BULLETIN D’INSCRIPTION AQUATHLON D’ESPACE LIBERTE SAMEDI 20 JUIN 2015 AQUAJEUNES Gratuit (mini poussins à benjamins) □ (Autorisation parentale obligatoire) * PROGRAMME BASSIN 50 m EXTERIEUR COMPLEXE ESPACE DE LIBERTE 12 H 00 INSCRIPTIONS ET RETRAIT DES DOSSARDS 13 H 45 BRIEFING 14 H 00 SPRINT INDIVIDUEL ET RELAIS « AQUA BIP BIP !!° 750 m natation + 5 km course à pied Ouvert à partir de cadet (1999) 15 H 00 DECOUVERTE (AQUA LOISIRS) 400 m natation + 2 500 m course à pied (à partir de benjamins 2003) 15 h 30 « AQUA JEUNES » - Benjamins et minimes 200 m natation + 1 200 course à pied (2000 à 2003) - Pupilles 100 m natation + 400 m course à pied (2004 & 2005) - Mini poussins et poussins 50 m natation + 400 m course à pied (2006 à 2009) Accès aux épreuves : poussins pupilles et benjamins non licenciés & licenciés FFTRI, avec autorisation parentale Découverte : à partir de minimes (à partir de 2001), non licenciés * & licenciés FFTRI, mineurs avec autorisation parentale Sprint : à partir de cadet (à partir de 1997) et non licenciés * & licenciés FFTRI, * Non licenciés : fournir un certificat médical de moins d’un an de « non contre indications à la pratique de l’aquathlon en compétition » DECOUVERTE 5 € (benjamins à vétérans) □ SPRINT INDIVIDUEL 10 € (à partir de cadet) □ SPRINT RELAIS □ NOM DE L’EQUIPE : ……………………..……………… NOM :…………………………………………..…..…... (NAGEUR RELAIS) PRENOM :……………………………………………….. ADRESSE :………………………………………………. CP :………………... VILLE :……………………………… DATE DE NAISSANCE :………………………… ADRESSE MAIL :………………….………………@.................... LICENCIE FFTRI : …………………..…………………… CLUB :…………………………………...…………………………………………… TELEPHONE FIXE : ……………………………. TELEPHONE PORT : ……………………………. NOM :…………………………………………..…..…... (COUREUR RELAIS) PRENOM :……………………………………………….. ADRESSE :………………………………………………. CP :………………... VILLE :……………………………… DATE DE NAISSANCE :………………………… ADRESSE MAIL :………………….………………@.................... LICENCIE FFTRI : N° LICENCE…………………..…………………… CLUB :……………………………...…………………………………………… SEXE : M □ F□ NON LICENCIE FFTRI : Fournir photocopie du certificat médical précisant aquathlon en compétition Les frais d’engagements sont payables par chèque à l’ordre de : Grand Narbonne Triathlon Bulletin à retourner au plus tard le 12 JUIN 2014 à GNT Complexe Espace de Liberté Rte de Perpignan 11100 NARBONNE *Autorisation parentale : Je soussigné, M- Mme- Mlle ……………………...…déclare avoir pris connaissance du règlement et autorise mon fils – fille……………………………………………… à participer à l’Aquathlon d’Espace Liberté