BULLETIN D’INSCRIPTION : (Partie à découper et a expédier avant le vendredi 01/05/2015 accompagnée de votre chèque de règlement à l’ordre de « MARIGNANE TRIATHLON ») Nom :………………………………………………………………….. Prénom :……………………………………………………………… Date de Naissance :…………………………….Sexe :……………… Nationalité :………………………………………………………….. N° Licence :………………………………………………………….. Club :………………………………………………………………… Adresse :……………………………………………………………… ……………………………………………………………………….. Tél :………………………………………………………………….. 6 à 9 ans : limité à 60 participants Pupille : limité à 60 participants Benjamin : limité à 60 participants Documents à joindre : Licenciés 1 photocopie de la Licence FF TRI 1 règlement de 3 euros Non Licenciés : 1 Certificat médical de moins de 12 mois avec la mention : « apte à la pratique du Triathlon en compétition ». Possibilité d’utiliser le certificat médical dans le présent document. Une autorisation parentale 1 chèque de 5 euros à l’ordre de « MARIGNANE TRIATHLON » (Dont 2 euros pour la licence journée) AUTORISATION PARENTALE POUR MINEURS J’autorise mon enfant mineur A participer le 08 mai 2015 au TRIATHLON JEUNES de Sausset les Pins et dégage les organisateurs de toutes responsabilités conformément au cahier de la FF TRI. Mme ou M……………………………………..….. Le / / 2015 Signature : (Précédée de la mention « lu et approuvé ») Je soussigné……………………………..….certifie avoir pris connaissance du règlement, m’y conformer et disputer cette épreuve dans le meilleur état d’esprit et dégage les organisateurs de toutes responsabilités en cas de vol, d’accidents ou de défaillances physiques immédiate ou consécutive à un mauvais état de santé. Fait à…………………………………………….….. Le Signature : (Précédée de la mention « lu et approuvé ») / / 2015