函館市青少年研修センター使用許可申請書兼許可書平成特定非営利活動法人ワーカーズコープ　茜理事長中森　司住年月日所申請者　団体の名称代表者氏名次のとおり函館市青少年研修センターを使用したいので申請します。住使用責任者所メールアドレス氏名電話 F A X 携帯使用目的使用期間区分使用の人員平成平成 3歳以上～中学生月月曜日）曜日）日（日（（指導者および（指導者および（指導者および引率者を含む）引率者を含む）宿泊しない者宿泊する者時から時まで勤労青少年（29歳以下）高校生、大学生引率者を含む）宿泊する者性別年年宿泊しない者宿泊する者その他の者宿泊しない者宿泊する者合計宿泊しない者宿泊する者宿泊しない者男人人人人人人人人人人女人人人人人人人人人人合計人人人人人人人人人人使用施設使用日時備体育館大研修室中研修室小研修室和室月日時から時まで時から時まで時から時まで時から時まで時から時まで月日時から時まで時から時まで時から時まで時から時まで時から時まで月日時から時まで時から時まで時から時まで時から時まで時から時まで考 ※ 研修の効果を高めるため、良識ある行動をとり、規律を守ってください。 ※グループに同行のバス運転手、カメラマンの方は、年齢にかかわらず「その他の者」の区分になります。申請のあった函館市青少年研修センターの使用について上記のとおり許可します。平成年月日特定非営利活動法人ワーカーズコープ　茜理事長中森　司印ふるる函館　利用計画書（日帰り用）利用日　平成団体名 ● ふるるへの依頼事項がありましたら、備考欄にご記入ください。（利用する設備・備品、借用物品、指導依頼など） ● 日帰り利用の場合も、食事をお召し上がり頂けます。事前にふるる職員にご相談ください。利用内容時間区分利用施設 9:00 大研修室中研修室小研修室体育館食堂中庭午前メモリアルホール 13:00 他 13:00 大研修室中研修室小研修室体育館食堂中庭午後メモリアルホール 17:00 他 17:00 大研修室中研修室小研修室体育館食堂中庭夜間 21:00 ［備考］メモリアルホール他 ※ふるるへの依頼事項（利用する設備・備品、借用物品、指導依頼など）年月日