 días de haberse inscrito. Todas
las personas de su familia que participen en
el OHP deben cambiar a la misma CCO
Importante
Cuando elige un nuevo PCP, el cambio entra
en vigor de inmediato. Sin embargo, puede
tomar unos días para que su PCP nuevo
reciba la información sobre usted. Si usted
o el personal del consultorio del PCP tiene
preguntas sobre la asignación de su PCP
o de los beneficios del plan, favor de llamar
a nuestro Departamento de Servicio de
Atención al Cliente.
• Si es nuevo al OHP, puede cambiar planes
durante los primeros 90 días siguientes a
su inscripción
• Si se muda a un lugar donde su CCO no
presta servicios, puede cambiar de planes
tan pronto como le informe a su trabajador
de casos sobre su cambio de hogar. Si no
tiene un trabajador social, sírvase llamar al
OHP al 1-800-699-9075.
Baja
Cuando tenga un problema para obtener la
atención adecuada, sírvase permitirnos intentar
ayudarle antes de cambiar de planes. Tan
sólo llame al Departamento de Servicio de
Atención al Cliente y pida hablar con nuestro
Coordinador de Atención. Si aun así desea
darse de baja o cambiar su CCO, llame al
administrador de su caso del DHS.
• Puede cambiar de CCO cada vez que su
trabajador social o el Servicio de Atención
al Cliente del OHP determine que cumple
con los requisitos para el OHP. A esto se le
llama recertificación y por lo general ocurre
en las mismas fechas una vez al año.
• Si tiene Medicare, puede cambiar o dejar su
CCO en cualquier momento
Servicio de atención al cliente
Algunas de las razonas por las cuales usted
puede elegir dejar a Yamhill Community Care
Organization por su cuenta incluyen:
• Cuando nosotros, debido a objeciones
morales o religiosas, no cubrimos un
servicio que desea
Llamada gratuita: 1-855-722-8205
En el área metropolitana de
Portland: 503-488-2800
TTY/TDD: 1-800-735-2900
www.yamhillcco.org
10
Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
Carta de cobertura de OHA
• Necesita que se presten servicios
“relacionados” al mismo tiempo (por ejemplo,
una cesárea y ligación de trompas de
Falopio), no todos los servicios relacionados
están disponibles dentro de la red y su
PCP determina que recibir los servicios por
separado le causaría un riesgo innecesario
La Autoridad de Salud de Oregon (Oregon
Health Authority: OHA) también le envía una
carta de cobertura que incluye:
• La identificación y el número de teléfono de
su trabajador social
• El número telefónico del Servicio de
Atención al Cliente del OHP si no tiene un
trabajador social del DHS
Yamhill CCO puede pedirle a la División de
Programas de Asistencia Médica (Division of
Medical Assistance Programs: DMAP) que lo
saque de nuestro plan si usted:
• maltrata a nuestro personal o a los
proveedores
• Su paquete de beneficios
• Los requisitos del pago compartido
• La información de inscripción en atención
coordinada
• comete fraude, tal como decirle a alguien
más que use sus beneficios de atención
de salud
Asimismo, la carta de cobertura muestra la
información de todos los miembros de su
unidad familiar que tienen una tarjeta de
identificación de Salud de Oregon. No es
necesario que lleve la carta a sus citas de
atención médica ni a las farmacias.
• se muda fuera de nuestra área de servicio
• pierde la elegibilidad para el OHP
Su tarjeta de identificación de Salud de
Oregon (Oregon Health ID)
OHA le enviará una carta de cobertura nueva
si pide una o si su cobertura cambia. Si tiene
preguntas o si necesita información en otro
idioma o en un formato diferente, llame al
Servicio de Atención al Cliente.
La División de Programas de Asistencia
Médica de Oregon (Oregon Division of Medical
Assistance Programs: DMAP) le envía una
tarjeta de identificación de Salud de Oregon
con su nombre, número de cliente y la fecha
de expedición de la tarjeta. Todos los miembros
elegibles en su hogar reciben sus propias
tarjetas de identificación de Salud de Oregon.
Su carta de cobertura menciona que los
clientes en organizaciones de atención
coordinada del OHP están sujetos a pagos
compartidos (“copays”). Sin embargo, los
CCO pueden elegir no cobrar dichos pagos
compartidos.
Lleve consigo su tarjeta de identificación de
Salud de Oregon a todas sus citas de atención
de salud y a las farmacias cuando surta una
receta.
Como su CCO del OHP, Yamhill CCO ha
decidido no cobrar pagos compartidos en estos
momentos. En su lugar, cobraremos dicho costo
por usted.
Manténgala en un lugar seguro. DMAP sólo le
enviará una tarjeta nueva si su nombre cambia
o si pide una nueva.
11
Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
Sabemos que a cada uno le preocupa recibir
atención de salud de calidad a un precio
asequible. Por tanto, les pedimos a nuestras
clínicas y a nuestros proveedores médicos que
no cobren pagos compartidos a los miembros
que están inscritos en el OHP.
Los proveedores usan la información en
las tarjetas de identificación para verificar
que reúne los requisitos. Tener su tarjeta de
identificación consigo hace que sea más rápido
y fácil registrarse en la recepción para sus citas
y obtener medicina en una farmacia.
Si su proveedor le pide que pague un pago
compartido, por favor no lo pague. En su lugar,
pídale al personal de la clínica que llame a
nuestro Departamento de Servicio de Atención
al Cliente.
Recibir atención cuándo la
necesite
Miembros nuevos que necesitan servicios
de inmediato
Si tiene preguntas acerca de los pagos
compartidos, llame al Departamento de
Atención al Cliente. Con gusto le asistiremos.
Si es nuevo en Yamhill CCO y necesita cuidado
médico o medicinas con receta de inmediato,
sírvase llamar a nuestro Departamento de
Servicio de Atención al Cliente para información
y ayuda. Haga una cita con su PCP de Yamhill
CCO lo antes posible para asegurarse de que
reciba cualquier tipo de atención continua que
necesite.
Su tarjeta de identificación de Yamhill
Community Care Organization
Le enviamos la tarjeta de identificación de
Yamhill CCO la primera vez que se inscribe
en nuestro plan. Si usted o un familiar cambia
de PCP, recibirá una tarjeta de identificación
nueva de nuestra parte. Si pierde su tarjeta de
identificación, por favor llame al Servicio de
Atención al Cliente para que le enviemos otra.
Concertación de citas para ir a ver al PCP
Si usted necesita una cita, llame al consultorio
o clínica de su PCP durante el horario de
atención y:
• Informe al consultorio o clínica que usted es
miembro de Yamhill CCO
Si necesita atención antes de que reciba
su tarjeta de identificación de Yamhill CCO,
sírvase llamarnos. Le ayudaremos a obtener los
servicios que necesita.
• Déles su nombre y número de tarjeta de
identificación médica
Importante: Lleve consigo su tarjeta
de identificación de Salud de Oregon
y la de Yamhill CCO a todas sus citas
médicas y cuando vaya a la farmacia
para que le surtan recetas.
• Dígales qué tipo de cita que necesita
Llame con anticipación para concertar citas de
cuidado de rutina, que no sea de emergencia.
Si está enfermo y necesita una cita para el
mismo día, dígaselo al personal de la clínica
cuando llame.
12
Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
Tener un intérprete en las citas
• Servicios intensivos ambulatorios para
adultos
Si usted no habla inglés o necesita
interpretación para sordomudos, tiene el
derecho legal de tener presente a un intérprete
durante su cita médica gratis para usted.
• Atención para pacientes internos cuando se
necesita
Las inquietudes de salud mental pueden
incluir:
• Depresión
Si necesita interpretación de idiomas, dígale
al personal de la clínica el idioma que habla.
Ellos harán los arreglos necesarios para que
un intérprete esté presente durante su cita sin
costo para usted.
• Ansiedad
• Problemas que se derivan del abuso físico o
sexual
• Trastorno bipolar
Si necesita interpretación de señas, el
personal de la clínica también hará los arreglos
necesarios sin costo para usted. También puede
llamar al servicio de Retrasmisión de Oregon
(Oregon Relay) TTY/TDD (para personas con
problemas de audición o del habla) al 1-800735-2900 ó 7-1-1 para recibir ayuda.
• Trastorno de déficit de atención e
hiperactividad (ADHD)
• Problemas derivados del consumo de
drogas o alcohol
• Sentimientos de desesperanza
• Pensamientos de lastimar a otros o a sí
mismo
Servicios de salud mental
Los servicios de tratamiento de salud mental
incluyen:
• Determinación o evaluación para ayudar a
decir cuáles servicios necesita
Los servicios de salud mental están disponibles
para todos los miembros del OHP. Usted
puede obtener ayuda para depresión, ansiedad,
problemas familiares y comportamientos
difíciles, por nombrar algunos. Cubrimos la
evaluación de la salud mental para determinar
el tipo de ayuda que se necesita, gestión
del caso, terapia y atención en un hospital
psiquiátrico si se necesita.
• Consejería o programas que ayudan a
controlar condiciones de salud mental
• Programas para ayudar con la vida diaria y
en comunidad
• Atención hospitalaria para enfermedades
mentales
• Servicios de emergencia
Ofrecemos:
• Terapia ambulatoria
• Medicinas necesarias para ayudar a
controlar condiciones de salud mental
• Gestión de casos
• Programas que enseñan aptitudes para la
vida diaria y sociales
• Coordinación de la atención
• Gestión de los medicamentos
• Capacitación de habilidades para padres e
hijos
• Servicios para menores de edad
13
Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
Concierte citas para consultar a un
proveedor de salud mental
Si ya tiene un proveedor, en el consultorio del
mismo le indicarán cómo comunicarse con
ellos durante una crisis de salud mental. Si se
le presenta una crisis, siga el plan que hizo
con su profesional de salud mental. Si siente
que necesita servicios de inmediato, llame al
consultorio de su proveedor y pida una cita
urgente o llame a la línea telefónica para crisis
a los número que aparecen a continuación.
No necesita de una derivación de su PCP para
servicios de salud mental.
Si necesita ayuda para encontrar a un proveedor,
puede llamar a uno de los números de teléfono
en la sección “Cómo recibir ayuda para una
crisis de salud mental” o llame al Departamento
de Atención al Cliente para recibir ayuda.
Cómo recibir ayuda para una crisis de
salud mental:
Crisis de salud mental/prevención de
suicidios
Llame:
No necesita obtener autorización de
nosotros para llamar a la línea de crisis
ni para recibir servicios de emergencia.
Puede usar dichos servicios en
cualquier momento que sienta que
tiene una emergencia.
Para adultos
Durante el horario de atención:
8:30 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes.
503-434-7523
Fuera del horario de atención:
503-434-7465
O llame gratis: 1-800-560-5535
Una emergencia de salud mental ocurre
cuando su salud o seguridad, o la seguridad
de otros, estarían en peligro serio si no recibe
ayuda de inmediato.
Para niños y jóvenes
Durante el horario de atención:
8:30 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes.
503-434-7462
Una crisis ocurre cuando una persona necesita
ayuda rápidamente para que la situación no se
convierta en una emergencia.
Fuera del horario de atención:
503-434-7465
O llame gratis: 1-800-560-5535
Servicio de atención al cliente
Llamada gratuita: 1-855-722-8205
También puede llamar al 9-11 si se le
presenta una crisis.
En el área metropolitana de
Portland: 503-488-2800
Cosas a considerar como indicación de
que usted o un conocido está sufriendo de
una crisis de salud mental:
• Usted o un familiar está considerando
suicidarse
TTY/TDD: 1-800-735-2900
www.yamhillcco.org
14
Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
• Usted o un familiar está escuchando voces
que le dicen que debe lastimarse a sí
mismo o a otra persona
• Hablar sobre sentirse atrapado o en dolor
insoportable
• Usted o un familiar lastima a otra persona,
animales o causa daño a propiedad
• Regalar pertenencias preciosas
• Hablar sobre ser una carga para otros
• Preocupación con el tema de la muerte
• Usted o un familiar tiene comportamiento
peligroso o altamente perjudicial en la
escuela, trabajo, con amigos o familiares
• Mayor consumo de alcohol o drogas
• Actuar ansioso o agitado; comportarse
descuidadamente
• Si no está seguro si está sufriendo una
crisis o está preocupado por cualquier otra
razón, debería llamar a la línea telefónica
para crisis a uno de los números antes
listados
• Apartarse o sentirse aislado
• Mostrar cambios de humor extremos
¡Nunca mantenga en secreto las pláticas sobre
suicidio!
Prevención de suicidios
Para obtener más información, visite el sitio
Web del programa Oregon Youth Suicide
Prevention (prevención de suicidios entre
jóvenes) ubicado en:
http://public.health.oregon.gov/PHD/
Directory/Pages/program.aspx?pid=47.
Una de las preocupaciones que surgen cuando
no se tratan las enfermedades mentales
es el riesgo de suicidio. Con el tratamiento
adecuado, la persona puede cambiar su vida
drásticamente.
Si desea hablar con alguien fuera de Yamhill
CCO, llame al: 1-800-SUICIDE (784-2433)
¿Cuáles son las indicaciones de alarma
más comunes?
Algunos calculan que hasta el 80 por ciento
de las personas que piensan sobre el suicidio
quieren que otros sepan sobre su dolor
emocional y les eviten morir. Una indicación de
alarma no significa automáticamente que una
persona va a intentar suicidarse, pero debe
tomarse en serio.
Suicide Prevention Lifeline (línea para
prevención del suicidio)
1-800-273-TALK (8255)
suicidepreventionlifeline.org
Indicaciones de alarma sobre suicidio:
• Hablar sobre querer morir o suicidarse
Derivaciones a otros proveedores y acceso
directo a especialistas
O a la línea telefónica David Romprey Memorial
Warmline al: 1-800-698-2392
• Planear una manera de suicidarse, tal como
comprar una pistola
Usted y su PCP pueden decidir que necesita
servicios de salud mental de especialidad. Tales
servicios podrían requerir nuestra autorización
previa y podrían incluir:
• Hablar sobre sentirse desesperanzado o no
tener una razón para vivir
15
Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
• consulta con un especialista en salud
mental
• Servicios de emergencia, ya sea que reciba
dichos servicios de parte de proveedores
del plan o de proveedores que no son parte
del plan
• pruebas o evaluaciones especiales
• derivación a un programa de tratamiento
especial o a un servicio basado en la
comunidad
• servicios intensivos basados en la
comunidad para menores de edad
• servicios de gestión de casos para adultos
• atención residencial
• atención residencial subaguda para
menores de edad
• ayuda de alivio durante crisis
• servicios de transición para jóvenes
• atención psiquiátrica
• Atención urgente que reciba de parte de
proveedores que no son parte del plan
cuando se encuentra temporalmente fuera
del área de servicio del plan
• Servicios de diálisis renal (riñones) que
reciba cuando se encuentra temporalmente
fuera del área de servicio del plan
• Planificación familiar
• Inmunizaciones (vacunas)
En la mayoría de los casos, debe ver a un
especialista u otro proveedor de Yamhill CCO.
Si no se encuentra disponible un especialista o
proveedor dentro de nuestra red, su PCP nos
preguntará si puede consultar a un proveedor
fuera de la red. Colaboraremos con su PCP
para determinar qué tan pronto necesita
ser atendido y la especialidad del proveedor
necesaria para tratar sus necesidades médicas.
Si piensa que necesita ver a un especialista
u otro proveedor, primero haga una cita con
su PCP. Su PCP decidirá cuáles servicios y
análisis o pruebas puede necesitar.
La atención especializada es prestada por un
proveedor especialista, tal como un cardiólogo
para problemas del corazón, un médico
ortopédico para problemas de huesos o un
endocrinólogo para problemas hormonales. Si
necesita ver a un especialista o a otro proveedor,
su PCP le derivará. Sin embargo, puede ver a
un especialista para algunos tipos de atención
sin primero consultar a su PCP. A esto se le
denomina “acceso directo a un especialista”.
Puede concertar su propia cita para los servicios
siguientes de parte de un especialista que es un
proveedor de Yamhill CCO:
• Atención de salud femenil regular y
servicios preventivos de atención de salud
femenil, los cuales incluyen, entre otros,
atención prenatal, exámenes de mama,
mamografías y análisis Papanicolau
Si ya ha consultado a un especialista y tiene
preguntas o inquietudes, haga una cita con su
PCP para platicar sobre cualquier asunto. Si
usted o su PCP desean obtener una segunda
opinión de otro especialista, su PCP lo derivará.
Cuidado fuera del horario de atención
(noches, fines de semana y feriados)
Su PCP se encarga de su cuidado las 24 horas
del día, los siete días de la semana. Aunque el
consultorio del PCP esté cerrado, llame a su
PCP. Hablará con alguien que se comunicará
con su PCP o que le aconsejará a usted sobre
lo que debe hacer.
16
Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
Qué hacer en situaciones de urgencia
1. Llame a la clínica o al consultorio de su
médico. Puede llamar a cualquier hora, de
día o de noche, las 24 horas del día, los 7
días de la semana.
Cuando su PCP se encuentre fuera o de
vacaciones, su PCP coordinará con otro
proveedor para que esté disponible para
atenderle y/o darle consejos.
Segundas opiniones
2. Pida hablar con la enfermera de la clínica
o con el proveedor de turno.
Cubrimos segundas opiniones. Si desea
una segunda opinión sobre sus opciones de
tratamiento, pídale a su PCP que le derive
a otro proveedor para obtener una segunda
opinión. Si desea consultar a un proveedor
fuera de nuestra red, usted o su proveedor
necesitará recibir primero nuestra autorización.
3. Un profesional en cuidados médicos le dirá
qué hacer. Se le puede dar una cita.
Emergencias y crisis
Atención de urgencia
Qué hacer en caso de emergencia
Llame siempre primero al consultorio de su
PCP respecto a cualquier problema médico.
Alguien le ayudará de día o de noche, incluso
los fines de semana y días feriados. Entre
los problemas urgentes se hallan infecciones
graves, esguinces (torceduras) y dolores
fuertes, entre otros. Si no sabe cuán urgente es
el problema, llame a su PCP.
Si considera que realmente se trata de una
emergencia, llame al 9-11 o diríjase al hospital
más cercano. No necesita una autorización
para recibir atención en una emergencia. Una
emergencia podría incluir dolor en el pecho,
dificultad para respirar, sangrado que no se
detiene, fracturas o emergencias de salud mental.
Las emergencias son problemas médicos
graves que requieren atención inmediata en
una sala de emergencias. En una emergencia,
usted necesita atención médica de inmediato
para evitar la pérdida de la vida o más lesiones
a usted, su hijo(a) o su bebé en el vientre.
Cuando tenga un problema urgente, haga lo
siguiente:
1. Llame a la clínica o al consultorio de su
médico. Puede llamar a cualquier hora, de
día o de noche, las 24 horas del día, los 7
días de la semana.
Ejemplos de emergencias son:
• ataques del corazón posibles
2. Si su PCP no está disponible, pida hablar
con la enfermera de la clínica o proveedor
de turno.
• pérdida del conocimiento
• convulsiones
3. Un profesional en cuidados médicos le dirá
qué hacer. Se le puede dar una cita.
• huesos fracturados (quebrados)
• quemaduras graves
• sangrado que no se detiene
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Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
Atención después de una emergencia
Los servicios de emergencia no necesitan
de la aprobación del plan. En el caso de una
emergencia, acuda al hospital más cercano o
llame al 9-11.
Le atenderán en la sala de emergencias hasta
que se estabilice. Si necesita más atención, se
le puede admitir en el hospital o el personal de
emergencias le dirá a dónde ir para atención
de seguimiento. Si no recibe esta información,
comuníquese con su PCP el siguiente día hábil
después de su tratamiento de emergencia.
La atención de seguimiento una vez que se
encuentra estable está cubierta pero no se
considera una emergencia.
Importante
No vaya a la sala de emergencias del
hospital para solicitar cuidado de rutina
que puede recibir de su PCP. A veces
las salas de emergencias tienen una espera
larga e incómoda y puede tomar horas ver
a un doctor, así que sólo debe acudir ahí
cuando tiene que hacerlo.
La atención de post estabilización son los
servicios cubiertos brindados después de una
emergencia y después de que su condición
sea estabilizada para mantener o mejorar su
condición. Yamhill CommunityCare Organization
pagará la atención de post estabilización
brindada por un hospital (ya sea o no que el
hospital sea un proveedor del plan).
Por ejemplo, las condiciones siguientes no
son emergencias:
• catarro común
• estreñimiento
• salpullido en bebés producido por el
pañal
• dolor de espalda
Después de que reciba tratamiento de
emergencia, llame a su PCP lo antes posible.
Puede hacer arreglos para más atención si la
necesita.
• dolor de muelas
Emergencias lejos de casa
Si tiene una emergencia real cuando se
encuentre lejos de casa, llame al 9-11 o acuda
a la sala de emergencia más cercana. Se
cubrirá su atención hasta que se estabilice.
Para atención de seguimiento después de una
emergencia, llame a su PCP.
Servicio de atención al cliente
Llamada gratuita: 1-855-722-8205
En el área metropolitana de
Portland: 503-488-2800
El OHP cubre la atención de emergencia y
urgente en cualquier parte de los Estados
Unidos de Norteamérica, pero no así en México,
Canadá ni en ninguna otra parte fuera de los
Estados Unidos.
TTY/TDD: 1-800-735-2900
www.yamhillcco.org
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Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
Salud y bienestar
Salud infantil y juvenil
La salud de sus hijos es importante para
nosotros. Para mantener sanos a sus hijos,
asegúrese de que reciban vacunas y revisiones
regulares aún cuando no estén enfermos. Si su
hijo(a) es un miembro nuevo, debe tener una
revisión de salud dentro de los 90 días (tres
meses) siguientes con su PCP.
Yamhill CCO está comprometido a prestar
servicios para usted y su familia para ayudarles
a mantenerse saludables y a tener un estilo
de vida saludable. Usted puede ayudar a
prevenir muchas enfermedades y condiciones
de salud serias al hacer cambios pequeños
saludables en el estilo de vida, usando servicios
preventivos de salud y bienestar, y colaborando
con su proveedor de atención principal.
Recibir revisiones regulares y vacunas es
parte de mantener sanos a sus hijos. Es
importante que sus hijos reciban todas las
vacunas recomendadas. Si a su hijo o hija le
falta cualquier vacuna, llame a su PCP para
concertar una cita. Nunca es demasiado tarde
para ser vacunado, para ayudarles a sus hijos a
mantenerse saludables.
Nuestros servicios de salud y bienestar
incluyen:
• Revisiones de la salud
• Ayuda para dejar de consumir productos de
tabaco
• Inmunizaciones (vacunas)
Vacunas para adultos
• Cuidado prenatal para mujeres
embarazadas
Su PCP es su socio de cuidado de salud.
Él o ella trabaja con usted para ayudarle a
mantenerse sano. Manténgase en contacto
con su PCP cuando esté sano y no tenga
problemas. Someterse a exámenes regulares
de salud, así como a los análisis y las vacunas
adecuadas es importante para mantenerse
saludable. Las enfermedades crónicas u otras
condiciones pueden poner en “alto riesgo”
a algunas personas. Su PCP puede querer
que usted reciba ciertas vacunas con más
frecuencia dependiendo de su riesgo. Hable
con su PCP sobre cuáles vacunas debe recibir
y cuándo debe recibirlas.
• Mamografías (para mujeres)
• Exámenes de Papanicolaou (mujeres) y
exámenes de próstata (hombres)
Lo más importante que puede hacer para
mejorar la salud de usted y de su familia es
dejar de consumir productos de tabaco.
Yamhill CCO paga las medicinas y
asesoramiento por teléfono con un entrenador
capacitado para ayudarle a dejar de consumir
productos de tabaco. Si consume productos
de tabaco, llame a la línea para dejar de fumar
de por vida Quit for Life, de forma gratuita al
1-866-784-8454.
19
Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
Beneficios y servicios
La HERC usó dicha información para clasificar
todos los procedimientos de atención de salud
en orden de efectividad. La HERC se reúne
regularmente para actualizar la lista.
Lista priorizada de servicios de salud
El OHP no cubre todo. Una lista de 498
enfermedades y condiciones que se cubren,
denominada la lista priorizada de servicios
de salud (Prioritized List of Health Services),
se encuentra en Internet en http://www.
oregon.gov/oha/healthplan/Pages/
priorlist/main.aspx. Por lo general, el OHP no
cubre las enfermedades y los padecimientos
debajo del renglón 498, pero pueden hacerse
excepciones. Por ejemplo, algo que esté
“debajo del renglón” podría estar cubierto
si el paciente tiene una condición que se
encuentre antes del renglón que podría mejorar
si su condición de debajo del renglón recibe
tratamiento.
La legislatura de Oregon no cuenta con
suficiente dinero para pagar todo lo que se
encuentra en la lista, así que usan el dinero que
está disponible para pagar los servicios más
eficaces. Esta lista le informa a todos los planes
de salud administrada y a los proveedores de
atención de salud si pueden brindar un servicio
bajo el OHP.
El OHP cubre servicios razonables para
averiguar qué está mal. Eso incluye diagnosticar
una condición que no está financiada en la
actualidad. Si un proveedor de salud decide
un diagnóstico o tratamiento que no está
financiado, el OHP ya no pagará más servicios
para dicha condición.
Los beneficios y tratamientos para los
miembros del Plan de Salud de Oregon
(Oregon Health Plan: OHP) están basados
en una lista priorizada de servicios de salud
diseñada por la Comisión de Revisión de
Evidencias de Salud de Oregon (Oregon Health
Evidence Review Commission: HERC). Los
miembros del OHP reciben beneficios con
base en dónde se encuentran en la lista sus
condiciones y tratamientos.
Si tiene una condición que no se encuentra
financiada actualmente en la lista, el OHP
sólo pagará el tratamiento si está relacionado
directamente a otra condición que sí esté
financiada. Su doctor sabrá si esto se aplica a
su caso.
Atención principal
La atención principal es la atención médica
y el tratamiento general que su PCP brinda.
También incluye:
• Servicios de atención médica preventiva
para detectar un problema de salud en
una etapa temprana o para evitar que se
desarrolle (p.ej., mamografías y radiografías
de las mamas, exámenes de Papanicolaou,
vacunas)
La HERC está integrada por doctores,
enfermeras y otras personas interesadas en
temas de atención de salud. El gobernador
de Oregon los nombra. Para crear la primera
lista priorizada de servicios de salud, la HERC
celebró reuniones públicas por todo Oregon
para averiguar qué temas de salud eran
importantes para los residentes de Oregon.
20
Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
• Cuidado de padecimientos permanentes o
crónicos, tales como la diabetes o el asma
Límites sobre la cobertura de
medicamentos recetados
• Recetas
Las medicinas siguientes no están cubiertas:
• Medicinas que son quitadas del recetario
• Derivaciones para cuidado especializado
• Ingreso al hospital, de ser necesario
• Medicinas usadas para tratar condiciones
que no están cubiertas por el Plan de Salud
de Oregon (por ejemplo, fibromialgia, rinitis
alérgica y acné)
Beneficios de farmacia y medicinas con
receta
• Medicinas usadas para propósitos
cosméticos
Tenemos una lista de medicinas aprobadas por
el plan para nuestros miembros. A dicha lista
se le conoce como un recetario (formulary).
Farmaceutas y doctores deciden cuáles
medicinas deben ser parte del recetario. Puede
encontrar una copia en nuestro sitio Web en
www.yamhillcco.org.
• Medicinas que no están autorizadas por la
Administración de Alimentos y Medicinas
de E.U. (FDA, por sus siglas en inglés)
y/o medicinas que tienen poca o ninguna
prueba para apoyar su uso
• Medicinas que están siendo estudiadas
y que no están autorizadas para su
enfermedad o condición. Una medicina
puede tener la autorización de la FDA para
usarse para una o más enfermedades o
condiciones, pero puede no estar autorizada
para otras enfermedades o condiciones
Algunas medicinas en el recetario tienen
requisitos o límites adicionales para su
cobertura. El recetario y los límites y requisitos
de cobertura se encuentran en nuestro sitio
Web en www.yamhillcco.org.
Si tiene preguntas sobre el recetario o desea
que le enviemos una copia por correo postal,
llame gratis a nuestro Departamento de
Atención al Cliente al 1-855-722-8205 o al
503-488-2800 en el área de Portland, de 8
a.m. a 5 p.m., lunes - viernes. Los usuarios de
TTY/TDD pueden llamar al 1-800-735-2900 ó
7-1-1.
Cómo colaborar con su farmaceuta
Algunas medicinas en el recetario tienen
requisitos o límites adicionales de cobertura
que pueden incluir:
• El uso de medicinas genéricas, cuando se
encuentren disponibles
Podemos añadir o eliminar medicamentos
o modificar los requisitos de cobertura de
los medicamentos. Si eliminamos algún
medicamento del recetario o añadimos
restricciones a algún medicamento que usted
tome, se lo comunicaremos con anticipación.
• Autorización previa
• Terapia de pasos
• Restricciones de edad
• Límites de cantidad
21
Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
Yamhill CCO cubre algunas medicinas de venta
libre (OTC, por sus siglas en inglés) tales como
aspirina. Están listadas en el recetario. Debe
obtener una receta de su proveedor y dársela al
farmaceuta antes de que podemos pagar una
medicina OTC.
Si su proveedor determina que ninguno de los
medicamentos de nuestro recetario es una
alternativa aceptable, o si el medicamento
alternativo requiere de autorización previa o
terapia por etapas, pídale a su proveedor que
se comunique con nosotros y nos pida que le
enviemos por fax una petición de excepciones
al recetario o de autorización previa.
Las medicinas usadas para tratar condiciones
de salud mental tales como depresión, ansiedad
y psicosis están cubiertas directamente por la
División de Programas de Asistencia Médica
(Division of Medical Assistance Programs:
DMAP). No están listadas en nuestro recetario.
Su farmaceuta envía directamente a DMAP
su reclamación de medicina recetada. DMAP
puede requerir que usted pague un pago
compartido para dichas medicinas.
Por lo general, sólo autorizamos peticiones de
excepciones si uno de estos criterios o ambos
son verdaderos.
1. Los medicamentos alternativos o un
suministro restringido del medicamento
sería menos eficaz en el tratamiento del
padecimiento.
2. Los medicamentos alternativos o un
suministro restringido serían perjudiciales
para su salud.
Preguntas que debe hacerle a su
proveedor sobre medicinas con receta
Nuestras decisiones para autorizaciones previas
y solicitudes de excepciones al recetario están
basadas únicamente en la atención adecuada y
limitaciones de cobertura.
Se motiva a los proveedores de Yamhill CCO
para que receten medicinas que se encuentran
en nuestro recetario. A menos que se otorgue
una excepción, las medicinas que no estén
listadas en nuestro recetario no están cubiertas
por nosotros.
Tal vez autoricemos un suministro de transición
para 60 días de una medicina que no se
encuentre en el recetario o que esté limitada
por el mismo, para una condición médica
crónica si estaba tomando la medicina antes de
convertirse en miembro o después de su dada
de alta de un hospital o establecimiento de
convalecencia.
IMPORTANTE: Cada vez que reciba una
receta nueva para medicina, pregúntele a su
proveedor si está cubierta por Yamhill CCO
y si requiere de autorización previa o terapia
de pasos.
Si no cubrimos la medicina en particular,
pregúntele a su proveedor si alguna otra
medicina que se encuentra en el recetario
funcionaría para usted.
Usted o su proveedor puede llamar al
Departamento de Atención al Cliente para
pedir un suministro de transición. Hable con su
proveedor en cuanto antes sobre las medicinas
que cubrimos o para pedirnos una excepción.
22
Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
Surtido de recetas
Si recibe un suministro para 90 días, debe
esperar 68 días para su próximo surtido.
Surta sus recetas en cualquier farmacia de la
red de Yamhill CCO. Cuando vaya a surtir una
receta, lleve consigo su tarjeta de identificación
de Yamhill CCO y la de Salud de Oregon
(Oregon Health ID).
Si la clínica de su PCP está cerrada, y usted
cree necesitar que le surtan una receta de
inmediato, llame al número de fuera de horario
de atención de la clínica. Si no se puede
comunicar con su PCP o con quién expidió la
receta, llame gratis a nuestro Departamento
de Atención al Cliente al 1-855-722-8205
o al 503-488-2800 en el área de Portland.
Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al
1-800-735-2900 ó 7-1-1.
Puede encontrar una lista de farmacias de la
red en nuestro directorio de proveedores en
línea en nuestro portal www.yamhillcco.org.
La mayoría de las recetas están limitadas a un
suministro para 31 días o menos. La fecha más
temprana para volver a surtir la receta es a los
23 días siguientes de cuando surtió la receta
la vez anterior. Tal vez autoricemos un surtido
adicional en las situaciones siguientes:
• Su medicina fue extraviada o robada.
• Necesita medicina extra porque estará
viajando.
• Necesita medicina extra porque su dosis ha
cambiado.
• Necesita un surtido extra para mantenerlo
en el trabajo o en la escuela.
IMPORTANTE: Las medicinas en el recetario
no requieren de pagos compartidos. Si una
farmacia le pide que pague una medicina
con receta, llame al Servicio de Atención al
Cliente antes de pagar.
Si tiene una necesidad urgente para una
medicina que no se encuentra en el recetario
o que tiene restricciones adicionales, podemos
autorizar un suministro de emergencia para
hasta cinco días. Usted, su proveedor o su
farmaceuta puede llamar a nuestro Servicio de
Atención al Cliente para solicitar un suministro
de emergencia.
EXCEPCIONES: Puede recibir hasta un
suministro para 90 días de las medicinas
siguientes:
• Anticonceptivos orales genéricos (píldoras
anticonceptivas)
Red de farmacias
Nuestra red de farmacias incluye a la mayoría
de cadenas de farmacias. Si necesita una
medicina con receta fuera de Oregon, llame al
Servicio de Atención al Cliente para averiguar si
existe una farmacia contratada cerca de usted.
• Multivitaminas con fluoruro infantiles,
vitaminas prenatales, ácido fólico y fluoruro
de sodio
• Digoxina, furosemida, hidroclorotiazida,
atenolol, metoprolol, captopril, enalapril,
lisinopril
Si paga medicinas de su propio bolsillo, tal vez
podamos reembolsarle según los beneficios de
su cobertura y los límites y exclusiones de su
plan. Debe llenar un Formulario de Solicitud de
• Levotiroxina
• Inhaladores y soluciones nebulizadoras de
albuterol HFA
23
Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
Reembolso (Reimbursement Request Form) y
entregárnoslo. Puede encontrar dicho formulario
en nuestro portal en www.yamhillcco.org o
puede llamar al Departamento de Atención al
Cliente para recibir ayuda.
• Exploraciones selectivas y asesoría de
enfermedades de transmisión sexual (STD
por sus siglas en inglés), tal como SIDA
y VIH
Servicios de audición
Pruebas de laboratorio, radiografías y otros
procedimientos
Si necesita servicios de audición, su PCP le
dará una derivación. Pagamos evaluaciones de
audición, audífonos y baterías.
Pagaremos dichos servicios si su proveedor
los ordena.
Tratamiento para la dependencia de
sustancias químicas (alcohol y drogas)
Cuidado hospitalario
Si necesita atención en un hospital, su PCP o
especialista hará los arreglos necesarios.
No es necesario que llame a Yamhill CCO
para obtener una derivación para servicios de
tratamiento para la dependencia de sustancias
químicas (CD).
Planificación familiar
Si cree que necesita tratamiento para algún
problema relacionado con el alcohol o las
drogas, hable con su PCP, o hable directamente
con un proveedor de servicios para la
dependencia de alcohol y drogas.
Cubrimos varios servicios de planificación familiar.
A continuación se presentan algunos ejemplos:
• Exámenes físicos y educación sobre
métodos anticonceptivos
• Métodos anticonceptivos tales como
preservativos (condones), píldoras
anticonceptivas y dispositivos intrauterinos
(IUD por sus siglas en inglés)
Pagamos consultas de consejería para la
dependencia a sustancias químicas, acupuntura,
tratamiento de metadona, sustitución de
opioides y servicios de desintoxicación para CD.
• Métodos anticonceptivos de emergencia
(“píldora del día siguiente” –
“morning-after pill”)
También cubrimos tratamiento para CD en
un centro residencial. Comuníquese con su
proveedor de CD para obtener más información.
• Esterilización (ligadura de trompas y
vasectomías)
• Abortos
Importante:
Nuestras unidades de atención administrada y
de farmacia toman decisiones de autorización
(pago) sobre servicios médicos/quirúrgicos,
servicios de atención domiciliaria, farmacia y
demás beneficios.
Servicios relacionados que también están
cubiertos:
• Exámenes de Papanicolaou
• Pruebas de embarazo
24
Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
Cómo empezar
Las decisiones están basadas sólo en las
pautas y reglas de atención y cobertura
adecuada. No premiamos al personal por
denegar peticiones de autorización previa ni
usamos incentivos económicos que premien el
servicio menor.
Una vez que se le asigne un plan dental,
necesitará elegir una clínica o consultorio
dental como su Dentista de Atención Principal
(Primary Care Dentist: PCD). Su PCD
colaborará con usted para satisfacer sus
necesidades dentales. Llame a su PCD antes
de procurar cualquier atención dental.
Atención de salud dental
Yamhill CCO cuenta con tres planes de
atención dental con los que colaboramos.
Estos son:
• Advantage Dental Service
Para coordinar su atención dental, su dentista:
• Mantendrá su expediente dental en un solo
lugar para brindarle un mejor servicio.
• Le brindará acceso a atención dental las 24
horas del día, los 7 días de la semana.
• Capitol Dental Care
• ODS Community Health Dental Plan
• Será su primer contacto cuando necesite
atención dental, excepto en caso de
emergencia.
Encontrará su asignación de plan dental en
su tarjeta de Identificación del miembro de
Yamhill CCO, la cual recibirá por correo postal.
También puede encontrar dicha información
en su Carta de Cobertura que el estado envía.
Sírvase asegurarse de mostrar tanto su tarjeta
de identificación del miembro de Yamhill
CCO así como su tarjeta de identificación
de Salud de Oregon cada vez que acuda al
dentista. Si pierde su tarjeta de identificación
del miembro de Yamhill CCO, sírvase llamar a
nuestro departamento de Atención al Cliente
al 1-855-722-8205 (los usuarios de TTY, favor
de llamar al 1-800-735-2900) y solicite una
tarjeta de reemplazo.
• Hará los arreglos para atención dental de
especialidad, si la necesita.
Cómo elegir un Dentista de
Atención Principal
Puede elegir a un Dentista de Atención
Principal (PCD) del directorio de proveedores
de su plan dental, que se encuentra en su sitio
Web. O puede llamar a su oficina de atención
al cliente y ellos le ayudarán a concertar su
primera cita con un PCD.
Advantage Dental Service
Directorio de proveedores
https://secure.advantagedental.com/
index.asp?din=48
Cómo cambiar de planes dentales
Si se le asigna un plan dental bajo Yamhill
CCO y le gustaría que se le asigne un plan
dental diferente, sírvase comunicarse con el
Departamento de Atención al Cliente al 1-855722-8205. Los usuarios de TTY, favor de llamar
al 1-800-735-2900.
Servicio de atención al cliente
1-866-268-9631; TTY 7-1-1
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Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
Capitol Dental Care
Directorio de proveedores
http://capitoldentalcare.com/
members/find-a-dentist/
Servicio de atención al cliente
1-800-525-6800
TTY 1-800-735-2900
tratarse de una lesión o condición severa
súbita. Algunos ejemplos de situaciones de
emergencia son:
• Infección fuerte
• Abscesos malos (un absceso es una
ampolla en el tejido de la encía)
• Dolor de dientes severo (dolor que no
desaparece cuando toma analgésicos de
venta libre)
ODS Community Health Dental Plan
Directorio de proveedores
https://www.modahealth.com/
ohp/index.shtml
Servicio de atención al cliente
1-800-342-0526
TTY (para personas con problemas de
audición o del habla): 503-243-3958 ó
1-800-466-6313
• Un diente que se ha caído a causa de
un golpe
Atención dental de urgencia es la atención que
necesita tratamiento rápido, pero no inmediato.
Algunos ejemplos de situaciones urgentes son:
• Dolor de dientes
• Encías inflamadas
Cómo cambiar de Dentista de Atención
Principal
• Pérdida de una tapadura
Puede cambiar de PCD dos veces al año.
Para elegir un PCD nuevo, use el directorio de
proveedores de su plan dental.
Algunos servicios dentales requieren de
autorización previa de su plan dental, pero
los servicios de emergencia o urgencia no
requieren de autorización previa.
Servicios de atención dental de
emergencia y urgencia
Atención local para atención dental de
emergencia y urgencia
Importante: Siempre contacte a su PCD antes
de acudir a un centro de atención urgente o
sala de emergencias. El PCD podrá ayudarle a
tomar la decisión adecuada para su problema
dental. Los centros de atención urgente y las
salas de emergencias sólo son para problemas
muy serios.
Si ya ha consultado a un dentista que es su PCD,
llámele directamente. Si es fuera del horario
de atención, el servicio de contestación enviará
su llamada a un dentista de turno, quién le
regresará la llamada. Ellos decidirán si necesita
ir a una sala de emergencias, a un centro de
atención urgente o si debería concertar una cita
con su PCD para el día siguiente.
La atención dental de emergencia está
disponible las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Una emergencia es un problema serio
que necesita de atención inmediata. Podría
Si aún no se le ha asignado un PCD, llame
al consultorio más cercano del directorio de
proveedores de su plan dental y ellos le asistirán.
26
Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
Atención dental de emergencia y urgencia
fuera del área
Existen dos niveles e beneficios dentales para
los miembros de Yamhill CCO:
• Para mujeres embarazadas y miembros
menores de 21 años de edad
Si viaja fuera de su área de servicio y sufre
una emergencia, primero intente comunicarse
con su PCD (siga las mismas instrucciones
antes mencionadas). Si debe recibir atención
dental de emergencia fuera del área, pídale al
dentista que envíe una factura detallada y el
cuadro médico a su plan dental describiendo la
emergencia dental.
• Para todos los demás adultos
Puede encontrar más información sobre sus
beneficios dentales en nuestro sitio Web en
www.yamhillcco.org.
IMPORTANTE: Los beneficios pueden
requerir autorización previa y pueden tener
limitaciones.
IMPORTANTE: Después de consultar a un
dentista por una emergencia dental, sírvase
llamar a su PCD para programar más atención
si es necesaria.
Para mujeres embarazadas y miembros
Beneficios
menores de 21 años de edad
Servicios de emergencia
Estabilización de emergencias
(dentro o fuera de su área de servicio)
Ejemplos:
• Dolor extremo o infección
• Sangrado o inflamación
• Lesiones a dientes o encías
Servicios preventivos
Exámenes
Limpieza
Tratamiento de fluoruro
Radiografías
Sellantes
Servicios restaurativos
Tapaduras
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Coronas
Cirugía oral y de endodoncia
Extracciones
Terapia de endodoncia
27
Para todos los
demás adultos
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
No cubierto
Cubierto
Cubierto
Limitado
Limitado
Cubierto
Limitado
Limitado
No cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Limitado
Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
IMPORTANTE: Acudir a un especialista sin
una derivación de su PCD podría dar como
resultado que su factura no se pague. Esto
puede significar que usted tendría que pagar la
factura.
Cómo concertar una cita
• Llame a su PCD durante el horario de
atención. Puede encontrar el número de
teléfono en el directorio de proveedores
de su plan de salud o llamando al
departamento de Atención al Cliente.
• Infórmele al consultorio que es miembro de
Yamhill CCO y por qué desea consultar a
un dentista.
Atención de la vista
Para cuidado de la vista básico, comuníquese
con VSP al 1-800-877-7195. No necesita la
derivación de un PCP.
• Recuerde llevar consigo su tarjeta de
identificación de Miembro de Yamhill CCO
y su tarjeta de identificación de Salud de
Oregon (Oregon Health ID) a la cita.
Si tiene una lesión o infección en el ojo,
llame a su PCP. Su PCP puede derivarle a un
especialista.
• Si necesita idioma de señas para
sordomudos o un intérprete en su cita,
asegúrese de decírselo al personal de la
clínica cuando haga la cita.
Los exámenes de la vista con el objetivo de
revisar su condición médica (por ejemplo,
personas con diabetes) están cubiertos. En
este caso, su PCP le dirá con qué frecuencia
debe tener un examen médico de los ojos.
• Si necesita asistencia para acudir a
su cita, sírvase consultar la sección de
Transporte médico para casos que no son
emergencias, en la página 29.
Beneficios para miembros con 20 años de
edad o menos:
• Los exámenes de la vista y los anteojos
nuevos están cubiertos sin límite sólo si
son médicamente necesarios (por ejemplo,
si experimenta un cambio en la vista que
requiere de anteojos nuevos). La necesidad
médica la decide su PCP u otro proveedor
de atención de salud.
Derivaciones a otros proveedores y acceso
directo a especialistas
Si piensa que necesita consultar a un
especialista o a otro proveedor, primero haga
una cita con su PCD. Su PCD decidirá cuáles
servicios y análisis o pruebas puede necesitar.
Si necesita ver a un especialista o a otro
proveedor, su PCD le derivará. Las derivaciones
se hacen de acuerdo a cada caso cuando su
PCD siente que es necesario. Su plan dental
debe aprobar la derivación antes de que usted
acuda a su cita.
• El Plan de Salud de Oregon cubre lentes
de contacto sólo para unas cuantas
condiciones.
28
Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
Beneficios para miembros de más de 20 años
de edad que están embarazadas:
• Los exámenes de la vista y los anteojos
nuevos están cubiertos cada 24 meses. Los
anteojos también están cubiertos dentro
de los 120 días siguientes a una cirugía de
cataratas o hasta un año después de un
trasplante de córnea.
Cuidado en centros de enfermería
especializados
Pagaremos la atención en un centro de
enfermería especializado por hasta 20 días
después de haber estado en el hospital. La
atención especializada adicional puede estar
cubierta por el OHP.
• El Plan de Salud de Oregon cubre lentes
de contacto sólo para unas cuantas
condiciones.
Transporte médico para casos que no son
emergencias
Si necesita ayuda para acudir a sus citas
médicas o de salud mental, sírvase llamar a
TripLink a cualquiera de los números siguientes:
Beneficios para los miembros que tienen
21 años de edad o más y no en estado de
embarazo:
• Los exámenes de la vista para recetar
anteojos o lentes de contacto están
cubiertos SOLAMENTE cuando son
necesarios para tratar condiciones médicas,
tales como un lente intraocular natural
ausente, reemplazo de lentes intraoculares
sintéticos, adelgazamiento o deformación
en forma de cono del lente intraocular,
cataratas y cataratas congénitas.
Trip Link
503-315-5544, o al número gratuito al 1-888315-5544.
Servicio de Retrasmisión de Oregon (Oregon
Relay Service): 7-1-1
*El centro de llamadas no atiende el día de año
nuevo, día de conmemoración a los caídos,
cuatro de julio, día del trabajo, día de acción de
gracias y Navidad.
• Se cubren los anteojos dentro de los 120
días siguientes a la cirugía de cataratas o
hasta un año después del trasplante de
córnea.
Llame al menos uno o dos días antes de su cita
y diga que tiene el OHP. El OHP paga los viajes
a servicios que están cubiertos por el OHP.
Información adicional:
Transporte médico para emergencias
Para recibir cobertura dental y de la vista
completa, llame al trabajador social si sale
embarazada o si está actualmente embarazada
y no se lo ha notificado al trabajador social.
Yamhill CCO paga el transporte en ambulancia
sólo para emergencias.
Si no está seguro si necesita una ambulancia,
llame a su PCP, aún fuera del horario de
atención– el doctor de turno puede ayudarle.
Si no tiene un trabajador social, sírvase llamar al
Plan de Salud de Oregon al 1-800-699-9075.
29
Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
¿Tendré que pagar al proveedor en algún
momento?
luego apelar la denegación o solicitar una
audiencia. (Ver la sección de Apelaciones.)
Los miembros del OHP no pagan facturas
por los servicios cubiertos. Si su proveedor de
atención de salud le envía una factura, no la
pague. Sírvase llamar a nuestro Departamento
de Atención al Cliente de inmediato al 1-855722-8205 ó 503-488-2800 en el área de
Portland. Los usuarios de TTY/TDD pueden
llamar al 1-800-735-2900 ó 7-1-1.
Importante
Le recomendamos mucho que llame al
Departamento de Servicio de Atención al
Cliente antes que acuerde pagarle a un
proveedor.
Derechos de personas indígenas
Si es un miembro con ascendencia indígena
norteamericana o indígena de Alaska,
puede consultar a proveedores indígenas
norteamericanos de nuestra red para sus
necesidades de atención de salud. Hallará a
estos proveedores en nuestro directorio de
proveedores en Internet.
Cuando programe su primera cita con un
proveedor, dígale a la persona que concierta la
cita que tiene Yamhill CCO u otro seguro médico.
Servicios no cubiertos por Yamhill CCO
Por lo general, bajo Yamhill CCO no tendrá que
pagar ninguna factura médica. Sin embargo,
existen algunas excepciones.
También puede consultar a proveedores
indígenas norteamericanos que no estén en
nuestra red. Sin embargo, los proveedores
indígenas norteamericanos que no sean parte
de nuestra red deben seguir las mismas reglas
que los proveedores de la red. Solamente se
pagarán servicios cubiertos. Si un servicio
requiere de autorización previa, deben solicitarla
antes de brindar el servicio. Una lista de
servicios que necesitan autorización previa está
publicada en nuestro portal en la sección de
Proveedores (Providers).
Tiene que pagar al proveedor: • Si recibe servicios fuera de Oregon que no
son de emergencia ni de cuidado urgente.
• Si una tercera parte, como un seguro de
auto, le envía cheques a usted por servicios
brindados por su proveedor
• Si usted elige recibir servicios que su
proveedor le ha dicho que no están cubiertos
por Yamhill CCO. De ser éste el caso, el
proveedor deberá decirle cuánto cuesta
cada servicio y que usted será responsable
de pagarlos. Asimismo, el proveedor debe
pedirle que firme un formulario que indique
que usted recibió tal información y que usted
acordó a sabiendas y de forma voluntaria
pagar por los servicios no cubiertos
Si tiene preguntas sobre sus beneficios bajo la
Ley de Recuperación y Restauración (American
Recovery and Restoration Act), o si necesita
ayuda para entender nuestras reglas de
autorización previa, no dude en comunicarse
con el Servicio de Atención al Cliente del OHP
al 1-800-699-9075, o con el departamento
de atención al cliente de Yamhill CCO para
obtener ayuda.
• Puede pedirle a Yamhill CCO un Aviso de
Acción por escrito denegando el pago y
30
Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
Fuera de Estados Unidos
En nuestro directorio de proveedores en
Internet, hallará una lista de proveedores de
Yamhill CCO que pueden atender su parto.
Yamhill CCO no cubrirá cualquier servicio de
salud que reciba fuera de Estados Unidos,
incluyendo Canadá y México. Esto incluye
atención de emergencia.
Importante
Lo antes posible después de que nazca
su bebé:
• Llame al Servicio de Atención al Cliente del
OHP al 1-800-699-9075. Ellos inscribirán
a su bebé en el Plan de Salud de Oregon.
Nueva tecnología
El OHP decide si la tecnología nueva y usos
nuevos de tecnología actual están incluidos en
su paquete de beneficios. Si tiene preguntas
sobre si un servicio está cubierto o no, favor de
llamar al Servicio de Atención al Cliente.
• Si recibió toda su atención médica de parte
de un obstetra o proveedor de atención
prenatal durante su embarazo, ahora
necesita elegir a un proveedor de atención
principal (primary care provider: PCP).
Llame al Servicio de Atención al Cliente
para que le ayuden a encontrar un PCP
cerca de usted.
Si está embarazada
Es muy importante para su salud y la de su
bebé que reciba atención prenatal mientras
está embarazada.
Información para padres biológicos
La ley de Un Lugar Seguro para Recién
Nacidos de Oregon le permite a un padre
biológico (padre o madre) dejar a un bebé
recién nacido en un establecimiento autorizado,
tal como un hospital, consultorio de un doctor
durante el horario de atención, clínica de partos,
estación de policía o de bomberos u oficina del
sheriff.
Cubrimos:
• Atención prenatal (atención para usted
antes de que nazca su bebé)
• Parto
• Atención posparto (cuidado para usted
después de que nazca el bebé)
• Atención para el recién nacido
No existen consecuencias legales por tomar
esta decisión si el bebé tiene 30 días o menos
de nacido, si se le entrega a un miembro del
personal y si no muestra rastros de abuso.
1. Tan pronto se entere que está embarazada,
llame al Servicio de Atención al Cliente del
OHP al 1-800-699-9075. Su trabajador
social se asegurará de que usted no pierda
sus beneficios del OHP mientras está
embarazada.
Si quiere platicar con alguien acerca de esta
decisión o necesita información sobre adopción,
consejería y otros servicios sociales, llame al
1-800-SAFENET (1-800-723-3638).
2. Llame a su PCP y saque una cita de
cuidado prenatal. Si prefiere, usted misma
puede elegir a un obstetra/proveedor de
cuidado prenatal.
31
Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
Otras cosas que debe saber
Si decide llevar a su bebé a un establecimiento
autorizado como “lugar seguro para recién
nacidos”, no tendrá que contestar preguntas. Se le
ofrecerá información y números de teléfono para
las oficinas de bienestar infantil. Se le pedirá que
llene un cuestionario de salud voluntario acerca
del bebé. Puede irse en cualquier momento.
Cuando se cambia de dirección o número
de teléfono
Si se muda o cambia de número de teléfono,
llame al Servicio de Atención al Cliente del
OHP al 1-800-699-9075.
Los bebés reciben atención médica si la
necesitan. El miembro del personal que reciba
al bebé se comunicará con el DHS, y se coloca
al bebé en un hogar temporal.
Si necesita una clínica de PCP nueva después
de mudarse, sírvase avisárnoslo. El personal
del Departamento de Atención al Cliente le
ayudará a escoger a un nuevo PCP.
Si cambia de parecer, puede procurar la
custodia del bebé. Se celebrará una audiencia
de tribunal en el siguiente día hábil después de
que el bebé sea dejado. Habrá varias audiencias
de tribunal después de esa fecha. Su capacidad
para procurar la custodia del bebé dependerá
de la rapidez con la que el tribunal actúe para
terminar los derechos de los padres.
Miembros que tienen Medicaid y Medicare
(doblemente elegibles)
Algunas personas son elegibles tanto para
Medicaid (OHP) como para Medicare. Se
les llama miembros “doblemente elegibles”.
Para más información, llame gratis a nuestro
Departamento de Atención al 1-855-722-8205
ó 503-488-2800 en el área de Portland.
Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al
1-800-735-2900 ó 7-1-1.
Recursos en línea
• Recursos para padres
http://public.health.oregon.gov/
HealthyPeopleFamilies/Babies/
SafeSurrender/Pages/resources.aspx
Decisiones para el fin de la vida y
directrices anticipadas (testamentos
en vida)
• Panfleto http://egov.oregon.gov/DHS/
ph/asafeplace/brochure.shtml
Servicio de atención al cliente
A partir de los 18 años de edad, las personas
pueden tomar sus propias decisiones respecto
a su atención, incluso rechazar tratamiento.
Es posible que algún día se enferme o lesione
tanto que no pueda decirles a sus proveedores
si desea cierto tratamiento o no. Si tiene una
directriz anticipada, conocida también como un
testamento en vida, sus proveedores podrán
seguir sus instrucciones. Si no tiene una
directriz anticipada, sus proveedores pueden
Llamada gratuita: 1-855-722-8205
En el área metropolitana de
Portland: 503-488-2800
TTY/TDD: 1-800-735-2900
www.yamhillcco.org
32
Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
preguntarle a su familia qué deben hacer. Si
su familia no puede decidir o no toman una
decisión, sus proveedores tomarán las medidas
normales para tratar sus condiciones.
Si su proveedor no sigue sus deseos según lo
establecido en su Directriz Anticipada, usted
puede llamar al 503-945-6467 ó 503-3788966 o puede escribir una queja a:
State Survey and Certification Agency
Office of Licensing and Quality Care
500 Summer St NE, E-13
Salem, OR 97301.
Si no desea ciertos tipos de tratamiento
como una máquina para respirar o una sonda
nasogástrica (para alimentos), puede escribirlo
en una directriz anticipada. Le permite decidir
el cuidado que prefiere antes de necesitarlo,
en caso de que no posea las facultades para
solicitarlo, como cuando se está en coma. Si
está despierto y alerta sus proveedores siempre
escucharán a lo que usted desea.
Declaración para tratamiento de salud
mental
Oregon tiene un formulario para establecer
sus deseos para atención de salud mental si
sufre una crisis de salud mental o si por alguna
razón no puede tomar decisiones sobre su
tratamiento de salud mental. Dicho formulario
se llama Declaración para tratamiento de
salud mental (Declaration for Mental Health
Treatment). Puede completarlo mientras puede
entender y tomar decisiones sobre su atención.
La Declaración para tratamiento de salud
mental dice el tipo de atención que desea si
alguna vez necesita dicho tipo de atención pero
es incapaz de hacer saber sus deseos. Sólo un
tribunal y dos doctores pueden decidir si no es
capaz de tomar decisiones sobre su tratamiento
de salud mental.
Puede obtener un formulario de directriz
anticipada en la mayoría de los hospitales y de
parte de muchos proveedores. También puede
encontrar una en línea en http://cms.oregon.
gov/dcbs/shiba/docs/advance_directive_
form.pdf. Si escribe una directriz anticipada,
asegúrese de hablar con sus proveedores y
familia sobre esto y entrégueles copias. Sólo
pueden seguir sus instrucciones si las tienen.
Algunos proveedores y hospitales no seguirán
directrices anticipadas por motivos religiosos o
morales. Usted debe preguntarles sobre esto.
Si cambia de parecer, puede cancelar su
directriz anticipada en cualquier momento. Para
cancelar su directriz anticipada, pida que le
devuelvan las copias y destrúyalas o escriba
en ellas “CANCELED” (“cancelado”) en letras
grandes, fírmelas y féchelas. Si tiene preguntas
o desea más información, comuníquese con
Oregon Health Decisions al 711-800-4224805 ó 503-241-0744. Los usuarios de TTY/
TDD pueden llamar al 7-1-1.
Dicho formulario le permite tomar decisiones
sobre los tipos de atención que desea y los
que no desea. Puede usarse para nombrar a
un adulto para que tome decisiones sobre su
atención. La persona que nombre debe acordar
hablar por usted y seguir sus deseos. Si se
desconocen sus deseos, dicha persona podrá
decidir lo que usted querría.
33
Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
Incentivos y reembolsos para los
proveedores
Un formulario de declaración sólo tiene
vigencia por tres (3) años. Si llega a ser incapaz
de decidir durante dichos tres (3) años, su
declaración seguirá teniendo vigencia hasta
que pueda tomar decisiones de nuevo. Puede
cambiar o cancelar su declaración cuando
pueda entender y tomar decisiones sobre su
atención. Debe dar su formulario a su PCP
y a la persona que nombre para que tome
decisiones a su nombre.
Usted tiene derecho de preguntar si tenemos
algún tipo de arreglo especial con sus
proveedores que pudiera afectar el uso de
derivaciones y otros servicios.
Para saberlo, llame a nuestro Departamento
de Servicio de Atención al Cliente y pida
información sobre nuestros acuerdos de pago a
doctores.
Si su proveedor no sigue sus deseos según lo
establecido en su Declaración para tratamiento
de salud mental, usted puede llamar al 503945-6467 ó 503-378-8966, o puede escribir
una queja a:
State Survey and Certification Agency
Office of Licensing and Quality Care
500 Summer St NE, E-13
Salem, OR 97301.
Quejas y apelaciones
Quejas (agravios)
Nuestros proveedores desean darle la mejor
atención médica posible. Sin embargo, si
tiene una queja sobre cualquier parte de su
atención, comuníquese con un representante
del departamento de Atención al Cliente
por teléfono o por escrito. Nuestro personal
tratará con sus inquietudes. Agradecemos sus
quejas porque nos ayudan a mejorar como
organización. Si su queja necesita seguimiento
adicional, usted recibirá una llamada o carta
de seguimiento dentro de los siguientes cinco
días laborales. Le proporcionaremos una
respuesta final dentro de los 30 días calendario
siguientes. No le diremos a nadie más sobre su
queja a menos que nos lo pida.
Para obtener más información sobre la
Declaración para tratamiento de salud mental,
visite el portal del Estado de Oregon en:
http://cms.oregon.gov/oha/amh/forms/
declaration.pdf
Servicio de atención al cliente
Llamada gratuita: 1-855-722-8205
En el área metropolitana de
Portland: 503-488-2800
También puede comunicarse directamente
con su proveedor para platicar sobre sus
inquietudes.
TTY/TDD: 1-800-735-2900
www.yamhillcco.org
34
Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
Importante
Nuestro personal del Servicio de Atención
al Cliente puede ayudarle a presentar una
queja. Si necesita ayuda, sírvase llamarnos
al 1-855-722-8205 y pida hablar con un
Representante de Atención al Cliente. Los
usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800735-2900 ó 7-1-1.
Nuestro Departamento de Atención al Cliente
le ayudará a redactar una solicitud de apelación
o audiencia si llama y pide ayuda. También
puede pedirle ayuda a su trabajador de
casos de DHS. O puede llamar a la Línea de
Beneficios Públicos (Public Benefits Hotline)
(un programa de Servicios de Asistencia Legal
de Oregon y del Centro de Derecho de Oregon)
al 1-800-520-5292 para recibir ayuda.
También puede pedir ayuda al Servicio de
Atención al Cliente del OHP o llame a la
Línea Telefónica de Beneficios Públicos
(un programa de Servicios de Asistencia
Legal de Oregon y del Centro de Derecho
de Oregon) al 1-800-520-5292, TTY/TDD
Relé 1-800-735-2900 ó 7-1-1, para recibir
asesoría y posible representación. También
se puede encontrar información sobre
asistencia legal en www.oregonlawhelp.org.
Cómo obtener una Audiencia Administrativa
Si no está satisfecho con la decisión, siga
las instrucciones en el Aviso de Resolución
de Apelación para solicitar una audiencia
administrativa con DMAP dentro de los 45
días siguientes a la fecha del aviso de decisión.
La carta de denegación de Aviso de Acción
tendrá un formulario de Petición de Audiencia
(Hearing Request) que usted debe enviar al
estado para una audiencia. También puede
pedirnos que le enviemos el formulario de
Petición de Audiencia (Hearing Request),
o puede llamar al Departamento de Servicios
para los Miembros del OHP al 1-800-2730777, TTY/TDD (para personas con problemas
de audición o del habla) 1-800-735-2900 ó
7-1-1, para pedir un formulario.
Apelaciones
Si le hemos denegado un servicio, puede
solicitar una apelación. Siga las instrucciones
en la Notificación de Acción (Notice of Action)
(aviso de decisión inicial) para empezar el
proceso de apelaciones por medio de Yamhill
CCO y solicite una audiencia administrativa
por medio de DMAP. Usted debe presentar la
apelación dentro de los 45 días siguientes a la
fecha del aviso de decisión.
En la audiencia, puede explicar por qué no
está de acuerdo con nuestra decisión y porqué
los servicios solicitados deben cubrirse. No
necesita contratar a un abogado, pero puede
tener uno o a alguien más para ayudarle
con la audiencia. Puede llenar la sección en
el formulario de petición de audiencia para
nombrar a un representante quién hablará en
su nombre en la audiencia. El representante
puede ser cualquier persona que usted elija,
incluyendo su proveedor.
Si opta por presentar una apelación, la
revisaremos y le enviaremos por correo un
Aviso de Resolución de Apelación (Notice
of Appeal Resolution) dentro de los 16 días
siguientes a la fecha de su petición. Si también
apela ante DMAP, ellos programarán una
audiencia dentro de los 45 días siguientes a su
petición.
35
Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
Importante
Con frecuencia, una audiencia toma más
de 30 días para prepararla. Mientras espera
su audiencia, puede seguir obteniendo un
servicio que ya haya empezado antes de
nuestra decisión original para terminarlo. Debe
pedirnos continuar el servicio dentro de los
10 días siguientes a haber recibido la carta
de Aviso de Acción (Notice of Action) que
lo interrumpió. Si sigue el servicio y un juez
corrobora la decisión original, usted puede
tener que pagar el costo de los servicios que
recibió después de la Fecha de Vigencia de la
carta original de Aviso de Acción.
Asegúrese de que el representante a quien
nombre esté dispuesto y sea capaz de hablar
en su nombre en la audiencia. También puede
tener testigos para testificar.
Ni DMAP ni Yamhill CCO pagarán por el costo
de un abogado; sin embargo, puede intentar las
opciones siguientes:
Llame a la Línea de Beneficios Públicos (Public
Benefits Hotline) (un programa de Servicios
de Asistencia Legal de Oregon y del Centro de
Derecho de Oregon) al 1-800-520-5292 para
recibir consejos y la posible representación. Los
usuarios de TTY pueden llamar al 7-1-1.
También se puede encontrar información sobre
asistencia legal en www.oregonlawhelp.org.
Audiencias expeditas para problemas
médicos urgentes
SÍRVASE NOTAR: Si su proveedor tiene un
contrato con Yamhill CCO, éste también puede
presentar una apelación para que se cubran
servicios por usted si le da permiso para así
hacerlo. Su proveedor también puede apoyar
su apelación al mandarnos su expediente
médico cuando se los pidamos o al incluirlos
con su apelación. Si el proveedor presenta una
apelación y el fallo de denegar cobertura no
cambia, dicha persona no tendrá el derecho de
solicitar una audiencia administrativa. Pedirle
a un proveedor que presente una solicitud de
apelación a su nombre no significa que se
extenderá su periodo de tiempo de 45 días
calendario para presentar una apelación.
Si cree que su problema médico no puede
esperar una revisión, pídanos o pídale a DMAP
una apelación o audiencia expedita (rápida).
Nuestra dirección postal es: Yamhill Community
Care Organization, Attn: Appeals and Grievances
PO Box 40328, Portland, OR 97240.
O puede enviar por fax su forma de apelación
al 503-416-8118, Atención:
Yamhill CCO Appeals Coordinator.
Asimismo, puede enviar una solicitud para
una audiencia expedita (rápida) a DMAP a la
siguiente dirección:
Oregon Dept. of Human Services-Division of
Medical Assistance Programs Hearings Unit
500 Summer St. NE, E49
Salem, OR 97301-1079.
Si el problema no se resuelve en ninguna
de las etapas del proceso, comuníquese con
el Coordinador de Apelaciones (Appeals
Coordinator) de Yamhill CCO o con el
Representante de Audiencias (Hearings
Representative) de DMAP.
Llame al: 503-945-5772 ó 1-800-527-5772
TTY/TDD: 1-800-375-2863
36
Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
NUESTRA PROMESA A USTED SOBRE
SU INFORMACIÓN MÉDICA
El Director Médico de DMAP revisará sus
expedientes y decidirá si su problema médico
no puede esperar el transcurso del proceso
regular de audiencia. Recibirá una decisión
dentro de un plazo de tres días hábiles.
Mantenemos expedientes acerca de los
miembros de Yamhill CCO para garantizar que
tenemos información precisa acerca de cómo
le prestamos servicios.
Miembros que reúnen los requisitos
doblemente y derechos de apelación
Nuestro personal entiende que su información
de salud es personal y la protegemos.
Si está inscrito tanto en Yamhill CCO como
en Medicare, puede tener más derechos de
apelación. Comuníquese con el Departamento de
Atención al Cliente para obtener más información.
Yamhill CCO informa a los miembros de sus
políticas y procedimientos sobre la recopilación,
utilización y divulgación de la PHI de los
miembros, incluyendo:
• La utilización y divulgación rutinaria de PHI
de parte de la organización
• Utilización de autorizaciones
• Acceso a PHI
• Protección interna de PHI verbal, escrita y
electrónica en toda la organización
• Protección de información divulgada a
patrocinadores o empleados del plan
Aviso de prácticas de privacidad
Esta sección describe cómo la información
médica sobre usted puede ser utilizada y
divulgada y cómo puede usted obtener acceso
a ella. Por favor léala detenidamente.
Si necesita ayuda para entender nuestras
prácticas de privacidad, sírvase llamar al
departamento de Atención al Cliente.
Las leyes de privacidad y seguridad de Oregon
y de Estados Unidos obligan a Yamhill CCO a
proteger su PHI. Sólo personas que necesitan
su PHI para operaciones de atención de salud,
coordinar su atención y otras razones explicadas
a continuación tienen permitido ver su PHI.
CÓMO SIGUE YAMHILL CCO ESTE AVISO
Este aviso describe cómo Yamhill CCO utiliza
y distribuye su información de salud. La ley
nos obliga a mantener la privacidad de su
información de salud y brindarle este aviso, así
como notificar a personas afectadas después
de una violación de información de salud
protegida (protected health information: PHI)
no asegurada. Este aviso le dice sobre nuestras
responsabilidades legales y sobre cómo
protegemos su privacidad. Estamos obligados
a cumplir con las reglas que se muestran en
este aviso.
Debido a que la PHI puede ser hablada (verbal),
escrita (en papel) o electrónica (almacenada en
una computadora), Yamhill CCO tiene muchas
maneras para mantenerla segura. Usamos
métodos tales como archiveros con cerraduras
para expedientes de papel, contraseñas,
codificación y firewalls para nuestros sistemas
computacionales. Los artículos físicos (tal como
papel y película) son triturados o destruidos
de tal manera que su PHI no pueda ser leída
37
Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
ni recontraída. La información electrónica es
borrada, eliminada o destruida de manera que
la PHI no puede ser recuperada.
Esto significa que podemos hablar con su
proveedor, farmaceuta y/u otras clínicas,
agencias o instalaciones sobre la prestación
de servicios a usted. Quizá también enviemos
a su proveedor o farmaceuta un reporte con su
nombre en el que se muestra cierta información
sobre sus pacientes. Por ejemplo, podríamos
enviar un reporte a un proveedor en el que
se enumera a todos los pacientes de dicho
proveedor que fueron atendidos en la sala de
emergencias de un hospital en el último mes.
En algunas situaciones, las leyes federales
y estatales pueden proveer protecciones
especiales para tipos específicos de
información de salud y pueden requerir de
autorización suya antes de que podamos
divulgar dicha PHI protegida especialmente.
Algunos ejemplos de PHI que a veces
es protegida especialmente incluyen PHI
relacionada a salud mental, VIH/SIDA, salud
de reproducción o dependencia a sustancias
químicas. Podemos negarnos a divulgar
PHI protegida especialmente o podemos
comunicarnos con usted para la autorización
requerida.
Podemos utilizar su PHI para asegurarnos de
que usted se está atendiendo con el proveedor
indicado, por los problemas médicos que
presenta, y que está recibiendo la atención y el
tratamiento adecuados.
Asistencia después del horario de atención
para los miembros no asignados puede
ser provista por otra agencia que nosotros
contratamos para que preste dichos servicios.
DE QUÉ MANERA PODEMOS UTILIZAR Y
DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA:
Las categorías a continuación describen
las diferentes maneras como utilizamos y
divulgamos PHI.
Cuando presta servicios a nuestros miembros,
se puede compartir información para la
coordinación de cuidado.
Para las operaciones del cuidado de la salud:
Beneficios y servicios relacionados con la
salud
Podemos utilizar su PHI para operaciones
de atención de salud. Esto quiere decir que
usaremos información sobre usted para poder
operar el negocio de ser un plan de salud y
prestarle servicios. Algunas de dichas formas
aparecen a continuación.
Para pagos
Podemos utilizar su PHI de modo que el
tratamiento, el equipo o los medicamentos
que se le suministraron en el consultorio de su
proveedor, en la clínica, el hospital, la farmacia
u otro centro médico puedan ser pagados.
Por ejemplo, su proveedor puede enviarnos
información sobre una operación sencilla que
usted tuvo en la clínica, para que podamos
pagarle por atenderle. Nosotros revisaríamos
Para tratamiento y coordinación de su
atención:
Utilizamos su información para administrar
su atención de salud y facilitar el tratamiento
médico o servicios brindados por proveedores.
38
Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
Investigación
la información provista para poder pagar al
proveedor como corresponde.
Podemos utilizar su PHI o dejar que una
persona utilice su PHI para un proyecto de
investigación bajo ciertas circunstancias
limitadas. Sin embargo, la mayoría de la
información que usamos para investigaciones
no tiene su nombre ni ninguna otra información
que pueda identificarle.
Mejora de la calidad
Utilizamos información de salud para razones
de mejoramiento de calidad para asegurar
de que todos los miembros de Yamhill CCO
obtengan atención de salud de alta calidad. Por
ejemplo, podemos proporcionar información
sobre usted a otra compañía para que le envíen
una encuesta sobre la atención médica que
usted ha recibido. Usaríamos la información
que nos brinde para ayudar a sus proveedores
con cualquier cambio que necesiten hacer para
mejorar la calidad del cuidado.
Situaciones especiales
Actividades de salud pública
Podemos utilizar PHI y divulgarla a las
autoridades de salud pública o personas
autorizadas para realizar ciertas actividades
relacionadas a la salud pública, por ejemplo:
• Para prevenir o controlar enfermedades,
lesiones o discapacidades;
Planificación
Utilizamos la información de salud para
garantizar que estamos ofreciendo los
tipos correctos de servicios de salud. Por
ejemplo, podemos ver su PHI y la PHI de
otros miembros de Yamhill CCO para ver si
deberíamos ofrecer servicios diferentes o
adicionales a nuestros miembros.
• Para reportar enfermedades, lesiones,
nacimientos o muertes;
• Para reportar abuso o abandono infantil;
• Para reportar reacciones a medicinas
o problemas con productos o aparatos
regulados por la Administración de
Alimentos y Medicinas (Food and Drug
Administration: FDA) del gobierno federal
u otras actividades relacionadas a la
calidad, seguridad o eficacia de productos o
actividades reguladas por la FDA;
Tratamientos alternativos
Podemos utilizar su PHI para informarle de
otros servicios que podrían ser de su interés.
Usted puede enviarnos un aviso por escrito
pidiéndonos que no le enviemos ese tipo de
información.
• Para avisarle a personas sobre retiradas del
mercado de productos que pueden estar
usando; o
Asimismo, podríamos darle información a su
proveedor o farmaceuta sobre el empleo de
otros tratamientos o medicamentos distintos a
los que recibe usted actualmente.
• Para avisarle a una persona que puede
haber estado expuesta a una enfermedad
contagiosa, para poder controlar quién
puede correr el riesgo de contraer o
propagar la enfermedad.
39
Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
Actividades de vigilancia de la salud
Según lo exija la ley
Podemos divulgar PHI a agencias que
monitorean el sistema de atención de salud
y programas de salud gubernamentales, para
que las agencias puedan asegurarse de que
se siguen las leyes de derechos civiles y
privacidad. Por ejemplo, podríamos divulgar
información para reportar un fraude y maltrato/
abuso a las autoridades adecuadas.
Damos su PHI si estamos obligados a
hacerlo por actividades de inteligencia u otras
actividades de seguridad nacional.
Actividades relacionadas con la seguridad
nacional e inteligencia:
Podemos divulgar información de salud acerca
de usted si la ley requiere que lo hagamos para
actividades de inteligencia y otras actividades
de seguridad nacional.
Autoridades judiciales y policiales
Podemos utilizar o divulgar PHI cuando
es requerido por una orden de tribunal o
administrativa. También podemos divulgar
PHI en respuesta a citaciones, peticiones de
descubrimiento de pruebas u otros procesos
legales requeridos. Por ejemplo, un juez puede
requerirnos:
Asociados comerciales
Podemos compartir PHI con otras partes
denominadas “asociados comerciales” quienes
nos ayudan a brindarle servicios. Estamos
obligados a firmar contratos con dichos
asociados comerciales que requieren que ellos
protejan la PHI.
• Obedecer una orden de tribunal, citación,
orden judicial o citatorio que pide
información de salud; o
Divulgaciones incidentales
• Responder a emergencias
Se permiten las divulgaciones que son
incidentales o requeridas para usos o
divulgaciones bajo la ley HIPAA, siempre y
cuando implementemos salvaguardias para
evitar dichas divulgaciones y limitemos la PHI
expuesta por medio de dichas divulgaciones
incidentales.
Servicio de atención al cliente
Llamada gratuita: 1-855-722-8205
Presidiarios
En el área metropolitana de
Portland: 503-488-2800
Si está usted preso en una cárcel o en una
prisión o se encuesta bajo la custodia de un
oficial de la policía, podemos proporcionar su
PHI a tal persona o cárcel. Esta información
sería necesaria para que puedan proporcionarle
atención médica, o para proteger su salud o la
salud de otros, o por la seguridad de la prisión.
TTY/TDD: 1-800-735-2900
www.yamhillcco.org
40
Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
Otras utilizaciones y divulgaciones de PHI
requieren de su autorización:
copias de su PHI en formato electrónico o de
papel, dependiendo de su petición, si la PHI es
fácilmente producible en tal forma o formato.
Si no, se proporcionarán copias en un formato
alterno leíble ya sea material o electrónico
según lo acordado entre usted y nosotros. Si
solicita una copia de PHI sobre usted, podemos
cobrarle una cuota razonable por el copiado,
franqueo, tiempo laborado y suministros usados
para cumplir con su petición.
Todas las demás autorizaciones y divulgaciones
de PHI sobre usted sólo se harán con su
autorización por escrito. No utilizaremos ni
divulgaremos su PHI sin su autorización con lo
relacionado a: (i) utilizaciones y divulgaciones
para objetivos de mercadotecnia; (ii)
utilizaciones y divulgaciones que constituyen
una venta de PHI; (iii) la mayoría de las
utilizaciones y divulgaciones de anotaciones
de psicoterapia; y (iv) otras utilizaciones y
divulgaciones que no se describen en el
presente aviso. Si nos ha autorizado usar
o divulgar PHI sobre usted, puede anular
después su autorización en cualquier momento,
excepto al grado que ya hayamos tomado
acción con base a la autorización.
Para ver sus registros y para obtener una
fotocopia, necesita pedírnoslo por medio de una
carta. Puede pedir a otra persona que escriba
la carta por usted, pero usted deberá firmarla.
Para solicitar una copia de su expediente, envíe
su carta al Departamento de Servicio al Cliente
de Yamhill Community Care Organization
a: Yamhill Community Care Organization
Customer Service, 315 SW Fifth Avenue, Suite
900, Portland, Oregon 97204. Para obtener
una copia de su expediente médico, debe
comunicarse con el proveedor, clínica u hospital
que le brinda tratamiento.
Sus derechos respecto a la información
médica sobre usted
Derecho a inspeccionar y copiar sus
expedientes
Derecho a solicitar una enmienda a sus
registros
Usted y sus representantes legales tienen el
derecho de revisar y obtener una copia de sus
expedientes de PHI de Yamhill CCO y del plan
de salud.
Si piensa que cualquier parte de la PHI en
sus registros es incorrecta o falta algo, puede
pedirnos que enmendemos su PHI. Debe
mandarnos una carta que diga lo que desea
que enmendemos y porqué desea que se
enmiende.
Los registros del plan de salud consisten de
información sobre elegibilidad, inscripción,
pago, beneficios y servicios, así como registros
de administración de casos que Yamhill CCO
usa para tomar decisiones sobre una persona
respecto a su elegibilidad o beneficios. Por lo
general, dicha información son registros de
facturación y cierta información médica que
recibimos del proveedor, clínica u hospital
cuando solicitan un pago. Se pueden obtener
41
Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
Podemos denegar su petición en ciertos casos,
incluyendo si no la hace por escrito o si no nos
da una razón para la petición. Si no hacemos el
cambio, le diremos cómo puede pedirnos una
revisión de dicha decisión.
si la PHI se relaciona a un aspecto o servicio
de atención de salud por el que el proveedor
recibió pago de su propio bolsillo.
Puede pedirnos límites sobre cómo utilizamos
su PHI. Por ejemplo, para pedirnos divulgar su
PHI sólo a su cónyuge, hijo(a) o a uno de sus
padres, debe completar los pasos siguientes:
1 Enviarnos una carta que nos pida limitar la
manera como utilizamos su PHI
Derecho a saber a quién se ha divulgado la
información
Usted tiene derecho a pedirnos la lista de las
personas a las que hemos proporcionado su
PHI. Ésta es una lista de divulgaciones que
hemos hecho durante un periodo de tiempo
específico de hasta seis años, pero sin incluir
las divulgaciones hechas: para tratamiento,
pago y operaciones de atención de salud;
a familiares o amigos que participan en su
atención; a usted directamente; de acuerdo a
una autorización de usted o su representante
personal; para ciertos objetivos de notificación
(incluyendo seguridad nacional, inteligencia,
objetivos correccionales o del orden público);
como divulgaciones incidentales que ocurren
como resultado de divulgaciones permitidas de
otra manera; como parte de un grupo de datos
limitado que no le identifica directamente y;
divulgaciones realizadas antes del 14 de abril
de 2003. Necesitará enviarnos una carta en la
que nos pida la lista. Alguien más puede escribir
la carta por usted, pero usted debe firmarla.
2 Decirnos qué información quiere que
restrinjamos y cómo desea que limitemos
las divulgaciones
3 Díganos a quién quiere que se apliquen
los límites
No tenemos ninguna obligación de hacer lo
que usted nos pida. Si no estamos de acuerdo
con su solicitud, le enviaremos una carta para
decírselo. Si eso pasa, usted puede enviarnos
una carta y pedir que el Director Médico
reconsidere su solicitud otra vez.
Divulgación de PHI a familiares y amigos
Podemos divulgar PHI a un familiar, pariente
o amigo (o a cualquier persona que usted
designe) siempre y cuando usted esté presente
antes del uso o de la divulgación y usted esté
de acuerdo o no objete. Si no está presente
(o si está incapacitado o en una situación
de emergencia), podemos determinar que la
divulgación de su PHI a un familiar, pariente o
amigo es lo mejor para usted usando nuestro
juicio profesional y nuestra experiencia con
la práctica común. En dichos casos sólo
divulgaremos la PHI que sea relevante
directamente a la participación de la persona en
su atención de salud o al pago relacionado a su
atención de salud.
Derecho a solicitar restricciones
Puede pedirnos que limitemos cómo
proporcionamos su PHI. Tiene el derecho a
solicitar una restricción o limitación de su PHI
que podemos usar para pago y operaciones
de atención de salud. También puede pedirnos
que no divulguemos su PHI a un plan de salud
para pago u operaciones de atención de salud
42
Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
Derecho a solicitar comunicaciones
confidenciales:
Derecho a una copia impresa de este aviso
Tiene el derecho a tener una copia de este
aviso en cualquier momento. Asimismo, puede
pedirnos que le enviemos una copia del aviso
por correo electrónico. Para solicitar una copia,
llame gratis al 1-855-722-8205 y pida hablar
con un representante del Servicio de Atención
al Cliente. Los usuarios de TTY/TDD pueden
llamar al 1-800-735-2900 ó 7-1-1.
Puede hacer peticiones razonables para que
nos comuniquemos con usted sobre asuntos
médicos de una cierta manera o en un cierto
lugar. Por ejemplo, puede pedirnos que sólo nos
comuniquemos con usted en el trabajo o sólo
por correo. Si quiere hacer eso, debe enviarnos
una carta pidiéndonos que nos comuniquemos
con usted sólo en la manera que desea.
Nuestra dirección es 315 SW 5th Avenue,
Suite 900, Portland, OR 97204.
CAMBIOS A ESTE AVISO:
Reservamos el derecho a cambiar este aviso
de prácticas de privacidad. Si cambiamos el
aviso, los cambios se aplicarían a la información
que ya tenemos acerca de usted. Los cambios
también se aplicarían a la información que
recibamos en el futuro. Si hacemos cualquier
cambio mayor al presente aviso, lo pondremos
a su disposición.
Asimismo, podemos dejar mensajes para
usted en su hogar, pidiendo que nos llame,
recordándole sobre citas o proporcionando
información sobre las opciones de tratamiento
u otros beneficios y servicios relacionados a
la salud que puedan interesarle. Por ejemplo,
podemos llamar para darle la bienvenida a
nuestro plan. Si no se encuentra, podemos
dejar un mensaje avisándole que llamamos.
Podemos dejar un número al que nos puede
llamar o avisarle que le llamaremos de nuevo. Si
no desea que dejemos mensajes telefónicos en
su buzón de mensajes de voz o con cualquier
persona que conteste el teléfono cuando usted
no se encuentre, debe informárnoslo de manera
verbal o por escrito. Puede enviar su petición
por escrito a la dirección antes mencionada
o puede llamar gratis al 1-855-722-8205 ó
503-488-2800, en el área de Portland, y pedir
hablar con un Representante del Departamento
de Atención al Cliente. Los usuarios de TTY/
TDD pueden llamar al 7-1-1.
CÓMO PRESENTAR UNA QUEJA DE
PRIVACIDAD O CÓMO REPORTAR UN
PROBLEMA DE PRIVACIDAD:
Si considera que sus derechos de privacidad
no están siendo respetados, puede enviarnos
una carta con su queja a: Compliance Officer,
Yamhill CCO, 315 SW 5th Ave., Suite 900,
Portland, OR 97204.
O puede comunicarse con la agencia abajo
listada para presentar una queja de privacidad.
También puede comunicarse con ellos para
reportar un problema sobre cómo Yamhill CCO
ha utilizado o divulgado su PHI.
43
Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
Si usted nos da autorización por escrito para
usar o divulgar información específica sobre
rehabilitación vocacional, VIH y/o SIDA,
salud mental, discapacidad del desarrollo,
análisis genéticos o tratamiento para el abuso
de alcohol y/o drogas, la autorización debe
describir claramente la información que puede
ser divulgada y el propósito.
Importante: Sus beneficios no serán
afectados por cualquier queja que haga.
Yamhill CCO no puede tratarle de forma
diferente por haber presentado usted
una queja.
Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services
2201 Sixth Ave, MS-RX-11
Seattle, WA 98121-1831
Debemos obtener su autorización específica
por escrito cada vez que divulgamos
información sobre rehabilitación vocacional,
VIH/SIDA, apuntes de salud mental,
discapacidad del desarrollo, pruebas genéticas
o tratamiento de abuso de alcohol y/o drogas.
Teléfono: 1-800-368-1019
Fax: 1-206-615-2297
TDD (para personas con problemas de audición
o del habla): 1-800-537-7697
http://www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/
complaints/index.html
Para más información sobre este Aviso de
Prácticas de Privacidad:
Comuníquese con el Oficial de Cumplimiento
de Yamhill CCO al 503-416-5921 ó 1-855722-8205 si tiene cualquier pregunta sobre
este aviso o si desea obtener más información
sobre privacidad.
OTROS USOS DE LA
INFORMACIÓN MÉDICA:
Puede haber otros usos de su PHI que no se
han indicado en este aviso. Si deseamos utilizar
su información para tales razones, le pediremos
su consentimiento por escrito para hacerlo. Si
nos autoriza utilizar o divulgar su información
médica, podrá cambiar de parecer en cualquier
momento y pedirnos que dejemos de utilizar o
de divulgar su PHI. Si lo hace, debe entender
que no podremos recuperar la información
que ya hemos divulgado. Estamos obligados
a mantener copias de los expedientes que
tenemos sobre usted.
Yamhill Community Care Organization
Aviso de prácticas de privacidad
Fecha de vigencia: 16/9/13
44
Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
Preguntas comunes
P. Estoy embarazada y me gustaría
empezar mi atención prenatal de inmediato.
¿Cómo puedo encontrar a un obstetra y
ginecólogo para dar a luz a mi bebé en el
hospital de mi elección?
P. ¿Por qué se me asignó un proveedor
cuando ya tenía un doctor?
R. Nuestro sistema conecta a los miembros
nuevos con un PCP de acuerdo al área en
la que viven. Si usted ya tiene una relación
establecida con un PCP que cuenta con
un contrato nuestro, tan sólo llámenos.
Actualizaremos nuestros expedientes con
gusto.
R. Puede encontrar a proveedores contratados
usando nuestra herramienta de búsqueda
en línea en nuestro sitio Web. Puede llamar
y preguntar con cuáles hospitales está
relacionado su obstetra/ginecólogo. Si no tiene
acceso a Internet o tan sólo prefiere llamar al
Departamento de Atención al Cliente para la
información, con gusto le ayudaremos.
P. ¿Cómo cambio a mi proveedor de
atención principal (PCP) o a mi proveedor
de salud mental?
P. Soy un miembro nuevo. Necesito volver
a surtir una receta para medicina de mi
seguro anterior y también necesito obtener
suministros para diabetes. ¿Qué debo
hacer?
R. Llame al Departamento de Atención al
Cliente al 1-855-722-8205. Con gusto le
ayudaremos a encontrar a un PCP o proveedor
de salud mental nuevo.
R. Llame a nuestro Departamento de Atención
al Cliente. Puede reunir los requisitos para
un suministro de transición. Hable con su
proveedor de Yamhill CCO lo antes posible
sobre los suministros médicos y/o medicinas
que cubrimos.
P. Quiero ver a un especialista. ¿Qué debo
hacer?
R. Si usted y su PCP deciden que debería
consultar a un especialista, su PCP le dará una
derivación.
P. ¿Mi plan cubre servicios de la vista?
P. Quiero ver a un proveedor de salud
mental. ¿Qué debo hacer?
R. Sí. OHP sí cubre algunos servicios de la
vista. Sírvase ver la sección de Atención de la
vista en la página 28.
R. No necesita una derivación de su PCP.
Puede comunicarse con un proveedor de
salud mental listado en nuestro directorio
de proveedores en línea o llamando al
Departamento de Atención al Cliente para
recibir asistencia.
P. Mi doctor me mandó una factura. ¿Qué
debo hacer?
R. No pague la factura. Llame al Departamento
de Atención al Cliente de inmediato.
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Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
P. Me acabo de mudar. Tengo un bebé
nuevo. Cambié mi nombre. ¿A quién se lo
informo?
P. ¿Cómo puedo estar seguro que podré
ver quién deseo ver bajo el OHP y Yamhill
CCO?
R. Dígaselo a su trabajador social lo antes
posible. Si no tiene un trabajador social, sírvase
llamar al Servicio de Atención al Cliente del
OHP al 1-800-699-9075.
R. Contamos con una red amplia de hospitales,
proveedores y farmacias en nuestra área de
servicio. Colaboramos con usted para formar
un equipo – su proveedor de atención principal,
especialista de salud del comportamiento,
farmaceuta y todos en Yamhill CCO – y para
que reciba la atención de alta calidad para
cumplir con sus necesidades. Si no puede
obtener la atención que necesita, llame al
Departamento de Atención al Cliente y pida
hablar con un Gerente de Atención Intensiva
(Intensive Care Manager).
P. Soy un miembro nuevo y me gustaría
saber si mis medicinas están cubiertas.
R. Yamhill CCO mantiene una lista de medicinas
cubiertas denominada recetario. Sírvase hablar
con su doctor sobre las medicinas que necesita.
Su doctor puede necesitar solicitar una
autorización previa o puede necesitar hacer un
cambio a una medicina cubierta. (No cubrimos
medicinas de Salud Mental. Las medicinas de
Salud Mental están cubiertas por el OHP. Su
farmacia enviará una factura al OHP por dichas
medicinas.) Si es un miembro nuevo y no puede
surtir una medicina con receta, puede calificar
para un suministro de transición. Sírvase
llamarnos para averiguar si califica.
P. ¿De dónde proviene el dinero para pagar
los beneficios de miembros?
R. El OHP se paga con impuestos federales
y estatales con el monto decidido por los
legisladores de Oregon. Seguidamente, los
fondos pasan del OHP a Yamhill CCO, para
que podamos brindarle a usted la atención que
necesita para conservar su salud.
P. Si yo o alguien bajo mi cuidado está
pensando en el suicidio, ¿qué debo/debe
hacer?
P. ¿Qué debo hacer si recibo una factura?
R. Aunque no tenga que pagar, NO IGNORE
FACTURAS MÉDICAS – llámenos de
inmediato. Muchos proveedores mandan
facturas no pagadas a agencias de cobranzas
y hasta demandan en un tribunal para recibir
pago. Es mucho más difícil arreglar el problema
una vez que eso pase. Tan pronto reciba una
factura para un servicio que recibió mientras
tenía OHP, usted debe:
1. Llame al proveedor; dígales que tenía
cobertura del OHP y pídales que nos
facturen.
R. Hable con alguien de inmediato. Vea la
sección de “Crisis de salud mental/prevención
de suicidios” en la página 14 de este manual
para los números de teléfono correspondientes
a llamar si sufre una crisis o está pensando en
suicidarse.
46
Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
2. Llamar a nuestro departamento de
Atención al Cliente de inmediato y decir
que un proveedor le está cobrando un
servicio del OHP. Nosotros ayudaremos a
resolver la factura. No espere hasta que
reciba más facturas.
por el OHP. No ignore facturas de personas
que le trataron en el hospital. Si recibe otras
facturas, llame a cada proveedor y pídales
que facturen a su CCO. Usted debe seguir
los pasos del 1 al 4 antes listados para cada
factura que reciba.
3. Puede apelar al mandar una carta a su
proveedor y a nosotros diciendo que no
está de acuerdo con la factura porque
participaba en el OHP al momento del
servicio. Mantenga una copia de la carta
para sus registros.
P. ¿Cuándo tendré que pagar servicios
médicos en el OHP?
R. Puede tener que pagar servicios:
• Si acude a un proveedor que no acepta
el OHP o que no es parte de nuestra red
de proveedores. Antes de recibir atención
médica o acudir a una farmacia, asegúrese
de que se encuentran en nuestra red.
4. Dar seguimiento para asegurarse de que
nosotros pagamos la factura.
Si recibió documentos de tribunal, llámenos de
inmediato. También puede llamar a un abogado
o a la Línea de Beneficios Públicos al 1-800520-5292 para obtener asesoramiento y
ayuda legal. Existen leyes para consumidores
que pueden ayudarle cuando se le facture
erróneamente mientras participa en el OHP.
• Si no fue elegible para el OHP cuando
recibió el servicio.
• Si firma un Acuerdo a Pagar detallado para
dicho servicio específico que el OHP no
cubre antes de recibirlo.
P. Estuve en el hospital y el OHP pagó eso,
pero ahora estoy recibiendo facturas de
otros proveedores. ¿Qué puedo hacer?
R. Cuando acuda al hospital o sala de
emergencias, puede recibir tratamiento de un
proveedor que no trabaja para el hospital. Por
ejemplo, los doctores de la sala de emergencias
pueden tener su propio consultorio y brindar
servicios en la sala de emergencias. Ellos
pueden mandarle una factura por separado.
Si le realizan una cirugía en un hospital, habrá
una factura por separado del hospital, del
cirujano y tal vez del laboratorio, del radiólogo
y del anestesiólogo. El simple hecho de que
el hospital haya sido pagado por el OHP, no
significa que otros proveedores fueron pagados
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Yamhill Community Care Organization Manual para Miembros
Departamento de Atención
al Cliente de Yamhill County
Care Organization
Oficina:
807 NE Third Street
McMinnville, Oregon 97128
Dirección postal:
PO Box 40328
Portland, OR 97240
Llame:
Llamada gratuita: 1-855-722-8205
503-488-2800 en el área de Portland
TTY/TDD (para personas con problemas de
audición o del habla): 1-800-735-2900 ó 711
En Internet:
www.yamhillcco.org
Horario de atención: Lunes a viernes, 8 a.m.
a 5 p.m. No atendemos la mayoría de los días
festivos observadospor el gobierno.
Nuestras oficinas tienen rampas para sillas de
ruedas.
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Su Plan de Salud Comunitaria
807 NE Third Street
McMinnville, Oregon 97128
Llamada gratuita: 1-855-722-8205
503-488-2800 en el área de Portland
TTY/TDD: 1-800-735-2900 ó 7-1-1
Horario de atención:
Lunes a viernes, 8 a.m. a 5 p.m.
www.yamhillcco.org
YCC-HBK-SP-06.10.14