COMPETITION No
AUTOMOBILE AND TOURING CLUB OF GREΕCE - ELPA
395, MESSOGION Av. 153 43 AGIA PARASKEVI, ATHENS
TEL.+30 210 60 68 866-88 , Mob +30 6940456914 FAX +30 210 60 68 982-81
E-Mail: [email protected]
14th HISTORIC ACROPOLIS RALLY - SPORTING
28 MAY – 1 JUNE 2015
ENTRY FORM / ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ
Please complete in capital letters
Παρακαλώ συμπληρώστε με κεφαλαία
COMPETITOR
ΔΙΑΓΩΝΙΖΟΜΕΝΟΣ
FIRST DRIVER
ΟΔΗΓΟΣ
CO-DRIVER
ΣΥΝΟΔΗΓΟΣ
TEAM NAME
ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΜΑΔΑΣ
SURNAME / ΕΠΙΘΕΤΟ
NAME / ΟΝΟΜΑ
NICKNAME / ΨΕΥΔΩΝΥΜΟ
DATE OF BIRTH / ΗΜΕΡ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ
NATIONALITY / ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ
ADDRESS / ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ
TELEPHONE (Business )
ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ
TELEPHONE (Home )
ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΟΙΚΙΑΣ
MOBILE / ΚΙΝΗΤΟ
FAX
E-mail
COMP. LICENCE Ν° / ΑΓΩΝ. ΑΔΕΙΑ
ISSUING ASN / ΕΚΔΟΥΣΑ ΑΡΧΗ
DRIVER LICENCE
ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΟΣ
ALLERGIES / ΑΛΛΕΡΓΙΕΣ
ENTRANTS’ CONTACT PERSON DURING THE RALLY (name, mobile) / ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΣ ΠΛΗΡΩΜΑΤΟΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΟΥ ΑΓΩΝΑ (όνομα, κινητο)
Closing date is Wednesday 13 May / Προθεσμία υποβολής δήλωσης συμμετοχής Τετάρτη 13 Μαΐου.
The original entry must reach the organisers the latest by Monday 18 May
Η πρωτότυπη δήλωση συμμετοχής πρέπει να κατατεθεί στη Γραμματεία του Αγώνα ως την Δευτέρα 18 Μαΐου
DETAILS OF THE CAR/ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΟΥ
ΜΑΚΕ / ΚΑΤΑΣΚΕΥΑΣΤΗΣ
REGISTRATION NO
ΑΡΙΘΜΟΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ
MODEL /ΤΥΠΟΣ
CHASSIS NO /ΑΡΙΘΜΟΣ ΣΑΣΣΙ
YEAR OF MANUFACTURE /
ΕΤΟΣ ΚΑΤΑΣΚΕΥΗΣ
CUBIC CAPACITY / CC ΚΥΒΙΚΑ
FIA IDENTITY CARD No/
ΚΑΡΤΑ FIA Νο
COLOR / ΧΡΩΜΑ
CATEGORY / ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ
CLASS / ΚΛΑΣΗ
Category 1: Cars build between 1/1/1931 and 31/12/1957
and T and GT cars homologated between 1.1.1958 and 31.12.1969
Category 2: T , CT, GT and GTS Cars of Groups 1, 2, 3, and 4
models homologated 1.1.1970 – 31.12.1975
A1
up to 1000 cc (before 31.12.1961)
C0
up to 1150 cc
A2
from 1001 cc to 1600cc (before 31.12.1961)
C1
from 1151 cc up to 1300 cc
A3
over 1600 cc (before 31.12.1961)
C2
from 1301 cc up to 1600 cc
B1
up to 1000 cc (after 31.12.1961)
C3
from 1601 cc up to 2000 cc
B2
from 1001 cc up to 1300 cc (after 31.12.1961)
C4
from 2001 cc up to 2500 cc
B3
from 1301 cc up to 1600 cc (after 31.12.1961)
C5
over 2500 cc
B4
from 1601 cc up to 2000 cc (after 31.12.1961)
B5
over 2000 cc (after 31.12.1961)
Category 3: T, CT, GT & GTS Cars of groups 1, 2, 3, 4
models homologated between 1.1.1976 and 31.12.1981
(Please tick / παρακαλώ τσεκάρετε)
(please tick / παρακαλώ τσεκάρετε)
Category 4: T, CT,GT, GTS Cars of groups A and B
models homologated between 1/1/1982 and 31/12/1985
(Please tick / παρακαλώ τσεκάρετε)
D0
up to 1150 cc
E1 Group A
up to 1300cc
D1
from 1151 cc to 1300 cc
E2 Group A
from 1301cc to 1600 cc
D2
from 1301 cc up to 1600 cc
E3 Group A
from 1601 cc to 2000 cc
D3
from 1601 cc up to 2000 cc
E4 Group A
over 2000 cc
D4
over 2000 cc
E5 Group B
up to 1600 cc
E6 Group B
over 1600 cc
Entry fee includes: round trip tickets Ancona-Patras-Ancona for two, plus one 2bed cabin, (plus a car up to 6m length and up to 2m
height), 4 overnights in one double room – Bb in Athens.
PAYMENT DETAILS
BANK: PIREUS BANK
IBAN: GR69 0172 0830 0050 8305 6450 000
Bank Account No: 5083-056450-000 Account name: ATHLITIKO SOMATEIO AGONISTIKO TMIMA ELPA
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
The undersigned entrant / driver / co-driver of the car entered for the Historic Acropolis Rally declares that: My participation is at my own risk and
that I will not hold the Organiser, its Officials, the FIA, the ELPA (Automobile and Touring Club of Greece) and OMAE (Hellenic Auto Sport
Federation) responsible for any accidents, injuries etc during the rally. I also declare to have full knowledge of the rules and regulations issued
by the FIA, the ELPA and the OMAE covering and governing motor racing in all its aspects and I guarantee to respect all such rules and
regulations, without exception. All statements made by me in this entry are accurate
O υπογράφων συμμετέχων / οδηγός / συνοδηγός του δηλωθέντος στο Iστορικό Ράλλυ Aκρόπολις, αυτοκινήτου, δηλώνω ότι συμμετέχω με δική μου ευθύνη
και ότι δεν θα θεωρήσω τους Oργανωτές, τα στελέχη, τη FIA, την EΛΠA και την ΟΜΑΕ υπεύθυνους για οποιοδήποτε ατύχημα ή τραυματισμό κατά τη
διάρκεια του αγώνα. Eπίσης δηλώνω ότι έχω πλήρη γνώση των κανόνων και κανονισμών που έχουν εκδοθεί από τη FIA, την ΕΛΠΑ και την ΟΜΑΕ που
καλύπτουν και ελέγχουν τους αγώνες και εγγυώμαι να σέβομαι αυτές τις οδηγίες και τους κανονισμούς. Bεβαιώνω ότι οτιδήποτε αναφέρω σ’αυτήν τη
δήλωση είναι σωστό.
Date / Ημερομηνία .............................. 2015
Driver's signature
Υπογραφή Οδηγού
...............................
Entrant's signature / Υπογραφή συμμετέχοντος
......................................
Co-Driver's signature ....................................
Υπογραφή Συνοδηγού
Stamp of the National Sporting Authority
(or enclosed the written permission)
DOCUMENTS TO BE ATTACHED /ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΟΜΕΝΑ ΕΝΤΥΠΑ
1. Photocopy of the 1 page of the car's FIA Historic Technical Passport / Φωτοτυπία της 1ης σελίδας του Ιστορικού Τεχνικού Βιβλιαρίου της FIA
st
2. Coloured photo of the car (3/4) / ΄Eγχρωμη φωτογραφία του αυτοκινήτου (3/4)
3. One identity photo of each crew member / 1 φωτογραφία για κάθε μέλος του πληρώματος