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Evaluación del impacto de la Terapia de Aceptación y Compromiso en la Evitación
Experiencial de madres de recién nacidos de bajo peso, hospitalizados en Unidad Neonatal
Por: Lucy Garzón Bolívar. Psi.
Bajo la dirección de:
María Isabel Rendón. M.Sc.
Pontificia Universidad Javeriana
Facultad de Psicología
Maestría en Psicología Clínica
Proyecto de Grado
Bogotá – Febrero de 2011
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Tabla de contenido
Introducción
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Justificación
Marco Teórico
Los bebés de bajo peso al nacer
Depresión
Ansiedad y estrés
Parentalidad, sensibilidad materna y rol materno
Investigación Colombiana con madres en Unidad de cuidado neonatal
Evitación Experiencial
La Terapia de Aceptación y Compromiso
Problema
Pregunta de investigación
Objetivos
Definición de variables
Hipótesis
Método
Diseño
Participantes
Instrumentos
Procedimiento
Consideraciones éticas
Resultados
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65
66
Discusión
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Referencias
Apéndices
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Evaluación del impacto de la Terapia de Aceptación y Compromiso en la Evitación
Experiencial de madres de recién nacidos de bajo peso, hospitalizados en Unidad Neonatal
Resumen
Los neonatos de bajo peso, tienen mayores probabilidades de presentar
enfermedades y complicaciones que ponen en riesgo su salud y su vida, en razón
a la vulnerabilidad propia de su condición. Estas circunstancias, usualmente,
desencadenan malestar psicológico en las madres, al que posiblemente subyace
un patrón de Evitación Experiencial (EE), que puede no sólo afectar a la madre
sino también su interacción con el bebé. Las terapias de tercera generación,
especialmente la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), han demostrado
su efectividad en el tratamiento de la EE en diversos contextos; sin embargo, es
poco lo que se sabe sobre el impacto de ACT en las problemáticas psicológicas
de los usuarios del sistema de salud Colombiano. La presente investigación tuvo
como propósito principal, valorar el impacto de ACT sobre la evitación
experiencial de las madres de bebés de bajo peso hospitalizados en Unidad
Neonatal y explorar como se manifiesta dicha evitación en las participantes, para
ello se introdujo un diseño de línea de base múltiple a través de tres sujetos. Los
instrumentos utilizados fueron: ficha sociodemográfica y clínica, cuestionario de
aceptación y acción (AAQ), formato de formulación de caso clínico Caycedo,
Ballesteros y Novoa (2008), Cuestionario de autorreporte de visitas al bebé en la
Unidad Neonatal, Hexaflex y Registro de campo. Los resultados evidencian que
la EE de las madres se manifiesta en otras áreas de su vida personal, no en su
interacción con el bebé, y ACT es efectiva en el tratamiento de la EE en esta
muestra.
Palabras Clave: Neonatos (SC 33360), Evitación (SC 05190), Relaciones madrehijo (SC 321130), Psicoterapia (SC 42110).
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Evaluation of the impact of Acceptance and Commitment Therapy in the Experiential
Avoidance of mothers of newborn babies of low weight, hospitalized in Neonatal Unit
Abstract
The neonates of low weight, have major probabilities of presenting illnesses and
complications that put in risk his health and his life, in reason of the proper
vulnerability of his condition. These circumstances, usually, unleash
psychological discomfort in the mothers, to which possibly there sublies a boss
of Experiential Avoidance (EA), which can not only affect the mother but also
his interaction with the baby. The therapies of third generation, especially the
Acceptance and Commitment Therapy (ACT), have demonstrated his
effectiveness in the treatment of the EA in diverse contexts; nevertheless, it is
small what is known about the impact of ACT in the problematic psychological
ones of the users of the Colombian system of health. The present investigation
had as principal intention, to value the impact of ACT on the EA, of the babies'
mothers of low weight hospitalized for neonatal unit and to explore as the above
mentioned avoidance demonstrates in the participants, for this was used a
multiple baseline design across three subjects. The instruments used in this
phase were: sociodemographic and clinic tab, acceptance and action
questionnaire (AAQ), formulation of clinical case format by Caycedo,
Ballesteros and Novoa (2008), self-report of visits to the baby in neonatal unit,
Hexaflex and field record. The results demonstrate that the EA of the mothers
demonstrates in other areas of his personal life, not in his interaction with the
baby, and ACT is effective in the treatment of the EA in this sample.
Key words: Neonates (SC 33360), Avoidance (SC 05190), Mother- child
relationships (SC 321130), Psychotherapy (SC 42110).
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Introducción
El nacimiento de bebés de bajo peso, es decir de todo neonato con peso inferior a 2500
gramos, tiende a incrementar debido a los nuevos estilos de vida impuestos por la sociedad, a
factores de tipo socio-económico, y a complicaciones médicas de la madres antes y durante el
embarazo, entre otros (Soriano et al, 2003), los autores sostienen que esta circunstancia es
problemática dado que el bajo peso al nacer (BPN) predice la morbimortalidad infantil
generando un reto para los profesionales ya que a pesar del conocimiento de los factores de
riesgo que subyacen a esta condición, no ha sido posible disminuir su incidencia.
Lo anterior, explica las razones por las cuales en las Unidades Neonatales de los
hospitales es frecuente el ingreso de bebés con esta condición. De acuerdo con observaciones
realizadas en el HUCSR, se puede afirmar que el peso, es una condición estrechamente
relacionada con el parto pretérmino, y termina siendo parte de una cadena de eventos
inesperados para la madre que contribuye a su estrés, ansiedad, depresión y otras alteraciones
emocionales.
Dadas las circunstancias, la respuesta de quienes experimentan dichos eventos, suele estar
relacionada con el “control” de los mismos, a menudo, bajo la creencia popular de que hacerlo es
necesario para el bienestar del bebé. En nuestra cultura, bien es conocida la importancia del
control de los eventos privados como una regla generalizada para lograr bienestar, siendo la EE
uno de los medios predilectos para eliminar dichos eventos con función aversiva (Wilson y
Luciano, 2002). La EE (en la perspectiva conductista- contextualista) está definida como un
proceso patológico que tiene lugar cuando una persona es incapaz para mantenerse o permanecer
en contacto con sus experiencias privadas (sensaciones corporales, emociones, pensamientos,
recuerdos, imágenes, predisposiciones conductuales), tomando medidas para alterar la forma o la
frecuencia de estos eventos y los contextos que los ocasionan (Hayes, et al., 1996).
Esta investigación surge a partir de una inquietud por explorar la EE en los contextos de
salud, más específicamente en las conductas con función de EE exhibidas por las madres de
dichos neonatos, quienes debido a las complicaciones de salud propias de sus hijos experimentan
estados emocionales que culturalmente son rotulados como indeseables y por tal razón requieren
(según las reglas sociales) ser evitados o eliminados; no obstante, es indispensable a la par de la
exploración de la EE -como un proceso universal estrechamente vinculado al sufrimiento
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humano y perfectamente posible en el contexto descrito-, realizar una intervención acorde con la
problemática.
ACT (Hayes, Stroshal y Wilson, 1999) hace parte de las terapias contextuales, verbales o
de tercera generación que ha sido calificada por sus autores como un modelo de salud que
responde de forma efectiva al tratamiento de diversas patologías a las que subyace la EE como
dimensión funcional. Esta terapia cuenta con una solidez importante proporcionada por la Teoría
de Marcos Relacionales y evidencia empírica en desarrollo que le ha valido un lugar destacado
en el análisis de la conducta. La premisa fundamental de esta terapia como su nombre lo indica
es que las personas tengan una mayor flexibilidad psicológica especialmente en lo concerniente
al proceso de “aceptación” como alternativa al control de los eventos privados y por consiguiente
de la EE, ayudando así a los clientes a seguir en dirección a sus valores (Wilson y Luciano,
2002).
Este estudio es relevante a la prevención y atención en salud dado el estrecho vínculo
entre el sufrimiento humano y los contextos hospitalarios. La exploración de algunos fenómenos
psicológicos desencadenados por la enfermedad y que han sido catalogados por la misma ciencia
de la conducta como “afecto negativo”, permite a los profesionales de la salud mental conocer el
inicio, mantenimiento y desarrollo de los mismos con el fin de optimizar herramientas en los
ámbitos de prevención y rehabilitación, de manera que a mayor conocimiento de los fenómenos
que subyacen al sufrimiento humano, mayores probabilidades habrá de prevenir la aparición de
psicopatologías y en su defecto de proporcionar tratamientos efectivos de no ser posible su
detección a tiempo. Por otra parte este estudio es importante ya que aporta al cuerpo
investigativo de ACT en el contexto Colombiano donde hasta ahora las terapias de tercera
generación comienzan a posicionarse en el campo de la psicología aplicada.
Esta investigación se vincula al desarrollo curricular de la Maestría en Psicología Clínica
respetando los lineamientos del énfasis comportamental- cognoscitivo de la Pontificia
Universidad Javeriana, así como a la línea de investigación en psicología de la salud.
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Justificación
Sidman (1960) se refirió a la relevancia científica de los datos experimentales, haciendo
énfasis en que el espíritu investigativo debe estar guiado principalmente por una inquietud
individual libre de todo prejuicio estadístico o metodológico. Sidman, recordó que no se deben
realizar experimentos con el propósito inicial de ajustarlos a una metodología, el control de la
variabilidad o la comprobación de hipótesis, sino por otras razones más honestas como la mera
curiosidad científica. Explorar sobre fenómenos de los que poco se sabe, tiene como fin generar
datos, los cuales tienen una riqueza enorme en el campo investigativo, ya que permiten la
evolución de la ciencia dando apertura a otros cuestionamientos que cada vez son más
complejos. El hecho de que la EE en madres de bebés de bajo peso hospitalizados en Unidades
de Cuidado Neonatales (UCN), es un fenómeno relativamente inexplorado, es relevante para la
ciencia de la conducta, debido a que los datos encontrados podrían tener utilidad para estudios
futuros. Adicionalmente, comenzar por consolidar un mínimo de datos sobre las manifestaciones
de EE en las madres y su relación con la interacción con los bebés, podría abrir otros
interrogantes no sólo para la psicología sino también para la ciencia médica y el campo de la
salud, dada la posible relación entre la EE y la evolución de los bebés, dando pie a la articulación
de saberes. Por otra parte, el contexto hospitalario busca reducir el tiempo de hospitalización de
los neonatos a fin de minimizar el impacto económico, las dificultades psicológicas de la madre
del recién nacido y sus implicaciones en la salud de los bebés, ya que dichos estados
posiblemente inciden sobre el tiempo de atención del niño, situaciones frente a las cuales el
presente estudio podrá generar alternativas que permitan reducir las problemáticas psicológicas
de las madres, especialmente en lo concerniente al fenómeno de la EE.
Es importante señalar que el trabajo interdisciplinario en el HUCSR es un esfuerzo de
equipo donde todos y cada uno de los profesionales que lo componen juegan un papel importante
para la prestación de servicios bajo una perspectiva solidaria y responsable en beneficio de los
usuarios. En este sentido vale la pena mencionar que la psicología es partícipe de los procesos de
recuperación de los pacientes, y toda investigación que en este campo se genere, atiende a una
responsabilidad profesional compartida en concordancia con las consideraciones éticas y las
políticas de humanización que se promueven en la institución.
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Este estudio permitirá además retroalimentar a los servicios de salud, frente a la
importancia de que las madres de bebés en condiciones de vulnerabilidad reciban atención
psicológica de forma prioritaria, dadas las implicaciones de algunos de sus problemas en su salud
mental, y para el desarrollo de sus hijos a mediano y largo plazo teniendo en cuenta que el
malestar psicológico de las madres en el periodo post-natal ha sido relacionado con problemas
emocionales y de comportamiento futuros de los niños y adolescentes (Leonetti y Martins,
2007). En concordancia con lo anterior, se supone que al conocerse tempranamente el riesgo de
EE en madres de neonatos de muy bajo peso al nacer, se podrán realizar acciones que permitan
intervenir oportunamente y prevenir el desarrollo de problemas mayores que afecten a la madre y
al bebé. Esta propuesta no sólo es importante frente a los aportes teóricos, aplicados o
institucionales mencionados, sino que también es de relevancia social por su posibilidad de
influir sobre las problemáticas del entorno de las madres, especialmente en lo concerniente a
pareja y familia, ya que estas áreas también suelen verse afectadas.
Por otra parte, el llamado académico de la Universidad Javeriana, con miras a fomentar
el espíritu investigativo y aportar de esta forma al desarrollo científico del país, ha sido de crucial
importancia para la psicología clínica que desde el programa de Maestría pretende generar
interés en los estudiantes por explorar e intervenir en problemáticas propias de sus contextos
laborales o del entorno más próximo, que en últimas también hacen parte del complejo
psicosocial. Desde su línea de investigación en psicología de la salud, la Universidad ha hecho
contribuciones importantes en beneficio de la sociedad al promover la práctica clínica en favor
de individuos, familias y grupos expuestos a un gran número de problemáticas, lo que confirma
su compromiso y su alto sentido de responsabilidad social, principios a los que se pretende
adherir esta investigación, a fin de generar aportes a una comunidad que necesita no sólo el
apoyo del sistema de salud, sino de los entes académicos cuyos aportes son invaluables en el
progreso del país desde la producción científica.
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Marco Teórico
Los bebés de bajo peso al nacer
De acuerdo a lo mencionado por Crosse (1977), en 1948, la Organización Mundial de la
Salud (OMS) consideró la importancia de definir los niños prematuros y los de bajo peso,
estableciendo una serie de parámetros para ello. A partir de ese momento el niño de bajo peso al
nacer (BPN), es todo aquel que tiene un peso inferior a 2500 gramos, también se determinó que
los niños que tuvieran menos de 37 semanas de gestación deberían ser llamados niños pretérmino
y los que nacieran después de este periodo se llamarían niños a término. Los niños de BPN
tienen otras clasificaciones a su vez: los bebés de muy bajo peso (MBP) son aquellos que tienen
un peso inferior a 1500 gramos, en el momento del nacimiento y los que tienen peso inferior a
1000 gramos se denominan bebés de extremadamente bajo peso (EBP) (Restrepo,1981;
Velásquez, Masud y Avila, 2004).
García y Fernández (2006) muestran que la morbimortalidad de los bebés es inversamente
proporcional a su edad gestacional y peso al nacer, es decir que a menor peso de los niños
aumenta el riesgo de enfermedad y de muerte, lo que es consecuente con que el BPN constituya
un indicador importante de morbilidad y mortalidad perinatal (Kramer, 2002; Martín et al.,
2008); de hecho la OMS (1980) refirió que el bajo peso al nacer es el factor individual más
importante que determina las posibilidades de sobrevivir del recién nacido y de tener un sano
crecimiento y desarrollo.
A partir de observaciones realizadas en la Unidad de Cuidado Neonatal (UCN) del
HUCSR, se puede afirmar que tanto el bajo peso al nacer como el parto pretérmino son
condiciones que guardan estrecha relación ya que en un gran porcentaje de los casos los bebés
que nacen antes de la 37 semana de gestación presentan adicionalmente un peso inferior a 2.500
gramos.
Crosse (1977) explica que los bebés de BPN difieren de los bebés de peso normal en que
tienen menor longitud, son delgados, con poco tejido adiposo, su cabeza es grande en proporción
con el cuerpo, su tórax es relativamente pequeño respecto al abdomen que suele ser más grande,
su producción de calor es pobre y como consecuencia su temperatura es baja; la respiración es
irregular, presentan deficiencias en el desarrollo pulmonar, tienen problemas en su circulación
periférica, muestran presión sanguínea baja, arritmia; los reflejos de succión y deglución son
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débiles, lo cual influye significativamente en su capacidad para alimentarse, presentan inmadurez
en el hígado lo cual predispone a la ictericia y los ascensos en bilirrubina, la micción es poco
frecuente después del nacimiento y esta condición sumada al escaso desarrollo del riñón puede
influir en una tendencia marcada a la acidosis. En cuanto al sistema genital, las niñas presentan
poco recubrimiento de labios menores y en los niños los testículos pueden estar en el abdomen,
lo que predispone a sufrir de hernia inguinal; por otra parte el cabello es corto y escaso, las uñas
son blandas, los bebés pueden presentar retinopatías, lo cual aumenta el riesgo de padecer
pérdida o daño visual; adicionalmente, algunos factores pre y peri natales sumados al hecho de
que su desarrollo neuronal debe continuar en condiciones no óptimas por fuera del útero,
incrementa el riesgo de daño neurológico. Los bebés con BPN pueden presentar al momento del
nacimiento, asfixia perinatal, hipoglicemia, hipocalcemia, aspiración de meconio e hipotermia
entre otros (Velásquez et al., 2004).
Las secuelas del BPN no sólo tienen que ver con la enfermedad del bebé a corto plazo. En
etapas posteriores los niños pueden presentar problemas de aprendizaje, del lenguaje, retraso en
el desarrollo psicomotor, alteraciones visuales, auditivas o incluso problemas de conducta (De
Curtis, Pieltan, y Rigo, 2000). Incluso en la edad adulta, los que tuvieron BPN pueden presentar
aún retardo en el crecimiento y desarrollo (Velásquez et al., 2004), los autores señalan que
incluso la mortalidad por infecciones en los adultos jóvenes que fueron de BPN puede ser mucho
mayor que los que tuvieron peso adecuado al nacer. En la adultez, quienes presentaron BPN
pueden presentar mayor riesgo de sufrir enfermedades crónicas como las cardiovasculares,
hipertensión arterial, diabetes, obesidad y osteoporosis (De Curtis et al., 2000).
Un estudio realizado por Vélez, Barros, Echavarría y Hormaza (2006) en la Clínica
Universitaria Bolivariana en Medellín, encontró que entre el 2003 y el 2006, la prevalencia de
bebés de BPN en esa institución fue del 17% y de 21% para parto pretérmino (PPT). Aunque en
el HUCSR no se ha recolectado información sobre la incidencia y prevalencia de bebés BPN, las
observaciones realizadas permiten considerar que más del 50% de bebés hospitalizados en UCN
son bebés de bajo peso.
Dados los riesgos vitales que representa el bajo peso, los sistemas de salud a nivel mundial
hacen esfuerzos por brindar la mejor atención posible a los bebés con esta condición, de hecho
los hospitales de alto nivel cuentan con Unidades de Cuidado Neonatal, diseñadas para la
atención de recién nacidos, haciendo uso de recursos de última tecnología y especialistas en
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procura de brindar los mejores tratamientos y bienestar a los niños. Estas instituciones
hospitalarias en Colombia cuentan con los medios para responder de manera efectiva a los retos
que representa el ingreso frecuente de bebés de bajo peso y pretérmino a sus instalaciones.
Las UCN presentan interniveles de hospitalización: estos se dividen en Cuidado Intensivo
(CI), Cuidado Intermedio (CIN) y Cuidado Básico (CB). La ubicación de los bebés en los
interniveles depende de su estado de salud, por ejemplo, los bebés de EPB suelen permanecer al
comienzo en CI dado su alto riesgo de morbi-mortalidad; cuando el estado de salud de estos
bebés evoluciona positivamente -lo que guarda una relación directamente proporcional con el
peso, como se mencionó en apartados anteriores- son ubicados en CI. Existen una serie de
criterios sobre los cuales se basan las UCN con el fin de clasificar a los bebés en los distintos
interniveles. El HUCSR ha realizado con este fin una guía (Cristo y Sánchez 2006) para conocer
las indicaciones de hospitalización por grado de interniveles basado en los criterios de la
Sociedad Colombiana de Neonatología y recomendaciones con base en la calidad de la
evidencia.
Los criterios para el ingreso en CI son: todo bebé que necesite monitoría permanente
cardiaca respiratoria, pulsoximetría, tensión arterial invasiva o no invasiva. La guía establece una
serie de medidas porcentuales o numéricas para las fallas respiratorias y requerimiento de
oxígeno; también establece señales de inestabilidad hemodinámica y neurológica, bebés con
ventilación mecánica, que requieran manejo inicial de evento que amenaza la vida hasta
controlar el riesgo y peso menor a 1500 gramos con manejo hasta lograr estabilidad
hemodinámica o respiratoria. También ingresarán pacientes que presenten patologías específicas
de tipo Neurológico, Otorrinolaringológico, Respiratorio, Cardiovascular, Gastrointestinal,
Renal, Hematológico, Endocrinológico y metabólico, Genético, Quirúrgico, Infeccioso y
Medicamentoso.
Los criterios para el ingreso en CIN son: aquellos que se encuentren entre ciertas medidas
de menor riesgo respecto a dificultad respiratoria, que hayan salido de UCIN y se les deba
realizar seguimiento, con peso mayor a 1500 gramos y menor a 2000 gramos, pacientes que
requieran alimentación por sonda o soporte nutricional parenteral menor del 50% de la nutrición
total, entre otros. En este internivel los bebés hospitalizados presentan menos patologías
específicas que las relacionadas en el apartado anterior. Los requerimientos de cuidado cambian
respecto a CI, dado que estos bebés no necesitan control de enfermería en periodos cortos, las
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tomas de glucometría son más espaciadas, no se realiza monitoría sobre la tensión arterial y ya
no requieren asistencia ventilatoria.
Los criterios para el ingeso en CB son: aquellos que requieran fototerapia sin riesgo de
incremento en la ictericia, antibióticos y otros medicamentos intravenosos para finalizar
tratamiento, hijos de madre con alguna patología que requiera estudio así el bebé se encuentre
asintomático, prematuros alimentados por succión que aún no cumplen criterios de salida, entre
otros. En este apartado se observa la particularidad de que los criterios no incluyen patologías
específicas como en CI o CIN.
Lo anterior ilustra la alta vulnerabilidad de los bebés de BPN que se encuentran
hospitalizados en las UCN. No obstante, la supervivencia de niños de BPN, ha crecido durante
los últimos años, debido a los adelantos tecnológicos y médicos que repercuten en un manejo
especializado de las patologías que presentan, situación cuyo mérito no se puede desconocer; sin
embargo, la información presentada muestra que incluso estar hospitalizado en UCIN aunque es
necesario y representa una garantía para la supervivencia de los niños, constituye a la vez riesgos
en la salud de los bebés.
Fernández (2004) estudió los efectos de la intervención sensorio motriz en recién nacidos
prematuros; en su revisión expone datos importantes acerca del medio ambiente extrauterino en
UCN y sus implicaciones para los bebés. La autora refiere que el útero de la madre es el lugar en
el cual el feto se desarrolla al iniciar su vida. Este ambiente se caracteriza por ser oscuro, tibio y
proveer al bebé en formación todos los nutrientes necesarios para su desarrollo. En el útero
también tienen lugar algunas funciones básicas como la termorregulación, modulación de ciclo
de sueño- vigilia y nutrición. Adicionalmente, la posición fetal facilita al bebé la flexión del
cuerpo y la comodidad para que se desarrolle con naturalidad. Cuando el bebé nace
prematuramente es privado de ese medio ambiente, perdiendo la estimulación intrauterina para
desarrollarse de forma adecuada. Paradójicamente, aunque las UCIN están diseñadas para ayudar
médicamente al bebé, su medio ambiente se diferencia en amplia medida de las condiciones
uterinas a las que el feto se había adaptado. Algunos de los problemas que enfrenta el recién
nacido pretérmino en las UCIN, -como son las enfermedades respiratorias y cardiovasculares
señaladas-, se le atribuyen a este medio ambiente en un intento del bebé por adaptarse a las
nuevas condiciones y enfrentar los procedimientos invasivos (Gorski, 1990).
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Esto plantea la necesidad de encontrar mecanismos a través de los cuales se pueda
modificar el medio ambiente en las UCN, especialmente en la UCI donde tienen lugar la mayoría
de procedimientos mencionados. Fernández (2004) propone, con base en los hallazgos, una serie
de recomendaciones respecto a la intervención sensorio-motriz neonatal, cuya finalidad es
reducir el daño potencial de los neonatos de alto riesgo. Desafortunadamente, la permanencia de
estos bebés en las UCN a veces es superior a siete días (según dato reportado por director de la
UCN del HUCSR), de manera que la permanencia prolongada aumenta la exposición al medio
ambiente de UCN, y por lo tanto, habría que pensar en otra alternativa para que se reduzca la
estancia de los niños en CI (particularmente), así como los que se encuentran en cuidados
intermedios y básicos, que si bien no están expuestos a condiciones como las de CI, también
corren riesgos de infección intrahospitalaria, lo que trae implicaciones importantes no sólo para
ellos, sino también para las familias y en últimas para los servicios de salud, que deben asumir
altos costos de hospitalización. Teniendo en cuenta el cuestionamiento inicial que conduce esta
investigación, acerca de la EE y la forma de manifestarse en las madres de bebés de BPN, a la
par de las observaciones realizadas por los médicos que indican que a mayor contacto de las
madres con los bebés mejoran los signos vitales, podría pensarse que si se reducen los niveles de
EE en la madre se reducirá la permanencia de hospitalización de los bebés de bajo peso, lo cual
minimizaría los riesgos concernientes a su exposición al medio ambiente de la UCN.
Si existen condiciones psicológicas de la madre que influyan de alguna manera en la
permanencia de los niños en UCIN, en CI y CB, habrá que implementar entonces estrategias de
intervención que ayuden a mejorar estas dificultades en pro de la evolución de los bebés, el
bienestar de sus madres y el sistema de salud en general.
Depresión
La depresión se conoce como un trastorno afectivo que describe una serie de síntomas
como tristeza, anhedonia, irritabilidad, sensación de impotencia, entre otros, que puede alterar el
funcionamiento normal de los individuos (Alberdi, Taboada, Castro y Vázquez, 2006). El
Estudio Nacional de Salud Mental Colombia 2003, confirma la alta prevalencia de los trastornos
del estado de ánimo -entre los cuales se encuentra la depresión- en la población encuestada, dado
que ocupa el segundo lugar con un 15%.
La depresión es una condición común en las mujeres que se hace frecuente entre los 15 y
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los 44 años, coincidiendo con la época reproductiva (Addis y Koren, 2000; Heikkinen, Ekblad y
Laine, 2001; Helmels et al., 2005). Algunos autores sostienen que la depresión es común durante
el periodo perinatal (Monk 2008; Gavin et al., 2005. Ross y McLean, 2006). Otros sostienen que
cerca del 20% de las mujeres experimentan algún grado de depresión durante los tres meses
posteriores al parto (Gavin et al 2005).
En 1960 se identificó un tipo de depresión atípica que se presentaba en las dos primeras
semanas después del parto a la cual se le denominó tristeza materna, Maternity Blues o Baby
blues (Romero, Dueñas de la Rosa, Regalado y Ponce-Ponce, 2010). Este síndrome se presenta
como una forma de depresión leve sufrida entre un 75 y 80% de las madres, inicia del primer al
tercer día después del nacimiento, con un pico de intensidad entre el 5 y el 7 día. Oviedo y
Jordán, (2006) afirman que este estado coincide con las fluctuaciones hormonales del posparto y
su sintomatología es: insomnio, fatiga, llanto fácil, ansiedad. También se ha comprobado que el
Baby blues, constituye un factor de riesgo asociado a la aparición de depresión posparto
(Henshaw, Foreman y Cox, 2004).
Oviedo y Jordán (2006), refieren un segundo síndrome mencionado en el apartado
anterior, llamado depresión posparto, que se presenta en 10 a 15% de las mujeres en el periodo
posparto, y que presenta síntomas adicionales al cuadro de baby blues, estos son: anhedonia,
ideas de minusvalía y culpa, insomnio o hipersomnia, problemas de concentración e incapacidad
para responder a las necesidades del bebé. Algunas madres pueden tener ideación suicida e ideas
obsesivas sobre hacerle daño al bebé. Los sentimientos y pensamientos de culpa de las madres
suelen girar en torno al recién nacido, a menudo pueden creer que son malas madres, que no
pueden cuidar bien de su hijo y sentirse desinteresadas por ellos (Wolff, Valenzuela, Esteffan y
Zapata, 2009).
Hendrick et al. (2001) indican que esta depresión también se caracteriza porque en
ocasiones la madre experimenta ansiedad extrema o pánico, dificultades para tomar decisiones y
desesperanza. Wolff et al. (2009) afirman que la depresión posparto se presenta dentro de las
cuatro semanas posteriores al nacimiento, aunque puede iniciarse hasta un año o más después del
parto y señalan como factores de riesgo los antecedentes psiquátricos de la familia, la ideación o
intento de aborto en el embarazo, un bebé de sexo no deseado y bebés con malformaciones
congénitas. Oviedo y Jordán (2006) mencionan entre los factores de riesgo de depresión
posparto, eventos estresantes previos al embarazo, antecedentes de trastorno depresivo mayor o
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trastorno disfórico premenstrual, embarazo no deseado o no planeado, amenaza de aborto, parto
pretérmino, ser madre soltera, problemas familiares o de pareja, dificultades económicas y
problemas asociados a la lactancia.
Por otra parte, Hendrick et al. (2001) señalan otros factores de riesgo para la depresión
posparto entre los cuales están haber tenido depresión postparto o psicosis puerperal previas, y
trastorno bipolar. Wolff et al. (2009) refieren que la depresión posparto, como se señaló, puede
aparecer en cualquier momento de la etapa reproductiva de la mujer, incluida la adolescencia,
trayendo como consecuencia deserción escolar, negligencia hacia el niño y alta probabilidad de
un segundo embarazo adolescente.
Un tercer tipo de síndrome es la depresión posparto con psicosis que está presente en 1 a
2 por cada 1000 mujeres, los síntomas aparecen entre la segunda y tercera semana después del
parto y correlaciona con trastorno afectivo bipolar en un 70%. Los síntomas que se presentan
son: alucinaciones visuales, auditivas, táctiles, labilidad afectiva, lenguaje desorganizado,
desorientación, confusión, trastornos de sueño y delirios asociados a malformaciones del niño e
ideas de tipo religioso (Oviedo y Jordán, 2006). Algunas ideas delirantes hacen alusión a que el
bebé está poseído o que tiene poderes especiales (Rush et al., 1995). En última instancia, la
depresión posparto con psicosis puede llevar al suicidio de la madre o al filicidio (Oviedo y
Jordán, 2006).
Siguiendo con lo anterior, vale la pena mencionar ahora las consecuencias asociadas a la
la depresión posparto, ya que ha sido relacionada con efectos a corto y largo plazo en la
interacción madre-hijo y con problemas físicos y psicológicos del niño a futuro. Por una parte la
depresión afecta la lactancia (Hasselman, Werneck y Cardim Da Silva, 2008), el rol materno, las
interacciones positivas con el niño y es un factor de riesgo para la aparición de problemas
cognitivos y conductuales en el niño (Poobalan et al., 2007; Vesga, et al., 2008). Los neonatos,
hijos de madres con trastornos afectivos, pueden presentar déficits en el desarrollo de habilidades
para organizar su conducta (Vázquez, Lartigue y Cortés, 2005). Field (1998) refiere que estos
bebés presentan hipersomnia, niveles elevados de hormonas asociadas al estrés, activación de la
zona frontal derecha, déficit en la reactividad a la expresión facial, indicios de retardo
neurológico a los seis meses, baja interacción social a los 9 meses, y retardo en el crecimiento a
los 12 meses, entre otras. La misma autora afirma que la depresión materna puede afectar al
neonato, debido a su exposición al desequilibrio bioquímico materno y que su desorganización es
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producto de la conducta depresiva de la madre. Es de particular interés que la autora refiera que
las madres con depresión pueden presentar un estilo de interacción con los bebés caracterizado
por “aislamiento” hacia el recién nacido, que atribuye a la deficiente autorregulación emocional
de la madre. En este sentido, es posible que el denominado “aislamiento” se refiera a una especie
de distancia o de separación que efectúa la madre frente al miedo asociado a los cuidados del
niño o los sentimientos de culpa, de manera que podría tratarse de una especie de renuencia a
entrar en contacto con los sentimientos descritos, lo que sugiere una plausible manifestación de
EE de la madre.
Otras investigaciones confirman que la depresión se asocia con el desarrollo de
problemas futuros en los niños: tal es el caso de las dificultades de regulación emocional,
problemas de conducta, y otros signos de riesgo para psicopatologías futuras (Cooper et al 1999;
Sinclair y Murray 1998). Algunos sostienen que el estrés, la ansiedad y la depresión durante el
embarazo, están asociados con alteraciones en el desarrollo neuro-conductual del feto y de los
infantes, lo cual a largo plazo tiene implicaciones para su salud (Field et al 2004).
De acuerdo con la literatura revisada acerca de la depresión en el periodo posparto y a la
práctica laboral del autor de esta investigación, se puede señalar que esta alteración afectiva es
evidente y por lo tanto requiere atención dada su prevalencia. Observaciones realizadas en el
programa madre canguro del HUCSR, dan cuenta de la presencia de tristeza materna y depresión
posparto en las madres de bebés canguro. De manera consecuente con la teoría, se ha
evidenciado en este contexto que algunas madres exhiben síntomas depresivos que pueden variar
en intensidad, frecuencia y duración; en relación con esta última, se puede afirmar que algunas
madres muestran síntomas depresivos durante unos días mientras que otras los experimentan
durante semanas. En el abordaje psicológico de madres de bebés hospitalizados en UCN, algunas
madres manifiestan sentir ansiedad o tristeza por no contar con recursos económicos para suplir
los gastos actuales, esto se asocia con el hecho de que el parto se hubiese dado antes de la fecha
programada. También refieren sentimientos de culpa relacionados con la ausencia de
preparativos para la llegada del bebé dada la anticipación del parto, o porque se atribuyen a sí
mismas la responsabilidad de haber actuado por defecto u omisión en el embarazo y consideran
que dichas acciones tienen que ver con el estado actual de salud de sus bebés. También exhiben
llanto después de recibir noticias sobre la salud de sus bebés o de procedimientos que se
requieren como parte de los tratamientos. Otro factor asociado a la tristeza o la depresión
27
posparto tiene que ver con el nivel de cuidado que requieren los bebés de bajo peso al egreso de
la hospitalización. Por lo general estos bebés requieren el ingreso a plan canguro y la adaptación
a la técnica es calificada por muchas madres como un proceso difícil, que pone a prueba su
capacidad de respuesta ante las necesidades del niño y genera creencias asociadas a no poder
hacerlo exitosamente. Lo anterior sugiere que el BPN es también un factor de riesgo en la
aparición de la tristeza materna y depresión posparto, lo cual justifica el diseño de estrategias de
intervención que permitan atender las demandas psicológicas de la madre del bebé de BPN.
Dados los hallazgos recogidos en este apartado se puede pensar que la depresión posparto
constituye una gran cantidad de eventos privados como pensamientos de incapacidad,
sentimientos de tristeza o culpa, sensaciones corporales como insomnio o fatiga, entre otros, que
se tornan indeseables para la madre generando un patrón de evitación experiencial consistente en
una serie de mecanismos para alterar el contacto con dichos eventos. Estas estrategias pueden
incluir una disminución en el contacto con el bebé, afectando el ejercicio del rol materno y la
respuesta oportuna a las necesidades del niño.
Ansiedad y estrés
La ansiedad hace referencia a un conjunto de respuestas emitidas por un organismo, en
presencia de una amenaza potencial; estas respuestas pueden ser sudoración, palpitaciones,
tensión muscular y sensación de sequedad, entre otras (Becerra et al., 2007). En el sentido
descrito, la ansiedad tiene una función adaptativa natural y de supervivencia que permite a los
individuos ponerse alerta ante situaciones potencialmente peligrosas. Becerra et al, (2007)
señalan que cuando se manifiesta de forma moderada puede ayudar a afrontar de manera positiva
los retos que se presentan a diario; sin embargo, puede convertirse en un problema cuando
imposibilita la actividad normal de las personas poniendo en riesgo su competencia para actuar
frente a ciertas situaciones. Aunque los síntomas ansiosos son comunes y se presentan
habitualmente en cualquier persona, la ansiedad puede llegar a ser patológica cuando es una
respuesta inadecuada frente a una amenaza o cuando se extralimita en su intensidad o a su
duración (Kaplan, Sadock y Grebb , 1997; Leonetti y Martins, 2007).
La APA (1994), calificó la ansiedad como un estado de ánimo negativo acompañado de
tensión física y aprehensión al futuro, dando así a la ansiedad la atribución de estado
28
“indeseable” que requiere tratamiento. El Estudio Nacional de Salud Mental Colombia (2003)
confirma la alta prevalencia de los trastornos de ansiedad en la población encuestada, dado que
ocupan el primer lugar en la población con un 19.3%.
Pese a que la ansiedad puede ser experimentada en cualquier etapa de la vida, la
maternidad es un periodo relacionado con dicho estado. En un estudio realizado por Bernazzani
et al (1997), cuyo propósito era explorar un modelo multifactorial para entender los factores
asociados a perturbaciones emocionales durante el embarazo, fueron examinados dos tipos de
perturbaciones: los síntomas depresivos y la ambivalencia y los miedos asociados a la
maternidad. El análisis indicó cuatro factores de riesgo que tienen efecto directo sobre el nivel de
los síntomas depresivos: locus de control, relaciones interpersonales, estresores, e historia
psiquiátrica. Cuatro factores de riesgo tienen un efecto directo sobre el nivel de ambivalencia y
miedos: sociodemográficos, nivel de síntomas depresivos, relaciones interpersonales, historia
familiar. El estudio determinó que el nivel de los trastornos emocionales en el segundo trimestre
del embarazo se asociaba a varios factores cuyo efecto es indirecto sobre uno a ambos tipos de
los problemas prenatales examinados. Los autores concluyen que aumentar el conocimiento de
estos factores podría permitir la identificación preventiva de las mujeres con más tendencia a
sufrir dificultades emocionales durante el embarazo.
Lo anterior es una muestra de la vulnerabilidad de las mujeres a experimentar ansiedad
durante el periodo prenatal y de la estrecha relación entre los síntomas ansiosos y depresivos
sumados a factores de tipo contextual. No obstante, aunque la ansiedad aparece durante el
periodo prenatal, también puede constituir un factor de riesgo para su aparición en etapas
posteriores al alumbramiento.
Para ilustrar lo anterior vale la pena mencionar una investigación realizada por Britton
(2008), quien señala que la ansiedad materna tiende a ser mayor durante el primer mes después
del parto. Este autor refiere que las madres que presentan alto rasgo de ansiedad, un bajo nivel
educativo, antecedentes de depresión y alto estrés percibido durante el parto, tienen mayor riesgo
de experimentar ansiedad en la etapa inmediatamente posterior al nacimiento de su bebé. Darvill
et al., (2010), concluyeron que las madres primerizas experimentan transiciones desde etapas
tempranas del embarazo, enfrentándose a periodos difíciles tanto al inicio del embarazo como
después del parto, donde prevalecen necesidades insatisfechas de apoyo.
29
La ansiedad también guarda relación con las primigestantes, lo cual fue evidenciado por un
estudio realizado por Hung (2008) con madres primíparas de bebés a término, que puso en
evidencia la existencia de tres estresores posparto: las preocupaciones sobre cambios en el
cuerpo, la carencia de apoyo social y el ejercicio del rol materno.
De acuerdo con lo referido, se puede afirmar que la ansiedad materna alude a ese estado de
ánimo caracterizado por respuestas fisiológicas y temor sobre el futuro que experimenta la madre
en diferentes periodos: durante el embarazo (ansiedad prenatal) o después del nacimiento
(ansiedad postparto). Las observaciones señaladas guardan coherencia con los estados
emocionales de las madres en la UCN del HUCSR, ya que en ocasiones éstas refieren síntomas
ansiosos y depresivos durante las primeras semanas después del parto asociados a factores como
el escaso apoyo familiar con el que cuentan para asumir la experiencia de los cuidados de sus
bebés al egreso hospitalario, o la creencia de ser incapaces de asumir el rol materno a futuro, más
aún, si se trata de su primer hijo.
Cuando se trata de un nacimiento pretérmino parece ser que la ansiedad también juega un
papel determinante, lo cual fue evidenciado por Dole, et al. (2003), estos autores señalan que el
nacimiento pretérmino tiene un impacto emocional, social y económico en los niños y las
familias, siendo el estrés de la madre un componente importante asociado a esta circunstancia
inesperada. Los autores realizaron un estudio para conocer la relación entre diversos factores
psicosociales y el nacimiento pretérmino. En su exploración encontraron que el riesgo de parto
pretérmino incrementa con ciertos eventos de la vida ocurridos durante el embarazo. Una
consecuencia derivada del parto pretérmino y del BPN a su vez, es la ansiedad materna que las
madres experimentan en el periodo posparto. Para ejemplificar lo anterior se puede citar un
estudio llevado a cabo por McHaffie (1990), quien investigó las percepciones de madres de
bebés de peso inferior a 1500 gramos. Se identificaron seis fases caracterizadas por factores
críticos en el estado emocional de la madre, sus percepciones sobre el bebé y la respuesta
familiar. También se encontraron diferencias entre las madres que no se sentían listas para
llevarse a casa el bebé y las que sí se sentían preparadas. Las primeras mostraron dificultad para
mantener relaciones interpersonales y percepciones inadecuadas del bebé.
Por otra parte, el periodo postparto ha sido conceptualizado como un periodo de
vulnerabilidad al estrés en las mujeres, teniendo en cuenta que este proceso hace referencia a un
proceso transaccional en situaciones en que las demandas ambientales desbordan los recursos de
30
afrontamiento del individuo y cuyas fuentes son identificables. La ansiedad, a diferencia del
estrés, además del componente de activación fisiológica, se caracteriza por el hecho de que la
amenaza es percibida y no real (Lázarus y Folkman, 1986). De acuerdo con lo anterior, Hung
(2006), se interesó por averiguar sobre los estresores más comunes en esta etapa y encontró que
en madres primíparas, las fuentes de estrés post parto correspondían a la preocupación negativa
por los cambios del cuerpo, las preocupaciones sobre los logros del rol materno, el apoyo social
y familiar; mientras que para las multíparas las preocupaciones más frecuentes tenían que ver
con la falta de apoyo social. Este último factor ha sido de mucha importancia ya que según el
autor ayuda a las madres a adaptarse a su nuevo rol y las alienta a ser más sensibles frente a las
necesidades de sus bebés.
De acuerdo a lo anterior, se puede concluir que los factores individuales, familiares y
sociales de riesgo, junto con el BPN, aumentan las probabilidades de que la madre experimente
ansiedad y estrés en el periodo inmediatamente posterior al nacimiento. La ansiedad de las
madres de bebés BPN va acompañada de incertidumbre generada por el estado de salud de sus
bebés cuya vulnerabilidad guarda una relación con el peso como se ha señalado. Por otro lado, en
el HUCSR se ha observado que cuando se trata de bebés en condición crítica, el personal médico
prefiere comunicar a la madre el riesgo de muerte de sus hijos, entre muchas otras
complicaciones venideras que hacen parte del pronóstico, noticias que aumentan los niveles de
ansiedad en la madre.
Lo referido hasta ahora contempla los factores de riesgo asociados a la ansiedad materna
y en pequeña medida sus consecuencias, lo cual se hace necesario ampliar ahora para conocer el
fenómeno en esta última dimensión. Para empezar, se puede examinar la ansiedad materna y su
relación con el desarrollo de los niños a corto mediano y largo plazo, partiendo de una
investigación de Sineiro y Paz, (2007), quienes estudiaron el papel de la labilidad emocional y
afectividad negativa y de regulación emocional en la relación entre ansiedad rasgo materna y
problemas de atención, sociales y sintomatología externalizante e internalizante de 275 niños de
entre 6 y 11 años. Los resultados indicaron un efecto moderador directo de regulación emocional
sobre la relación entre ansiedad materna y conductas externalizantes. La labilidad y afectividad
negativa fueron los mediadores de la relación entre ansiedad materna y problemas de atención,
sociales y quejas somáticas de los niños. Estos hallazgos ponen en evidencia la importancia del
tratamiento sobre la ansiedad de las madres, incluso desde etapas tempranas del embarazo dado
31
el riesgo de parto pretérmino y sus consecuencias derivadas, así como los problemas que
representa para el desarrollo de los bebés a futuro; pero eso no es todo, la ansiedad materna
también puede influír sobre el tipo de relación que la madre establece con su bebé. Según lo
observado en la UCN de HUCSR, en algunas ocasiones la madre se siente incapaz de
proporcionar afecto al neonato, considerando que es un acto inútil si el bebé en últimas morirá,
entre las conductas de renuencia al contacto está el hecho de no asistir a la unidad neonatal en los
horarios de visitas o no tocar al bebé ni hablarle mientras se encuentra allí, lo cual puede
entenderse como una posible forma de evitación experiencial.
Parentalidad, sensibilidad materna y rol materno.
Solis- Ponton (2001) aclara que el término parentalidad fue propuesto por el psiquiatra
francés Serge Lebovici de orientación psicoanalítica a finales de los años 70 y hace referencia al
proceso de convertirse en padre o madre incluyendo el tipo de relaciones que se establecen entre
padres e hijos en lo referente a los cuidados, el afecto y la educación entre otros, según la autora,
la parentalidad es el arte de criar a los hijos que se da a través de un “reaprendizaje” y comienza
incluso antes del proceso de la concepción. Este proceso es dinámico ya que se transforma de
generación en generación. Este concepto ha sido utilizado por diversas áreas de la psicología
tales como educativa, clínica y social principalmente. Cerezo, Trenado y Pons-Salvador (2006),
estudiaron la interacción temprana madre- hijo y factores que afectan negativamente la
parentalidad encontrando que aquel grupo de madres con factores negativos altos para la
parentalidad exhiben respuestas inoportunas, asincrónicas e insatisfactorias cuando el bebé
manifiesta quejas o llanto que aquellas madres con factores negativos bajos en dicho proceso. La
evidencia empírica sobre este proceso ha sido propósito de diversos autores. Bartau y De la Caba
(2009) realizaron una intervención dirigida a mejorar las habilidades para la parentalidad -en
familias en las que este proceso se ha visto afectado por psicopatologías o problemas sociales- y
el desarrollo social de menores en situación de desprotección. La muestra estuvo compuesta por
tres grupos (padres, madres e hijos) a quienes se evaluó antes, durante y después de la
intervención encontrándose que al finalizar la misma los padres y madres comprendieron las
necesidades de sus hijos y mejoraron sus habilidades para la parentalidad. La intervención
contribuyó a que los niños tomaran conciencia de las dificultades de sus padres para cuidarlos y
de sus esfuerzos para aprender y mejorar. Otros estudios han documentado la relación entre
32
parentalidad y el comportamiento disruptivo de los niños (Morawska, Winter y Sanders 2008), o
la relación entre parentalidad autoritaria y síntomas obsesivos compulsivos de los hijos (Timpano
et al, 2010). Sandler et al 2011, examinaron 46 ensayos experimentales sobre intervenciones
preventivas de parentalidad, dicha revisión proporcionó evidencia de los efectos positivos de los
programas preventivos en este campo en un amplio rango de problemas a la par que promovian
competencias en los niños 20 años después.
De acuerdo con lo anterior se puede afirmar entonces que la parentalidad (parenting o
parentalité) retoma un supuesto importante y es el del impacto que tiene en los niños que las
madres tengan dificultades para entrar en contacto con sus eventos privados y actuar de forma
comprometida con sus valores.
Algunos de los comportamientos descritos en apartados anteriores, reflejan cómo la madre
que experimenta ansiedad y depresión establece interacciones con su hijo recién nacido, lo cual
incide sobre el desarrollo de éste a corto, mediano y largo plazo. En este sentido, Rubin (1984)
indica que el ejercicio del rol materno le da a las mujeres confianza en su habilidad para apoyar
al niño en su desarrollo en las áreas emocional, física y social. Esta tesis también es sostenida por
Murray y Cooper (1997), quienes refieren que los problemas del desarrollo emocional, físico,
conductual y cognitivo de los niños están asociados con madres que tienen dificultades en el
desempeño de su rol.
Por otra parte, el ejercicio de la maternidad implica el desarrollo de la Sensibilidad
Materna que ha sido definida por Ainsworth et al., (1978), como la capacidad de la madre o del
cuidador del bebé para percibir sus señales, interpretarlas adecuadamente y responder a ellas
oportunamente. Esta capacidad de respuesta puede verse afectada cuando el bebé es prematuro,
ya que se ha demostrado que las madres de estos niños, tienen más dificultades para adaptarse y
atender sus señales, mostrando menor frecuencia en el contacto, caricias y vocalizaciones
(Minde, Whitelaw, Brown y Fitzhardinge, 1983). Estas madres también proveen un ambiente
menos estimulante para el desarrollo de los niños que las madres que tienen niños a término
(Barrera, Rosenbaum, y Cunningham 1987). Otra investigación sugiere que los bebés de aquellas
madres que responden a sus señales en cuanto a sus necesidades básicas o de madres que están
más dispuestas para la interacción, son bebés que tienen más posibilidades para la supervivencia
(Amankwaa, Pickler y Boonmee, 2007). Mercer y Ferketich, (1994), sugieren que dado que el
33
parto prematuro aumenta la posibilidad de depresión en las madres; adicionalmente interrumpe la
transición normal del ejercicio del rol materno. Los autores consideran que los efectos de la
depresión y el estrés posparto son visibles en la capacidad de respuesta de una madre frente a su
hijo y esta circunstancia sumada al hecho que los niños prematuros no tienen capacidad de emitir
señales claras, disminuye aún más dicha capacidad de respuesta; por lo tanto la madre de un niño
prematuro debe estar más dispuesta y aprender a reconocer las señales del niño para responder
adecuadamente.
Investigación Colombiana con madres en Unidad de Cuidado Neonatal
La autora del presente estudio, en su afán por explorar los estudios realizados en el
contexto Colombiano en lo referente a la condición psicológica de madres de neonatos
hospitalizados, realizó una búsqueda exhaustiva en bases de datos que contuvieran información
de artículos al respecto; sin embargo, solo se encontraron dos que cumplen parcialmente los
criterios con los cuales se realizó la búsqueda, a continuación se describen. El primero de ellos,
elaborado por Novoa y Ballesteros (2006) ilustra una investigación que tuvo como propósito
especificar la labor del psicólogo en una unidad de cuidado intensivo a partir del proyecto de
Humanización de la Atención en Salud, el estudio se hizo bajo un diseño no experimental de tipo
evaluativo. La investigación permitió esbozar el rol del psicólogo en tres factores: la atención a
los pacientes, la atención a familiares y acompañantes de pacientes y el apoyo al personal de
salud. El segundo artículo elaborado por Riani (2007), ilustra los problemas de
despersonalización en la atención e inadecuada comunicación que surge entre profesionales de la
salud y padres en la unidad de cuidado intensivo neonatal, además de la descripción de dichos
inconvenientes, la autora propone corregir dichos inconvenientes desde una perspectiva bioética
que contempla un cambio de actitud por parte del personal.
Estos dos artículos contemplan las necesidades de atención en los contextos hospitalarios
más exactamente en unidades de cuidado; sin embargo, solo la primera es efectuada por y para
psicólogos, mientras que la segunda es efectuada por una médico pediatra y va dirigida a todo el
personal de salud. Países como España, Brasil, Argentina, Estados Unidos, entre otros tienen un
amplio rango de investigaciones psicológicas acerca del tema de este apartado, en Colombia se
encuentran algunos estudios con madres de neonatos desde el campo de la enfermería y la
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pediatría. En lo referente a investigaciones o artículos que contengan investigación- intervención
clínica psicológica con madres de bebés hospitalizados en unidad neonatal en el contexto
colombiano, la documentación es inexistente.
Evitación Experiencial
Teniendo en cuenta que en los apartados anteriores se ha explorado la depresión y
ansiedad como categorías compuestas de eventos privados relacionados con el parto, la
prematurez y el bajo peso, vale la pena revisar ahora qué es la EE y su posible relación con lo
descrito.
De acuerdo a lo referenciado por Wilson y Luciano (2002), es ampliamente conocido el
lugar del sufrimiento en la cotidianidad actual. Todas las personas han experimentado
sufrimiento en alguna etapa de su vida y es la enfermedad una de esas circunstancias en las que
ocurre. Cuando una persona está enferma suele experimentar dolor o molestias físicas que
generan un grado de incomodidad importante. En el contexto hospitalario es común que los
pacientes sufran por diversas circunstancias relacionadas con la enfermedad. En el caso de los
bebés que permanecen en UCN existe una particularidad y es que el sufrimiento psicológico le
atañe a sus padres, especialmente a la madre, quien constituye la principal figura de proximidad
en esta etapa, debido a la distribución social de roles, que dictamina que el padre trabaje,
mientras la madre se encarga de cubrir las necesidades básicas del neonato. Lo anterior justifica
que en esta etapa de hospitalización las madres acudan de forma regular a la unidad neonatal y
exhiban sufrimiento por la condición de vulnerabilidad de sus bebés.
De acuerdo a lo expuesto por Wilson y Luciano (2002), el concepto de sufrimiento en los
humanos tiene un origen social. Los autores lo explican desde la creencia originada en la cultura
de que lo opuesto a sufrir es sentirse bien. En esa medida, se desencadenan una serie de
relaciones que ponen de manifiesto que el que sufre es incapaz de responsabilizarse de sus actos
y no puede actuar frente a los problemas. Según los autores, en nuestra cultura la vida feliz es el
objetivo principal de las personas. En el caso de algunas madres cuyos bebés están
hospitalizados en unidad neonatal, estos planteamientos son visibles ya que se observa que para
las mamás el sufrimiento se convierte en algo indeseable, como una “tortura” que no se sienten
en capacidad de afrontar.
35
La EE, según Wilson y Luciano (2002), ha sido reconocida por diversidad de
orientaciones teóricas y sistemas conceptuales en psicología como un objetivo dentro de la
terapia. Por ejemplo, Raskin y Rogers (1989), en su Terapia Centrada en el Cliente sostenían la
importancia de que las personas fueran conscientes de sus propios sentimientos y actitudes como
un objetivo central. De la misma manera ACT, reconoce en la EE un proceso subyacente al
malestar psicológico y que limita las posibilidades de los individuos para ir en dirección a sus
metas valiosas (Wilson y Luciano, 2002), de tal forma que el proceso de Aceptación (que se
contrapone a la EE), es también aquí un objetivo primordial de la terapia.
La EE (en la perspectiva conductista- contextualista) está definida como un proceso
patológico que tiene lugar cuando una persona es incapaz para mantenerse o permanecer en
contacto con sus experiencias privadas (sensaciones corporales, emociones, pensamientos,
recuerdos, imágenes, predisposiciones conductuales), tomando medidas para alterar la forma o la
frecuencia de estos eventos y los contextos que los ocasionan. (Hayes, et al., 1996).
Este concepto ha cobrado vigencia en el ámbito clínico ya que al parecer constituye un
factor importante del funcionamiento humano en la etiología y mantenimiento de diversas
psicopatologías. De acuerdo a lo referido por Luciano, Rodríguez y Gutiérrez (2004), una
característica común a los desórdenes psicológicos es que el sujeto que los padece emprende una
serie de acciones con el fin de evitar el sufrimiento pero finalmente estos esfuerzos tienen el
efecto de rebotar, es decir que en lugar de eliminarlo lo aumentan; para ello las personas usan
diferentes estrategias que constituyen los criterios diagnósticos de diferentes desórdenes
psicológicos, cuya base según los autores es el trastorno de Evitación experiencial (TEE).
Los autores refieren que el TEE es susceptible de observarse en algunas patologías cuando
las personas emprenden acciones valoradas comprometidas para sentirse bien a corto plazo bajo
el riesgo de que ocurra un daño en la vida personal a largo plazo. Entonces, cuando la persona no
quiere enfrentarse a experiencias dolorosas su conducta está controlada por refuerzo negativo al
querer “quitar” un estímulo aversivo y también por refuerzo positivo al seguir los objetivos
valorados de otros (Luciano y Hayes, 2001).
Cooper, Rusell y Skinner, (1992), coinciden en afirmar que la EE puede hallarse en el
abuso de sustancias psicoactivas. La EE también se presenta en el Trastorno Obsesivocompulsivo (Gold y Wegner, 1995), en el trastorno de personalidad límite (Linehan, 1993),
depresión, duelo y síntomas psicóticos entre otros.
36
Kashdan, Barrios, Forsyth y Steger (2006) sostienen que la EE es el mecanismo clave en el
desarrollo y mantenimiento de malestar psicológico, disrupción del placer y actividad
espontánea. Los autores analizan dos estudios en los que se halla una fuerte relación entre la EE
y la ansiedad patológica. Las relaciones entre afrontamiento, estilos de respuesta emocional y
estrategias de regulación emocional con ansiedad patológica estuvieron minimizadas o
eliminadas cuando los efectos de la EE fueron controlados.
Barnes-Holmes et al., (2004) refieren que la EE no es necesariamente problemática, lo es,
cuando se convierte en un proceso cronificado. Desafortunadamente, la psicología se ha
encargado de promover la EE, utilizando ciertas herramientas de intervención como el caso de
las terapias de segunda generación, con las técnicas de supresión; por ejemplo, algunos autores
refieren que el control de los pensamientos o las estrategias de supresión que se emplean en la
terapia cognitiva están en detrimento de la mejoría psicológica (Zettle, 2003).
Lo anterior es apoyado por Najmi y Wegner (2008), quienes examinaron el potencial rol
de la supresión de pensamiento como factor causal en un gran rango de trastornos psicológicos.
Los autores consideran que mientras la supresión de pensamientos puede parecer una solución
efectiva, esta estrategia puede tener consecuencias en la magnificación de las influencias
psicológicas del pensamiento suprimido. Los efectos de la supresión están causalmente
implicados en el desorden psicológico y también actúan como una complicación en el mismo.
Los autores también afirman que como otros mecanismos de evitación, la supresión es raramente
exitosa a largo término, pero a veces es efectiva a corto plazo, lo que explica su uso, siendo
contraproducente, ya que exacerba los pensamientos y emociones aversivas.
Greco y Eifert (2004) sostienen que aunque numerosos estudios han documentado los
efectos adversos de la EE, poco es lo que se sabe sobre su papel en el contexto familiar. Más
tarde, Greco et al., (2005), estudiaron el ajuste materno posterior al nacimiento pretérmino a
partir de la EE como factor psicológico subyacente. Los autores analizaron la EE como mediador
en la relación entre estrés posterior al nacimiento pretérmino y dificultades de ajuste. También
probaron si la asociación entre EE y desequilibrio materno era compensada por niveles altos de
sociabilidad del niño o apoyo social percibido. Los hallazgos confirmaron que la EE mediaba de
modo parcial la asociación entre estrés post nacimiento pretérmino y dificultades de ajuste,
mientras que la sociabilidad del niño y el apoyo social no mediaron en la relación entre la EE y
el ajuste posterior. Este estudio muestra que la excesiva EE predice resultados adversos que en
37
este caso se traducen en dificultades de adaptación además, también muestra que la evitación en
exceso, en lugar de minimizar el sufrimiento, lo exacerba.
En el caso de las madres de niños prematuros, una alta tendencia a evitar los eventos
privados podría no sólo ayudar a desencadenar patrones de ansiedad y depresión como se ha
descrito, sino que también incrementaría la ansiedad y la depresión en un esfuerzo precisamente
por controlar estos estados. Cuando ocurre un nacimiento pretérmino, es usual que la madre no
espere la llegada del bebé en ese momento, por lo que esta situación se convierte en una fuente
de estrés que no se puede controlar, así como las múltiples complicaciones que vienen con esta
condición tales como el bajo peso y otras enfermedades críticas que necesariamente indican la
necesidad de un proceso de hospitalización, variables también incontrolables a las que la madre
debe ajustarse, haciendo uso de diversas herramientas por lo general de autocontrol, con lo que
se quiere de alguna forma suprimir los sentimientos o pensamientos indeseables sobre el futuro
del bebé o sobre los cuidados que el bebé requerirá a su egreso.
Por otra parte, es posible que la EE se manifieste con mayor facilidad ante circunstancias o
factores que se han descrito como riesgos para la ansiedad y la depresión, tales como la edad,
que el embarazo no haya sido programado o que la madre sea primeriza. Tal es el caso de
algunas madres adolescentes quienes, de acuerdo a observaciones clínicas, en ocasiones toman
distancia con sus bebés en cuanto a interacciones físicas y verbales. Podría suceder que los
esfuerzos que implica ejercer el rol materno, tales como la lactancia con los dolores y molestias
físicas que a menudo representa, el cansancio, y otras circunstancias, quieran ser evitadas por la
madre. También pueden existir problemas económicos, dificultades al interior de la pareja o
escaso apoyo por parte de la familia extensa, lo que genera desesperanza en la madre y crea que
por ello no puede ejercer un adecuado rol materno, actuando de modo literal y fusionándose con
este tipo de pensamientos. Otra forma de evitar puede manifestarse cuando la madre se ausenta a
la hora de visitas al bebé en la unidad neonatal o cuando permanece sentada al lado de la cuna o
incubadora sin establecer contacto con el bebé ni atender a sus necesidades. La EE se daría
entonces como un intento de algunas madres para liberarse de los eventos privados
displacenteros asociados a los estados ansiosos y depresivos que tienen lugar después del parto.
Para poder comprender el origen de la EE, habría que tener en cuenta lo que refieren
Luciano, Rodríguez, y Gutiérrez (2004). Estos autores afirman que la EE está relacionada con el
hecho de pertenecer a una comunidad verbal que es la encargada de enseñar a los niños a
38
responder relacionalmente y a usar reglas. Este proceso, según los autores, tiene lugar cuando
aparece la bidireccionalidad y la transformación de funciones, que al ser alterados promueven
contextos verbales patogénicos (literalidad, evaluación, dar razones y regulación verbal de la
evitación destructiva) responsables de la Evitación Experiencial. Luciano, et al (2004) definen
dichos contextos de la siguiente manera: El contexto de literalidad se refiere a responder a un
evento en términos de otro, sin que la persona pueda distinguir que las palabras cumplen
diferentes funciones, dependiendo de claves contextuales y sin diferenciar las funciones del yo.
El contexto de evaluación permite la asignación de un valor positivo o negativo a los eventos
privados dando contenido al contexto de literalidad de manera que se genera una falla en
diferenciar relaciones arbitrarias y no arbitrarias de los estímulos. El contexto de Dar razones se
evidencia cuando las personas consideran que los acontecimientos privados son causas que
explican su comportamiento; en este contexto es habitual que los valores personales se vean
amenazados ya que la persona suele definirlos en términos de acciones incompatibles con la vida
y la naturaleza, en este contexto se pone de manifiesto una influencia de tipo cultural en la
concepción de emoción y cognición como causas de la conducta, lo que también da contenido a
la literalidad. Por último está la regulación verbal, que es un proceso que engloba los anteriores,
implicando acciones efectivas. En este contexto, las personas pretenden controlar las “causas” de
la conducta, potenciando así las estrategias de evitación.
Para ilustrar lo anterior, se puede reparar en lo siguiente: en el ámbito hospitalario,
específicamente en las unidades pediátricas, se observa que aunque los niños son los
“portadores” de las enfermedades, son sus padres quienes sufren y funcionan bajo la Evitación
Experiencial. En ocasiones, cuando una madre que durante el embarazo, asistió a controles
prenatales regulares y le fueron practicadas las ecografías sin que los médicos o especialistas
detectaran alguna anomalía en este periodo y luego, en el momento del nacimiento, le informan
que su hijo presenta múltiples malformaciones o síndromes que comprometen daños en varios
órganos; puede exhibir,
expresiones que dan cuenta de contextos verbales subyacentes a
mecanismos de evitación: “Yo creo que al niño me lo cambiaron”, “Pienso que los médicos se
equivocaron”, “Mi esposo dice que el niño no puede tener síndrome de Down, sino que los
rasgos de la familia son así (refiriéndose a la forma característica de ojos y contorno facial de
niños con este síndrome)”. La segunda situación ocurre cuando los pronósticos de los niños
indican un riesgo para la vida del mismo, por ejemplo, en el caso de los bebés que nacen con
39
cardiopatías congénitas que por su gravedad tienen poca esperanza de vida. Al respecto, algunas
madres refieren: “Si Dios la mantiene viva todavía, será porque me la quiere dejar”. La tercera
situación ocurre cuando los pronósticos indican un daño a largo plazo. Un ejemplo de ello se
observa cuando el bebé ha sufrido hemorragia de alto grado que necesariamente comprometerá
el desarrollo neurológico. En estos casos algunas madres expresan: “yo tengo fe que Dios no
permitirá que mi hija quede mal (refiriéndose a las secuelas sugeridas por el especialista)”.
También operan ciertas reglas culturales que no permiten que las madres se pongan en contacto
con su experiencia. Es bastante común que ante la noticia de un bebé con Síndrome de Down las
madres expresen: “yo creo que esto es un castigo de Dios”. En otros casos cuando las madres han
tenido abortos provocados, es común oír que le atribuyen la causa de la salud de sus hijos a sus
acciones pasadas, “es que yo aborté hace un año”.
Casi siempre, el principal deseo de las madres al conocer una noticia inesperada sobre el
estado de salud de sus bebés, es saber la causa: generalmente el Genetista u otros especialistas
acuden al llamado y explican a los padres el posible origen de las enfermedades de los niños. En
estos casos los padres suelen hacer caso omiso de la explicación científica y persistir en la regla
popular.
Un ejemplo de lo anterior se puede ilustrar cuando los padres inquietos por la enfermedad
de sus bebés arguyen: “yo no entiendo porqué nació con eso si yo nunca fui drogadicta en el
embarazo”. Ante lo cual el Genetista explica que el Síndrome de Down no tiene nada que ver
con los factores mencionados por la madre. Posteriormente y pese a la explicación del
especialista, los padres reiteran, “no entiendo, es que yo nunca fumé ni tome en el embarazo”.
Siendo esta creencia de origen popular la que persiste por encima de la explicación científica.
Otro ejemplo que puede ilustrar los contextos verbales presentes en la evitación es el
siguiente: una madre recibe la noticia de que su hijo ha nacido con trisomía 18. Ante el impacto
de la noticia, llora incesantemente, se rehúsa a ver al bebé recién nacido, expresa desconcierto,
confusión y al día siguiente manifiesta que desea dar a su hijo en adopción. Cuando se interroga
sobre los motivos de esta decisión, la madre argumenta: “no tenemos recursos para los cuidados
que necesita”, “los demás lo van a rechazar”. Estas expresiones son intentos por explicar sus
mecanismos de evitación, ante la incapacidad de situarse y reconocer que evade el contacto con
el bebé por evadir el sufrimiento que le genera estar cerca de él.
40
La Evitación Experiencial no sólo es un proceso, sino que también es en sí misma una
dimensión funcional que podría complementar el análisis de diversas patologías, como lo
explican Hayes et al., (1996) quienes hacen un paralelo entre la clasificación de síndromes y la
clasificación funcional, inherentes a la clínica. Según los autores la clasificación sindrómica hace
referencia a la topografía de las diversas psicopatologías y se circunscribe a la sintomatología y a
los criterios diagnósticos descritos en el DSM IV, o CIE. La clasificación funcional, en cambio
tiene por objeto encontrar los procesos funcionales que han producido y mantenido los
problemas descritos o los “síntomas” de las patologías. Es aquí donde la Evitación Experiencial
juega un papel importante por cuanto se constituye en una dimensión funcional, a través de la
cual se puede entender la etiología y el mantenimiento de varias patologías.
En este sentido, cuando las madres sufren ansiedad y depresión postparto, la topografía
estaría descrita a partir de una serie de “síntomas” tales como llanto, temor frente a la
manipulación del bebé, preocupaciones constantes sobre el futuro, sentimientos de tristeza,
desesperanza, activación fisiológica entre otros. La evitación como dimensión diagnóstica
funcional daría un aporte para explicar que la evitación opera como factor de mantenimiento de
los eventos privados subyacentes a los patrones de ansiedad y depresión. Lo anterior se podría
ilustrar con un ejemplo y es cuando las madres refieren que para no entrar en contacto con la
experiencia dolorosa generada por el estado crítico de sus bebés en la unidad neonatal, prefieren
entonces “pensar en otra cosa” a fin de luchar y esforzarse para no sentir tristeza.
La Terapia de Aceptación y Compromiso ACT
“La bendición y la maldición de la existencia humana es el lenguaje” (Luoma, Hayes y
Walser, 2007). Con esta frase los autores dan apertura a la comprensión de ACT, subrayando que
una de las fuentes de la psicopatología y la infelicidad humana se deriva de la forma como el
lenguaje y la cognición interactúan con la cotidianidad de las personas produciendo una
incapacidad para actuar en función de los valores o de las cosas que son importantes para ellas.
Sin embargo no hay dudas de que las habilidades verbales y cognitivas también constituyen
elementos fundamentales para que los individuos puedan desenvolverse en el mundo y resolver
situaciones complejas. El problema se instaura cuando la gente emplea las herramientas del
lenguaje en momentos cuando éstas no ayudan o cuando se usan de modo problemático (Luoma,
41
et al, 2007). Para comprender el marco de la ACT, es necesario conocer la teoría, la filosofía y la
historia que la soportan.
En principio es pertinente referenciar la Teoría de Marcos Relacionales (Hayes et al.,
2004) que pretende comprender el lenguaje y la cognición desde la perspectiva conductual. Esta
teoría propone que los marcos son tipos de respuestas relacionales definidos por las propiedades
de vinculación mutua, vinculación combinatoria y transformación de funciones de estímulo
(Hayes y Strosahl, 2004) estos procesos son considerados como centrales en el lenguaje humano
y la cognición no sólo porque afectan a los individuos en particular, sino también a los otros
miembros de una misma red relacional ya que las funciones que tienen estas respuestas en una
sola persona, pueden alterar las de otras. Para ACT esto juega un papel importante teniendo en
cuenta que en sesión el terapeuta está en capacidad de estimular alteraciones de dichas funciones
del lenguaje en el consultante, valiéndose de herramientas como las analogías o las metáforas por
citar sólo algunas estrategias de intervención.
Particularmente, esta terapia no busca cambiar los contenidos de los pensamientos como
es la pretensión de las terapias de segunda generación. ACT pretende que las personas aprendan
a utilizar eficazmente su lenguaje bajo el control contextual apropiado (Hayes y Strosahl, 2004).
La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) tiene definiciones complementarias
desde diversos autores. En un sentido práctico está compuesta por dos palabras (aceptación y
compromiso) que hacen referencia a dos grupos de procesos que son centrales en la terapia
(Hayes y Strosahl, 2004). Estos autores señalan que se trata de una aproximación que utiliza
procesos de conciencia plena, acción comprometida, y cambio conductual a través de los cuales
los clientes logran una mayor “flexibilidad psicológica”. En un sentido más detallado, estos
autores afirman que ACT es una terapia basada en el contextualismo funcional y la Teoría de
Marcos Relacionales, que considera que el sufrimiento de las personas tiene origen en la
inflexibilidad psicológica que a su vez se genera por la fusión cognitiva y la evitación
experiencial, de manera que el objetivo de ACT es lograr flexibilidad a través de la aceptación,
defusión, establecimiento del sentido de sí mismo, estar en el presente, valores y acción
comprometida orientada a dichos valores. Wilson y Luciano (2002) agregan que se trata de un
modelo de salud que entiende la participación del lenguaje en áreas no útiles como la causa del
42
sufrimiento y que se ajusta desde el punto de vista clínico a pacientes que muestran el trastorno
de evitación experiencial de forma crónica.
Desde las bases filosóficas, Hayes et al. (2004) sostiene que ACT tiene arraigo en el
conductismo radical y el contextualismo funcional introducido por Pepper (1942), que ve los
eventos psicológicos como interacciones entre los organismos y el contexto a los que subyacen
una historia y situaciones particulares. Desde esta perspectiva todas las conductas de los
individuos tienen un propósito y se dan en circunstancias o momentos de diversa índole que no
se pueden desconocer en el momento de hacer un análisis, por lo tanto el contextualismo
funcional tiene un propósito de predicción e influencia sobre los eventos psicológicos (Hayes et
al., 1986). Dicha pretensión guarda estrecha relación con los principios conductuales ya que
ACT busca continuar bajo las directrices de una psicología científica, haciendo uso del rigor
experimental a pesar de tener afinidad con otras tradiciones menos empíricas (Wilson y Luciano,
2002).
Los seis procesos de la flexibilidad Psicológica
Según Luoma, et al (2007), la flexibilidad psicológica se puede lograr fortaleciendo los
procesos de aceptación, defusión, yo contexto, contacto con el momento presente, valores y
acción comprometida. Estos procesos están orientados al cambio teniendo en cuenta los valores
elegidos por las personas. Para comprender el propósito central de la terapia, es necesario
conocer en qué consisten cada uno de los procesos mencionados.
Aceptación: Las terapias de segunda generación centraron sus esfuerzos en fomentar el
control de los pensamientos y sentimientos (Hayes y Strosahl, 2004). ACT por el contrario
propone que los clientes logren aceptar sus eventos privados con naturalidad. Estos autores
sostienen que erróneamente se ha considerado que la aceptación es sinónimo de tolerancia, es
decir que el cliente “evalúe” con cierta resignación lo que le pasa o soporte sus sentimientos o
sus afectos “negativos” sin esperanza alguna. Pero el concepto en sí mismo va más allá. Los
autores refieren que aceptar es precisamente no evaluar los eventos privados, sólo verlos venir y
dejarlos pasar tal y como vienen. Este es uno de los conceptos más difíciles de comprender para
las personas que no están familiarizadas con los paradigmas de tercera generación, precisamente
por la evaluación de desagradable, indeseable y negativas que se le atribuye a algunos eventos
privados como la ansiedad o la tristeza.
43
Es común que los pacientes a menudo manifiesten que no desean sentirse “mal”
refiriéndose a sentirse tristes o desesperanzados. La evaluación negativa del sufrimiento tiene un
arraigo cultural tan potente que es habitual que el motivo de interconsulta para los psicólogos
clínicos que trabajan en contextos hospitalarios, sugiera intervenciones en crisis para minimizar
el dolor o la ansiedad de las personas por las pérdidas o enfermedades de familiares queridos. En
el caso particular de las madres de neonatos, verlas llorar es una situación indeseable para los
médicos o enfermeras a cargo del cuidado de sus bebés y es en estos casos cuando la afanosa
búsqueda por el psicólogo no se hace esperar.
Esta resistencia hacia la tristeza tendría su contrario en la aceptación pero no se trata de
un ejercicio racional sino que tiene la característica de ser absolutamente vivencial. Para ilustrar
lo anterior se podría pensar en las personas que manifiestan que es normal que una pérdida
genere dolor y que el llanto del otro es un asunto comprensible, sin embargo estas afirmaciones
pueden quedarse en la “racionalidad” cuando es visible que ante la tristeza del otro prefieren huir
o hacen lo posible para dar consuelo al sufrimiento ajeno. En este sentido vale la pena considerar
que no es posible comprender la aceptación si no se vive o se experimenta en toda su extensión.
La capacidad para aceptar ha tenido su origen y su desarrollo en la terapia gestáltica, en las
tradiciones de conciencia plena y terapias experienciales (Hayes y Strosahl, 2004). Los autores
sostienen que se trata de un aprendizaje gradual para el cliente que se logra a partir de diversas
técnicas con las que se pretende, por ejemplo, que la persona pueda experimentar sentimientos
intensos sin que esto represente daño para ella.
Defusión cognitiva: A través de este proceso se pretende romper con los significados
literales, la defusión consiste en cambiar los contextos de ciertas funciones perjudiciales que
tienen lugar a través del aprendizaje relacional (Hayes y Strosahl, 2004). En concordancia con lo
expuesto en el apartado de aceptación, entender la defusión implica que los eventos privados no
son malos en sí mismos sino que se derivan como “malos” cuando se etiquetan como
inaceptables, insanos o negativos. Se espera entrenar a las personas para que vean los
“pensamientos como pensamientos, sentimientos como sentimientos, recuerdos como recuerdos
y sensaciones físicas como sensaciones físicas” (Wilson y Luciano, 2002), a través de un cambio
drástico en el lenguaje literal.
44
Las habilidades para lograr defusión están orientadas a que las personas logren tomar
distancia entre ellos mismos y sus eventos privados. En el caso particular de las madres de bebés
que presentan enfermedades graves al nacimiento, es común escuchar frases como las siguientes:
“yo tuve la culpa del problema de los pulmones por que fume en el embarazo”,
independientemente de si esta afirmación tiene un contenido acertado o no, refleja que la persona
está fusionada con un pensamiento. El terapeuta ACT tiene como tarea en esta situación
particular, invitar a la persona a comenzar a referirse a los eventos en una forma distinta, por
ejemplo: “estoy pensando que tuve la culpa”; de esta manera se rompería la equivalencia entre
“culpa” y “yo” cuyo significado para la cliente habría sido algo malo en principio. Lo mismo
pasa con los sentimientos cuando la gente se autodefine en la forma como siente, o con las
evaluaciones que suelen tener consigo juicios sobre determinados eventos sin darse cuenta que
son valoraciones que podrían verse con distancia.
Yo como contexto un trascendente sentido de si: Los diferentes sentidos del yo o del sí
mismo fueron definidos por Hayes et al., (1999) para referirse a procesos esenciales en el
autoconocimiento, que son desarrollados por los niños desde la infancia gracias a la intervención
de la comunidad verbal en la que viven. Estas dimensiones son: el yo contenido, el yo proceso y
el yo contexto. El primero de ellos parece ser el que se consolida con más rapidez en la conducta
verbal, de modo que las personas aprenden a autorreferenciarse o describir sus estados
emocionales a partir de los contenidos que suelen ser propiedades o adjetivos. Para
ejemplificarlo se podría pensar en la forma como comúnmente las personas se autodescriben:
“soy fea”, o como describen sus pensamientos: “estoy cansada con mi vida”, o sus emociones:
“tengo tristeza”. ACT procura ayudar a las personas a abandonar este lenguaje referido al yo
contenido y promover el yo contexto, que es una forma de defusionarse de los pensamientos,
sentimientos y adjetivos con que se describen a sí mismos. El yo contexto es una manera de
darse cuenta que uno no es lo que piensa: el triste o la fea, sino una persona que “piensa” que es
fea o que “tiene” tristeza. Podría pensarse como una dimensión donde la persona es consciente
de lo que hace, de lo que tiene, de lo que cree que es, donde es capaz de verse a sí misma desde
otra perspectiva y con un lenguaje que favorece la aceptación (Hayes y Stroshal, 2004) ya que es
más viable considerar “pienso que soy fea” a “soy fea”. La ACT provee una gran cantidad de
técnicas dirigidas a vivenciar el yo como contexto a fin de romper esa alta identificación de las
personas con expresiones totalitaristas que toman un sentido nocivo.
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Estar presente: ACT también tiene como propósito ayudar a las personas a establecer
contacto con el momento presente, no con el pasado ni con el futuro, lo que a su vez tiene dos
metas fundamentales. Por una parte se entrena a las personas para observar y describir lo que
está en la experiencia privada y por otra parte se quiere que dichas descripciones estén exentas de
valoraciones (Hayes y Strosahl, 2004).
Un clara idea de no estar en contacto con el presente, ocurre cuando las personas están
fusionadas con los recuerdos, el hecho de racionalizar constantemente sobre lo que se hizo o lo
que se dejó de hacer en determinada circunstancia, fomenta una especie de matrimonio con el
pasado, que se perpetúa en el tiempo y que no permite que las personas se concentren en vivir lo
que ofrece el momento actual. Algunas observaciones realizadas en el contexto hospitalario,
específicamente en el ámbito pediátrico permiten ilustrar lo anterior cuando los padres
experimentan culpabilidad sobre decisiones pasadas o arrepentimiento sobre acciones llevadas a
cabo que se cree tuvieron influencia sobre el aumento progresivo de enfermedades en sus hijos.
Esta fusión con el pasado se convierte en un elemento nocivo que impide focalizarse en el
presente y actuar de acuerdo a las alternativas de tratamiento en la recuperación de los niños.
Los juicios negativos sobre dichas decisiones del pasado, usualmente impiden tomar
decisiones en el presente, al considerar que lo ocurrido se repetirá, así no existan certezas al
respecto. El propósito en ACT es ayudar a las personas a que descubran que la vida está pasando
ahora (Luoma, Hayes y Walser, 2007) ya que es lo único que puede ser vivenciado. No se trata
de dejar de pensar en lo que pasó o en lo que pasará, estos pensamientos pueden fluir con
naturalidad siempre y cuando estén orientados a las acciones que reporten beneficios. ACT
propone la práctica de la meditación o de la conciencia plena con el fin de fomentar el contacto
con el momento presente que a su vez promueve la aceptación, la defusión y el yo contexto.
Valores: En ACT los valores son acciones elegidas que tienen como propósito guiar a las
personas en direcciones que tienen un sentido importante para ellas y que pueden ser
instanciadas momento a momento (Luoma, Hayes y Walser, 2007). Estas elecciones pueden
estar encaminadas en diversos sentidos y áreas de funcionamiento. Clarificar valores es
indispensable para saber a dónde se quiere llegar. No se trata de ir en concordancia con los
“deberías”, en términos de dirigirse a un objetivo que otros consideran convenientes para quien
elige. Tampoco se trata de ir hacia las metas con funciones de evitación o defusión. Es ir a favor
de lo que se desea, y no de lo que desean otros para uno. La clarificación de valores en una
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sociedad como la nuestra tiene costos muy altos por cuanto las elecciones ajenas suelen estar en
la mirada pública y ser objeto de señalamientos o juicios de valor, pero precisamente ACT
promueve continuar en la vida dando prioridad a las propias expectativas.
Acción comprometida: En ACT, la acción comprometida es el último paso que las
personas dan una vez han logrado superar la evitación experiencial y la fusión cognitiva (Hayes
y Strosahl, 2004). Actuar guarda una estrecha relación con los valores ya que los cambios
conductuales sólo podrían darse si existen metas claras anticipadamente. Efectuar cambios en la
conducta implica dar una serie de pasos previos y ACT procura una revisión de cada una de las
instancias y de los procesos a fin de que las personas logren transformaciones en su propio
beneficio. Un componente importante de este proceso es que la persona debe tomar
responsabilidad sobre acciones que implican persistencia y habilidades que desarrolla a lo largo
de la terapia (Luoma, Hayes y Walser, 2007). Los cambios conductuales aún tratándose de
trastornos del afecto o de ansiedad sólo por citar algunos, son posibles a través de ACT, en este
sentido.
Luciano y Valdivia, (2006) sostienen que esta terapia ha demostrado su eficacia en
numerosos estudios de caso. Según los autores, las intervenciones ACT muestran mejor o igual
efectividad versus las intervenciones cognitivas, condiciones placebo o lista de espera; pero las
diferencias son significativas durante el seguimiento ya que se ha demostrado que altera el curso
de secuelas y síntomas.
Ossman, et al (2006) querían evaluar el impacto de un protocolo de tratamiento ACT
dirigido a personas con ansiedad social. Los resultados de la investigación refieren que la
intervención ACT redujo de forma significativa los niveles de evitación experiencial de los
participantes así como incrementó su efectividad para perseguir las relaciones sociales valoradas.
La relajación, la detención del pensamiento y la reestructuración cognoscitiva apuntan a
regular o modificar los eventos privados (Hayes., et al 1999), En contraste otros tratamientos
como la ACT emplean técnicas basadas en la aceptación para permitir a los clientes a hacer
frente a eventos internos dolorosos. A diferencia de las estrategias de control cognitivo, estas
técnicas ayudan a la mejoría clínica alterando la función de los contextos de los eventos privados
en lugar de alterar el contenido mismo de los eventos privados (Zettle, 2003). En términos
simples las estrategias de aceptación enseñan a los clientes a experimentar emociones y
sensaciones corporales sin evitación (Hayes et al 1999). De acuerdo a esta perspectiva, los
47
sentimientos en cuestión pueden ser percibidos como sólo sentimientos que no tienen poder
intrínseco para herir (Hayes, 2004).
Para explorar la validez de las técnicas de aceptación -que también hacen parte de ACT- un
número de estudios comparó la aceptación con estrategias de control en contextos de laboratorio.
Barnes-Holmes, et al (2004) emplearon un juego automatizado para la muestra (MTS)
presentando a dos grupos de participantes imágenes visuales neutrales y desagradables. Este
estudio muestra que el grupo entrenado en técnicas de aceptación pudo tolerar o permanecer
expuesto durante periodos prolongados a imágenes negativas, versus el grupo entrenado en
técnicas de control que mostró baja tolerancia a las mismas. Otras investigaciones han mostrado
que las personas que son entrenadas en aceptación tienen una mayor capacidad para tolerar el
dolor físico (Hayes, et al (1999); Gutierrez, Luciano, Rodríguez y Fink (2004)).
Respecto a la evidencia clínica, un estudio realizado por Levitt, et al (2004), que consistía
en comparar las estrategias basadas en aceptación vs las estrategias de control en seis pacientes
diagnosticados con desorden de pánico, en un desafío con dióxido de carbono, los investigadores
encontraron que los participantes que estaban en el grupo que recibió entrenamiento en
aceptación estuvieron menos ansiosos y evitativos que los participantes de los grupos de
supresión y control, en cuanto a ansiedad subjetiva y disposición para participar en un segundo
desafío.
Si bien, estos estudios demuestran la evidencia empírica de ACT y de las estrategias de
aceptación en diversas situaciones controladas, tanto en estudios de caso como de grupo,
definitivamente es escasa la información existente en la aplicación de la terapia en contextos
pediátricos, más exactamente en el trabajo con madres de bebés hospitalizados en las unidades
de cuidado neonatal.
Problema
De acuerdo a observaciones clínicas realizadas a madres de bebés de bajo peso
hospitalizados en la unidad neonatal del Hospital Universitario Clínica San Rafael (HUCSR), se
ha encontrado un patrón conductual que podría ser descrito como EE y que posiblemente guarde
relación con la evolución del estado de salud de los bebés. Algunos pediatras de HUCSR
coinciden en afirmar que en ciertas ocasiones han observado que los signos vitales de los bebés
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mejoran después de haber recibido caricias o escuchado la voz de sus madres. Sin embargo, este
contacto físico y verbal parece reducirse cuando las madres experimentan sufrimiento por la
precaria condición de sus bebés. El decremento en el contacto se observa cuando algunas madres
de bebés de condición crítica -especialmente aquellos que se encuentran en cuidado intensivo y
que por lo general son de bajo peso-, dejan de visitar a sus bebés en la Unidad Neonatal o cuando
exhiben comportamientos evasivos -como esforzarse para acortar la comunicación con los
médicos cuando estos se acercan a dar reportes sobre la salud de los neonatos-.
Se podría considerar, entonces, que a menor peso del bebé aumenta la posibilidad de
riesgo de morbilidad y mortalidad para él, lo cual presumiblemente aumenta la probabilidad de
que las madres experimenten ansiedad o depresión y como consecuencia exhiban un patrón de
EE en su esfuerzo por controlar dichos eventos privados. La EE y su relación con la
psicopatología está ampliamente documentada, tal como se ha evidenciado en el estado de ánimo
disfórico (Gird y Zettle, 2009), en la bulimia nerviosa (Hayaki, 2009), en la anorexia nerviosa
(Hayes y Pankey, 2002), en la fobia social (Ossman, Wilson, Storaasli y McNeill, 2006), en
desórdenes de ansiedad (Kashdan, Barrios, Forsyth y Steger, 2006), en el consumo de sustancias
psicoactivas (Luciano, Páez y Valdivia, 2010), en la psicosis, la ansiedad generalizada, desorden
de estrés postraumático, desorden obsesivo compulsivo y depresión como lo documentan Najmi
y Wegner (2008); sin embargo, es poco lo que se sabe sobre la forma en que la EE se manifiesta
en madres de bebés de bajo peso, así como su relación con la evolución de los bebés en la
hospitalización.
Greco y Eifert (2004) sostienen que aunque numerosos estudios habían documentado los
efectos adversos de la EE, poco se sabe sobre el papel de ésta en el contexto familiar.
Posteriormente, Greco et al., (2005) examinaron el ajuste materno después del parto pretérmino
con énfasis en el rol potencial de la EE, partiendo de que el parto pretérmino ha sido ligado al
malestar emocional de los padres y posteriores dificultades de ajuste, por tratarse de un hecho
inesperado y traumático que genera altos niveles de ansiedad y sentimientos de incompetencia.
Los autores señalan que muchos bebés prematuros son de bajo peso y consecuentemente tienen
riesgo de sufrir complicaciones de salud, algunas de ellas tienen que ver con enfermedades
respiratorias crónicas, parálisis cerebral o discapacidad visual o auditiva, entre otras, situaciones
que desencadenan sufrimiento indeseable y susceptible de ser evitado.
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El vacío conceptual existente sobre la forma en que la EE se manifiesta en madres de
bebés de bajo peso, así como la relación entre ésta y la evolución de los bebés en la
hospitalización, es entonces, el punto de partida de esta investigación. Teniendo en cuenta,
además, que el quehacer clínico en las UCN, está asociado al abordaje de las problemáticas
psicológicas que atañen a las madres, vale la pena hacer uso de las herramientas terapéuticas
diseñadas para el tratamiento de la EE. Las terapias verbales, contextuales o de tercera
generación son un campo relativamente nuevo en la psicología (Hayes, 2004). Entre las más
representativas están: la Psicoterapia Analítica Funcional (Kholenberg y Tsai, 1991), la Terapia
Conductual Dialéctica (Linehan, 1993) y la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT)
(Hayes, Stroshal y Wilson, 1999). Estas terapias tienen varias características comunes, pero
quizá las más relevantes son en primera instancia su pretensión de adoptar los principios del
conductismo radical de Skinner (Pérez, 2007) y en segunda instancia, el objetivo de ayudar a los
clientes a que tengan mayor apertura a los eventos privados en aquellas elecciones importantes
para su vida (Luciano y Wilson, 2002). En este aspecto marcan una diferencia tajante con las
terapias de segunda generación, cuya tendencia ha sido la de implementar estrategias orientadas
al control de los eventos privados. ACT, es considerada la más completa de la tercera ola
(Patrón, 2010) y se fundamenta en la Teoría de Marcos Relacionales (TMR) como aproximación
analítica conductual al lenguaje humano y la cognición (Hayes, Barnes-Holmes y Roche, 2004).
Adicionalmente, esta terapia ofrece un planteamiento teórico y empírico acerca de la EE y su
abordaje en el ámbito clínico, lo cual se ajusta a las necesidades de la presente investigación. Sin
embargo, sobre los alcances de la efectividad de ACT en un contexto cultural como el nuestro y
en la EE de madres de bebés de bajo peso, existen cientos de preguntas. Lo anterior ilustra
entonces que aparte de los vacíos conceptuales mencionados, en lo que respecta a las
manifiestaciones de la EE en el contexto particular descrito y su relación con la evolución de los
bebés, también hay incógnitas en lo referente a los alcances terapéuticos de ACT en una muestra
con características socio-verbales particulares, lo cual implica cuestionamientos importantes a
nivel metodológico. Se espera entonces que esta investigación permita cuando menos responder
a un mínimo de los cuestionamientos planteados sin olvidar el afán de la psicología clínica por
intervenir en beneficio de la sociedad, en este caso particular en pro de los niños, la madre, la
familia, la institución educativa y las instituciones de salud.
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Pregunta de investigación
¿Cuál es el impacto de ACT en la EE de madres de recién nacidos de bajo peso
hospitalizados en unidad neonatal?
Objetivos
General
Evaluar el impacto de ACT en la EE de madres de recién nacidos de bajo peso,
hospitalizados en Unidad Neonatal.
Específicos
Identificar las conductas con función de EE en madres
de neonatos de bajo peso,
hospitalizados en Unidad Neonatal.
Evaluar el impacto de un plan de intervención basado en ACT, en la EE de madres de
recién nacidos de bajo peso, hospitalizados en Unidad Neonatal.
Definición de variables
En el presente estudio la variable dependiente está definida como toda conducta con función
de EE o aquella que tiene lugar cuando una persona es incapaz para mantenerse o permanecer en
contacto con sus experiencias privadas (sensaciones corporales, emociones, pensamientos,
recuerdos, imágenes, predisposiciones conductuales), tomando medidas para alterar la forma o la
frecuencia de estos eventos y los contextos que los ocasionan. (Hayes, et al., 1996). Por otra
parte la variable independiente es un plan de intervención diseñado desde la Terapia de
Aceptación y Compromiso el cual se ajusta a las necesidades de cada una de las participantes de
esta investigación.
Para definir la variable dependiente se realizaron observaciones preliminares
exploratorias del comportamiento de las madres, en relación con la interacción con su bebés en la
unidad neonatal, éstas observaciones se realizaron antes y durante la intervención con el fin de
establecer si estas tenían función de EE, a medida que se iba refinando la observación fue posible
sistematizarla, de acuerdo con lo propuesto por Anguera (1977); sin embargo, al analizar los
51
datos se evidenció que estas conductas de interacción madre e hijo no cumplían con una función
de EE, las conductas que si tenían dicha función se enuncian en el apartado de resultados.
A pesar de lo enunciado en el párrafo anterior se enunciaran las conductas observadas que
hicieron parte del ejercicio investigativo a fin de establecer la variable independiente, la
observación de la interacción madre e hijo arrojó ocho categorías conductuales que se describen
a continuación:
Conductas de preparación, orden y vigilancia:
Las conductas de preparación hacen referencia a todos los comportamientos de
aprestamiento que realiza la madre en la Unidad Neonatal con el fin de iniciar conductas de
cuidado. Dichos comportamientos se caracterizan por ser realizados inmediatamente después del
ingreso de la madre a la Unidad. Las conductas de orden tienen que ver con la disposición de
elementos de limpieza, alimentación, vestuario u otros materiales así como la separación o el
manejo de desechos. Estas pueden suceder inmediatamente después de que la madre ingresa a la
unidad previo contacto con el bebé o luego de haber iniciado algún tipo de interacción con éste.
Las conductas de vigilancia están referidas al chequeo de monitores, registros de evolución del
bebé, chequear bajo la cobija o elementos dispuestos dentro de la incubadora. Las conductas
incluidas en esta categoría se caracterizan por la interacción de la madre con otros elementos del
entorno distintos al bebé, pero que son necesarios para la interacción y el cuidado, estos
comportamientos son: lavarse manos, aplicarse alcohol glicerinado en manos, secarse las manos,
frotarse manos con aceite, abrir o cerrar frascos de aceite o crema, sacar cobija de mesón que
sostiene incubadora, sacar o meter elementos del gabinete de la incubadora, poner elementos de
limpieza o alimentación sobre silla o incubadora, abrir y cerrar compuertas de incubadora, botar
desechos en basura, apartar basura, chequear monitores, chequear tabla de evolución, chequear
bajo la cobija del bebé, chequear elementos dispuestos dentro de la incubadora.
Conductas de cuidado:
Son todas las acciones orientadas a responder a las necesidades básicas del bebé como
son alimentación, vestuario y limpieza. También incluyen conductas de acomodación entre los
distintos tipos de cuidado mencionados. A continuación se explicará en detalle cada una de ellas.
Alimentar: son todos los comportamientos discretos de la madre con el fin de satisfacer
las necesidades de alimentación del bebé. Incluyen conductas de interacción con elementos
52
materiales del entorno inmediato o con el bebé. La alimentación de los bebés de la unidad puede
realizarse de tres formas: la primera es a través de una sonda introducida por la boca del niño que
se conecta al tubo de una jeringa (sin el émbolo) dentro de la cual se deposita leche de fórmula o
materna previamente recolectada en el lactario, este tipo de alimentación debe hacerse
sosteniendo la jeringa verticalmente para que descienda por la sonda. El segundo tipo de
alimentación se introduce cuando el bebé presenta mayor crecimiento o madurez (esta puede
alternarse con el primer tipo de alimentación), consiste en introducir la jeringa con leche en la
boca del bebé y empujar su contenido lentamente con el émbolo. El tercer tipo de alimentación
hace referencia a la lactancia materna donde el bebé se abastece de la leche de su madre a través
del seno. Las conductas de alimentación son: acomodar sonda, chequear jeringa, depositar leche
en jeringa, sostener jeringa conectada a la sonda para alimentar, acomodar una parte o el cuerpo
del bebé para lactar o para ser alimentado por sonda o con jeringa, introducir jeringa en boca,
empujar émbolo de jeringa con leche en la boca del bebé, masajear el seno, oprimir el pezón para
favorecer salida de la leche, rozar el pezón en los labios del bebé, introducir pezón en boca del
bebé, mover el seno para estimular succión, mover mejillas, mentón, cabeza, brazos, halar pezón
con el fin de estimular succión, lactar, sacar gases.
Limpiar: son aquellas conductas que la madre realiza con el fin de limpiar el bebé.
Implican contacto con elementos materiales del entorno usados para limpiar el bebé o con el
cuerpo del bebé. Estas son: chequeo de pañal, limpiar cara, limpiar cuerpo, limpiar cola o
genitales con paño húmedo, compresas u otros, soplar o usar manos para retirar pelos o motas del
cuerpo o ropa del bebé, levantar o acomodar piernas u otras partes del cuerpo del bebé para
cambio de pañal, aplicar crema en cola, poner o quitar pañal.
Vestir: son aquellas conductas de la madre orientadas a cubrir al bebé con distintas
prendas que se disponen en diferentes partes del cuerpo o acomodar dichas prendas. Estas son:
quitar gorro, poner o quitar patines, poner o quitar camisa, girar, subir, bajar o acomodar las
diferentes prendas.
Acomodar: son todas aquellas conductas efectuadas por la madre con el fin de disponer
posturas del bebé o de diversos elementos a fin de facilitar la alimentación, limpieza, vestuario,
cobertura del bebé, proporcionar calor o adaptación a técnica canguro. También incluyen
conductas de acomodación de la madre que faciliten su interacción con el bebé para los cuidados
mencionados. Estas conductas se caracterizan porque la madre interactúa con elementos del
53
entorno inmediato del bebé de forma simultánea a la interacción con el bebé. Estas son: sacar o
meter bebé de incubadora, alzarlo, cangurear1, retirar cobija, cubrir con cobija, bajar o subir faja,
bajar o subir brassier, sacarse el seno del brassier, desenredar o acomodar sonda del oxígeno,
despegar o pegar cintas que sostienen el oxígeno, sentarse con el bebé para alimentarlo o
cangurearlo, acomodarse en el asiento, retirarse los recipientes recolectores de leche, ponerse de
pie para meter el bebé en incubadora u organización de elementos de aseo, vestuario o cobertura.
Caricias:
Son todas las acciones de la madre dirigidas a establecer contacto físico con el bebé con
otros fines distintos a atender sus necesidades básicas. Estas conductas implican un trato suave,
amable y cariñoso con el bebé. Estas son: tocarlo, golpear suavemente con dedos o dar suaves
palmadas sobre las diferentes partes del cuerpo del bebé, efectuar deslizamiento táctil con
cualquier parte del cuerpo sobre cualquier parte del cuerpo del bebé, darle besos en cualquier
parte del cuerpo, mecerlo, abrazarlo, dar masajes con aceite, hacer cosquillas.
Conducta verbal:
Todas las emisiones verbales dirigidas al bebé, incluyen palabras, sílabas,
pronunciación de vocales o consonantes, canciones, preguntas y frases u oraciones con sentido e
intención comunicativa. Algunas de estas conductas son: “ttttt”, “come mi amor”, “hola
(nombre)”, “mi príncipe”, “ te amo mi bebé”, “qué pasa señorita?”, “quién es un morenazo?”,
entre muchas otras.
Conductas con fines distintos a la interacción con el bebé:
Todas las conductas emitidas por la madre que no guardan la intención de interactuar
directamente con el bebé o de efectuar cuidados. Estas conductas son: mirar personas, elementos
materiales o en direcciones distintas al bebé o a hablar con personas ubicadas en el perímetro de
la misma (médicos, enfermeras, auxiliares, terapeutas, madres), desplazarse en otras direcciones,
dormir, cerrar los ojos, rascarse la nariz, acomodarse el pelo, estirar las piernas, bostezar, mover
las piernas o los pies, limpiar maquillaje.
1
Acomodar al bebé en posición canguro, es decir, donde el cuerpo del bebé esté contra el pecho de la madre, a la altura de los
senos de ésta, procurando contacto piel a piel. Concepto creado por Rey, 1978, citado por Bárcenas, (2003).
54
Hipótesis
Si la EE, es un proceso caracterizado por la renuencia a entrar en contacto con eventos
privados, alterando la forma o frecuencia de estos eventos y los contextos que los ocasionan
(Hayes, et al, 1996); entonces, dado el malestar psicológico que las madres de bebés de bajo peso
hospitalizados en Unidad Neonatal experimentan, dicha evitación podría manifestarse en las
madres, a través de la renuencia en el contacto con sus bebés y la respuesta baja o inoportuna a
todas sus necesidades.
Si ACT, tiene evidencia empírica en el tratamiento del Trastorno de Evitación Experiencial
(TEE), como clase funcional que subyace a diversas psicopatologías (Hayes, et al, 1996),
entonces, es efectiva en el tratamiento de la EE de madres de bebés de bajo peso hospitalizados
en la Unidad Neonatal.
Método
Diseño
Este estudio incluye dos momentos de investigación el primero hace referencia a un estudio
psicométrico descriptivo de desarrollo tecnológico para evaluar las propiedades de confiabilidad
y validez del confiabilidad y validez del Cuestionario de Aceptación y Acción (AAQ), versión de
9 ítems de Barraca (2004), para la muestra del presente estudio. El segundo momento plantea un
estudio de caso único en el que se empleó un diseño de línea de base múltiple a través de sujetos
(Bellack y Hersen, 1989; Kazdin, 1998), con el fin de mostrar los efectos de la intervención, lo
que constituye el principal propósito de esta investigación. Los datos de línea de base fueron
recopilados para la dimensión o proceso psicológico de EE, introduciendo la intervención en
distintos momentos para cada una de ellas. Aplicar un diseño como este permitió evaluar si los
cambios en la variable dependiente (EE) guardaban relación contingente con la intervención
propuesta (plan de intervención ACT) o variable independiente. Otro aspecto importante
subyacente a la elección del diseño es que no implicaba una regresión a las condiciones de línea
de base, lo cual era pertinente para efectos éticos de la investigación. El criterio para cambiar de
fase entre las participantes estuvo sujeto a la captación de las participantes y disponibilidad de
las mismas. Cabe aclarar que el estudio psicométrico del AAQ se consideró como un paso
55
necesario para llevar a cabo la presente investigación dado que en el momento de la búsqueda de
validación del instrumento en Colombia, no se encontraron documentos publicados lo cual
sugería que hasta la fecha no existían estudios nacionales que dieran luz verde al uso del
instrumento para investigación- intervención clínica; si bien el estudio psicométrico se consideró
como requisito para continuar con el propósito central de esta investigación, no hace parte de los
objetivos del mismo.
Participantes
Se seleccionó una muestra no probabilística por conveniencia, conformada por tres
madres de neonatos de bajo peso, hospitalizados en la Unidad Neonatal del Hospital
Universitario Clínica San Rafael.
Criterios de Inclusión:
1. Madres de neonatos de peso igual o inferior a 2500 gramos
2. Madres que aceptaron participar en la investigación previo consentimiento informado.
Ver Apéndices A y B.
3. Madres de bebés hospitalizados en unidad de cuidados intensivos, intermedios o básicos
neonatales.
4. Madres de cualquier edad.
5. Madres pertenecientes a cualquier estrato socio-económico.
6. Madres de bebés cuyo pronóstico de hospitalización sea superior a 10 días.
7. Madres con puntuaciones superiores a 10 en la primera aplicación del cuestionario AAQ2.
Criterios de exclusión:
1. Madres de bebés cuyas patologías indiquen pronóstico inminente de muerte.
2. Madres con deterioro cognitivo.
3. Madres que se encuentren hospitalizadas por presentar enfermedad posterior al parto.
Descripción sociodemográfica de las tres participantes
1. Nombre: Luz Alexandra Castro Ruiz
2
Aunque el punto de corte del AAQ es 14, se decidió establecer un puntaje de 10 para la inclusión en la investigación dadas las
dificultades de encontrar una muestra que además de haber puntuado 14 o más en el AAQ inicial, cumpliera con los criterios de
inclusión No 6 y No 2
56
Edad: 26 años
Ocupación: Empleada (Técnico del DAS en el Departamento de Migraciones –
Aeropuerto)
Escolaridad: Técnico
Estrato socio económico: 2. Barrio Patio Bonito.
Familiograma:
2. Nombre: Astrid Cuenca Muñoz
Edad: 30 años
Ocupación: Empleada (Recepcionista Universidad de los Andes)
Escolaridad: Profesional. Bacterióloga
Estrato socio económico: Barrio Britalia. Localidad Kennedy
Familiograma:
3. Nombre: Doris Maritza Hernández
Edad: 38 años
Ocupación: Empleada (Ejecutiva de cuenta - Fenalco)
Escolaridad: Técnico
57
Estrato socio económico: Barrio Balmoral. Localidad: Ciudad Bolívar
Familiograma:
Ver Apéndices A y B sobre consentimientos informados diligenciados por las participantes de su
aprobación para su inclusión en este estudio.
Instrumentos
1. Ficha Sociodemográfica y Clínica: es una encuesta que permitió recoger información
básica de la madre acerca de sus condiciones familiares y sociales, así como antecedentes
y situación actual relativos a la salud del bebé. Este instrumento indaga por: nombre,
edad, escolaridad, ocupación, barrio y composición familiar de la madre. También
recoge: nombre, semanas de gestación, fecha de nacimiento, peso al nacer, peso actual,
días de hospitalización, número de cuna, diagnósticos, estatus de salud y pronóstico del
bebé. Ver Apéndice C
2. Cuestionario de Aceptación y Acción (AAQ) versión de 9 ítems de Barraca (2004). La
adaptación española del AAQ, realizada por este autor, -y que en esta investigación se
tomó para su adaptación lingüística y posterior estudio de propiedades psicométricas-,
tiene las siguientes características: El estudio fue realizado en Madrid- España, sus
propiedades psicométricas fueron contrastadas en una muestra clínica conformada por 48
sujetos (con desórdenes de ansiedad principalmente, personalidad y otros) y en una
muestra no clínica conformada por 66 sujetos (estudiantes, profesores y trabajadores de
una universidad) ambas muestras con hombres y mujeres. Los participantes tenían entre
18 y 69 años, con características socio- demográficas similares. A las muestras se
58
aplicaron escalas de depresión y diferentes desordenes de ansiedad, así como el AAQ. En
la muestra clínica los instrumentos fueron aplicados y explicados por parte del terapeuta
con cada paciente. En la muestra no clínica, se repartieron los instrumentos entre los
participantes con las instrucciones necesarias. Respecto a la confiabilidad de la escala, se
encontró una consistencia interna según alfa de cronbach, de 0.74, lo cual es adecuado.
Su estabilidad temporal, según correlación test-retest fue de 0.71. Según el análisis
factorial se encontraron tres dimensiones lo que apoya la validez del instrumento. El
autor encontró correlaciones significativas entre las medidas de depresión, ansiedad y
desorden de personalidad límite, entre otros hallazgos.
Este instrumento, como se mencionó, fue validado para la muestra de esta investigación a
continuación se muestran los resultados:
Resultados del estudio de las propiedades psicométricas del AAQ3.
Diseño
El diseño de esta investigación se basó en los criterios de Montero y León (2007) sobre
estudios instrumentales, teniendo en cuenta su utilidad para el análisis de propiedades
psicométricas de pruebas.
Participantes
Las participantes del estudio fueron 40 mujeres entre 15 y 35 años cuyos bebés recién
nacidos se encontraban hospitalizados en la Unidad Neonatal del Hospital Universitario
Clínica San Rafael (HUCSR). Se contó con una muestra no probabilística por
conveniencia y de acuerdo con su disponibilidad.
Instrumento
El instrumento objeto de validación es una adaptación del Cuestionario de Aceptación y
Acción (AAQ), realizada por Barraca (2004), que consta de 9 ítems que se califican de
acuerdo a una escala likert con cuatro opciones de respuesta: 0 equivalente a Nunca, 1
equivalente a Casi Nunca, 2 Equivalente a Casi Siempre y 3 equivalente a Siempre. La
puntuación mínima corresponde a 0, mientras que la máxima es 27.
El instrumento original consta de una escala tipo likert con 7 opciones de respuesta: 1=
Nunca es cierto para mí, 2=Muy raramente, 3=Raramente, 4= A veces, 5=
3
Los datos que se enuncian a continuación, son el resultado de una investigación conjunta con la Universidad Santo Tomas, cuya
publicación se encuentra en preparación, bajo derechos de autores (Espinosa, Garzón, Rendón)
59
Frecuentemente, 6= Casi Siempre, 7= Siempre es cierto para mí. El resumen del estudio
de Barraca (2004) está descrito en Instrumentos, pág 38.
Para la realización de este estudio se optó por la escala de cuatro puntos descrita con el
fin de facilitar la comprensión por parte de las participantes.
A continuación se describen someramente, los hallazgos relevantes del desarrollo del
AAQ, desde sus inicios:
El AAQ, fue desarrollado por Hayes, et al en el año 2000; sin embargo la publicación
oficial del documento, se realizó en el 2004. Este estudio se basó en un análisis factorial
que arrojó nueve factores- ítem. Las características operacionales del AAQ, fueron
examinadas en ocho muestras. En total participaron 2415 personas quienes diligenciaron
el AAQ. 1068, fueron elegidos por recibir servicios psicológicos y el resto como sujetos
pertenecientes a una universidad. Las muestras incluían sujetos con desórdenes de
ansiedad, de personalidad, problemas de pareja e incertidumbre sobre el futuro entre
otros. Los resultados ilustran que esta prueba mostró un índice de consistencia interna de
0.70 con alfa de cronbach, lo cual puso de manifiesto la confiabilidad de la escala para
medir la EE en población americana.
En el 2008, Boelen y Reijntjes, analizaron las propiedades psicométricas de la versión
Holandesa de 9 ítems, partiendo de tres estudios. El primero de ellos estaba conformado
por una muestra de 404 adultos, reclutados a través de internet y previo consentimiento
informado, a quienes se envió el cuestionario para su diligenciamiento. Los participantes
devolvieron los instrumentos y posteriormente se hizo un análisis para evaluar la
consistencia interna con alfa de cronbach obteniendo un puntaje de 0.70. El segundo
estudio se realizo con una muestra conformada por 97 estudiantes universitarios cuyo
promedio de edad fue de 22.1. Después del consentimiento informado se procedió a
entregar los cuestionarios en grupos de dos a ocho estudiantes. Este estudio mostró una
consistencia interna de 0.53. El tercer estudio se realizó con 60 pacientes que recibían
psicoterapia a quienes se suministro el AAQ de nueve ítems. Los resultados muestran una
consistencia interna de 0.65. En términos generales este estudio, muestra una
confiabilidad y validez satisfactorias.
Vargas y Aguilar (2006), realizaron un estudio orientado a medir los niveles de evitación
experiencial en tres muestras de cinco sujetos. La primera conformada por pacientes
60
psicóticos, otra de neuróticos y otra de personas no clínicas. Para ello usaron una versión
en español del AAQ, adaptada a la población mexicana. Los pacientes de las dos primeras
muestras estaban recibiendo tratamiento psiquiátrico en instituciones especializadas, los
pacientes no clínicos eran personas mentalmente sanas con vínculos familiares con los
pacientes psiquiátricos. Los promedios de los puntajes obtenidos por los sujetos fueron:
28 para los no clínicos, 39.8 para los neuróticos y 45 para los psicóticos evidenciando que
los no clínicos fueron quienes presentaron niveles menores de Evitación Experiencial
versus los pacientes psicóticos que tuvieron puntajes elevados. Los resultados de este
estudio son similares a los realizados por Hayes y Barraca en sujetos clínicos y no
clínicos de manera que sustentan la validez predictiva de la escala.
Procedimiento
Las participantes fueron contactadas en el HUCSR por la psicóloga de pediatría quien
aplicó el instrumento, previo consentimiento informado.
Después de digitar los datos, estos fueron procesados en PAWS (SPSS 18) donde se
estimó la distribución, correlación ítem-test, alpha de Cronbach y componentes. Los datos
también fueron sometidos a análisis Rach en el programa Winsteps.
Resultados
Se evaluaron las propiedades de los ítems a partir de la distribución porcentual de
respuestas y correlación ítem- test. Las puntuaciones muestran tendencia a evitar,
exceptuando las registradas en los ítems 3 y 7. Los ítems 8 y 9 ilustran alta evitación
mientras que en menor grado se muestra en los ítems 2 y 4. En los ítems inversos (1, 5 y
6) las respuestas son Siempre y Casi siempre, lo que evidencia baja evitación.
Según la correlación ítem-test, el ítem que más afecta las puntuaciones es el 8, mientras
que el más aporta para la disminución de varianza es el 5. Las mayores asociaciones se
dan en los ítems 5 y 7, mientras que las asociaciones más bajas se reflejan en los ítems 6
y 9.
En cuanto a la consistencia interna del instrumento, se encontró un nivel medio de
confiabilidad afectado por la extensión de la prueba y los ítems 6 y 9, que de excluirse,
aumentarían el alfa de Cronbach.
61
La validez de constructo se traduce en la identificación de cuatro componentes que
explican el 64.34% de la varianza, dicho análisis se realizó teniendo en cuenta la rotación
varimax. Las Tablas 1 y 2 reflejan los hallazgos mencionados.
Tabla 1. Varianza explicada del AAQ por componentes principales
Component
Suma de las saturaciones al cuadrado
e
Autovalores iniciales
de la rotación
%
% de la
acumulad
% de la
%
Total varianza
o
Total
varianza acumulado
1
1,90
21,164
21,164
1,755
19,505
19,505
5
2
1,48
16,544
37,708
1,366
15,182
34,688
9
3
1,28
14,250
51,958
1,358
15,088
49,776
3
4
1,11
12,382
64,341
1,311
14,565
64,341
4
5
,918
10,202
74,542
6
,860
9,552
84,095
7
,601
6,681
90,776
8
,452
5,026
95,802
9
,378
4,198 100,000
Tabla 2. Matriz de componentes rotados
1
1*
2
3
4
5*
6*
7
8
9
Componente
2
3
,694
4
,637
,708
,775
,763
,785
,759
,771
,777
62
Método de extracción: Análisis de componentes
principales.
Método de rotación: Normalización Varimax con
Kaiser.
Ítems 1, 5 y 6 calificados de forma inversa.
Los componentes que explican la varianza, son:
Items 2, 5 y 7: Comparación: el factor común entre los ítems implica una comparación a
distintos niveles. En el ítem dos se evidencia una comparación de conductas pasadas
pertencecientes a la historia y las posibles conductas futuras derivadas de la misma
situación. En el ítem cinco se evidencia una comparación entre eventos privados que
generan miedo. En el ítem siete se evidencia una comparación entre la vivencias del
individuo y las de otras personas.
Items 1 y 8: Causalidad: el factor común entre los ítems implica la atribución causal de
los eventos privados. El ítem uno implica que se actúa a favor de una solución haya o no
dudas. El ítem ocho implica una valoración negativa de la ansiedad que puede o no
implicar la imposibilidad de actuar en determinadas circunstancias.
Items 4 y 6: Control: el factor común entre los ítems implica el control de los eventos
privados. El ítem cuatro especifica el esfuerzo por controlar eventos como la ansiedad o
los sentimientos. El ítem seis implica el control de la evaluación negativa frente a alguna
circunstancia específica.
Items 3 y 9: Evaluación: el factor común entre los ítems implica una valoración negativa
de los eventos privados. El ítem tres implica que los eventos privados indeseables
imposibilitan la acción. El ítem nueve alude a que las experiencias dolorosas son dañinas
y por ende susceptibles de eliminarse.
De acuerdo al análisis realizado a partir del modelo Rasch, se concluye que los ítems de
mayor exigencia son 7 y 3. Por otra parte, el ítem 8 reporta una baja exigencia lo que
indica que las personas que responden a éste presentan evitación al considerar que la
“ansiedad es mala”.
De acuerdo al criterio de ajuste se observa que el ítem 9 presenta desajuste tanto interno
como externo, de manera que es poco apropiado para evaluar evitación experiencial.
63
El punto de corte, se estableció a 1 desviación típica por encima de la media (M=10.85 y
sd=3.348), por lo que 10.85 + 3.348 = 14.198, que se aproxima a 14.
Discusión
Este estudio sugiere que el tamaño de la muestra reviste una limitación para el análisis
Rasch debido a que ello afecta en la representación de los niveles de habilidad de la
escala del atributo. También se sugiere hacer una nueva adaptación lingüística y cambiar
ítems que revisten dificultades en la comprensión. Es posible que se requiera, administrar
el cuestionario sin la presencia del encuestador para evitar respuestas con tendencia a la
deseabilidad social. Pese a las limitaciones encontradas, el estudio permite afirmar que el
AAQ presentó propiedades psicométricas de validez y confiabilidad que lo hacen
aceptable para su uso con este tipo de muestras; no obstante, se requieren más estudios
cuyos alcances en la muestra permitan una mejor representación de los datos y cuyo
cambios en la administración del cuestionario o adaptaciones lingüísticas mas ajustadas al
contexto verbal y cultural Colombiano, permitan mayor confiabilidad y validez.
Ver Apéndice D sobre AAQ aplicado a esta muestra antes, durante y después de la
intervención.
3. Formato de Formulación de Caso Clínico de Caycedo, Ballesteros y Novoa (2008).
Ver Apéndice F
4. Cuestionario de autorreporte de visitas al bebé en la Unidad Neonatal: este instrumento
fue diligenciado por la madre y permitió recoger información sobre los periodos de
tiempo que la madre permanecía en la unidad visitando a su bebé, antes y durante la
intervención. Ver Apéndice E.
5. Hexaflex (Wilson, 2006): este instrumento permitió evaluar los seis procesos de
flexibilidad psicológica de la madre, antes y durante la intervención. Ver Apéndice G.
6. Registro de campo: este instrumento permitió hacer anotaciones de observaciones
exploratorias para determinar categorías relevantes
y posteriormente efectuar
observaciones sistematizadas de la conducta de las madres durante las visitas a sus bebés
en la unidad neonatal. Las observaciones permitieron establecer ocho categorías
conductuales que son: Conductas de preparación, orden y vigilancia, alimentar, limpiar,
vestir, acomodar, caricias, conducta verbal, y conductas con fines distintos a la
interacción con el bebé. No se incluye en Apéndices por tratarse de registro de carácter
64
anecdótico que solo incluía el nombre de la participante, fecha, hora y observaciones
realizadas.
Procedimiento
Momento 1: Se realizó un estudio psicométrico para evaluar las propiedades de confiabilidad
y validez del Cuestionario de Aceptación y Acción (AAQ), versión de 9 ítems de Barraca (2004),
en una muestra de 40 madres de bebés de bajo peso, hospitalizados en Unidad Neonatal del
HUCSR. Se tomó la versión Española del AAQ, con el fin de adaptarla para su aplicación a la
muestra de la presente investigación, previa adaptación lingüística. Se evaluó la confiabilidad de
la escala revisando su consistencia interna con el índice alfa de Cronbach, adicionalmente se hizo
un análisis factorial para determinar la validez de la escala.
Momento 2: Se realizó una evaluación y se implementó una intervención ACT dirigida a la
alteración de contextos verbales que impedían la flexibilidad psicológica y contribuían a la
Evitación Experiencial de las participantes.
Evaluación:
La primera sesión de evaluación tuvo dos propósitos que fueron seleccionar
participantes para la presente investigación y recoger información para la evaluación idiográfica
de cada caso. Se seleccionaron tres participantes teniendo en cuenta una puntuación superior a 10
en el cuestionario de Aceptación y Acción (AAQ) como evidencia de la presencia de Evitación
Experiencial, así como los demás criterios de inclusión descritos. La captación de participantes
se dio por tres vías: la primera por la búsqueda de madres que cumplieran con los criterios de
inclusión, la segunda por interconsulta a psicología generada por los médicos tratantes y la
tercera por la solicitud de la madre de apoyo psicológico durante la estancia hospitalaria de su
bebé en la unidad neonatal. Una vez elegidas las participantes se diligenció el respectivo
consentimiento informado para la participación en el estudio, posteriormente se informó sobre el
uso de grabadora a partir de la segunda sesión de evaluación y durante la intervención, así como
del lugar en el cual se hicieron las intervenciones correspondientes. En esta sesión también se
recogió información, social y familiar de la madre, así como datos clínicos del bebé a través de la
Ficha Sociodemográfica y Clínica; se realizó una entrevista preliminar para efectos de la
Formulación de Caso Clínico teniendo en cuenta el modelo propuesto por Caycedo, Ballesteros y
65
Novoa (2008), incluyendo los aspectos centrales descriptivos y analíticos bajo la perspectiva de
ACT.
En la segunda sesión de evaluación se continuó con entrevista a las participantes con el
fin de completar información para la formulación de caso, se aplico Hexaflex y se dieron
instrucciones para el diligenciamiento de un autorreporte, en el que las madres debían consignar
datos referentes al tiempo que permanecían en visitas al bebé en la unidad neonatal. Las sesiones
de evaluación dieron apertura al diseño de un plan de intervención basado en la Terapia de
Aceptación y Compromiso, ajustado a las necesidades de cada participante.
Intervención
El plan de intervención constaba de sesiones de 60 minutos aplicadas de forma
individual. Las intervenciones se realizaron en un rango de 7 a 10 sesiones con periodicidad de
tres o cuatro semanales debido a la probabilidad de egreso de los bebés de modo inesperado. En
cada sesión se aplicaron técnicas y procesos propios de la ACT, diseñados para cada una de las
demandas de las madres; y orientadas en términos generales a: aceptación de experiencias
privadas, defusión, fomento del yo como contexto, establecer contacto con el momento presente,
clarificación de valores y compromiso con la acción. Algunas sesiones no tuvieron el desarrollo
programado dada la necesidad de ayudar a las madres en situaciones de crisis, lo que se presentó
ocasionalmente. Durante cada sesión se evaluaron los seis procesos de flexibilidad psicológica
con el Hexaflex. También se aplicó el AAQ en la intervención del medio y en la última.
Consideraciones éticas
La presente investigación se realizó teniendo en cuenta las consideraciones éticas según
lo dispuesto en la Resolución No 008430 de 1993 del Ministerio de Salud por la cual se
establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud.
Adicionalmente se rigió bajo los lineamientos contemplados en las Guías de Buenas Prácticas
Clínicas (ICH BPC) tripartita y armonizada en la investigación (2003).
En concordancia con principios éticos para la investigación y la práctica profesional se
especificó que este estudio no contempló riesgos para las participantes o para el HUCSR, así
como tampoco presentó conflicto de intereses. Los datos recolectados tuvieron fines
investigativos con beneficios para los participantes, el hospital y la sociedad en general. Se firmó
66
acta de confidencialidad a fin de proteger la información suministrada por las participantes y
éstas a su vez dieron su consentimiento para todos y cada uno de los procedimientos que tuvieron
lugar en la investigación. La custodia de instrumentos de recolección de datos y de bases de
datos estuvo a cargo de LUCY GARZON BOLIVAR, hasta Noviembre de 2010, fecha en que
serán enviados al Archivo general del HUCSR por un periodo de 7 años, según resolución 1716
de 2005. Los derechos patrimoniales y morales pertenecen a los autores, al HUCSR y a la
Universidad javeriana. Cualquier publicación hará mención de la Universidad Javeriana y el
Hospital Universitario Clínica San Rafael.
Resultados
Conductas con función de EE
La formulación de caso permitió establecer dichas conductas, en este apartado se resumen así,
ver fomulación completa en Apéndice F:
Participante LC
Patrón de evitación experiencial caracterizado por posponer la toma decisiones futuras en
lo que concierne a su estabilidad laboral, afectiva y familiar, dado que dichas decisiones implican
temor, sufrimiento y la posibilidad de sacrificar algunas de sus metas valoradas. La evitación
también se manifiesta en la comunicación con su pareja, ya que suele guardar silencio a la hora
de expresar sus necesidades y enviar dobles mensajes a través de actitudes displicentes con el
hijo extramatrimonial de su pareja.
Participante AC
Patrón de evitación experiencial caracterizado por hacer reflexiones frecuentes con otras
madres y personal asistencial de la unidad neonatal, sobre las posibles razones por las que su
bebé hospitalizada evoluciona lentamente. Estas conductas tienen la función de evitar toda vez
que sirven para minimizar los niveles de ansiedad de la madre y sentimientos de frustración,
frente a los retrocesos de salud de su hija o su lenta evolución durante la estancia hospitalaria. Al
respecto refiere “..es que ya lleva hospitalizada mucho tiempo y yo veo que otros bebés salen de
la unidad y Ana María no sube de peso y sigue ahí…ya estoy cansada, quisiera salir
corriendo..me siento impotente.”. Por otra parte la evitación se manifiesta al abandonar los
67
planes por buscar empleo en su profesión, por temor a que no la contraten; al respecto refiere:
“..a veces pienso que para qué sigo mandando hojas de vida si nadie me va a contratar..”. Cuando
AC experimenta dichos temores prefiere abstenerse de enviar hojas de vida por considerar que
sus metas son inalcanzables.
Participante DH
Patrón de evitación experiencial caracterizado por el deseo de olvidarse de su
fracaso sentimental y del padre de su bebé con quien terminó una relación afectiva hace
aproximadamente seis meses. Entre los esfuerzos por olvidarse de los momentos gratos de la
relación, DH revisa de forma permanente una carpeta con e-mails donde se evidencia la
infidelidad y los engaños de su expareja. También hace reflexiones recurrentes, sobre los
comportamientos inapropiados de su pareja durante la relación con el fin de olvidarse de él. La
cliente refiere: “.yo no quiero que él sea importante en mi vida pero no puedo lograrlo..yo abrí
los ojos y sé que es una mala persona pero lo quiero, yo no puedo odiarlo, yo quisiera ser más
positiva...estoy cansada de pensar tanto en él pero no puedo”. Por otra parte, la búsqueda de DH,
orientada a iniciar un proceso terapéutico, se identifica como una conducta de evitación dado que
con ello la cliente quiere eliminar todo sufrimiento o ansiedad ocasionada por la ruptura con el
padre de su bebé.
Puntajes del AAQ.
Tabla 3. Puntajes del AAQ obtenidos por la participante LC en tres momentos distintos: Línea
Base, Mitad de Intervención, Final de Intervención.
Item
Puntaje 1 (LB)
Puntaje 2 (MI)
Puntaje 3(FI)
1
2*
2*
3*
2
2
0
0
3
1
1
0
4
0
2
0
5
0*
1*
2*
6
2*
3*
2*
7
0
1
0
8
3
3
3
9
0
0
1
68
Total
11
10
6
Nota: Los puntajes con el símbolo * deben invertirse así: 0=3, 1=2, 2=1 y 3=0
En la participante LC la primera aplicación del instrumento arroja una puntuación de 11,
que se encuentra por debajo del punto de corte. La segunda aplicación del AAQ en esta
participante se realizó en la mitad de la intervención, que corresponde a la cuarta sesión
arrojando una puntuación de 10, lo que implica un cambio bajo sobre la EE establecida
inicialmente. La tercera aplicación del AAQ se realizó en la última intervención, es decir en la
séptima, donde se obtuvo una puntuación de 6, lo cual parece implicar una reducción de la EE.
Vale la pena señalar que comparativamente no existen cambios contundentes entre la primera
aplicación del AAQ y la segunda, pero sí los hay entre la primera y la tercera, donde se obtuvo
una diferencia de 5 puntos. Al comparar los puntajes del AAQ de línea de base con los obtenidos
en las intervenciones se puede afirmar que existieron cambios en la tendencia de los datos ya que
los puntajes siempre mostraron descenso en la fase de intervención.
Tabla 4. Puntajes del AAQ obtenidos por la participante AC en tres momentos distintos: Línea
Base, Mitad de Intervención, Final de Intervención.
Item
Puntaje 1 (LB)
Puntaje 2 (MI)
Puntaje 3 (FI)
1
2*
3*
3*
2
2
1
1
3
1
0
0
4
2
1
1
5
2*
2*
3*
6
2*
2*
2*
7
1
1
0
8
3
2
1
9
0
0
0
Total
12
7
4
Nota: Los puntajes con el símbolo * deben invertirse así: 0=3, 1=2, 2=1 y 3=0
En la participante AC, la primera aplicación del instrumento arrojó una puntuación de 12,
que se encuentra por debajo del punto de corte. La segunda aplicación, se realizó en la cuarta
sesión de intervención obteniendo un puntaje de 7, lo que podría evidenciar cambios
69
conductuales respecto a la línea de base. La tercera aplicación del AAQ en esta participante se
realizó en la séptima y última intervención, en la que obtuvo un puntaje de cuatro, lo que
nuevamente pareciera indicar reducción de EE. En esta participante la puntuación de la segunda
aplicación muestra un cambio importante respecto al obtenido en la primera aplicación con una
diferencia de 5 puntos. Entre el puntaje de la primera aplicación y la tercera, hay una diferencia
de 8 puntos. Los datos del AAQ de la participante AC, indican que al parecer hubo cambios de la
EE en las fases de línea de base e intervención. Los puntajes en la fase de intervención muestran
una tendencia a descender, es decir que la medida de EE disminuye.
Tabla 5. Puntajes del AAQ obtenidos por la participante DH en tres momentos distintos: Línea
Base, Mitad de Intervención, Final de Intervención.
Item
Puntaje 1 (LB)
Puntaje 2 (MI)
Puntaje 3 (FI)
1
3*
3*
3*
2
2
2
2
3
1
1
1
4
3
2
3
5
1*
2*
2*
6
1*
2*
2*
7
2
1
1
8
3
3
1
9
2
3
1
Total
17
14
11
Nota: Los puntajes con el símbolo * deben invertirse así: 0=3, 1=2, 2=1 y 3=0
En la participante DH, la primera aplicación del AAQ arrojó una puntuación de 17, que
se encuentra por encima del punto de corte. La segunda aplicación del AAQ en esta paciente se
realizó en la quinta intervención arrojando un puntaje de 14, que se encuentra en el punto de
corte y que muestra una tendencia al descenso respecto a la primera aplicación. La tercera y
última aplicación, se realizó en la décima intervención, con una puntuación de 11, exhibiendo
descenso en la puntuación respecto a las dos anteriores. Los puntajes obtenidos por DH en el
AAQ, evidencian una disminución de 3 puntos de la primera a la segunda aplicación, mientras
que entre la primera y la tercera aplicación se evidencia una diferencia de 6 puntos. Los datos
70
del AAQ de la participante DH evidencian cambios en los puntajes de EE en las fases de línea de
base e intervención, los cuales muestran una tendencia a descender, lo que probablemente indica
que la EE disminuye.
Tabla 6. Sumatoria de los puntajes obtenidos por LC, en cada factor, de acuerdo a los tres
momentos de aplicación de AAQ: Línea Base, Mitad de Intervención, Final de Intervención.
Componente
Items
∑ (LB)
∑ (MI)
∑ (FI)
1. Comparación
2,5 y 7
5
3
2
2. Causalidad
1y8
4
4
3
3. Control
4y6
1
2
1
4. Evaluación
3y9
1
1
1
La sumatoria de los puntajes de los tres ítems (2, 5 y 7) del primer factor del AAQ, es 5
en la primera aplicación. En la segunda aplicación la sumatoria de estos puntajes es 3, y en la
última aplicación es 2, lo que evidencia una disminución del elemento de Comparación común
en estos ítems.
La sumatoria de los puntajes de los dos ítems (1 y 8) del segundo factor del AAQ,
muestra estabilidad en las dos primeras aplicaciones y disminución en la última puntuación.
Aunque la reducción fue mínima, la tendencia implica un descenso del elemento de atribución
Causal común entre estos ítems.
La sumatoria de los puntajes de los dos ítems (4 y 6) del tercer factor del AAQ, muestra
una tendencia de ascenso y descenso en los puntajes obtenidos en las aplicaciones de la
intervención; sin embargo, los puntajes son bajos en comparación con el máximo posible que es
nueve.
La sumatoria de los puntajes de los dos ítems (3 y 9) del cuarto factor del AAQ, en las
distintas aplicaciones implica que no existe una tendencia entre los datos, ya que no varían.
Tabla 7. Sumatoria de los puntajes obtenidos por AC, en cada componente, de acuerdo a los tres
momentos de aplicación de AAQ: Línea Base, Mitad de Intervención, Final de Intervención.
Componente
Items
∑ (LB)
∑ (MI)
∑ (FI)
1. Comparación
2,5 y 7
4
3
1
2. Causalidad
1y8
4
2
1
3. Control
4y6
3
2
2
71
4. Evaluación
3y9
1
0
0
La sumatoria de los puntajes de los tres ítems (2, 5 y 7) del primer factor del AAQ,
evidencia una disminución en la tendencia del elemento de Comparación común en estos.
La sumatoria de los puntajes de los dos ítems (1 y 8) del segundo factor del AAQ
denominado Causalidad, muestran descenso en la tendencia de los datos a lo largo de las tres
aplicaciones del cuestionario.
La sumatoria de los puntajes de los dos ítems (4 y 6) del tercer factor del AAQ
denominado Control, muestra una tendencia descendente en la segunda puntuación y sin
variabilidad en la tercera; sin embargo hay un descenso que prevalece en la fase de intervención.
La sumatoria de los puntajes de los dos ítems (3 y 9) del cuarto factor del AAQ,
denominado Evaluación, muestran al igual que en el factor anterior, una tendencia descendente
en la segunda puntuación y sin variabilidad en la tercera,
Tabla 8. Sumatoria de los puntajes obtenidos por DH, en cada componente, de acuerdo a los
tres momentos de aplicación de AAQ: Línea Base, Mitad de Intervención, Final de Intervención.
Componente
Items
∑ (LB)
∑ (MI)
∑ (FI)
1. Comparación
2,5 y 7
6
4
4
2. Causalidad
1y8
3
3
1
3. Control
4y6
5
3
4
4. Evaluación
3y9
3
4
2
La sumatoria de los puntajes de los tres ítems (2, 5 y 7) del primer factor del AAQ, es 6
en la primera aplicación. En la segunda y tercera aplicación, la sumatoria de estos puntajes, no
varía; sin embargo, los datos evidencian un descenso de la línea de base a la fase de intervención.
La sumatoria de los puntajes de los dos ítems (1 y 8) del segundo factor del AAQ, indican
que el puntaje no varía en la segunda aplicación pero sí muestra una tendencia descendente en la
tercera, siendo éste el cambio más notorio.
La sumatoria de los puntajes de los dos ítems (4 y 6) del tercer factor del AAQ,
evidencian un comportamiento inestable, ya que la segunda aplicación muestra una tendencia
descendente en los datos, mientras que la tercera, asciende nuevamente. Cabe anotar que hubo
tendencia descendente de la primera a la tercera puntuación.
72
La sumatoria de los puntajes de los dos ítems (3 y 9) del cuarto factor del AAQ, muestra
un comportamiento inestable dado que en la segunda puntuación hay un ascenso en la tendencia
y en la tercera disminuye incluso más que el dato de la línea de base.
73
Hexaflex
Figura 1. Puntajes del Hexaflex para los seis procesos psicológicos en LC .
74
En aceptación se observa una tendencia ascendente. El gráfico de yo contexto, ilustra que
no hay variabilidad desde la línea de base hasta la cuarta sesión de intervención, posteriormente
se presenta una tendencia ascendente, que alcanza su máximo nivel en la penúltima sesión. En
defusión se ilustra una tendencia ascendente desde un rango muy amplio de puntajes ya que
inicia con cero y termina en cuatro. Momento presente, exhibe un descenso en la segunda sesión
pero el comportamiento general muestra una tendencia ascendente.
El gráfico valores solo muestra ascenso en la primera sesión de intervención, respecto a la
línea de base. No hay variabilidad durante todo el proceso de intervención, sin embargo la
puntuación es alta a lo largo de las sesiones. Acción comprometida, ilustra un descenso en la
primera intervención respecto a la línea de base y posterior tendencia ascendente en la fase de
intervención.
En términos generales, la figura muestra una tendencia ascendente en cinco de los seis
procesos implicados en la flexibilidad psicológica. El rango de puntuaciones del Hexaflex,
estuvo entre uno y cuatro puntos. En ningún proceso psicológico, obtuvo una puntuación de
cinco. El proceso valores fue el único que permaneció sin tendencia durante la fase de
intervención. Si bien, solo hay un dato de línea de base para cada uno de los procesos, se observa
que éste siempre es menor o igual que los datos recogidos en las fases de intervención.
75
Figura 2. Puntajes del Hexaflex para los seis procesos psicológicos en AC .
76
El gráfico de aceptación muestra una puntuación que no varía durante las cuatro primeras
intervenciones, sin embargo la tendencia es ascendente ya que los últimos tres días en ésta fase,
la puntuación es de cuatro. En Yo Contexto, se observa una tendencia ascendente en la fase de
intervención, que alcanza su máximo nivel en el quinto día de intervención, permaneciendo
estable hasta el final de la fase.
En defusión se muestra una tendencia ascendente durante las primeras sesiones y un
descenso abrupto en la penúltima sesión lo cual coincide con una situación de crisis que presentó
la paciente por circunstancias ocurridas ese día. El gráfico de momento presente, evidencia un
puntaje de tres durante las primeras sesiones y posteriormente un aumento lo que confirma una
tendencia ascendente.
El gráfico de valores, siempre mostró un puntaje alto y no tuvo variabilidad a lo largo de
las sesiones. El gráfico de acción comprometida exhibe una tendencia ascendente, excepto por el
dato de la penúltima sesión, que al igual que en defusión muestra un descenso en la puntuación,
en la penúltima intervención.
En términos generales, los seis procesos muestran un comportamiento ascendente durante
la fase de intervención. El mínimo puntaje de los procesos de flexibilidad psicológica es dos,
mientras que el máximo puntaje es cuatro. La línea de base exhibe puntajes menores o iguales
que los reportados en la fase de intervención, lo que podría indicar cambios en el
comportamiento de las fases.
77
Figura 3. Puntajes del Hexaflex para los seis procesos psicológicos de la paciente DH.
78
Aceptación exhibe una puntuación baja desde el inicio de las sesiones de intervención,
aunque la tendencia es ascendente, la máxima puntuación no supera los tres puntos. En Yo
contexto, se observa una tendencia ascendente, sin embargo, no supera los tres puntos durante la
fase de intervención, siendo esta la máxima puntuación.
Defusión ilustra una tendencia ascendente, sin que supere los tres puntos al final de las
sesiones de intervención, al igual que en los procesos anteriores. En momento presente, se ilustra
una tendencia ascendente que se dio de modo gradual y que alcanzo la máxima puntuación los
últimos tres días de la intervención, aquí se observa que la máxima puntuación obtenida es de
cuatro. En valores, se observa una tendencia ascendente que desde las primeras sesiones de la
fase de intervención obtuvo una puntuación media, alcanzando su máximo nivel hacia el final de
la intervención, con un puntaje de cuatro.
En Acción comprometida, se ilustra una tendencia ascendente, que tuvo una puntuación
promedio durante la mayoría de sesiones, y que aumentó sólo al final de la intervención.
En términos generales, los seis procesos psicológicos muestran un comportamiento
ascendente; sin embargo, los procesos de aceptación, defusión y yo contexto, muestran una
máxima puntuación de tres, mientras que los procesos momento presente, valores y acción
comprometida, exhiben una puntuación máxima de cuatro. Por otra parte las puntuaciones
mínimas en la fase de intervención fueron de uno para tres procesos psicológicos. Los datos de
línea de base ilustran puntuaciones menores o iguales que el puntaje mínimo reportado en las
fases de intervención para los seis procesos psicológicos.
79
Conductas de interacción madre- hijo
Figura 4. Frecuencia de conductas de interacción madre-bebé exhibidas por LC durante las
visitas en la Unidad Neonatal. Las conductas son: Preparación, orden y vigilancia (POV),
alimentar (A), Limpiar (L), Vestir (V), Acomodar (A), Caricias (C), Conducta Verbal (CV) y
Distintas a la interacción con el bebé (DI).
La línea de base de las conductas POV, parece mostrar una tendencia descendente de los
datos. La fase de intervención ilustra en inicio un nivel alto en los datos y posteriormente parece
ilustrar una tendencia descendente, que luego asciende y de nuevo desciende. La observación de
80
estas conductas se realizó en momentos distintos, a veces en la mañana, o en la tarde a horas
diferentes. Este tipo de conductas son más susceptibles de observarse a primera hora de visitas en
la mañana o en la primera hora de visitas en la tarde. Las frecuencias bajas o de cero obedecen a
que la observación se realizó en horarios intermedios, luego de que estas conductas,
especialmente las de preparación, tuvieran lugar.
La línea de base de las conductas A muestra un nivel ascendente, ya que de frecuencias
de cero registradas en el primer día, exhibe un aumento considerable en las mismas el segundo
día. Esto implica que en la primera observación la madre se encontraba efectuando conductas de
otro tipo, ajenas a la alimentación. En la fase de intervención, se observa un descenso en la
tendencia, descrito en la línea de base, pero un aumento importante de estas conductas hacia el
sexto día, debido a que a los bebés les fue autorizada la alimentación por succión, directamente
del seno de la madre.
Tanto en la línea de base como en la fase de intervención de las conductas L, se observa
baja variabilidad y baja frecuencia, lo que se explica porque la madre se ocupaba más de otras
conductas en el momento de la observación.
La frecuencia de conductas V ilustradas en el gráfico no presenta variabilidad en la línea
de base y fase de intervención, excepto por un ligero ascenso del nivel, el último día de registro.
De todas las conductas de interacción madre-hijo registradas, esta es la que reporta una
frecuencia más baja.
Las conductas AC muestran presumiblemente una tendencia ascendente y de baja
frecuencia en la línea de base. En la fase de intervención, se observa que la frecuencia aumenta,
alcanzando su máximo punto en el séptimo día, lo que coincide con la autorización médica para
cangurear a los bebés.
Las C exhiben una clara tendencia ascendente, tanto en la línea de base, como en la fase
de intervención. Estas conductas incrementan en el séptimo día cuando incrementa la posibilidad
de cangurear y lactar a los bebés.
La CV de la participante LC, es nula durante la fase de línea de base. En la fase de
intervención se muestra cierto nivel de variabilidad ya que el nivel desciende, luego asciende, y
nuevamente descendente hacia el último día.
81
Los comportamientos DI de la participante LC, muestran una tendencia ascendente en la
línea de base. En la fase de intervención, dichas conductas son ascendentes, descendentes y
nuevamente ascienden en el último día de la intervención.
En términos generales, la figura ilustra que la menor frecuencia, se observó en las
conductas L y V, mientras que las de mayor frecuencia, fueron las conductas C. Las conductas
que evidencian mayor cambio fueron las AC y la CV, debido a sus diferencias en las dos fases y
a que los datos no se sobreponen en dichos momentos. De las ocho categorías conductuales
observadas, las AC, C y DI exhiben un aumento más contundente en el último día.
82
Figura 5. Frecuencia de conductas de interacción madre-bebé exhibidas por AC durante las
visitas en la Unidad Neonatal. Las conductas son: Preparación, orden y vigilancia (POV),
alimentar (A), Limpiar (L), Vestir (V), Acomodar (A), Caricias (C), Conducta Verbal (CV) y
Distintas a la interacción con el bebé (DI).
Para el primer día de observación, todas las frecuencias son de cero, debido a que la
madre no se encontraba en la unidad cuando se programó la observación.
83
Para las conductas POV, la línea de base muestra un nivel ascendente y la fase de
intervención un comportamiento descendente y levemente ascendente al final.
Los comportamientos A, muestran una frecuencia de cero en la línea de base, y un
aumento considerable en la fase de intervención. Esto coincide con la autorización médica para
alimentar a la bebé por succión al seno.
Las respuestas L muestran una frecuencia de cero en la línea de base y descenso en la
tendencia durante la fase de intervención. Estas conductas exhiben una baja frecuencia en ambas
fases.
V, muestra comportamientos de baja frecuencia en las dos fases; un ligero ascenso en el
nivel durante la línea de base y un ligero descenso en el mismo, durante la fase de intervención.
Las conductas AC muestran un aumento en la frecuencia durante la fase de intervención,
sobretodo en el cuarto día.
Las C, muestran un aumento y descenso durante la fase de intervención. La CV muestra
una tendencia ascendente desde la línea de base hasta el cuarto día, que coincide con
autorización para lactar.
Los comportamientos DI muestran una baja frecuencia tanto en la línea de base como en
la intervención.
En términos generales, la figura ilustra que la menor frecuencia se observó en las
conductas L y V, mientras que las de mayor frecuencia, fueron las CV y las A. Las respuestas
que sugieren mayor cambio fueron las A, las AC y la CV, debido a que los datos observados en
las fases de línea de base son inferiores a los datos observados en la intervención.
84
Figura 6. Frecuencia de conductas de interacción madre-bebé exhibidas por DH durante las
visitas en la Unidad Neonatal. Preparación, orden y vigilancia (POV), alimentar (A), Limpiar
(L), Vestir (V), Acomodar (A), Caricias (C), Conducta Verbal (CV) y Distintas a la interacción
con el bebé (DI).
85
Para los primeros cuatro días de línea de base, todas las frecuencias son de cero, debido a
que la madre no se encontraba en la unidad cuando se programaron las observaciones.
Las conductas POV, muestran inicialmente un nivel ascendente, descendente y
nuevamente ascendente. Las conductas A muestran presumiblemente una tendencia ascendente
durante toda la fase de intervención. Las conductas L exhiben un descenso gradual hacia el
último día, debido a la concentración de la madre en las conductas A por ser autorizada la
lactancia materna.
Las conductas V reportan una baja frecuencia y un nivel descendente durante la fase de
intervención. Las conductas AC muestran ascenso durante la fase de intervención.
Las conductas C muestran un descenso durante la fase de intervención. Las conductas CV
muestran ascenso en la tendencia durante la fase de intervención Las conductas DI exhiben un
comportamiento ascendente y descendente durante la fase de intervención.
En términos generales, la figura ilustra que la menor frecuencia se observó en las
conductas V, mientras que las de mayor frecuencia fueron las CV. Las conductas que exhiben
probablemente mayor tendencia ascendente, son A y AC. Las conductas L, exhiben una
tendencia descendente más evidente. De las ocho categorías conductuales observadas, las L, C,
CV y DI, exhiben descenso.
Los comportamientos que probablemente ilustraron mayor cambio fueron las AC y la
CV, debido a que los datos de línea de base fueron inferiores a los registrados en la intervención.
De las ocho categorías conductuales observadas, las AC, C y DI exhiben un aumento más
contundente en el último día.
86
Tiempo empleado en visitas al bebé
Figura 7. Porcentaje de tiempo empleado por LC en las visitas a sus bebés en la Unidad
Neonatal.
En este gráfico, el eje horizontal ilustra los días en los que la cliente diligenció el
autorreporte. Estos datos fueron tomados durante la fase de intervención. El 100% del tiempo es
equivalente a las seis horas diarias durante las cuales las madres tienen autorización para visitar a
sus bebés en la unidad neonatal. De los 11 días registrados, LC asistió a visitas en un 100%
durante 7 días, lo que indica un alto nivel de permanencia con sus bebés. Otro dato que apoya lo
anterior tiene que ver con que LC, mostró asistencia a visitas por encima del 60%; en el último
día, exhibe un descenso en el horario de visitas, lo que obedece a que uno de sus gemelos tuvo
egreso hospitalario requiriendo asistencia a controles ambulatorios de plan canguro, lo que
redujo en la madre la posibilidad de visitar el bebé hospitalizado.
87
Figura 8. Porcentaje de tiempo empleado por AC en las visitas a su bebé en la Unidad Neonatal.
En este gráfico, el eje horizontal ilustra los días en los que la cliente diligenció el
autorreporte. Estos datos fueron tomados durante la fase de intervención. El primer día de
registro AC reporta una permanencia en la unidad del 50%, dado que este día se le presentaron
responsabilidades con su hija mayor, lo que le impidió asistir en la tarde. Los 11 días restantes,
AC mostro una asistencia a visitas superior al 80%.
88
Figura 9. Porcentaje de tiempo empleado por DH en las visitas a su bebé en la Unidad Neonatal.
El eje horizontal ilustra los días en los que la cliente diligenció el autorreporte. Estos
datos fueron tomados durante la intervención. La gráfica ilustra que DH asistió en promedio el
50% del tiempo designado a las visitas durante los días registrados. En los días 6 y 7 exhibe un
descenso en la permanencia, debido a que se encontraba en diligencias médicas. DH asistió a las
visitas en el horario de la mañana la mayoría de días, por la necesidad de cuidarse, ya que sufre
quebrantos de salud. El último día exhibe un ascenso debido a que le fue autorizada al bebé la
alimentación por succión del seno de la madre.
89
Discusión
Esta investigación reviste especial importancia, por el hecho de que es la primera vez que
en nuestro contexto, se evalúan las propiedades psicométricas del Cuestionario de Aceptación y
Acción (AAQ). Si bien, como se referenció en los resultados, el estudió tuvo limitaciones,
especialmente por el tamaño de la muestra, se puede considerar que de manera exploratoria el
estudio arrojo resultados positivos, teniendo en cuenta que los hallazgos establecen que el
instrumento es válido y confiable para evaluar la EE con las características socio-demográficas
de la muestra.
La primera hipótesis planteada en esta investigación, es: Si la EE, es un proceso
caracterizado por la renuencia a entrar en contacto con eventos privados, alterando la forma o
frecuencia de estos eventos y los contextos que los ocasionan (Hayes, et al, 1996); entonces,
dado el malestar psicológico que las madres de bebés de bajo peso hospitalizados en Unidad
Neonatal experimentan, dicha evitación podría manifestarse en las madres, a través de la
renuencia en el contacto con sus bebés y la respuesta baja o inoportuna a todas sus necesidades.
De acuerdo con los datos, se encontró que en los tres casos la EE es una clase funcional
presente en ciertas áreas de funcionamiento tales como la relación de pareja, el desarrollo
profesional, o la salud de los bebés, pero no se manifiesta en la interacción madre- hijo o en su
sensibilidad materna, es decir en la capacidad de respuesta de la madre frente a las necesidades
del bebé.
Este hallazgo se identificó por una parte, a partir de las observaciones realizadas en la
unidad neonatal, que indican acciones comprometidas de las madres en relación con el cuidado
de sus bebés, y en segunda instancia por el porcentaje de tiempo empleado por las madres en las
visitas a sus bebés en la unidad neonatal. Adicionalmente, los valores de las madres, evaluados a
través del Hexaflex, indican que sus hijos, hacen parte crucial de sus direcciones valiosas.
En este sentido, se puede afirmar que lo más significativo de estas respuestas a las
necesidades del niño en la participante LC, tiene que ver con el hecho de que siendo gemelos, la
frecuencia de sus conductas fue la más baja, en comparación con las otras dos madres, notándose
también diferencias en su bajo nivel de conducta verbal; sin embargo, esto no quiere decir que no
exista una “adecuada” capacidad de respuesta, sino que su conducta guarda total equivalencia
con lo observado durante las sesiones y ello a su vez guarda coherencia con su historia, en lo
90
relacionado con sus dificultades para expresar afecto. Esta madre durante las sesiones de
intervención, mostró que sus hijos hacían parte de sus valores y por ende de su proyecto vital, de
modo que el bienestar de los niños constituía una de sus direcciones valiosas. Otro dato que
respalda lo anterior tiene que ver con la asistencia y la permanencia en las visitas de los niños, lo
cual fue constante y reportó un porcentaje de tiempo alto.
En la participante AC, se observó el mayor porcentaje de tiempo en visitas a su bebé de
hecho, esta participante tomaba las horas que le correspondían a su esposo, cuando éste no podía
presentarse en las visitas. Esta participante, exhibió mayor frecuencia en la conducta verbal que
las otras participantes, lo cual está relacionado con el inicio de la lactancia materna frente a lo
cual la madre emitía estímulos verbales a la bebé a fin de que se alimentara. Esta madre mostró
un alto grado de preocupaciones en lo relacionado con la salud de su bebé y el proceso de
lactancia, situaciones que siempre manifestó en las sesiones de intervención. Sus valores
estuvieron en función de su familia y del bienestar de sus hijas, especialmente de su bebé
hospitalizada, teniendo en cuenta los antecedentes sobre las complicaciones de salud que tuvo
desde el nacimiento para lo que requirió una hospitalización prolongada, de dos meses.
En la participante DH, se observó el menor porcentaje de tiempo en visitas al bebé. Estas
circunstancias estuvieron justificadas por la madre debido a sus actuales quebrantos de salud ya
que sufrió enfermedad pulmonar durante todo el embarazo, con prevalencia después del parto. El
comportamiento de esta madre hacia su autocuidado se justificaba en la necesidad de hacerlo
para poder responder efectivamente al cuidado de su hijo cuando éste tuviera el egreso
hospitalario. Otro punto importante de este caso, es que las observaciones del personal
asistencial y de la investigadora confirman ausentismo de la madre durante 5 días, después del
nacimiento de su bebé. Estos días, correspondían a la línea de base en la observación de la
interacción madre-hijo. La madre justificó su ausencia argumentando que se sentía muy enferma
por el Síndrome de Hellp sufrido antes del parto, por el cual estuvo hospitalizada en el puerperio;
sin embargo, observaciones de otras madres permiten comparar que quienes han presentado el
mismo síndrome u otros problemas de tensión como preclampsia severa, van a visitar a su bebé
hospitalizado, pese a las molestias. En estos casos las visitas son viables para todas, dado que los
médicos les permiten salir de la habitación donde están hospitalizadas y les asignan camillero
que les faciliten los desplazamientos en silla de ruedas; de hecho la participante AC sufrió el
mismo síndrome y aun así asistió eventualmente a visitas a su bebé en la unidad neonatal. La
91
participante DH fue quien reportó un mayor nivel de evitación experiencial, que en la primera y
segunda aplicación de AAQ estuvo por encima o sobre el punto de corte lo que abre la
posibilidad de que su EE y bajo contacto con el bebé guarden alguna relación; sin embargo,
durante las sesiones, DH manifestó que ser madre constituía su valor más importante. También
se observó en las visitas un comportamiento diligente con su bebé, donde exhibió alta frecuencia
en la mayoría de las ocho categorías conductuales, en comparación con el porcentaje de tiempo
que estuvo en las visitas.
En lo referente a la dinámica de las observaciones de la interacción madre- hijo que
permitieron establecer parte de la información anterior, se puede afirmar que es posible que el
corto periodo de observación no haya sido sensible a la EE de las madres en dicho contexto. Otra
circunstancia por la que pudo no haberse encontrado este fenómeno tiene que ver con que los
comportamientos de las madres en la interacción con sus bebés estuvieran sujetos a la
deseabilidad social, teniendo en cuenta que la investigadora estuvo muy cerca tomando los
registros, lo que pudo haber afectado estas conductas. Teniendo en cuenta lo anterior, es posible
que en futuras investigaciones la observación sea más sensible si se apoya en grabaciones de
video o de audio y si los periodos de observación son más prolongados.
Los hallazgos de las observaciones de la interacción madre- hijo, tienen pocos datos en la
línea de base lo cual no permitió evaluar con contundencia la tendencia y otros análisis
pertinentes bajo la estrategia de inspección visual de datos. La limitación más importante tiene
que ver con que los pocos datos de línea de base no permiten valorar con claridad si las
conductas de interacción guardan relación con efectos logrados gracias a la intervención. Cabe
aclarar en este punto, que las conductas de interacción madre- hijo, reportan cambios más
asociados a la evolución de los bebés, tales como la maduración en la succión y la posibilidad de
efectuar mayor manipulación debido a la ganancia ponderal. La baja frecuencia de algunas
conductas, tiene que ver con el hecho de que la madre se centra en otras de mayor importancia
para el bienestar del bebé, poniendo en segundo plano otras que no son prioritarias.
Respecto a la asistencia y el tiempo de permanencia en visitas, se considera que no hay una
relación directa con las intervenciones, debido a que estas están sujetas, en dos casos a la
disponibilidad de tiempo de las madres y en un caso al estado de salud de la madre. Si bien es
cierto que la asistencia también está asociada a la sensibilidad materna, es claro que esta
disminuyó cuando las madres tenían que hacer diligencias, que a largo plazo también
92
representaban una garantía para el bienestar de los bebés, tales como la afiliación a plan canguro,
o la asistencia a citas médicas. Una limitación del autorregistro de visitas es que fue diligenciado
por las madres únicamente durante el proceso de intervención, lo que implica que ante la
ausencia de línea de base, difícilmente se pueda evidenciar un cambio clínico.
Lo anterior indica que los datos recogidos no respaldan la hipótesis inicial, es decir que con
base en los hallazgos, no se puede afirmar que la interacción madre- hijo, pertenezca a la misma
clase funcional que la EE de madres de bebés de bajo peso hospitalizados en la unidad neonatal.
Estas interpretaciones difícilmente son comparables con otros estudios, dado que en la
literatura explorada, no fue posible encontrar investigaciones con características similares. Lo
más cercano es la exploración realizada por Greco (2005), quien puso de manifiesto que la EE
mediaba de modo parcial entre el estrés post nacimiento pretérmino y dificultades de ajuste de la
madre. Dichos hallazgos confirman que es muy posible la relación entre EE de madres de bebés
de bajo peso e interacción madre e hijo o sensibilidad materna; sin embargo es altamente
probable que en este estudio no se hubiese podido corroborar esta relación, por la imposibilidad
de controlar la evolución de los bebés y su posterior egreso, lo que influyó en realizar evaluación
e intervención durante un periodo de tiempo bastante corto, lo que trajo como consecuencia
dificultades en cuanto a la sensibilidad de las observaciones y evaluación del cambio clínico,
mencionados en otros apartados.
Cabe aclarar que si bien en esta muestra, no hubo hallazgos de EE en la interacción
madre- hijo, más específicamente en la capacidad de respuesta de las madres frente a las
necesidades del bebé; existen madres que no asisten con regularidad a las visitas de su bebé o
cuando lo hacen muestran escasa sensibilidad materna, por lo tanto, valdría la pena en estudios
posteriores examinar este fenómeno con mayor disponibilidad de tiempo, refinando los
instrumentos de evaluación, con una muestra mucho más amplia que no sólo tenga en cuenta las
madres de bebés de bajo peso, sino también a aquellos bebés con síndromes genéticos o
enfermedades graves, que pueden representar alteraciones psicológicas de mayor peso en las
madres y su consecuente evitación. También es importante contar, para próximos estudios, con
registros observacionales realizados por los médicos y personal asistencial ya que tienen un
contacto diario con las madres lo que puede aportar información valiosa en la evaluación de las
madres que tienen dificultades graves en la interacción con el bebé.
93
Pese a las dificultades presentadas, esta investigación tiene fortalezas exploratorias al ser
pionera en establecer una posible relación entre la EE y la interacción madre- hijo así como
revisar su enorme importancia en el ámbito de la salud, específicamente en los contextos
pediátricos. Si a futuro se llegase a confirmar esta asociación, es muy posible que se pueda
confirmar también, la relación entre EE y la evolución de los bebés, lo que tendría implicaciones
importantes para las instituciones en salud, en lo referente a reducción de costos generados por
hospitalización, entre otros beneficios. Se considera también que los datos aportados en cuanto a
las conductas de interacción madre e hijo, abren la puerta para continuar realizando
observaciones sistematizadas y ampliando las categorías conductuales de las madres, facilitando
así cualquier procedimiento posterior que quiera hacerse en este contexto.
La segunda hipótesis planteada en esta investigación, fue: Si ACT, tiene evidencia
empírica en el tratamiento del Trastorno de Evitación Experiencial (TEE), como clase funcional
que subyace a diversas psicopatologías (Hayes, et al, 1996), entonces, es efectiva en el
tratamiento de la EE de madres de bebés de bajo peso hospitalizados en la Unidad Neonatal.
El hallazgo más evidente de cambio clínico, tiene que ver con los puntajes del AAQ,
recogidos en tres momentos distintos con cada caso. En la participante LC se observa que el dato
de línea de base es superior a los encontrados en la fase de intervención, los cuales muestran una
reducción gradual de la evitación experiencial que no es contundente de la primera a la segunda
aplicación pero sí de la primera a la tercera donde se evidenció una diferencia de seis puntos. El
Hexaflex respalda lo anterior, dado que el proceso de aceptación muestra una tendencia al
ascenso, a lo largo del periodo de intervención y en comparación con la línea de base. El criterio
clínico se basó también en las conductas clínicamente relevantes exhibidas por la paciente en
sesión, ya que estuvo, desde un inicio, abierta a las metáforas y ejercicios experienciales
propuestos en consulta. Su flexibilidad psicológica también está representada en su capacidad
para aprender a distanciarse de sus eventos privados, rompiendo con la literalidad y
contemplando soluciones más efectivas a sus problemas. Esta participante, logró cambios
conductuales graduales que evidencian la acción comprometida dado que mejoró la
comunicación con su pareja a la que subyacía un patrón de evitación importante y que no le
permitía expresar con facilidad sus necesidades e inconformidades. Durante la terapia, la cliente
logró manifestar a su pareja, abiertamente, aquello que le generaba malestar y las necesidades de
su bebés respecto al tiempo y el dinero, que su padre debía proporcionarles. Respecto a las
94
conductas de indiferencia con el hijo mayor de su pareja, no fue posible validar cambios, debido
a que en el periodo final de la intervención, LC no tuvo encuentros con el niño. En la última
sesión, LC reportó que el ejercicio más significativo para ella fue el de El observador, dado que
comprendió experiencialmente que debía distanciarse de los contenidos dolorosos para poder
encontrar soluciones a sus problemas. La cliente refirió que seguiría avanzando en función de sus
direcciones valiosas a pesar de los problemas que tuviese que enfrentar y los sacrificios que
implicaran en las distintas áreas de su vida. Al final de la intervención, aunque la relación de
pareja continuaba en crisis, la cliente mejoró sus habilidades expresivas.
En la participante AC se observó el cambio clínico más significativo en relación con los
tres casos, ya que obtuvo una reducción de ocho puntos de la primera aplicación del AAQ, a la
tercera, reportando al final un puntaje de cuatro. El dato de línea de base y los datos de la fase de
intervención respecto al AAQ, muestra que no hay traslapamiento de los datos lo que implica
que hubo cambio del patrón de evitación experiencial, mostrando siempre una tendencia
descendente. Los procesos de flexibilidad psicológica evaluados a través del Hexaflex muestran
una relación inversamente proporcional con los datos reportados en el AAQ, lo que coincide
mayor aceptación hacia el final de la fase de intervención. Esta madre en particular, solicitó
apoyo por psicología cuando se encontraba en una situación de crisis por la lenta evolución de su
bebé y su consecuente estancia hospitalaria. Aunque esta sesión no se contempló durante las
sesiones de intervención o de evaluación por tratarse de un evento inesperado que no se grabó, sí
tuvo un efecto importante sobre la conducta de la madre, quien lo reportó varias veces en las
sesiones siguientes. En esta sesión, en particular, se realizó una intervención en crisis, basada en
mostrar a la madre la diferencia entre los eventos susceptibles de control y los que no, de
manera que la madre comprendió experiencialmente que los procesos de salud de su hija se
salían de su control y por esa razón era recomendable aceptar las circunstancias actuales,
contemplando la lenta evolución de su hija como un proceso. Esta madre a pesar de pertenecer a
una religión que refuerza la práctica de la evitación experiencial, se mostró abierta a los
conceptos inherentes a la terapia; sin embargo, mostró una mayor tendencia e interés por
comprenderlos conceptualmente que vivencialmente, dado que algunos ejercicios experienciales
le producían risa. Esta participante, tenía la particularidad de hacer razonamientos abstractos con
mayor facilidad que las otras participantes, lo que le permitía trasladar las metáforas a su historia
personal y a sus vivencias. Esta madre como consecuencia, mostró evoluciones más rápidas en
95
los procesos de aceptación, yo contexto, defusión y momento presente principalmente. Los
valores de AC siempre estuvieron claros aunque tuviera dificultades para hacer elecciones, lo
cual estaba soportado en el proceso de defusión. Las acciones comprometidas de esta
participante se evidenciaron en diversas averiguaciones que hizo sobre aspectos asociados con su
futuro profesional. También emprendió acciones en función de buscar soluciones a obstáculos
para ir en dirección a sus metas valoradas en lo concerniente a cuidado de los hijos y
permanencia en el sistema de salud.
En la participante DH, el dato arrojado por el AAQ inicial, mostró alta EE, ya que se
ubicaba tres puntos por encima del corte. Aunque en la segunda aplicación el puntaje mostró un
descenso de 3 puntos, seguía ubicándose justo en el corte, es decir 14. Esta participante ilustra el
caso más complejo dado el nivel de sufrimiento reportado y los niveles más altos de EE en
comparación con las otras participantes. Lo anterior, es contrastado con los puntajes obtenidos en
el Hexaflex, ya que durante la intervención, los procesos de aceptación, yo contexto y defusión
alcanzaron un nivel máximo de tres. Los procesos en los cuales mostró mayor evolución fueron
momento presente, valores y acción comprometida, teniendo en cuenta que al final de la terapia
se redujeron considerablemente las verbalizaciones acerca del padre de su bebé y pudo centrarse
en otros valores o en otros factores propios del contexto de la terapia. En los valores de esta
paciente, hubo prioridad hacia su nuevo rol materno y la implicación que éste tendría para las
otras áreas de su vida, de manera a través de la terapia pudo clarificarlos y comenzar a efectuar
acciones en coherencia con ello. Uno de los comportamientos emprendidos por la paciente tuvo
que ver con el registro del niño con sus apellidos, al confirmar que no esperaría más a que el
padre del niño se hiciese responsable. Otro hecho tiene que ver con los ajustes materiales y
familiares que emprendió, anticipando el egreso de su bebé de la unidad neonatal y su incursión
en el programa madre canguro. En el proceso terapéutico, DH estableció comunicación con el
padre de su hijo, con quien no hablaba desde hacía algunos meses por temor a su respuesta, y
gracias a ello pudo hacer elecciones sobre el futuro del niño y clarificar las metas en otras áreas
importantes de su vida en las que no había reparado. Con esta paciente, casi todas las sesiones
hubo situaciones de crisis emocional que forzaron cambios en el plan terapéutico; sin embargo,
dichas crisis fueron aprovechadas en beneficio de la exposición y de la observación del flujo de
la experiencia privada, fortaleciendo así la aceptación. Si bien la intervención estuvo orientada a
96
fortalecer los seis procesos de flexibilidad psicológica, fue más difícil lograr cambios en el
proceso de aceptación, defusión y yo contexto.
Se puede afirmar que la EE encontrada en las participantes es equivalente a un fenómeno
universal (Wilson y Luciano, 2002), que toma fuerza en situaciones de crisis, especialmente
después del nacimiento de un hijo hospitalizado, dados los cambios que generan estados de
ansiedad o depresión frente a los cuales la evitación resulta funcional; generando una limitación,
que aunque no es significativamente patológica, si interfiere en el tránsito a las direcciones
valoradas.
Este estudio permitió establecer que la Terapia de Aceptación y Compromiso responde
efectivamente a la reducción de la Evitación Experiencial en madres de bebés de bajo peso
hospitalizados en la unidad neonatal, aunque esta evitación no se vea claramente reflejada en los
comportamientos de interacción madre- hijo.
A lo largo de este estudio, vale la pena reparar en algunas consideraciones importantes.
La primera de ellas tiene que ver con el hecho de que la EE de las participantes no constituía una
clase funcional limitante o patológica de gravedad. Si bien DH obtuvo la única puntuación por
encima del punto de corte, no se puede afirmar que presenta un Trastorno de Evitación
Experiencial (TEE), dado que el proceso no se da de forma cronificada y tampoco le ha
impedido ir en dirección a sus valores, por el contrario, la historia de esta paciente mostró
estrategias efectivas frente a la adversidad, que le han permitido desarrollos en lo laboral y
académico especialmente.
Por otra parte, la evaluación de los procesos psicológicos a través del Hexaflex, se realizó
teniendo en cuenta el criterio clínico de la investigadora, sin que hubiera oportunidad de
compararlos con otros juicios clínicos, esto puede entenderse como una limitación del estudio,
dada la subjetividad y los sesgos que pueden surgir como consecuencia.
De acuerdo al cambio en los puntajes del AAQ, se sugiere disminución de la EE en otros
dominios vitales de las participantes los cuales fueron evaluados según el reporte verbal, no tan
sistemáticamente como se hizo en la interacción madre- hijo, lo cual constituye una limitación en
el estudio.
En términos generales, la evidencia empírica de ACT, relacionada en el marco teórico
(Luciano et al 2010; Luciano y Valdivia, 2006; Ossman, et al 2006; Barnes-Holmes, et al 2004;
Gutierrez, Luciano, Rodríguez y Fink 2004; Levitt, et al 2004, entre otros) muestra el éxito de la
97
terapia sobre la reducción de la EE como clase funcional que subyace a la psicopatología,
teniendo en cuenta que la aceptación es la mejor alternativa frente a las estrategias de control. Lo
anterior es comparable con lo sucedido en esta investigación donde se evidenció que la EE en
madres de bebés de bajo peso, es susceptible de reducirse a partir de un plan de intervención
basado en ACT, independientemente del contexto o de las áreas problemáticas.
Por otra parte, es importante mencionar que si bien ACT ha mostrado su efectividad en
esta investigación, no fue fácil lograr que las participantes comprendieran el sentido de las
metáforas y las pudieran trasladar a su experiencia personal. Esta dificultad tiene que ver con el
hecho de las personas están habituadas a responder conceptualmente frente a sus problemas, en
contraposición a la respuesta vivencial que exige esta terapia en particular. Esto también se
relaciona con el hecho de que las personas que solicitan apoyo psicológico, de entrada
consideran que es el terapeuta quien tiene las respuestas a sus problemas, de modo que esto
disminuye el nivel de acoplamiento con la terapia, al comienzo. Adicionalmente, se considera
que derivar relacionalmente en este contexto particular esta mediado por una cultura socio verbal
de características muy distintas a los lugares de donde provienen estas aproximaciones teóricas,
lo que constituye que la respuesta en terapia sea completamente inesperada, convirtiéndose en un
reto para el terapeuta quien debe estar atento a utilizar recursos que permitan continuar con el
plan de intervención e ir en dirección a los objetivos propuestos.
Como limitación de ACT, está el hecho de que pese a su efectividad no se sabe con
exactitud cuáles son los procesos psicológicos que cambian ni cómo. Es claro que la terapia está
basada en la TMR pero no se cuenta hasta la fecha con herramientas que permitan evaluar estos
procesos de cambio en contextos clínicos. Esto supone la necesidad de realizar estudios
específicos en los que se examine cada proceso psicológico por separado y no de forma global
como se hizo en esta investigación y en la mayoría de estudios publicados sobre la efectividad de
ACT (García, Luciano, Hernández, Zaldívar, 2004; García, et al 2004; Bach y Hayes 2002;
Eifert, et al, 2009)
Otra limitación tiene que ver con el hecho de la alta confianza que se debe tener en el
reporte verbal del cliente para efectos de la evaluación, ya que se supone que está en plena
capacidad para identificar y manifestar sus eventos privados y la relación que establece con
estos, información que puede no ser del todo exacta, trayendo consigo problemas para el análisis
98
del caso, más específicamente para la formulación de hipótesis lo que constituye un asunto
central para el análisis de la conducta.
Finalmente, pese a los alcances y limitaciones de esta investigación vale la pena
mencionar algunas preguntas que quedan abiertas y que podrían usarse para refinar estudios
posteriores para quienes estén interesados en ahondar sobre la EE en el contexto descrito: es
posible que usando metodologías de corte nomotético se pueda establecer con mayor certeza la
relación entre EE y sensibilidad materna?, es posible que la EE se manifieste con mayor
contundencia en madres de bebés con síndromes genéticos o enfermedades crónicas?, en qué
circunstancias las madres de bebés hospitalizados pueden presentar EE como trastorno y no
como un fenómeno universal?, cuál es la relación entre la EE de las madres y el ambiente
estimulante que proveen a sus hijos después del egreso hospitalario?, cuál es la relación entre la
EE y la lactancia materna en prematuros? , cuál es la relación entre EE y la sensibilidad materna
cuando los bebés de bajo peso tienen egreso hospitalario e ingresan a plan canguro?, es posible
mejorar las metodologías de evaluación de los seis procesos de flexibilidad psicológica
contemplados en el Hexaflex? Es posible, en nuestro contexto, diseñar instrumentos que
permitan evaluar, tanto la EE como la flexibilidad psicológica con alta confiabilidad y validez?
Estos son solo algunos cuestionamientos de muchos que podrían surgir de acuerdo con
los hallazgos de la presente investigación. Se espera que estos datos puedan ser valorados como
exploraciones derivadas de la curiosidad científica que pueden servir para investigaciones de
mayor complejidad y que beneficien los sistemas de salud en general.
99
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108
Apéndice A
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PARTICIPACION EN UN ESTUDIO
PSICOMÉTRICO PARA EVALUAR LAS PROPIEDADES DE CONFIABILIDAD Y
VALIDEZ DEL AAQ.
Esta investigación tiene como propósito: Evaluar las propiedades de confiabilidad y validez del
AAQ (Cuestionario de Aceptación y Acción). Estará dirigido a madres de bebés de bajo peso
hospitalizados en Unidad Neonatal. El procedimiento consistirá en la aplicación de un
cuestionario a las madres con el fin de medir su evitación experiencial.
La presente investigación no conlleva ningún tipo de riesgo para las participantes. Se garantiza
absoluta confidencialidad sobre los datos que permanecerán bajo custodia del investigador. Todo
participante tiene derecho a retirarse libremente y en cualquier momento de la investigación, sin
que esto suponga desventajas. Todo participante tiene derecho a conocer los resultados.
Si tiene dudas sobre la investigación o los procedimientos por favor comunicarse al Comité de
Ética del HUCSR. Tel: 3283200 ext: 2570. También puede comunicarse con el investigador:
Lucy Garzón Bolívar. Tel: 2131778. Mail: [email protected].
El día 29 de Marzo de 2010 en el octavo piso del HUCSR aula B a la 1:00 pm se llevará a cabo
una sesión informativa sobre los resultados de la investigación.
Acepto explícitamente que deseo participar en esta investigación.
Fecha:
Nombre_________________________________________
Firma___________________________________________
No Ident.________________________________________
Nombre Testigo Uno_______________________________
Firma___________________________________________
No Ident._________________________________________
Nombre Testigo Dos________________________________
Firma____________________________________________
No Ident._________________________________________
109
Apéndice B
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PARTICIPACION EN LA INVESTIGACION:
EVALUACION DEL IMPACTO DE UN PLAN DE INTERVENCION BASADO EN
TERAPIA DE ACEPTACION Y COMPROMISO SOBRE LA EVITACION EXPERIENCIAL
DE MADRES DE RECIEN NACIDOS DE BAJO PESO HOSPITALIZADOS EN UNIDAD
NEONATAL.
Este estudio tiene como propósito: Evaluar el impacto de un plan de intervención basado en
terapia de aceptación y compromiso sobre la Evitación Experiencial de madres de recién nacidos
de bajo peso, hospitalizados en Unidad Neonatal. Estará dirigido a madres de bebés
hospitalizados en Unidad Neonatal. El procedimiento consistirá en una evaluación compuesta
por entrevistas, aplicación de cuestionarios y observaciones directas con el fin de medir la
evitación experiencial de las madres y realizar formulación de caso, posteriormente se realizará
una intervención desde la Terapia de Aceptación y Compromiso de acuerdo con hallazgos y por
último se realizará una fase postratamiento con el fin de corroborar cambios en los procesos
psicológicos de las madres. La presente investigación no conlleva ningún tipo de riesgo para las
participantes. Se garantiza absoluta confidencialidad sobre los datos que permanecerán bajo
custodia del investigador. Todo participante tiene derecho a retirarse libremente y en cualquier
momento de la investigación, sin que esto suponga desventajas, también tiene derecho a conocer
los resultados.
Si tiene dudas sobre la investigación o los procedimientos por favor comunicarse al Comité de
Etica del HUCSR. Tel: 3283200 ext: 2570. También puede comunicarse con el investigador:
Lucy Garzón Bolívar. Tel: 2131778. Mail: [email protected]. El día 16 de Noviembre de
2010 en el octavo piso del HUCSR aula B a la 1 pm se llevará a cabo una sesión informativa
sobre los resultados de la investigación.
Acepto explícitamente que deseo participar en esta investigación.
Fecha:
Nombre_________________________________________
Firma___________________________________________
No Ident.________________________________________
Nombre Testigo Uno_______________________________
Firma___________________________________________
No Ident._________________________________________
Nombre Testigo Dos________________________________
Firma____________________________________________
No Ident._________________________________________
110
Apéndice C
EVALUACION DEL IMPACTO DE LA TERAPIA ACT EN LA EVITACION
EXPERIENCIAL DE MADRES DE BEBES DE BAJO PESO HOSPITALIZADOS EN LA
UNIDAD NEONATAL
(Psi. Lucy Garzón Bolívar. Asesor: Psi. Ms. María Isabel Rendón)
FICHA SOCIODEMOGRAFICA Y CLINICA
Fecha
Nombre Madre
Edad
Escolaridad
Ocupación
Estrato socio-económico, Barrio o
localidad
Familiograma:
Nombre bebé
Semanas de Gestación
Fecha Nacimiento
Peso al nacer
Peso actual
Días de hospitalización
Número de cuna
Diagnósticos actuales
Status de salud y
pronóstico
111
Apéndice D
Cuestionario de Aceptación y Acción. (AAQ)
Nombre:_________________________________________________________________
Fecha:__________________________________
A continuación encontrará una lista de enunciados. Por favor, escriba en la casilla del frente el
puntaje para cada uno de acuerdo a lo que usted crea. Utilice la escala a continuación para hacer
su elección.
Nunca
0
Casi Nunca
1
Casi Siempre
2
ENUNCIADO
Tenga o no tenga claro cuál es el mejor modo de resolver un problema,
me pongo en marcha.
Muchas veces me descubro fantaseando sobre cosas que he hecho y que
haría de forma distinta si tuviese otra oportunidad.
La verdad es que cuando estoy deprimida o ansiosa no soy capaz de
enfrentar mis responsabilidades.
Me preocupa tener bajo control mi ansiedad, mis preocupaciones o mis
sentimientos.
Mis sentimientos no me dan miedo.
Cuando evalúo algo negativamente, usualmente reconozco que es sólo
una reacción y no un hecho objetivo.
Cuando me comparo con otras personas tengo la impresión de que la
mayoría lleva su vida mejor que yo.
La ansiedad es mala.
Ojalá pudiera borrar por arte de magia todas las experiencias dolorosas
que he tenido en la vida.
Versión original del AAQ:
Siempre
3
PUNTAJE
Hayes, S.C., Strosahl, K.D., Wilson, K.G., Bissett, R.T., Psitorello, J., Toarmino, D., Polusny,
M.A., Dykstra, T.A., Batten, S.V., Bergan, J., Stewart, S.H., Zvolensky, M.J., Eifert, G.H.,
Bond, F.W., Forsyth J.P., Karekla, M., McCurry, S.M. (2004). Measuring experiential
avoidance: A preliminary testo f a working model. The Psychological Record, 54, 553-578.
Versión española del AAQ:
Barraca, J., (2004). Spanish Adaptation of the Acceptance and Action Questionnaire (AAQ).
International Journal of Psychology and Psychological Therapy, vol 4, No 3, pp 505-515.
112
Apéndice E
EVALUACION DEL IMPACTO DE LA TERAPIA DE ACEPTACION Y COMPROMISO EN
LA EVITACION EXPERIENCIAL DE MADRES DE BEBES DE BAJO PESO
HOSPITALIZADOS EN LA UNIDAD NEONATAL
(Psi. Lucy Garzón Bolívar. Asesor: Psi. Ms. María Isabel Rendón)
REGISTRO DE VISITAS AL BEBE EN UNIDAD NEONATAL
Nombre de la madre:_____________________________________________________________
Fecha
Hora En
Hora Sa
Hora En
Hora Sa
Hora En
Hora Sa
Hora En
Hora Sa
113
Apéndice F
MODELO DE FORMULACIÓN CLÍNICA
(Caycedo, Ballesteros y Novoa, 2008)
DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS
GENOGRAMA
ANALISIS DESCRIPTIVO DEL CASO CLÍNICO: El primer paso incluye la descripción de
la problemática del consultante, su historia y áreas de funcionamiento con base en la cual se
plantean las hipótesis de adquisición, predisposición y mantenimiento que guían el proceso de
elaboración de juicios clínicos que permiten identificar la unidad de análisis.
DESCRIPCIÓN Y
OPERACIONALIZACIÓN
DE LAS CONDUCTAS
PROBLEMA
IDENTIFICADAS
En este apartado debe
incluirse
la
operacionalización de las
conductas
problema,
identificadas, ésta implica
señalar el contexto en el que
se da, de ser necesario para
su comprensión, y los
parámetros de la respuesta.
ESTADO ACTUAL –
ANÁLISIS
SINCRÓNICO
El análisis sincrónico
consiste
en
la
descripción
de
la
relación contingente, es
decir, la covariación
entre la conducta y las
variables contextuales
en el momento actual de
su vida. Se describe el
contexto inmediato en el
que
ocurren
los
comportamientos
operacionalizados
identificando
las
diferencias
de
los
parámetros
del
comportamiento
de
forma precisa.
HISTORIA –ANÁLISIS
DIACRÓNICO
Hace referencia al análisis de la
información de la conducta problema
en términos de la historia y que
permitirá establecer los factores de
predisposición,
adquisición
y
precipitantes de las conductas
operacionalizadas del motivo de
consulta como objeto de estudio, así
como del proceso de evolución desde
su aparición hasta el momento actual.
Debe describirse la forma como las
conductas
problema
han
evolucionado desde el momento de
su adquisición.
También ha de
incluir toda la información histórica
que pueda ser relevante para comprender
los
comportamientos
problema, incluyendo condiciones
biológicas y psicológicas que puedan
haber contribuido al desarrollo de
ellos, los modelos de conductas
relevantes, así como los factores
familiares, religiosos, éticos, políticos
o culturales pertinentes.
Se debe considerar la historia de
otros problemas que puedan estar
114
relacionados con la conducta
problemáticas así como los posibles
factores protectores a través de su
historia.
GRADO DE AFECTACIÓN DE LA PROBLEMÁTICA Se trata de definir de manera clara,
precisa y específica el grado de severidad de la problemática del/la consultante identificando la
forma como los comportamientos problema afectan su funcionamiento en las diferentes áreas de
su vida, así como la forma como esos comportamientos afectan a otras personas.
Conducta problema
(Nombre)
Áreas de funcionamiento
afectado y gravedad
Afectación de otras personas
Conducta 1
Conducta 2
Conducta n…
CONDICIONES BIOLÓGICAS DEL/LA CONSULTANTE DESCRIBIR EL TIPO DE
RELACION ENTRE LAS CONDICONES Y LA CONDUCTA Describa las condiciones
biológicas de la persona, históricas y actuales, que se relacionarse de alguna manera el
funcionamiento personal, social, académico, laboral, o sexual y con la problemática
COMPETENCIAS Una competencia es un conjunto de habilidades o destrezas que se ajustan
(son efectivas) en relación con un criterio establecido. Una competencia incluye usualmente
comportamientos de diferentes morfologías que son efectivos en cuanto se ajustan personal o
socialmente. En este apartado también es importante identificar cuando las personas no han
alcanzado el criterio para ser efectivos.
TIPO DE COMPETENCIA
DESCRIPCIÓN
PERCEPTO-MOTORAS
Cuando resulte pertinente, describa las competencias
percepto-motoras o la carencia de ellas (p.ej., coordinación
viso-motriz).
AFECTIVAS/EMOCIONALES
Competencias de identificación de estados emocionales y
afectivos, en sí mismo/a y en otros, capacidad para
relacionarlos con situaciones o personas; congruencias entre
115
la situación y los parámetros topográficos (intensidad,
duración, frecuencia) de estos estados, repertorios de
autoregulación y de expresión emocional.
ACADÉMICAS
Describa las competencias académicas del/la consultante o
la carencia de ellas (¿es exitoso académicamente?)
COGNOSCITIVAS/VERBALES Describa las competencias cognoscitivas (de pensamiento) o
sus limitaciones y/o carencias. Identifique si la persona es
capaz de interpretar adecuadamente su entorno social y hace
razonamientos, inferencias y atribuciones apropiadas;
incluya las competencias de regulación verbal.
INTERACCIÓN SOCIAL
Describa las competencias de interacción social tanto a nivel
verbal como no verbal, si discrimina o no sentimientos y
emociones de los otros, así como la comunicación
emocional con las otras personas.
AUTO-CONTROL
Describa las competencias de la persona para escoger y
mantener sus decisiones en relación con la obtención de
beneficios de largo término y de mayor valor, en
contraposición con beneficios inmediatos pero de menor
valor.
SEXUAL
Describa las competencias sexuales en términos de si
usualmente es capaz de satisfacer a su pareja y lograr
satisfacción personal.
SALUD-ENFERMEDAD
Describa las competencias de la persona en relación con el
mantenimiento de su salud, de la prevención de la
enfermedad y del enfrentamiento de la enfermedad misma.
COMPETECIAS DE AUTOCONOCIMIENTO
AUTOEVALUACIÓN
DESCRIPCIÓN HECHA VALORACIÓN
DEL
POR EL CONSULTANTE TERAPEUTA
(Aquí el profesional debe
señalar las relaciones que
establece entre el reporte del
consultante y lo que observa)
Hace referencia a la
identificación
de
los
criterios y los juicios de
valor sobre que hace la
persona sobre sí misma y
con respecto a que se hacen
116
tales valoraciones.
AUTODESCRIPCIÓN
Hace referencia a la forma
en la que el consultante
explicita sus características
en relación con su contexto.
EXPLICACIÓN DEL PROPIO Hace referencia a las
relaciones que establecen o
COMPORTAMIENTO
no las personas entre su
conducta y los factores
antecedentes, concurrentes
y consecuentes.
CONTEXTOS DE FUNCIONAMIENTO Por contexto de funcionamiento se entiende el
conjunto de circunstancias de tiempo, lugar y personas que demandan de una persona
comportamientos específicos. Se enumeran a continuación los contextos más comunes a la
mayoría de las personas. Sin embargo, si el clínico identifica otros contextos debe incluirlos.
CONTEXTO
DESCRIPCIÓN DEL
CONTEXTO
COMPORTAMIENTOS QUE SE
PRESENTAN
FAMILIAR
Descripción del tipo de familia
(nuclear, monoparental, extensa) y
su composición. Descripción de
las relaciones familiares y el tipo
de normas. En el caso de los
niños, descripción de acuerdos
para el manejo de autoridad, quien
establece las reglas, quien las hace
cumplir,
consecuencias
del
comportamiento.
Descripción de los comportamientos
en el contexto familiar: formas de
interactuar con los padres, hermanos,
hijos, etc. (según el caso); repertorios
de comunicación afectiva y de
solución de problemas.
ESCOLAR
Descripción del contexto escolar
(si es pertinente). Tipo de
institución
educativa
(nivel
escolar
y/o
carrera)
y
características del grupo.
Descripción de los comportamientos
académicos (¿asiste a clase? ¿cumple
con las demandas escolares?) así
como su interacción actual con
maestros y compañeros.
LABORAL
Descripción de las condiciones Descripción de los comportamientos
laborales (si es pertinente): tipo de del/la consultante en el ambiente
trabajo,
cargo,
clima laboral: Repertorios de la interacción
actual del consultante con sus jefes,
117
organizacional.
RELACIÓN
PAREJA
compañeros y subordinados.
DE Descripción de las características Describa la forma como el/la
de la(s) pareja(s) de la consultante consultante está interactuando con su
y
de
sus
circunstancias pareja actual.
específicas.
SOCIAL
Descripción del o los grupos de
referencia y/o de apoyo, así como
las condiciones de interacción
social del consultante.
Describa la forma como el/la
consultante está interactuando con
sus pares y amigos y las actividades
que realiza con ellos.
RELIGIOSO/ESPI
RITUAL
Descripción del grupo religioso
(si es pertinente) al que pertenece
el/la consultante, o del contexto
de espiritualidad
Describa las prácticas religiosas o de
desarrollo de la espitirualidad del/la
consultante y la forma como
interactúa actualmente con los
miembros de su grupo religioso.
RECURSOS FACILITADORES DEL PROCESO TERAPEUTICO
Hacen referencia a los recursos contextuales y del consultante que pueden disminuir el impacto de
las problemáticas o modular el proceso terapéutico. En este apartado no se repite la información
antes descrita es un resumen de tales contextos
FORMULACION DE HIPOTESIS Se plantean las hipótesis que se han desarrollado hasta el
momento con respecto a las relaciones consideradas entre los distintos problemas, las posibles
causas, los datos encontrados que comprueban aprueban o falsean las hipótesis, la literatura
científica al respecto y demás fuentes de hipótesis y/o verificación de las mismas.
UNIDAD DE
ANÁLISIS
Las unidades de
análisis
se
entienden
como
clases funcionales
de conducta, de tal
forma que pueden
ser
topográficamente
diferentes,
pero
con una misma
función, y son el
HIPÓTESIS
Las hipótesis son enunciados
tentativos que relacionan
funcionalmente
el
comportamiento
de
una
persona
con
factores
biológicos,
físicos
y/o
sociales.
Tipos de hipótesis
JUSTIFICACIÓN Y SOPORTE DE
LAS HIPÓTESIS
Las hipótesis planteadas deben ser
justificadas considerando la información
recolectada durante el proceso de
evaluación y la información sobre
investigaciones que relacionen las
variables consideradas.
Formas cualitativas de justificación de
hipótesis:
Predisposición: factores que 1- Convergencia de información: se debe
vulneran o facilitan la
evaluar el mismo acontecimiento por
118
objeto de explicación del análisis.
Éstas pueden ser
tan molares
o
moleculares como
corresponda a cada
caso en particular.
Las unidades de
análisis
deben
definirse funcionalmente
y
constituyen
el
objeto
de
explicación
e
intervención.
Además al definir
cada unidad de
análisis debe identificarse el o los
indicadores
de
cambio (unidad de
medida), que no
son equivalentes a
la
unidad
de
análisis.
presentación
de
los
diversos métodos, determinando la
problemas, éstos pueden
coincidencia
de
la
información
implicar aspectos en la
suministrada.
historia remota o cercana del 2- Adecuación a la teoría e investigación:
consultante, con respecto al
Adecuación de los datos convergentes
con los resultados de investigación.
problema actual.
Como técnicas de recolección de
Adquisición: planteamiento información se proponen:
de una posible contingencia
que facilitó el establecimiento
1. Entrevista con el/la consultante
2. Entrevista
con
personas
de las conductas problemas.
significativas
(familia,
amigos,
Mantenimiento:
hace compañeros de trabajo, entre otros.)
referencia al planteamiento
3. Informes de otros profesionales
que establece la relación entre
4. Cuestionarios e inventarios.
el comportamiento problema
5. Autorregistros
y los factores contextuales
6. Observación de las conductas
actuales que lo controlan.
clínicamente relevantes en el contexto de
interacción terapéutica (Pérez Alvarez,
1996)
Se hace énfasis en la importancia de la
aproximación multimétodo, en diferentes
contextos, incluyendo las interacciones
con el terapeuta, e información
proveniente de diversas fuentes de
acuerdo a la situación particular del
consultante.La justificación debe incluir
de manera específica la información con
base en la cual la hipótesis se plantea.
Mostrar si las hi son plausibles (que
sucedió que permite mostrar eso sucede o
sucedio) y la verificación de ellas
(validación)
HIPOTESIS EXPLICATIVA Esta hipótesis resume y organiza toda la información relevante
para entender el caso y orientar la intervención. Integra todas las hipótesis anteriores que han
sido validadas y aclara el papel de las distintas variables conductuales y contextuales. Se plantea
manteniendo consistencia interna y relación lógica con el análisis descriptivo, explicando el
desarrollo o evolución del problema, y específicamente los factores y los procesos responsables
del mantenimiento del mismo en el momento actual de la vida de la persona o grupo. Asimismo,
este planteamiento debe evidenciar el análisis de la regulación de la conducta verbal, haciendo
énfasis en las relaciones funcionales identificadas a partir de los marcos relacionales, si se
119
formula desde esa teoría. Debe asegurarse de tener suficiente evidencia empírica para los
procesos psicológicos y las variables explicativas que formula.
PLAN DE INTERVENCION El plan de intervención debe responder a las prioridades
identificadas y a lo planteado en la hipótesis explicativa. Al diseñar el plan de intervención debe
considerar las características del consultante, en términos de su proceso evolutivo y factores y
repertorios que puedan aumentar la probabilidad de éxito o fracaso de la intervención, las
condiciones ambientales y del grupo social que pueden verse afectadas por esta y la información
sobre las estrategias de intervención que han probado ser más efectivas en situaciones similares,
con el fin de realizar un análisis de consto-beneficio que garantice la mejor intervención para el
consultante.
OBJETIVOS
ACTIVIDADES
Los objetivos deben estar
formulados en términos de la
conducta del consultante y
especificar los indicadores de
logro para la finalización de la
intervención (Muñoz, 2000).
El diseño del debe considerar el planteamiento de criterios de
logro que puedan ser comprobados y la metodología, incluidos
procedimientos que describan las acciones que serán
ejecutadas por el terapeuta y el o los consultantes en el
momento de la aplicación (Ballesteros & Rey, 1999)
Deben centrarse en que el
sujeto obtenga un nivel de
ejecución efectivo, considerar
la especificidad de la situación
y
el
contexto,
y
ser
individualizados para cada
caso.
Para diseñarlo se realiza un análisis de tareas para cada
comportamiento a intervenir y se describen las actividades a
realizar para conseguir los objetivos de la intervención. Se
incluyen las que se realizarán en la sesión y las que se dejarán
como tarea entre sesión y sesión; así mismo, las que se
realizarán con el paciente, con sus familiares y/o con otros
sujetos relacionados con la problemática.
Formulaciones de Caso Clínico de acuerdo al modelo de Caycedo, Ballesteros y Novoa (2008)4
Formulación clínica primera participante
Datos generales (Ver sociodemográficos en Participantes)
Participante LC
Nombre: Luz Alexandra Castro Ruiz
Sesiones de Evaluación: 2
4
Aunque este modelo de formulación está fuertemente comprometido con una lógica Skinneriana, se incluyeron aspectos
centrales desde la perspectiva ACT. Este modelo se uso teniendo en cuenta que constituye un requisito para el trabajo de grado.
120
Sesiones de Intervención: 7
Total sesiones: 9
Análisis descriptivo de caso clínico
Descripción del motivo de consulta
Cliente que cumple criterios de inclusión en el estudio: Evaluación del Impacto de la
Terapia de Aceptación y Compromiso en la Evitación Experiencial de madres de bebés de bajo
peso hospitalizados en la Unidad Neonatal. Se trata de madre primigestante de gemelos varones,
quienes se encuentran hospitalizados en cuidado intermedio. Cuando se le aplica AAQ, refiere
estar interesada en un apoyo psicológico en razón a los problemas con su pareja.
Descripción y operacionalización de las conductas problema
Patrón de evitación experiencial caracterizado por posponer la toma decisiones futuras en
lo que concierne a su estabilidad laboral, afectiva y familiar, dado que dichas decisiones implican
temor, sufrimiento y la posibilidad de sacrificar algunas de sus metas valoradas. La evitación
también se manifiesta en la comunicación con su pareja, ya que suele guardar silencio a la hora
de expresar sus necesidades y enviar dobles mensajes a través de actitudes displicentes con el
hijo extramatrimonial de su pareja.
Estado actual- análisis sincrónico
Cuando LC estaba embarazada, sus compañeros de trabajo fueron trasladados a otras ciudades
debido a que llevaban tres años trabajando en la misma seccional y las políticas de la institución
indican que cuando un trabajador cumple este periodo, debe ser reubicado. En dicha ocasión LC
no fue contemplada en la medida por estar en gestación pero después del nacimiento de sus hijos
existe una alta probabilidad de que la trasladen. Esta preocupación fue manifestada por LC a su
pareja quien en principio comentó que si se diera el traslado él cubriría las necesidades de la
madre y los niños, pero ahora parece que se ha retractado. Debido a que sus hijos ya nacieron,
LC se ve obligada a anticiparse al futuro y pensar en lo que debe hacer en caso de que le
notifiquen un traslado. LC piensa que si esto sucede deberá tomar algunas decisiones tales como:
irse con sus hijos a la cuidad donde la trasladen sin contar con apoyo familiar que le ayude en la
crianza, sin contar con la compañía de su pareja y poniendo en riesgo su estabilidad afectiva.
Otra opción es renunciar a su trabajo y quedarse en Bogotá, con sus hijos y su pareja pero sin
tener garantías económicas para cubrir todas las necesidades de los niños y sin ejercer su
121
profesión, algo que tiene un gran valor en su vida. Cuando LC piensa en esto, se preocupa y
experimenta tristeza que manifiesta a través de llanto y pensamientos tales como “no sé qué
hacer” “estoy en un enredo”, sin poder ver claramente soluciones al problema y renunciando a
hacer elecciones por temor a abandonar algunos de sus roles en las áreas valoradas.
El padre de sus hijos tiene un niño de dos años producto de su relación anterior. La madre
de dicho niño le hace llamados constantes con fines económicos o para que participe en diversas
labores de la crianza como el acompañamiento del niño al médico u otras actividades de rutina.
Por otra parte, la pareja de LC ha manifestado que su hijo es muy importante para él; lo cual es
confirmado por LC quien siempre lo nota atento a cubrir cualquier necesidad material o
emocional del niño. Debido al nacimiento de los gemelos, quienes se encuentran hospitalizados
en UCN, el padre asiste a visitarlos sólo en algunas ocasiones porque de acuerdo a lo que él le ha
manifestado a la madre, no puede hacerlo todos los días en razón a sus compromisos laborales.
Por otra parte, su pareja suele llegar a la casa de LC en compañía de su hijo mayor. Ante estos
hechos, la madre piensa que su pareja no ama lo suficiente a ella o a sus bebés. Incluso sospecha
que su pareja le es infiel. Estos pensamientos están acompañados de sentimientos de ira y
tristeza. Son escasas las situaciones en las que confronta a su pareja con lo que le disgusta y
cuando lo hace se irrita sin poder enviar mensajes claros. Cuando experimenta estos estados
emocionales y cognitivos, LC exhibe actitudes displicentes con el niño como ignorarlo o
evadirlo, también es usual que se quede “callada” sin manifestar abiertamente a su pareja lo que
le molesta y lo que siente. Al comienzo, ante la presencia de estas conductas, la pareja de LC
solía hablarle y preguntarle que le sucedía tratando de mediar en los conflictos, pero últimamente
se muestra intolerante frente a esos comportamientos, optando por confrontarla y no hacer
mayores esfuerzos para encontrar soluciones.
Historia, análisis diacrónico
LC creció en el seno de una familia nuclear, donde los padres orientaron a los hijos para
conducir sus vidas de acuerdo con los parámetros socialmente establecidos en lo concerniente al
desarrollo académico y la conformación de hogares de tipo nuclear preferiblemente. De hecho,
los hermanos de LC han cursado carreras técnicas, se desempeñan en ellas y tienen hogares de
conformación familiar nuclear. En cuanto a lo laboral, la madre de LC ha modelado un estilo de
vida donde prima su autonomía para el trabajo y como consecuencia su independencia
económica. La madre de LC tiene un negocio en el primer piso de la casa, de manera que maneja
122
sus finanzas mostrando que es autosuficiente y que no depende de su pareja para cubrir sus
necesidades y gastos personales. Por otra parte, el padre de LC se ha caracterizado por ser un
hombre trabajador; cuando se jubiló de su empleo, pensó en montar un negocio independiente
relacionado con la comercialización de Porcinos, razón por la cual reside en otro municipio
tratando de sacar adelante su pequeña empresa y posteriormente reunirse con su esposa. Estos
modelos han tenido efecto en los valores de LC ya que considera que hombres y mujeres deben
tener roles equitativos y que el hecho de ser mujer no se interpone en la consecución de sus
logros profesionales. También ha referido que es importante para ella “darle un hogar” a sus
hijos en el seno de una familia tradicional conformada por los padres. LC considera importante
que ella y su pareja puedan consolidar una unión duradera en la que ambos puedan encargarse de
la crianza y transmitir a los hijos ciertos valores adquiridos de generación en generación.
La paciente refiere que en su casa todos los miembros de la familia han sido poco
expresivos en lo referente a sentimientos y pensamientos. Señala con especial énfasis que las
manifestaciones de afecto, incluso eran escasas entre sus padres y de estos hacia los hijos.
Adicionalmente, LC refiere que siempre ha tenido dificultades en la interacción social, lo que es
más evidente con sus compañeros de trabajo con quienes se comunica para asuntos estrictamente
necesarios al respecto, LC refiere que siente temor cuando se le acercan y se sonroja, de manera
que para evitar estas emociones pone barreras como voltear la cara o mostrarse ocupada,
impidiendo que los otros establezcan contacto con ella. Por otra parte, el romance que LC tuvo
con su pareja antes de quedar embarazada fue de corta duración, pero aún así ambos decidieron
continuar con la gestación e hicieron planes para organizar un hogar a futuro. Durante el
noviazgo LC siempre supo que su pareja había tenido un fracaso matrimonial y que tenía un hijo
de esa unión; sin embargo, por la intensidad de sus sentimientos este asunto no cobró tanta
relevancia en ese entonces. Durante el embarazo, LC comenzó a sentir rechazo hacia el padre del
bebé e irritabilidad. Cuando él le preguntaba qué le sucedía, ella no respondía, cerrando toda
posibilidad al diálogo. En esta época su pareja se mostraba inquieto por la actitud de LC y
mostró apoyo incondicional y el deseo de asumir una paternidad responsable con la intención de
garantizar a sus hijos bienestar físico y emocional. Después del nacimiento de los niños
comenzaron los conflictos porque según LC, su pareja exhibió cambios en la expresión de su
afecto con ella e inevitablemente comenzó a comparar el ejercicio del rol paterno de su pareja
con el hijo mayor y con sus bebés. LC siente ira al considerar que para el padre es más
123
importante atender las necesidades de su hijo mayor que las de los gemelos y ha decidido enviar
mensajes ambivalentes donde por un lado quiere “mostrar” que puede salir adelante sola con sus
niños, y por otra parte que necesita la ayuda del padre para la crianza de los niños.
Grado de afectación de la problemática
Conducta problema
Patrón de evitación experiencial
Áreas de funcionamiento afectado y gravedad
El área emocional muestra mayor grado de afectación ya que la cliente experimenta
sufrimiento, considerando que no sabe qué hacer ante las pocas probabilidades de encontrar
soluciones en su proyecto vital con las que se sienta plenamente satisfecha. La cliente dice
sentirse triste y fracasada en su intento por tener una relación de pareja sin conflictos y que
pueda ser la base a futuro de un hogar bien constituido.
Afectación de otras personas
El padre de los gemelos de LC se siente comprometido en la toma de decisiones de LC,
ya que estas contemplan cambios en la relación de pareja, la estabilidad familiar y la económica.
Ha manifestado que se siente molesto con los problemas y que ya esta cansado de no poderse
comunicar de forma efectiva con LC.
Condiciones biológicas de la consultante
Ninguna condición biológica que tenga relación con la conducta problema.
Competencias
Tipo de
competencia
Descripción
Percepto-
En relación con un criterio social donde se espera que la cliente tenga un
Motoras
funcionamiento perceptual y motor que le permita cumplir con sus
responsabilidades a nivel familiar y laboral, LC no presenta limitaciones
particulares. Su desarrollo perceptivo motor le permite desempeñarse en lo
laboral, familiar así como en los otros roles de su vida.
Afectivas/
En relación con un criterio social donde se espera que la cliente identifique
124
emocionales
sentimientos y emociones, se encuentra que LC es capaz de señalar y
reconocer emociones como la tristeza, preocupación y ansiedad. LC es clara
para describir e identificar las situaciones en las cuales sufre, así como los
contextos en los que se presentaban eventos privados con función aversiva.
Académicas
Teniendo en cuenta que la cliente proviene de un hogar con bajos recursos
económicos y de un contexto donde la formación profesional no es una
prioridad, es de particular interés que LC haya terminado una carrera técnica.
LC refiere que durante el periodo académico tuvo un desempeño promedio.
Cognoscitivas- Presenta un desarrollo cognitivo acorde con la expectativa social. Uso de
verbales
pensamiento lógico. No se identifican carencias que puedan interferir en su
desempeño en las distintas áreas de su vida. Lo que piensa está en función de
lo que ha aprendido socioculturalmente y es coherente con ello. Sus metas y
orientaciones coinciden con lo que el entorno esperaría de ella.
Interacción
LC presenta dificultades de interacción social. Refiere que en su trabajo
social
prefiere mantener distancia con sus compañeros al no considerarse hábil para
establecer relaciones con otros. No obstante, LC es capaz de discriminar los
sentimientos de otras personas y en este sentido es solidaria. Refiere que
siempre está dispuesta a colaborarle a sus compañeros en lo que necesitan.
Auto- control
LC prefiere y es capaz de actuar en función de las consecuencias a largo
plazo. LC no suele actuar de modo impulsivo, o a la espera de beneficios o
consecuencias a corto plazo. Presenta adecuado control de espera.
Sexual
Refiere que es cariñosa con su pareja y que aquello que no expresa
verbalmente lo puede hacer a través de caricias. Manifiesta sentirse
satisfecha con su desempeño sexual.
Salud-
LC está afiliada al sistema de salud y hace uso de él cuando se siente
enfermedad
enferma. Estos comportamientos indican el compromiso de LC con su salud.
Competencias de autoconocimiento
Descripción hecha por el consultante
Valoración del terapeuta
125
Autodescripción La paciente se describe como una Las descripciones que hace sobre sí
persona con “virtudes y defectos” misma corresponden a lo observado
que le gusta “escuchar” a los otros, en
consulta
ya
que
cumple
también se considera “poco sociable” puntualmente las citas, realiza las
y con “pocas amistades”, se define tareas propuestas y muestra un
como una persona a la que le gusta nivel importante de compromiso
“seguir normas y reglas”, en lo con la terapia, lo cual coincide con
referente al ámbito laboral, también su disposición a seguir las normas.
se describe como alguien a quien no Aunque por lo general la paciente
le gusta “demostrar debilidad ni ha mostrado una expresión casi
sentimentalismos”, o “pedir perdón”, plana del afecto en consulta, en
habla también en función de lo que algunas
valora negativamente de los otros hablando
ocasiones
de
sus
ha
llorado
conductas
como “la hipocresía” o “la mentira”, problema, mostrando abiertamente
también se define en términos de lo sus sentimientos y emociones.
que cree que otros piensan de ella
como “soy creída o antipática”.
Autoevaluación
LA, no emite juicios de valor Efectivamente, se evidencia que es
respecto a sus autorreferenciaciones. un poco distante en la interacción
Cuando se describe en función de lo social. En consulta no muestra
que los demás piensan de ella, más intención
de
involucrarse
exactamente cuando cree que los emocionalmente con la terapeuta.
demás la califican de “creída”, Algunas veces admite preocuparse
elabora una evaluación negativa de sí por lo que la terapeuta piensa de
misma. En pocas ocasiones prima un ella y exhibe cierta tensión cuando
yo conceptualizado y por lo general responde a ciertos ejercicios, ya que
se destacan descripciones del tipo yo parece que no quiere defraudar.
contexto, tales como: “..en el trabajo
cumplo con mis funciones y actúo
con responsabilidad”
126
Explicación del Tiene claras las razones por las En consulta es capaz de elaborar
propio
cuales se comporta de determinadas análisis
lógicos
y
secuenciales
comportamiento maneras y las ejemplifica muy bien. acerca de la temporalidad de los
En algunas oportunidades, cuando se eventos,
así
como
relaciones
le preguntan las razones de su causales.
comportamiento, dice “no sé”.
Contextos de funcionamiento
Comportamientos
Contexto
Descripción del contexto
Familiar
En
relación
con
los
que
se
presentan
bebés:
familia La abuela materna y la cliente
conformada por abuela materna de 50 tienen
una
relación
estrecha,
años, ocupación independiente e hija caracterizada por comunicación
(cliente).
Al
egreso
hospitalario
los permanente, donde la paciente le
gemelos de la cliente vivirán con su madre confía a su madre sus estados
y abuela. Actualmente el abuelo materno, emocionales y sus problemas,
aunque tiene relación afectiva con la incluso el estado actual en su
abuela materna, reside en otra ciudad por relación de pareja y todo lo
motivos de trabajo. La abuela se muestra concerniente a la evolución en la
preocupada por la salud de sus nietos y salud
de
está dispuesta a apoyar a la madre en la interacción
sus
entre
gemelos.
las
dos
La
es
crianza. La cliente tiene dos hermanos respetuosa, la madre a veces le da
adultos y aunque estos ya no viven en casa consejos
sobre
las
posibles
las relaciones con ellos son adecuadas. El soluciones a los conflictos, pero
más distante de la familia es el padre dado permite que LC decida libremente
que reside en otra ciudad. La cliente sobre sí misma. LC tiene relación
describe la relación de sus padres como afectuosa con sus hermanos, les
respetuosa pero donde la expresión del colabora
cuando
tienen
127
afecto es escasa.
dificultades y espera lo mismo
cuando sus bebés salgan del
egreso hospitalario ya que deben
ser cangureados 24 horas. La
cliente ha reconocido que aunque
ella y su familia visitan a su padre
eventualmente,
le
falta
comunicarse más con él y estar
más pendiente.
Laboral
Su
trabajo
pasaportes
consiste
en
el
en
revisión
de LC se relaciona de forma cordial
departamento
de con sus compañeros pero no
migración. Refiere que las relaciones entre establece relaciones cercanas o
compañeros y jefes son cordiales; sin afectuosas con ellos. Refiere que
embargo, todos están expuestos a ser presumiblemente
la
perciben
trasladados después de llevar más de tres como alguien “creída” debido a
años trabajando en la misma seccional. que los evade cuando quieren
Este es el tiempo cumplido por la cliente hablar con ella. LC cumple con
en la institución. Mientras se encontraba en sus funciones en el trabajo y
embarazo, todos sus compañeros fueron responde
trasladados a otras seccionales de otras labores
efectivamente
encomendadas.
a
las
Tiene
ciudades, pero ella no fue contemplada en relaciones cordiales con sus jefes.
la medida por encontrarse embarazada.
Relación de La cliente tiene relación afectiva desde LC se describe como una persona
Pareja
hace un año con el padre de sus bebés, cariñosa en su relación afectiva.
quien vive con su familia extensa materna. Refiere que el afecto que no es
Su pareja confecciona y comercializa capaz de expresar con palabras, lo
chaquetas en un negocio de su propiedad. exhibe a través de caricias y
Ella lo describe como alguien ambicioso, detalles con su pareja. Admite que
que quiere demostrarle a su familia que ha siempre que hay peleas o conflicto
sido capaz de salir adelante con esfuerzo y por los motivos descritos, ella
128
que quiere obtener reconocimiento a través espera a que sea él quien pida
de la consecución de cosas materiales. perdón o intente arreglar las
Adicionalmente, le gusta que cuando lleva cosas,
por
el
contrario
ella
a su novia con la familia ella muestre buen prefiere guardar silencio. Una de
aspecto personal ya que le preocupa lo que las maneras a través de las cuales
los demás piensen o digan de él y lo que le la
cliente
expresa
su
rodea. La relación de pareja se encuentra inconformidad en lo referente al
en estado de crisis, especialmente desde el nivel de atención que su pareja
nacimiento de los bebés. Las fuentes de muestra con el hijo mayor, es
conflicto tienen que ver con el nivel de comportarse de modo indiferente
atención que el padre le presta a los niños con el niño o ignorarlo.
en comparación con el que el padre le da a
su hijo mayor (producto de unión anterior).
También existen otras fuentes de conflicto
como la sospecha de la cliente de que su
pareja
se
una
nuevamente
a
su
excompañera. También ha percibido que la
intención de apoyarla en caso de traslado
no es tan firme como lo expresaba en el
periodo de gestación. La cliente piensa que
su pareja ha perdido el amor por ella, lo
que le genera sufrimiento.
Social
La consultante cuenta con pocas amigas. La
interacción
social
de
la
No tiene redes de apoyo adicionales a las paciente se limita a la relación con
mencionadas.
sus compañeros de trabajo y los
familiares de su pareja. Con todos
establece
donde
les
relaciones
distantes,
formula
preguntas
relacionadas con tareas cotidianas.
Religioso/
La paciente es de afiliación religiosa Desde
el
nacimiento
de
los
129
espiritual
católica. Asiste eventualmente a misa y no gemelos y su hospitalización en
es fiel seguidora de los preceptos católicos.
UCN, la cliente ha fortalecido su
área espiritual y suele orar para
que sus hijos se recuperen pronto
y superen todo riesgo de salud.
Recursos facilitadores del proceso terapéutico
Es una cliente con adecuada adherencia al tratamiento. Se muestra dispuesta a participar
de los ejercicios propuestos y realizar las tareas en consulta. Es muy receptiva con la información
y aunque es clara para expresar sus perspectivas también es capaz de admitir otros puntos de
vista.
Formulación de hipótesis
Unidad de análisis
Patrón de evitación experiencial caracterizado por posponer la toma decisiones futuras en
lo que concierne a su estabilidad laboral, afectiva y familiar, dado que dichas decisiones implican
temor, sufrimiento y la posibilidad de sacrificar algunas de sus metas valoradas. La evitación
también se manifiesta en la comunicación con su pareja, ya que suele guardar silencio a la hora
de expresar sus necesidades y tener actitudes displicentes con el hijo extramatrimonial de su
pareja.
Hipótesis
Hipótesis de predisposición: El alto grado de valor que la cliente le otorga a su
independencia económica, a su desarrollo profesional y a su estabilidad afectiva y familiar
proviene de aprendizajes que tienen su origen en la crianza y que han sido modelados por sus
padres (especialmente por la madre). Dichos aprendizajes sientan las bases para que en
circunstancias donde se ve obligada a tomar decisiones, experimente malestar emocional y a fin
de minimizarlos, exhiba comportamientos de evitación. Por otra parte, una niñez, donde LC
observó una comunicación entre sus padres caracterizada por escasa expresividad emocional, es
una circunstancia que predispone al aprendizaje de modelos en la comunicación de pareja donde
prima la evitación cuando surgen los conflictos.
130
Hipótesis de adquisición:
El desarrollo del lenguaje de LC, como una actividad simbólica relacional comienza
desde la niñez, donde a través de el modelamiento aprende que evitar tiene una función de
reforzamiento negativo por cuanto reduce “malestar psicológico” y por otra parte de
reforzamiento positivo por cuanto complace el criterio social de evitar como un código
generalizado para “estar bien”. Dichos aprendizajes se adquieren en la niñez y se fortalecen en
circunstancias en las que aparecen eventos privados valorados como negativos. Tal es el caso de
la ansiedad asociada a las interacciones sociales en la adolescencia y más adelante en la tristeza
asociada a los conflictos en las relaciones de pareja o las preocupaciones asociadas a la toma de
decisiones.
Hipótesis de mantenimiento: La EE se convierte, entonces en una clase funcional q
resulta efectiva a corto plazo por cuanto reduce la tristeza y preocupaciones de LC (para quien
dichos eventos son indeseables), frente a la necesidad de hacer elecciones entre sus metas
valoradas. En el contexto de pareja ésta EE también resulta útil por cuanto abstenerse de
confrontar a su pareja o de manifestarle abiertamente sus necesidades, reduce el temor indeseable
a confirmar que su pareja ya no la ama lo suficiente. Por otra parte exhibir comportamientos
evitativos en la comunicación de pareja, tiene beneficios para LC por cuanto obtiene atención
por parte de su compañero.
Justificación y soporte de las hipótesis
La justificación de las hipótesis se basa en convergencia de la información recolectada
durante la evaluación de caso clínico que se describe en este instrumento. Esta, a su vez se basó
en entrevistas con la consultante, cuestionarios y observaciones realizadas en el contexto
terapéutico.
La EE fue evaluada a través del AAQ, en tres momentos distintos. La primera aplicación
se hizo antes de la intervención (Línea base). La segunda, en la mitad de la intervención y la
tercera en la séptima o última sesión de intervención. Ver Tabla 3.
Dicha evitación también está soportada en la evaluación realizada a partir del Hexaflex
que evidencia procesos psicológicos de flexibilidad en la consultante, incluida la aceptación
como un proceso opuesto a la EE. Ver Figura 1.
131
Las hipótesis están soportadas por adecuación a la teoría e investigación, que ilustra lo
siguiente:
A través de las observaciones se pudo determinar un nivel de sufrimiento en la cliente y
como consecuencia comportamientos evitativos cuya función era la de reducir el malestar. El
concepto de sufrimiento para la cliente y su contexto se encuentran en un marco de oposición
con el bienestar psicológico y las acciones comprometidas lo cual es apoyado por Wilson y
Luciano (2002), para quiénes el significado del sufrimiento es de origen social, siendo
equivalente a anormalidad, a pensamientos de impotencia y de incapacidad para actuar; en este
sentido, lo opuesto que sería “sentirse bien” es equivalente a normalidad y guarda una relación
causal con el hecho de actuar. Wilson y Luciano (2002) también afirman que la respuesta a los
eventos privados se encuentra en la historia personal ya que durante el desarrollo los niños
aprenden a ser hablantes y oyentes y establecen respuestas como pensar o sentir.
Adicionalmente, Hayes et al. (1996) sostienen que por medio de la bidirección, combinación y
transformación de funciones, las respuestas al propio comportamiento pueden ser aversivas, de
manera que las estrategias de evitación pueden llegar a tener éxito potenciando la función
aversiva de los eventos privados como el carácter aversivo de las respuestas a tales eventos.
El marco teórico de la presente investigación sustenta la naturaleza de la evitación
experiencial como fenómeno universal y como trastorno, cuyo origen es verbal y constituye una
clase funcional de conducta. Ver página 21.
Hipótesis explicativa
Cuando los valores asociados al desarrollo laboral, afectivo y familiar que fueron modelados por
los padres en la niñez, se ven amenazados, se desencadenan eventos privados indeseables tales
como indecisión y preocupación en la cliente, quien en su afán por minimizarlos exhibe un
patrón de EE que resulta efectivo a corto plazo porque cumple con reducir dichos eventos con
función aversiva, pero que representa costos a largo término, debido a que le impide ir en
dirección a sus metas valiosas. Por otra parte, los estilos comunicativos de LC, que fueron
aprendidos por modelamiento de sus padres, adquieren función de reforzamiento negativo toda
vez que reducen el malestar psicológico proveniente de los conflictos de pareja y también de
reforzamiento positivo toda vez que usándolos la cliente recibe atención por parte de su pareja.
132
Plan de intervención
Objetivos
Actividades5
Objetivos Sesión Uno
Técnicas ACT empleadas
1. Aclarar el contexto de la Terapia
1. Metáfora de los dos escaladores
2. Identificar los valores de la cliente
2. Metáfora del Jardín
3. Evaluar áreas problemáticas y dominios en los que hay
3. Metáfora del vaso sucio
inflexibilidad psicológica.
4. Metáfora del diente enfermo
5. Metáfora de conocer el lugar
Objetivos Sesión Dos
1. Entrenar en conciencia plena
Técnicas ACT empleadas
1. Ejercicio de Mirar el entrecejo
2. Fomentar la aceptación a través del contacto con el
2. Ejercicio de observar el punto rojo
momento presente
3. Darse cuenta de los contenidos del yo.
en la hoja blanca
3. Ejercicio de exposición
4. Fomentar la defusión cognitiva a través del contacto
con el momento presente y el flujo de la observación de
los eventos privados
5. Evaluar dominios de flexibilidad psicológica.
Objetivos Sesión Tres
Técnicas ACT empleadas
1. Fomentar la aceptación de los eventos privados
1. Hacer un “serio”
2. Fomentar el contacto con el momento presente
2. Ejercicio del Maní
3. Promover conciencia plena
3. El ejemplo de la Pera
4. Clarificar valores y reconocer el costo de las elecciones4. Metáfora de la tortuga
5. Promover defusión cognitiva
6. Promover la acción comprometida
7. Evaluar dominios de flexibilidad psicológica
Objetivos Sesión Cuatro
1. Evaluar autoconocimiento
5
Actividades realizadas y Técnicas
ACT empleadas
Las actividades relacionadas en todas las formulaciones, pertenecen al manual de Wilson y Luciano (2002) y a ejercicios
experienciales referidos por Pablo Gagliesi en conferencias del Congreso Latinoamericano de Psicoterapias cognitivas.
133
2. Promover
Yo
proceso,
alterando
la
literalidad,
1. Lectura
distinguiendo el Yo contenido del Yo contexto.
3. Promover la defusión cognitiva
de
la
tarea
de
Autoconocimiento
2. Revisión de tarea conductual de
4. Evaluar el nivel de acción comprometida con los defusión
valores
5. Evaluar Evitación Experiencial AAQ
3. Ejercicio del observador
4. Segunda aplicación de AAQ
6. Evaluar dominios de flexibilidad psicológica
Objetivos Sesión Cinco
Técnicas ACT empleadas
1. Dado el puntaje obtenido en AAQ se pretende fortalecer
1. Metáfora del granjero y el asno
el valor de la desesperanza creativa.
2. Metáfora del esquiador
2. Fomentar alternativas al control de los eventos privados3. Metáfora del dentista
3. Promover la aceptación de los eventos privados
4. Metáfora de las olas en la playa
4. Fomentar la defusión cognitiva
5. Evaluar dominos de flexibilidad psicológica
Objetivos Sesión seis
Técnicas ACT empleadas
Evaluar experiencia y acción comprometida dado el
1. Metáfora de la tortuga
egreso de uno de los bebés.
1.
2. Ejercicio del dique con agujeros
Fortalecer el contacto con el momento presente y la
desliteralización
2.
Fortalecer la aceptación de los eventos privados
3.
Afianzar valores
4.
Afianzar acción comprometida.
5.
Evaluar dominos de flexibilidad psicológica
Objetivos sesión siete
Actividades realizadas y Técnicas
1. Fortalecer el contacto con el momento presente y la ACT empleadas
desliteralización
2. Retroalimentación del proceso terapéutico
1. Ejercicio del Limón
3. Evaluar evitación experiencial: AAQ
4. Cierre
5. Evaluar dominos de flexibilidad psicológica
2. Tercera aplicación de AAQ
134
Formulación clínica segunda participante
Datos generales (Ver sociodemográficos en Participantes)
Participante AC
Nombre: Astrid Cuenca Muñoz
Sesiones de Evaluación: 2
Sesiones de Intervención: 7
Total sesiones: 9
Análisis descriptivo de caso clínico
Descripción del motivo de consulta
Cliente que busca apoyo por psicología después de un taller de adaptación
intrahospitalaria de plan canguro. Refiere sentirse muy triste porque su bebé de bajo peso
hospitalizada en unidad neonatal no ha tenido evolución adecuada.
Descripción y operacionalización de las conductas problema
Patrón de evitación experiencial caracterizado por hacer reflexiones frecuentes con otras
madres y personal asistencial de la unidad neonatal, sobre las posibles razones por las que su
bebé hospitalizada evoluciona lentamente. Estas conductas tienen la función de evitar toda vez
que sirven para minimizar los niveles de ansiedad de la madre y sentimientos de frustración,
frente a los retrocesos de salud de su hija o su lenta evolución durante la estancia hospitalaria. Al
respecto refiere “..es que ya lleva hospitalizada mucho tiempo y yo veo que otros bebés salen de
la unidad y Ana María no sube de peso y sigue ahí…ya estoy cansada, quisiera salir
corriendo..me siento impotente.”. Por otra parte la evitación se manifiesta al abandonar los
planes por buscar empleo en su profesión, por temor a que no la contraten; al respecto refiere:
“..a veces pienso que para qué sigo mandando hojas de vida si nadie me va a contratar..”. Cuando
135
AC experimenta dichos temores prefiere abstenerse de enviar hojas de vida por considerar que
sus metas son inalcanzables.
Estado actual- análisis sincrónico
Ante la presencia de “malas noticias” en la unidad neonatal en lo que respecta al estado
de su hija, asociadas a disminución en el peso, poca ganancia del mismo respecto a lo esperado,
requerimiento de tratamiento de antibióticos u otros que impliquen una inadecuada o lenta
evolución de su hija, AC llora, experimenta tristeza, ansiedad y sentimientos de frustración que
califica como emociones negativas que necesita poner bajo control. Como consecuencia AC hace
reflexiones frecuentes con otras madres y personal asistencial de la unidad neonatal, sobre las
posibles razones por las que su bebé hospitalizada evoluciona lentamente, lo que de manera
temporal le ayuda a minimizar los eventos privados señalados con función aversiva.
Por otra parte, cuando AC tiene necesidades económicas para cubrir los gastos del hogar,
reflexiona sobre su estatus laboral recordando que no ha ejercido su profesión desde que se
graduó del pregrado, frente a ello, AC experimenta tristeza y como consecuencia se culpa a sí
misma de haber tomado decisiones apresuradas en el pasado, que no le permitieron
desempeñarse en esta área, adicionalmente, se lamenta por la inversión de tiempo y dinero que
representó haber estudiado la carrera. También, se abstiene de enviar hojas de vida temiendo que
será rechazada y no la contratarán.
Historia, análisis diacrónico
AC nació en el seno de una familia donde la madre tuvo que hacerse cargo del
sostenimiento económico de los hijos. AC siempre calificó a su madre como una persona
supremamente conflictiva con todas las personas de su entorno, incluidos sus inquilinos y sus
propias hijas a quienes ha demandado infructuosamente varias veces, con el fin de reclamar sus
bienes económicos. Durante la infancia y la adolescencia, AC se convirtió en la hija que estuvo
más pendiente de las necesidades de la madre, en ese entonces era tolerante con las
provocaciones y agresiones de su madre. El alto control de la madre sobre AC caracterizado por
no dejarla salir a interactuar con otros, supervisar estrictamente sus horarios de llegada a la casa,
entre otros, imposibilitó que AC durante su adolescencia estableciera interacciones con otros, de
manera que no tuvo novios o amigos (as) cercanos en esa época. Estas circunstancias eran
convenientes para la madre quien esperaba que AC fuese su “bastón en la vejez”. Cuando AC
136
entró a la universidad e iba en cuarto semestre de la carrera, conoció a su primer y único novio
quien es hoy su esposo y padre de sus dos hijas. Fue entonces, cuando su madre se opuso a la
relación y desde ese momento comenzó a entrometerse en la misma, descalificando a la pareja de
AC, agrediéndolo y humillándolo; también demeritaba la vida de AC, quejándose
de su
supuesta falta de apoyo económico y “abandono” desde que AC inició la relación.
El afán de AC por abandonar el hogar materno e incursionar en una vida independiente
donde por fin tenía acceso a interactuar con el sexo opuesto, la condujeron a casarse y a tener su
primera hija lo que impidió su ejercicio profesional. Por otra parte, su nueva familia nuclear se
convirtió en el contexto más importante de su vida de manera que al ser lo más valorado era lo
más temido de perder. AC ha referido que hasta el momento no ha querido contarle a su mamá
que su bebé ya nació y que fue prematura porque teme que la madre se aproveche de esa
circunstancia para agredirla emocionalmente. Debido a esa presión ejercida por su madre y al
temor de perder a su bebé, AC experimenta tristeza y dificultades para afrontar la hospitalización
de su bebé, quien lleva cerca de dos meses en la unidad neonatal. Sin embargo, pese a que su
familia es lo más importante para ella, AC mira con nostalgia el hecho de no haberse
desarrollado profesionalmente debido a que eligió casarse y ser madre; sin embargo, ha intentado
conseguir trabajo como bacterióloga pero por su falta de experiencia no la contratan, lo que hace
que quiera abandonar del todo la búsqueda de trabajo en su profesión y se rinda por temor al
fracaso.
Grado de afectación de la problemática
Conducta problema
Patrón de evitación experiencial
Áreas de funcionamiento afectado y gravedad
El área emocional se ve afectada ya que la cliente se ve inmersa en un ciclo de tristeza.
La gravedad de la problemática se evidencia por su miedo a actuar, lo que no le permite ir en
dirección a sus valores.
Afectación de otras personas
137
Esa situación afecta a su pareja quien conoce de cerca la situación emocional de AC y se
preocupa por su bienestar. Si bien la preocupación de su pareja no es problemática o
disfuncional, a veces se la manifestada a AC, mostrando que las dificultades de AC representan
cierto grado de importancia para él.
Condiciones biológicas de la consultante
Ninguna relevante relacionada con la conducta problema.
Competencias
Tipo de
Descripción
competencia
Percepto-
De acuerdo con un criterio social que demanda que la cliente tenga un
Motoras
desempeño óptimo como recepcionista y como madre o esposa, la cliente
cuenta con adecuadas habilidades a nivel perceptivo motor, que le permiten
responder a dicha demanda. La cliente presenta miopía, pero usa gafas
formuladas lo que le permite desenvolverse sin problemas.
Afectivas/
Teniendo en cuenta un criterio donde se espera que la cliente reconozca y
emocionales
exprese sus estados emocionales, se encuentra que AC es capaz de
identificarlos en sí misma y relacionarlos con situaciones específicas.
También se observa que actualmente presenta tristeza por el estado de salud
de su hija y la lenta evolución que ha tenido y que ha representado una
estancia hospitalaria prolongada. AC es capaz de reconocer estos
sentimientos pero admite que está cansada y que ya no quiere seguir
exponiéndose a la preocupación o a la tristeza, de manera que está haciendo
todo lo posible por salir pronto de la Unidad.
Académicas
AC se graduó de la universidad hace 5 años aproximadamente. Refiere que
su desempeño académico fue destacado y que sus promedios siempre fueron
los mejores en la carrera. De acuerdo al criterio social, este hecho muestra
que ha tenido éxito académico y que su desempeño estaba por encima de la
norma.
Cognoscitivas- AC muestra razonamiento lógico mayor a lo esperado en la población de
138
verbales
madres de bebés hospitalizados en el HUCSR. AC es capaz de sacar
conclusiones y establecer relaciones entre eventos de manera rápida y
adecuada. Es particular su capacidad de abstracción y para derivar a partir de
las metáforas.
Interacción
AC es una persona amable en el trato con los otros y receptiva. Debido a la
social
estancia prolongada de su bebé en la unidad neonatal, ha conocido otras
madres y ha entablado relaciones cercanas con ellas. Algunas mamás en
situación de crisis la buscan para pedirle consejos a lo que ella responde de
acuerdo con su orientación religiosa. Las relaciones sociales de AC se dan en
la congregación religiosa a la que asiste una o más veces por semana. AC es
solidaria con los otros y cálida en la interacción. Dichas cualidades se ajustan
a lo esperado en el medio hospitalario dado que la situación emocional de las
madres por lo general requiere el apoyo de otros.
Auto- control
AC es capaz de contemplar consecuencias a corto y largo plazo; sin embargo
es capaz de actuar en función de beneficios a largo plazo. Presenta adecuado
control de espera.
Sexual
AC manifiesta que es afectuosa con su esposo y que está pendiente de
atender todas sus necesidades. Manifiesta sentirse satisfecha con la forma de
expresar el afecto. No refiere problemas en esta área. Según lo reportado por
la paciente, su comportamiento en ésta área, se ajusta a lo esperado por su
pareja.
Salud-
AC contempla primero la salud de sus hijas que la propia. Poco le importa lo
enfermedad
que pueda pasar con ella con tal de que sus hijas tengan bienestar físico. Este
comportamiento se ajusta al criterio social que espera que las madres
protejan a sus hijos pero los comportamientos de protección hacia su propia
salud no se ajustan al criterio social que espera que las personas tengan un
buen nivel de autocuidado.
Competencias de autoconocimiento
Descripción hecha por el consultante
Valoración del terapeuta
139
Autodescripción AC realiza la siguiente descripción Claramente
de sí misma cuando se le pregunta evaluación,
quién es: “soy una hija de Dios, soy afiliación
una
persona
capacidades,
sensible,
con
soy
soy
una
una
desde
AC
la
primera
muestra
religiosa-espiritual
su
y
muchas desde allí se describe teniendo en
persona cuenta que es un elemento que la
persona define. En consulta, varias veces
emprendedora, amable, gracias a habla de Dios y de su importancia
Dios soy mamá de dos hermosas en su vida. La indecisión y la falta
hijas, soy hija, soy esposa, soy de perseverancia frente a sus metas
hermana,
soy
bacterióloga. de valor es algo que se ha
Físicamente, soy fornidita, estatura evidenciado en la consulta de
promedio, mi cabello es largo, mis acuerdo con lo que expresa.
ojos son cafés, dientes pequeños, soy
un poco malgeniada, soy un poco
indecisa, soy introvertida cuando
atravieso por dificultades, a veces no
persevero lo suficiente, me falta
constancia”.
Autoevaluación
Los juicios de valor que hace sobre sí La cliente es clara al reconocer sus
misma
hacen
referencia
a
su “falencias”, aunque no aclara los
temperamento: “soy malgeniada” y contextos en los cuales es irascible
sus dificultades a la hora de tomar o frente a qué aspectos le es difícil
decisiones tales como la falta de tomar decisiones.
constancia o el temor a fracasar.
Estos juicios son “negativos” para la
cliente y sugieren su necesidad de
cambiarlos ya que le han generado
problemas con el entorno.
Explicación del La cliente explica su comportamiento La cliente es una mujer con una
140
propio
en situaciones específicas. Establece gran
comportamiento relaciones
coherentes
facilidad
para
establecer
entre relaciones lógicas entre distintos
antecedentes y conducta. También sucesos. Sus creencias religiosas si
habla de su comportamiento en bien
están
relación con designios dictados por discursos,
presentes
no
en
sus
impiden
que
Dios debido a su fuerte afiliación establezca relaciones nuevas o que
religiosa.
atribuya a Dios una causalidad total
a su comportamiento o a las
circunstancias que la rodean.
Contextos de funcionamiento
Contexto
Familiar
Comportamientos que se
Descripción del contexto
presentan
AC proviene de una familia conformada AC tiene una relación distante con
por su madre y hermanas quienes viven en su madre debido a los conflictos
otros hogares de forma independiente. Su mencionados.
AC
la
visita
madre reside en una vivienda de su eventualmente y la confronta cada
propiedad con apartamentos arrendados a vez que le habla mal del padre a
personas ajenas a su familia. Las hermanas su hija de 5 años o cuando la
de AC y su madre tienen relaciones critica. AC tiene una relación
distantes
por
cuenta
del
carácter cordial con sus hermanas pero la
conflictivo de la madre. AC vive con relación es distante debido a que
familia extensa que reside en vivienda tienen sus hogares y refiere poco
compartida
con
inquilinos
intra
y tiempo para interactuar con ellas.
extrafamiliares. AC vive con su suegra, su La cliente tiene hábitos de aseo y
cuñada adolescente, su esposo con el que orden distintos a los de su suegra
está casada desde hace 9 años y su hija de
manera
que
cuando
no
mayor quien tiene 5 años. A la familia se encuentra las cosas en su lugar,
sumará una bebé recién nacida quién se experimenta ira e inconformidad
encuentra
hospitalizada
en
Unidad que prefiere no manifestar para
141
neonatal del HUCSR. AC refiere que todos evitar conflictos, pese a esto
los miembros de la familia son Cristianos califica como “buena” la relación
de manera que los valores religiosos son con su suegra quien apoya la
comunes a todos los miembros. Dice que crianza de la hija mayor y
las interacciones se basan en el respeto y eventualmente
que
difícilmente
surgen
conflictos
o quehaceres
altercados, con las personas que vive.
ayuda
con
domésticos.
AC
califica como “buena”, la relación
con
su
cuñada
adolescente.
También refiere ser afectuosa con
su esposo y con su hija y estar
pendiente
de
todas
sus
necesidades. Se considera una
esposa y madre que cumple con
las labores
domésticas
y de
protección propias de sus roles de
esposa y madre.
Laboral
AC trabaja en la Universidad de los Andes El conflicto con su compañera de
como recepcionista. Allí comparte oficina trabajo es incómodo para AC
con una compañera con quien tiene quien ha optado por no prestarle
muchos conflictos. AC refiere que su atención en asuntos que considera
compañera se queja permanentemente con irrelevantes y confrontarla cuando
los jefes sobre la supuesta “ineficacia” de es necesario. Por otra parte AC se
AC. Manifiesta que su compañera dice describe
como
una
persona
mentiras y siempre está tratando de ponerla diligente en el trabajo que realiza
en contra con los jefes. Adicionalmente, se oportunamente sus actividades,
muestra irascible cuando AC no le presta llega puntualmente al trabajo y
dinero o cuando AC recibe elogios por su cumple con las demandas de su
trabajo. Los jefes han mostrado aprecio cargo.
hacia AC y se han solidarizado con ella en
el momento actual dado el estado de salud
142
de su hija. Tal ha sido la colaboración que
quieren extender su periodo de licencia de
maternidad para que pueda cuidar de la
niña apropiadamente.
Relación de El esposo de AC trabaja como conductor AC refiere que es afectuosa con
Pareja
de taxi. La pareja convive hace 9 años y su esposo, que lo atiende cuando
están casados por lo civil y a través de llega del trabajo, siempre está
matrimonio cristiano. Las dos hijas de la dispuesta a escuchar sus vivencias
pareja han sido planificadas. AC y su del día a día. Se considera una
esposo trabajan y cubren las necesidades esposa fiel y seguidora de valores
económicas del hogar. El esposo de AC cristianos que le permiten aportar
participa
activamente
en
la
crianza. para la estabilidad en su relación
Cuando los padres están ausentes por de pareja.
trabajo, su hija mayor asiste al colegio y la
suegra de AC la recoge y cuida de ella
mientras la pareja llega. AC refiere que su
esposo la apoya en todas sus metas, que la
trata con respeto y que es afectuoso.
Manifiesta que él y sus hijas son las
personas más importantes en su vida.
Social
AC interactúa con los miembros de la AC refiere que interactúa con los
congregación cristiana a la que asiste.
miembros de su comunidad de
forma frecuente dentro de las
actividades propias de la iglesia.
Sin embargo esta comunicación
no se extiende cuando está en su
casa o con su familia.
Religioso/
AC es adepta de una congregación AC asiste con frecuencia mínima
espiritual
Cristiana llamada “Manantial de Vida de una vez a la semana pero
Eterna”. Los encuentros religiosos están procura sacar más tiempo para
143
programados varias veces en la semana. asistir varias veces en ese periodo.
AC conoce varias familias y personas que AC ora con frecuencia y más
acuden a esta congregación, donde las ahora debido al estado de salud de
relaciones son cordiales y comparten su hija. AS tiene fe de que su niña
distintos tipos de ceremonias.
mejorará y en momentos de crisis
acude a la oración para sentirse
“fuerte”. AC considera que sus
decisiones están guiadas por el
espíritu santo y que Cristo le
habla a través del pastor de su
iglesia o de otras personas que le
dan buenos consejos.
Recursos facilitadores del proceso terapéutico
AC acude puntualmente a las citas. Se muestra amable y receptiva con la terapeuta. Su
familia sabe que asiste con regularidad a las citas lo cual no ha sido señalado negativamente por
ningún miembro de la familia. AC es autónoma en la decisión de ir a terapia y muestra total
compromiso y disposición.
Formulación de hipótesis
Unidad de análisis
Patrón de evitación experiencial caracterizado por hacer reflexiones frecuentes con otras
madres y personal asistencial de la unidad neonatal, sobre las posibles razones por las que su
bebé hospitalizada evoluciona lentamente. Estas conductas tienen la función de evitar toda vez
que sirven para minimizar los niveles de ansiedad de la madre y sentimientos de frustración,
frente a los retrocesos de salud de su hija o su lenta evolución durante la estancia hospitalaria. Al
respecto refiere “.es que ya lleva hospitalizada mucho tiempo y yo veo que otros bebés salen de
la unidad y Ana María no sube de peso y sigue ahí, ya estoy cansada, quisiera salir corriendo..me
siento impotente.”. Por otra parte la evitación se manifiesta al abandonar los planes por buscar
empleo en su profesión, por temor a que no la contraten; al respecto refiere: “..a veces pienso que
para qué sigo mandando hojas de vida si nadie me va a contratar..”. Cuando AC experimenta
144
dichos temores prefiere abstenerse de enviar hojas de vida por considerar que sus metas son
inalcanzables.
Hipótesis
Hipótesis de predisposición:
El anhelo de AC por establecer interacciones afectivas y por escapar del excesivo control
ejercido por su madre, entre otras circunstancias, la condujeron a formalizar una relación de
pareja bajo el matrimonio y posterior planificación de los hijos, de manera que el bienestar
familiar se convierte en un área altamente valorada para AC, dejando en segundo plano otras
áreas como el desarrollo profesional que más adelante vuelven a posicionarse como prioritarias.
Cuando estos valores se ven amenazados, aumenta el riesgo de que AC, tenga alteraciones
emocionales y como consecuencia, surge en ella la necesidad de evitar dichos eventos privados.
Por otra parte, una infancia donde la inflexibilidad psicológica fue modelada por su madre,
siembra el terreno para apropiarse de la EE como una estrategia para minimizar los eventos
privados indeseables.
Hipótesis de Adquisición:
El desarrollo del lenguaje de AC, como una actividad simbólica relacional comienza
desde la niñez, donde a través de distintos procesos de aprendizaje aprende que evitar tiene una
función de reforzamiento negativo por cuanto reduce “malestar psicológico” y por otra parte de
reforzamiento positivo por cuanto complace el criterio social de evitar como un código
generalizado para “estar bien”.
Hipótesis de mantenimiento:
La evitación experiencial se convierte, entonces en una clase funcional q resulta efectiva
a corto plazo por cuanto reduce los niveles de ansiedad y sentimientos de frustración de AC (para
quien dichos eventos son indeseables), frente a los retrocesos de salud de su hija o su lenta
evolución durante la estancia hospitalaria. En el contexto laboral también resulta útil por cuanto
abstenerse de enviar hojas de vida reduce los temores de ser rechazada al postularse a un empleo,
temores que también son eventos privados indeseables. Por otra parte, la comunidad religiosa a
la cual AC pertenece, perpetúa la evitación experiencial por cuanto hace atribuciones negativas
de algunos sentimientos (como la ansiedad y la depresión) y les da atribuciones causales como
factores que impiden la acción.
145
Justificación y soporte de las hipótesis
Justificación de las hipótesis:
La justificación de las hipótesis se basa en convergencia de la información recolectada
durante la evaluación de caso clínico que se describe en este instrumento. Esta, a su vez se basó
en entrevistas con la consultante, cuestionarios y observaciones realizadas en el contexto
terapéutico.
La EE fue evaluada a través del AAQ, en tres momentos distintos. La primera aplicación
se hizo antes de la intervención (Línea base). La segunda, en la mitad de la intervención y la
tercera en la séptima o última sesión de intervención. Ver Tabla 4
Dicha evitación también está soportada en la evaluación realizada a partir del Hexaflex
que evidencia procesos psicológicos de flexibilidad en la consultante, incluida la aceptación
como un proceso opuesto a la EE. Ver Figura 2.
Las hipótesis están soportadas por adecuación a la teoría e investigación, que ilustra lo
siguiente:
A través de las observaciones se pudo determinar un nivel de malestar psicológico en la
cliente y como consecuencia comportamientos evitativos cuya función era la de reducir dicho
malestar. El concepto de sufrimiento para la cliente y su contexto se encuentran en un marco de
oposición con el bienestar psicológico y las acciones comprometidas lo cual es apoyado por
Wilson y Luciano (2002), para quiénes el significado del sufrimiento es de origen social, siendo
equivalente a anormalidad, a pensamientos de impotencia y de incapacidad para actuar; en este
sentido, lo opuesto que sería “sentirse bien” es equivalente a normalidad y guarda una relación
causal con el hecho de actuar. Wilson y Luciano (2002) también afirman que la respuesta a los
eventos privados se encuentra en la historia personal ya que durante el desarrollo los niños
aprenden a ser hablantes y oyentes y establecen respuestas como pensar o sentir.
Adicionalmente, Hayes et al. (1996) sostienen que por medio de la bidirección, combinación y
transformación de funciones, las respuestas al propio comportamiento pueden ser aversivas, de
manera que las estrategias de evitación pueden llegar a tener éxito potenciando la función
aversiva de los eventos privados como el carácter aversivo de las respuestas a tales eventos.
146
El marco teórico de la presente investigación sustenta la naturaleza de la evitación
experiencial como fenómeno universal y como trastorno, cuyo origen es verbal y constituye una
clase funcional de conducta. Ver página 21
Hipótesis explicativa
Una infancia caracterizada por modelamiento de inflexibilidad psicológica por parte de su
madre, así como un excesivo control del que quiere liberarse, predisponen en la cliente el
desarrollo de un patrón de EE, que se instaura en el repertorio comportamental a lo largo de la
vida y en la medida que surgen los problemas, convirtiéndose en una clase funcional de
comportamiento que tiene por objeto minimizar el malestar psicológico y todos los eventos
privados indeseables derivados de la toma de decisiones y de eventos que se salen de su control
como es el caso de la hospitalización prolongada de su bebé y su lenta evolución. La EE en esta
cliente, es mantenida no solo por su efectividad a corto plazo, sino también porque es reforzada
por un contexto religioso al que pertenece y que ve en la evitación una solución a los eventos
privados valorados de forma negativa.
Plan de intervención
Objetivos
Objetivos sesión uno
Actividades
Metáfora de los dos escaladores
Establecer el contexto de la terapia aclarando rol del Metáfora de conocer el lugar
terapeuta y de la cliente, dinámica de la terapia, Metáfora del vaso sucio
importancia de conocer la experiencia de la cliente, la Metáfora del diente enfermo
probabilidad de experimentar dolor en las sesiones y su Metáfora del Jardín
significado, explorar los valores de la cliente
Evaluar procesos de inflexibilidad psicológica
Objetivos sesión dos
Ejercicio de observar un punto fijo
Que la cliente pueda vivenciar conciencia plena y darse y ampliar la perspectiva.
cuenta como bases para experimentar la aceptación.
Metáfora del granjero y el asno
1. Que la cliente encuentre el significado de las Metáfora de las olas en la playa
experiencias que pueden ser amenazantes.
147
Que la cliente encuentre en la aceptación una alternativa
al control de los eventos privados
Evaluar procesos de flexibilidad psicológica
Objetivos sesión tres
Evaluación narrativa de valores
Que el cliente se ponga en contacto con sus valores y Ejercicio del epitafio
clarifique los obstáculos actuales para ir en su dirección.
Evaluar procesos de flexibilidad psicológica
Objetivos sesión cuatro
Ejercicio del contacto visual
1. Fortalecer la aceptación como alternativa al control de Metáfora de la tortuga
los eventos privados
Los dos caballos
2. Que el cliente pueda vivenciar los costos de una El punto en el horizonte
elección cuando se quiere ir en función de las metas La pera y el bono
valoradas.
Fortalecer en la cliente su compromiso con lo que le
importa y las acciones asociadas a su consecución.
Evaluar procesos de flexibilidad psicológica
Evaluar Evitación Experiencial AAQ
Objetivos sesión cinco
Ejercicio de autoconocimiento
Fomentar el yo contexto
Ejercicio
Fortalecer la defusión
sensaciones corporales
Fortalecer la desliteralización
Ejercicio del observador
de
observar
Fortalecer el contacto con valores
Evaluar procesos de flexibilidad psicológica
Objetivos sesión seis
El costo de las elecciones
Fomentar el contacto con valores
Valores
Acercamiento a lo que importa
Acciones comprometidas
Fortalecer el nivel de compromiso con las acciones
comprometidas e identificar barreras
Fomentar la aceptación como alternativa a la evitación
experiencial.
las
148
Evaluar procesos de flexibilidad psicológica
Objetivos sesión siete
Acción comprometida
Fortalecer la aceptación
El punto en el horizonte
Poner en contacto con valores
Ejercicio de la observación del flujo
Fortalecer la acción comprometida
de la experiencia privada
6. Retroalimentación del proceso terapéutico
Ejercicio de la burbuja en la
7. Evaluar evitación experiencial: AAQ
carretera
8. Cierre
Bienvenidos todos y el invitado
Evaluar procesos de flexibilidad psicológica
grosero
Formulación clínica tercera participante
Datos generales (Ver sociodemográficos en Participantes)
Participante DH
Nombre: Doris Maritza Hernández
Sesiones de Evaluación: 2
Sesiones de Intervención: 10
Total sesiones: 12
Análisis descriptivo de caso clínico
Descripción del motivo de consulta
Madre solicita interconsulta por psicología a médicos de la unidad neonatal. Refiere
sentirse muy triste por el abandono del padre de su bebé. El niño se encuentra hospitalizado en
nivel intermedio de la Unidad Neonatal del HUCSR. Las enfermeras advierten que la madre no
se ha presentado a visitar a su bebé durante los primeros días de nacimiento.
Descripción y operacionalización de las conductas problema
Patrón de evitación experiencial caracterizado por el deseo de olvidarse de su fracaso
sentimental y del padre de su bebé con quien terminó una relación afectiva hace
aproximadamente seis meses. Entre los esfuerzos por olvidarse de los momentos gratos de la
relación, DH revisa de forma permanente una carpeta con e-mails donde se evidencia la
infidelidad y los engaños de su expareja. También hace reflexiones recurrentes, sobre los
comportamientos inapropiados de su pareja durante la relación con el fin de olvidarse de él. La
149
cliente refiere: “.yo no quiero que él sea importante en mi vida pero no puedo lograrlo..yo abrí
los ojos y sé que es una mala persona pero lo quiero, yo no puedo odiarlo, yo quisiera ser más
positiva...estoy cansada de pensar tanto en él pero no puedo”. Por otra parte, la búsqueda de DH,
orientada a iniciar un proceso terapéutico, se identifica como una conducta de evitación dado que
con ello la cliente quiere eliminar todo sufrimiento o ansiedad ocasionada por la ruptura con el
padre de su bebé.
Estado actual- análisis sincrónico
Hace 13 meses DH conoce al padre de su hijo en un chat para parejas disponible en internet.
Después de cuatro meses de relación, DH queda en embarazo. Durante los dos meses siguientes
la relación de pareja entra en crisis porque el compañero no encuentra trabajo y tampoco parece
estar interesado en encontrar una estabilidad económica adicionalmente comienza a exhibir
conductas de indiferencia con DH y le restaba importancia a los cuidados propios del embarazo.
En medio del conflicto, DH se entera que su pareja le es infiel y le dice mentiras. DH comienza a
darse cuenta que su pareja parece estar interesado en los bienes materiales, por lo que decide
confrontarlo. Posteriormente hay una ruptura en la relación de pareja y su compañero la
abandona sin mayores explicaciones, mostrando desinterés por asumir la paternidad del bebé en
camino.
Desde la ruptura, DH experimenta tristeza, llanto frecuente, sentimientos de abandono,
preocupación por asumir la maternidad sin apoyo del padre del bebé, recuerdos sobre vivencias
en la relación de pareja, pensamientos recurrentes sobre los posibles motivos de abandono y
sentimientos de culpa. Estos sentimientos y pensamientos cobran un status causal para la cliente
quien refiere que de seguir con dicho estado emocional su rol materno y el cumplimiento de sus
responsabilidades se verán afectados.
Como consecuencia, la cliente se esfuerza por olvidar al padre del bebé, de manera que
revisa constantemente una carpeta donde guarda e mails que evidencian sus infidelidades.
Adicionalmente hace reflexiones frecuentes de momentos no gratos vividos con su pareja, con el
fin de tomar conciencia de que su pareja no le convenía; sin embargo, parece que todos los
esfuerzos por olvidar su fracaso y a su pareja son infructuosos y por el contrario los recuerdos y
pensamientos se hacen más presentes con el paso del tiempo, generando un nivel de sufrimiento
importante. Por último, la cliente ha optado por buscar apoyo psicológico a fin de eliminar de
una vez todo el sufrimiento por la ruptura con el padre de su bebé.
150
Historia- análisis diacrónico
DH nació en el seno de una familia numerosa conformada por la madre y sus hermanos.
Las parejas sentimentales de la madre con quien tuvo los hijos nunca asumieron su
responsabilidad afectiva y económica de manera que la madre tuvo que sacarlos adelante
trabajando en oficios domésticos. Cuando DH nació la situación económica era bastante precaria
de manera que la madre decidió enviarla a casa de sus abuelos maternos, quienes la criaron hasta
los cinco años. Posteriormente DH regresa con su madre hasta la edad de diez años y luego es
llevada a una residencia familiar de terceros para que cuidara de una bebé de diez meses y
realizara los quehaceres domésticos. DH recuerda que durante su infancia tuvo pocas
oportunidades para jugar e interactuar con otros niños, por el contrario tuvo que trabajar muy
duro.
En este hogar DH creció y con el visto bueno de sus patrones estudió el bachillerato en la
noche. Los costos del colegio fueron asumidos por ella misma con lo que ganaba trabajando.
Entrando en la adultez DH se fue de ese hogar y comenzó a buscar empleos en cargos operativos
que le permitieron lograr independencia económica, la posibilidad de ahorrar y continuar con sus
estudios técnicos. Luego conoce a su primera pareja con quien consolida una relación de 10
años, comprando un apartamento que comparten desde entonces. Hace 8 años la relación de
pareja terminó, pero aún así conviven y tienen una estrecha relación de amistad.
Las duras condiciones de la vida de DH le ayudaron a forjar habilidades de afrontamiento
en la adversidad. Al respecto DH manifiesta que se considera de “carácter fuerte” y que siempre
tuvo la intención de salir adelante en búsqueda de un futuro prometedor. Durante las duras
circunstancias de su vida, DH no se permitió sufrir ya que ello era un sinónimo de “debilidad”
que no iría de la mano con sus expectativas a futuro. También manifiesta que su madre se
convirtió en un ejemplo de vida para ella, ya que fue una mujer capaz de sacar sus hijos adelante
sin apoyo de nadie.
Durante la adultez, DH nunca consideró tener hijos o casarse y su plan de vida estaba
orientado a mejorar su situación económica, académica y apoyar a su familia especialmente a su
mamá. Cuando DH establece una relación de pareja con el padre de su bebé, sus metas
cambiaron y contempló la posibilidad de estabilizarse afectivamente, casarse y tener hijos. Esta
relación se convirtió en la más satisfactoria que tuvo en su vida y se sentía muy feliz de poder
151
consolidar un hogar como el que nunca tuvo. Sin embargo, cuando la relación fracasó, sufrió un
duro impacto emocional y una desestabilización de sus metas que nublaron su futuro. Tener un
hijo y asumir el rol de madre soltera no estaba contemplado, como tampoco sufrir y fracasar
frente a los ojos de su familia y sus cercanos quienes siempre la han considerado como una
mujer fuerte y luchadora. Actualmente, a DH le es muy difícil aceptar su fracaso y quiere
recuperar las riendas de su vida, para lo que considera necesario recuperarse “emocionalmente”,
“manejando” el sufrimiento para poder continuar en direcciones valiosas.
Grado de afectación de la problemática
Conducta problema
Patrón de evitación experiencial
Áreas de funcionamiento afectado y gravedad
Área emocional. La cliente reporta que los pensamientos sobre su fracaso en la relación de pareja
son recurrentes y se asemejan a un estado de “obsesión” en razón a su intensidad y a su
frecuencia. DH refiere que su estado emocional le genera un gran malestar y que quiere dejar de
sufrir.
Afectación de otras personas
El amigo que convive con DH, refiere sentirse muy preocupado por su estado de ánimo. Las
compañeras de trabajo también se muestran preocupadas de manera que le hacen llamados
constantes para saber cómo se encuentra.
Condiciones biológicas de la consultante
Ninguna que guarde relación directa con la conducta.
Competencias
Tipo de
competencia
Descripción
Percepto-
En relación con un criterio social, donde se espera que las habilidades
Motoras
perceptuales y motoras de DH le permitan funcionar en el rol laboral y social
principalmente, se puede afirmar que su desarrollo en estas áreas le permite
desempeñarse adecuadamente, respondiendo sin problemas a las exigencias
152
del medio.
Afectivas/
Las competencias afectivas- emocionales de DH se ajustan al criterio social
emocionales
que espera que la cliente exprese sus sentimientos y emociones a fin de ser
comprendida por los otros, así como se espera que reconozca las emociones
de los demás y responda a los apoyos que los demás solicitan. Al respecto se
puede afirmar que DH es capaz de identificar sus propios estados
emocionales y los de otras personas a quienes brinda su apoyo en situaciones
de crisis; sin embargo, en ocasiones no expresa sus sentimientos de manera
clara, como a veces tampoco discrimina en qué situaciones y a quiénes es
pertinente comunicar lo que siente en la actual situación de crisis. DH se
autorreferencia como una persona con muchos problemas a nivel emocional
y que necesita apoyo de sus cercanos y de un profesional, ya que ella sola no
encuentra mecanismos adecuados para enfrentar las circunstancias adversas.
Para DH, las emociones y los sentimientos a veces adquieren un carácter
negativo y son nocivos para su relación con el entorno dado que les atribuye
un estatus causal.
Académicas
Teniendo en cuenta un criterio social donde se espera que la cliente tenga un
desarrollo profesional que le permita mejorar su calidad de vida y su estatus
económico, se encuentra que DH ha alcanzado algunas de sus metas
académicas como la culminación de secundaria y estudios técnicos de
acuerdo con los consejos que recibió por parte de su patrona durante la
infancia y adolescencia. Debido a las circunstancias adversas que rodearon
su vida en ese entonces, DH se propuso éxito académico a fin de mejorar su
estatus y condición de vida. DH refiere que durante el colegio y la carrera
técnica tuvo un desempeño promedio, ajustado a lo que se esperaba en esos
contextos.
Cognoscitivas- De acuerdo a un criterio social donde se espera que la cliente comprenda los
verbales
sucesos del entorno y responda efectivamente a ellos, así como un ajuste a
las construcciones verbales propias de su ámbito social DH presenta un
desarrollo cognitivo normal, es capaz de establecer relaciones de
153
contingencia entre su comportamiento y el entorno; se observa un arraigo
importante a los enunciados verbales propios del contexto, que son utilizados
para la explicación de la propia conducta. Aunque presenta un pensamiento
lógico, en ocasiones es muy concreta y le es difícil elaborar las metáforas
expuestas en la terapia en relación con su propia experiencia. Es capaz de
identificar sus distintos estados emocionales y hacer descripciones de los
mismos. Establece relaciones entre antecedentes y su estado emocional
actual. Expresa adecuadamente lo que le pasa, en algunas situaciones.
Interacción
Teniendo en cuenta un contexto social- laboral para el que no es relevante la
social
cercanía con otros, dado el volumen de trabajo y el nivel de competitividad,
pero sí cierta solidaridad con las demandas del otro, se encuentra que DH se
ajusta a lo esperado. En este sentido, DH es capaz de identificar las
emociones y los sentimientos de otras personas; sin embargo, se considera
como una persona de pocos amigos ya que no le gusta “la compinchería, ni
los grupos”, al considerar que estos a veces se forman para pasar por encima
de otros. En el trabajo tiene dos amigas cercanas, el resto de sus relaciones en
ese contexto son distantes. DH se muestra muy solidaria con las necesidades
de su familia, especialmente con su mamá, cuando sus primas están en
problemas, ella siempre está dispuesta a dar un consejo. En la consulta se
muestra muy cordial y respetuosa con la terapeuta. Expresa lo que siente y
piensa, con la esperanza de encontrar el apoyo que busca.
Auto- control
Teniendo en cuenta que socialmente se espera que las personas sean capaces
de actuar en función de obtención de logros de mayor valor en
contraposición a las acciones de corto plazo a través de las cuales se obtienen
logros de menor valor, DH se ajusta a la expectativa dado que es capaz de
actuar en función de la obtención de beneficios a largo plazo, así estos
representen sacrificios a corto plazo. Es capaz de planear y de estimar las
consecuencias de sus actos. Presenta adecuado control de espera.
Sexual
Teniendo en cuenta un criterio social que espera que las personas tengan
ajuste sexual a la norma, consiguiendo satisfacción por vías socialmente
154
establecidas, DH refiere que sus experiencias sexuales fueron poco
satisfactorias hasta que conoció al padre de su bebé. Manifiesta que a partir
de ese momento encontró un alto nivel de satisfacción para sí misma y que
también mejoró su desempeño sexual para la satisfacción del otro, dentro de
las vías socialmente establecidas. Actualmente, DH no tiene relaciones
sexuales, lo cual no constituye una fuente de conflicto para ella.
Salud-
De acuerdo a que socialmente se espera que las personas tengan
enfermedad
comportamientos preventivos frente a la enfermedad y de mantenimiento de
la salud, a fin de tener una funcionalidad en todas las áreas de la vida, se
encuentra lo siguiente: DH presenta enfermedad respiratoria derivada de
condiciones ambientales de su lugar de trabajo. Esta circunstancia ha
generado que visite especialistas y se tome una serie de exámenes que ella
considera prioritarios practicarse. En este sentido presenta habilidades para
afrontar adecuadamente la enfermedad. DH ha manifestado que con el
nacimiento de su hijo deberá cuidarse más para responder de un modo
efectivo a la crianza. Por otra parte, DH piensa que la afiliación al sistema de
salud es un asunto fundamental para el bienestar de ella y su bebé.
Competencias de autoconocimiento
Descripción hecha por el consultante
Valoración del terapeuta
Autodescripción Se describe como una persona con Estas descripciones que hace DH
metas, con ganas de luchar por lo de sí misma coinciden con lo
que quiere, con valores morales. observado por la terapeuta, ya que
Refiere que en este momento, es una de acuerdo con su historia vital
persona con dificultades económicas tuvo que salir adelante sin mucho
y emocionales, pero que lucha para apoyo externo, alcanzando logros
que esas circunstancias cambien.
que desde un comienzo planeó para
sí misma.
Autoevaluación
Se considera como una persona Se observa que la cliente usa
“negativa” frente a las adversidades estrategias
poco
efectivas
para
155
y que quisiera se “positiva” ya que afrontar
la
adversidad.
piensa que el cambio en estas Efectivamente, sus atribuciones son
atribuciones le ayudará a tener una “negativas” a la hora de evaluar su
vida más satisfactoria y llena de estado emocional y se enfrasca en
sentido.
soluciones que son poco efectivas
para mejorar.
Explicación del DH refiere que su estado emocional DH es capaz de explicar no sólo las
propio
actual
es
consecuente
con
comportamiento abandono del padre de su bebé.
el conductas asociadas a su estado
emocional sino todas las demás en
función de los antecedentes y las
consecuencias.
Contextos de funcionamiento
Contexto
Familiar
Descripción del contexto
La madre de DH vive en un municipio de DH
Comportamientos que se
presentan
tiene
una
relación
muy
Cundinamarca con su hijo menor (hermano cercana con su madre ya que la
de DH). La madre de DH no recibe apoya económicamente y está
ingresos económicos para su sostenimiento pendiente
de
de manera que depende del apoyo de los necesidades
todas
materiales
sus
y
hijos. DH tiene siete hermanos, de los afectivas. DH tiene una relación
cuales seis viven de modo independiente estrecha
con
sus
hermanas
con sus familias. De los ocho hijos, la gemelas con quiénes se comunica
mitad gozan de bienestar económico y han por
internet
realizado carreras técnicas o profesionales. También
frecuentemente.
tiene
una
relación
En este grupo están las dos hermanas cercana con la hermana que
menores de DH, que son gemelas y fueron presenta TAB, con quién se ha
dadas en adopción por su madre quien mostrado
muy
solidaria
carecía de recursos para mantenerlas. Estas acompañándola a sus controles
hermanas viven en Estados Unidos y psiquiátricos y psicológicos y
156
tienen comunicación permanente con su vigilando que no le falten sus
madre biológica y con DH. Otros tres medicamentos. Tiene una muy
hermanos
de
DH
tienen
dificultades buena relación con su hermano
económicas y están pendientes de su mayor,
con
quién
tiene
un
propia situación, dejando de lado las contacto permanente y el trato es
necesidades económicas y afectivas de la afectuoso.
Con
sus
demás
madre. Una hermana de DH presenta TAB, hermanos tiene conflictos ya que
por
lo
que
psicológica
ha
y
requerido
psiquiátrica
asistencia considera que no están pendientes
de
forma de
su
mamá
cuando
tiene
permanente. En términos generales DH necesidades económicas o cuando
sostiene que su familia no es unida y que está enferma. DH considera que la
existen
alianzas
entre
los
diferentes lucha de su madre por sacarlos
miembros.
adelante
no
ha
recibido
el
reconocimiento que se merece de
manera que discute y confronta a
sus hermanos eventualmente por
lo que ella considera “abandono”
a su madre.
Laboral
DH, trabaja en Fenalco como ejecutiva de DH ha tenido un desempeño
cuenta,
este
trabajo
implica
hacer laboral
que
le
ha
merecido
cobranzas ya que el objetivo de su área es reconocimiento por parte de otros
la recuperación de cartera. Los ingresos de ya que el cobro de su cartera ha
DH aumentan cuando ha cumplido o superado
los
parámetros
superado las metas y disminuyen cuando esperados en más de una ocasión.
no alcanza dichos objetivos. Durante su Estos logros han generado envidia
relación con el padre de su bebé y el entre sus compañeros quienes han
embarazo no cumplió las metas lo que le desencadenado rumores sobre las
generó no sólo disminución de ingresos supuestas alianzas de DH con sus
sino también conflictos con su jefe jefes. Estas situaciones han hecho
inmediato.
que DH tenga relaciones distantes
157
con sus compañeros. Desde que
DH entabló relación de pareja y
quedó
en
embarazo,
desempeño
su
desmejoró
notablemente
porque
dedicaba
mucho tiempo a la relación y tuvo
muchas incapacidades, la ausencia
laborales y la disminución del
desempeño
ocasionaron
altercados con su jefe inmediato,
lo que exacerbó sentimientos de
tristeza y ansiedad en el último
periodo de embarazo.
Relación de DH conoció al padre de su bebé por Durante la relación de pareja DH
Pareja
internet. DH describe a su expareja como se mostró afectuosa y apoyó al
una
persona
con
pocas
aspiraciones padre
de
su
bebé
en
todo
personales y laborales. Refiere que durante momento a fin de que lograra
la relación, él le dijo muchas mentiras estabilidad económica. Con el
sobre su empleo, el uso del tiempo y sus paso
del
tiempo,
relaciones personales, entre otros. Durante descubriendo
DH
va
intenciones
el noviazgo ella cubrió muchos de sus sombrías en su pareja de manera
gastos económicos y al parecer él quería que lo confronta dando inicio a la
quedarse con una parte de los bienes ruptura de su relación. Cuando la
materiales de DH. La cliente refiere que su relación terminó, DH amenazó
pareja le fue infiel al final de la relación. con demandar a su pareja si no
También pudo constatar que su expareja cumplía
con
interactuaba con otras personas a través de responsabilidades,
sus
pero
él
redes sociales de internet a quienes simplemente se distanció y no
engañaba sobre su estatus social. En una volvió
a
llamar
sin
mostrar
oportunidad DH espió el correo electrónico preocupación por la suerte de DH
158
de su expareja encontrando que trataba de y del bebé. DH se abstuvo de
estafar una menor de edad de otro país demandar pero cuando registró a
quien había recibido una herencia de su su bebé tuvo que hacerle llegar
padre. Durante la relación, la pareja de DH una citación a su pareja enviada
se
mostraba
amable,
cariñoso
y por la registraduría quién lo
colaborador, incluso le pidió que tuvieran solicita para explicar la negativa
un hijo y se casaran, pero con el paso del de registrar el bebé. Cuando DH
tiempo ejercía maltrato emocional
y lo
llamó
para
parecía no importarle lo que sucediera con situación,
informarle
tuvieron
un
lo
ha
la salud de DH y su bebé. Después de la enfrentamiento,
ruptura DH asegura que su pareja quería generado
en
la
DH
que
una
gran
quedarse con parte de sus bienes materiales decepción al no contar con un
y que descubrió que tenía dos hijos más padre
para
su
hijo
que
le
por quienes no respondía afectiva, ni acompañe en su niñez y la apoye
económicamente.
en la crianza. Actualmente DH
califica
negativamente
las
conductas de su expareja y piensa
que no es una “buena persona”;
sin embargo, aún lo ama y siente
que no ha “cerrado el círculo” con
él, ya que se fue sin darle mayores
explicaciones.
Social
DH vive actualmente con un amigo de 43 DH, se ve casi a diario con su
años, quien fue su pareja durante diez amigo de convivencia. Es amable
años. En ese entonces compraron un y afectuosa con él. DH estaría
apartamento entre los dos y planeaban dispuesta a ponerle el apellido de
casarse y tener hijos; sin embargo, la su amigo al bebé si él se ofreciera
relación presentaba conflictos por una a hacerlo porque considera que es
sexualidad insatisfactoria, comunicación un “derecho” que él se ha ganado
distante, y poco tiempo para compartir en por tantos años de amistad. DH lo
159
pareja. Actualmente la relación se traduce escucha y lo apoya en la mayoría
en una amistad muy estrecha donde se de sus decisiones, incluso en lo
apoyan mutuamente, se dan consejos y se que tiene que ver con su vida
consultan para tomar decisiones. DH sentimental. DH es afectuosa con
refiere que su compañero es una de las sus amigas. Confía en ellas y les
personas más importantes en su vida. Por ha contado abiertamente sobre la
otra parte, DH tiene dos amigas del trabajo ruptura y su relación con el padre
con
quienes
se
ha
encontrado de su bebé. Cuando ellas le
eventualmente durante la licencia de confían situaciones personales ella
maternidad, ellas se han mostrado muy las escucha y se muestra solidaria.
solidarias con la situación de DH y han DH se muestra receptiva con el
servido de soporte emocional. DH no apoyo que en este momento
cuenta con otros grupos de referencia quieren brindarle sus jefes y
significativos. Actualmente, DH recibe demás compañeros de trabajo.
regalos y visitas de sus jefes y otros
amigos de trabajo quienes se han enterado
de la hospitalización de su bebé y se
muestran solidarios.
Religioso/
DH, es de afiliación religiosa católica y se DH asiste eventualmente a misa.
espiritual
congrega eventualmente en la iglesia de su Se considera una católica de
barrio.
escasa práctica, sin
embargo,
dadas las circunstancias actuales
ha orado por la salud de su bebé
que está hospitalizado.
Recursos facilitadores del proceso terapéutico
DH se muestra muy interesada en la asistencia a las sesiones. Siempre llega puntual y ha
manifestado a sus amigas y demás personas del entorno que asiste a terapia psicológica. DH
cuenta con total autonomía en sus decisiones de manera que no existen impedimentos para la
continuidad y adherencia al proceso terapéutico.
160
Formulación de hipótesis
Unidad de análisis
Patrón de evitación experiencial caracterizado por el deseo de olvidarse de su fracaso
sentimental y del padre de su bebé con quien terminó una relación afectiva hace
aproximadamente seis meses. Entre los esfuerzos por olvidarse de los momentos gratos de la
relación, DH revisa de forma permanente una carpeta con e-mails donde se evidencia la
infidelidad y los engaños de su expareja. También hace reflexiones recurrentes, sobre los
comportamientos inapropiados de su pareja durante la relación con el fin de olvidarse de él. La
cliente refiere: “..yo no quiero que él sea importante en mi vida pero no puedo lograrlo..yo abrí
los ojos y sé que es una mala persona pero lo quiero...yo no puedo odiarlo..yo quisiera ser más
positiva...estoy cansada de pensar tanto en él pero no puedo..”. Por otra parte, la búsqueda de
DH, orientada a iniciar un proceso terapéutico, se identifica como una conducta de evitación
dado que con ello la cliente quiere eliminar todo sufrimiento o ansiedad ocasionada por la
ruptura con el padre de su bebé.
Hipótesis
Hipótesis de predisposición: Una infancia y adolescencia donde tuvo que trabajar para
subsistir y donde no gozó del afecto de una familia, o de recreación o del mínimo de privilegios,
hacen que DH aprenda que no hay lugar para el sufrimiento a fin de hacerle frente a la
adversidad e ir en dirección a sus ambiciones dirigidas a mejorar su calidad de vida.
Adicionalmente el ejemplo de su madre quien tuvo que sacar a sus hijos adelante sin apoyo de
los padres, sirve de modelo para que DH fortalezca su capacidad de lucha, minimizando los
obstáculos que a veces toman la forma de eventos privados. Durante la adultez temprana y
media, DH se involucra en relaciones de pareja poco satisfactorias que le hacen pensar que jamás
tendrá hijos o un matrimonio estable, de manera que dirige sus esfuerzos a lograr un desarrollo
en las áreas profesional y laboral que le permita bienestar económico a ella y a sus seres
queridos. La aparición del padre de su bebé cambia todas estas perspectivas poniendo el
matrimonio y los hijos como una posibilidad cercana por la que vale la pena luchar. El fracaso en
esta relación desencadena un estado emocional indeseable para DH, quien afanosamente busca
reponerse con el fin de retomar las riendas de su vida y continuar adelante.
Hipótesis de adquisición: El desarrollo del lenguaje de DH, como una actividad simbólica
relacional comienza desde la niñez, donde a través del modelamiento y del refuerzo positivo,
161
aprende que evitar es efectivo por cuanto reduce “malestar psicológico” y por otra parte
complace el criterio social de evitar como un código generalizado para “estar bien”.
Hipotesis de mantenimiento: La evitación experiencial se convierte entonces en una clase
funcional que resulta efectiva a corto plazo por cuanto reduce los niveles de tristeza y
sufrimiento de DH (para quien dichos eventos son indeseables), derivados de la ruptura afectiva
con el padre de su bebé. La forma de alterar la frecuencia o la aparición del sufrimiento se da
gracias a la reflexión frecuente de lo inconveniente que resultaba su relación de pareja y de
acciones como revisar una carpeta con mails que evidencian la conducta inadecuada de se
expareja. Dichos comportamientos mantienen la evitación por cuanto logran reducir el malestar
psicológico de forma temporal. Por otra parte, los enunciados verbales propios del contexto
social alientan a DH para que “maneje” su depresión, se “olvide” de su pareja, no se sienta triste
porque eso le “hace daño” a la relación con su bebé, entre otras. Las estrategias de control
socialmente difundidas apoyan la tesis de que es mejor suprimir el dolor y frente a ello hay que
hacer uso de cualquier estrategia con este fin.
Justificación y soporte de las hipótesis
La justificación de las hipótesis se basa en convergencia de la información recolectada
durante la evaluación de caso clínico que se describe en este instrumento. Esta, a su vez se basó
en entrevistas con la consultante, cuestionarios y observaciones realizadas en el contexto
terapéutico.
La presencia de evitación experiencial se evidencia por la puntuación inicial del AAQ,
que indica un puntaje superior al punto de corte de acuerdo a la validación del instrumento para
la muestra. Ver Tabla 5.
Dicha evitación también está soportada en la evaluación realizada a partir del Hexaflex
que evidencia procesos psicológicos de inflexibilidad en la consultante, de acuerdo al juicio
clínico de la terapeuta. Ver Figura 3.
Las hipótesis están soportadas por adecuación a la teoría e investigación, que ilustra lo
siguiente:
A través de las observaciones se pudo determinar un nivel de sufrimiento importante en
la cliente y la petición constante de ayuda para “manejar” sus estados emocionales aversivos
como una búsqueda de fortalecer la evitación. El concepto de sufrimiento para la cliente y su
contexto se encuentran en un marco de oposición con el bienestar psicológico y las acciones
162
comprometidas lo cual es apoyado por Luciano (2002), para quien el significado del sufrimiento
es de origen social, siendo equivalente a anormalidad, a pensamientos de impotencia y de
incapacidad para actuar, en este sentido, lo opuesto que sería “sentirse bien” es equivalente a
normalidad y guarda una relación causal con el hecho de actuar. Luciano (2002) también afirma
que la respuesta a los eventos privados se encuentra en la historia personal ya que durante el
desarrollo los niños aprenden a ser hablantes y oyentes y establecen respuestas como pensar o
sentir. Adicionalmente, Hayes et al. (1996) sostienen que por medio de la bidirección,
combinación y transformación de funciones, las respuestas al propio comportamiento pueden ser
aversivas, de manera que las estrategias de evitación pueden llegar a tener éxito potenciando la
función aversiva de los eventos privados como el carácter aversivo de las respuestas a tales
eventos.
El marco teórico de la presente investigación sustenta la naturaleza de la evitación
experiencial como fenómeno universal y como trastorno, cuyo origen es verbal y constituye una
clase funcional de conducta. Ver página 21
Hipótesis explicativa
Un ambiente invalidante durante la niñez y la adolescencia, donde la cliente debe luchar
por su supervivencia y un contexto socio verbal que potencia la evitación experiencial como
estrategia de afrontamiento frente a la adversidad, fortalecen el concepto de que el sufrimiento se
contrapone al bienestar psicológico y que hay que hacerlo a un lado con el fin de alcanzar
objetivos en la vida. Unas metas afectivas y familiares que no habían sido contempladas por la
cliente dentro de su proyecto vital y el posterior fracaso sentimental, desencadenan un
sufrimiento importante que debe ser evitado a toda costa con el fin de continuar en las
direcciones valiosas, especialmente en el ejercicio del rol materno. La adquisición de evitación
experiencial en la consultante, es un proceso de naturaleza verbal que tuvo su origen en la
infancia temprana, dando lugar a la aparición de fusión cognitiva, yo conceptualizado, anclaje en
el pasado, valores poco claros e inacción, procesos que contribuyen al fortalecimiento del patrón
de evitación experiencial de DH. La efectividad que en otras oportunidades ha tenido la
evitación, toma fuerza en la crisis actual junto con los enunciados verbales del entorno acerca de
la necesidad de suprimir o de controlar los eventos privados con función aversiva.
163
Plan de intervención
Objetivos
1. Objetivos sesión uno
Actividades
1. Metáfora de los dos escaladores
2. Establecer el contexto de la terapia. Se espera que en
2. Metáfora de conocer el lugar
esta sesión la cliente comprenda la dinámica propia de
3. Metáfora del vaso sucio
ACT, el uso de metáforas y ejercicios experienciales.
4. Ejemplo del diente enfermo
También se espera que la cliente comprenda su rol y el Establecer el significado de la
de la terapeuta durante la terapia, así como la palabra “valores” dentro de la
importancia de mostrar su experiencia personal como terapia
punto de partida fundamental en el desarrollo de la
5. Metáfora del Jardín
terapia. La cliente también entenderá que habrá
momentos de confusión o que se expondrá a los eventos
privados temidos y que dichas experiencias tienen gran
significado para el cambio.
3. Identificar valores en la cliente
4. Evaluar procesos de inflexibilidad psicológica
5. Objetivos sesión dos
6. Ejercicio de Mindfulness
6. Se espera que la cliente experimente “conciencia
7. Ejercicio del contacto visual
plena”, “darse cuenta” y “estar en contacto con el
8. Metáfora del granjero y el asno
momento presente”.
9. Tarea: ¿Quién eres?
7. Se espera que la cliente comprenda que el dolor, en
algunas ocasiones tiene gran significado y que su propia
experiencia puede ser de gran utilidad para ir en función
de sus direcciones valiosas
8. Evaluar procesos de flexibilidad psicológica
9. Objetivos sesión tres
Ejercicio del observador
10. A partir de la tarea se espera evaluar autoconocimiento, Metáfora del hombre en el hoyo
que la cliente aprenda a desliteralizar, a defusionarse,
así como a fortalecer el yo contexto y yo proceso.
164
11. Se espera que la cliente pueda vivenciar que algunas
estrategias utilizadas para superar el trauma son
inefectivas y que es necesario cambiar las herramientas
para encontrar solución a los problemas
12. Evaluar procesos de flexibilidad psicológica
13. Objetivos sesión cuatro
Metáfora del dentista
14. Se espera fortalecer en la cliente el sentido de aceptar Metáfora del hombre en el hoyo
como una alternativa al control de los eventos privados.
Metáfora de las hojas en el otoño
15. Se espera fortalecer el uso de herramientas efectivas
para solucionar los problemas.
16. Se espera fortalecer la defusión, la desliteralización y
promover el yo contexto
17. Evaluar procesos de flexibilidad psicológica
Objetivos sesión cinco
Metáfora física de estar pegado o
Promover la defusión de la cliente, ampliar su repertorio fundido
de respuestas efectivas frente a los problemas Ejercicio del limón
cotidianos.
Ejercicio del maní (Pablo Gagliesi)
11. Se espera que la cliente se de cuenta de las trampas del
lenguaje como determinantes en la instauración de
problemas emocionales.
12. Se espera fortalecer la aceptación y darse cuenta del
flujo de la experiencia privada como alternativa al
control de los eventos privados.
Evaluar procesos de flexibilidad psicológica
Evaluación de EE, AAQ
13. Objetivos sesión seis
Ejercicio del funeral
Se espera identificar y fortalecer valores en la cliente
Evaluar procesos de flexibilidad psicológica
Objetivos sesión siete
Evaluación narrativa de valores
Se espera fortalecer valores en la cliente en otras Evaluación de Barreras
165
dimensiones y áreas importantes en la vida así como
identificar barreras y evaluar su nivel de compromiso
con las direcciones valiosas.
Evaluar procesos de flexibilidad psicológica
15. Objetivos sesión ocho
Ejercicio de exposición
Se espera exponer a la cliente a los eventos privados Ejercicio de estar pegado
evitados a fin de promover su aceptación y revisar una Metáfora de las hojas en el otoño
vez más el significado del dolor en la experiencia
futura.
16. Se espera que la cliente vivencie alternativas distintas al
control y encuentre la importancia de cambiar de
perspectiva para ampliar su repertorio de respuestas
ante las situaciones problemáticas.
Fortalecer la defusión.
Evaluar procesos de flexibilidad psicológica
Objetivos sesión nueve
Experimento de la saliva
Fomentar de nuevo la desesperanza creativa.
Diferenciando entre sentir dolor y
Fortalecer que la historia personal es un evento que se trauma
sale de todo control y que tiene una importancia Ejercicio ¿cuáles son los números?
fundamental en las respuestas emocionales actuales.
Ejercicio ¿cómo se llama tu madre?
Fortalecer que la mayoría de experiencias vividas tienen Metáfora
de
la
pantalla
del
significado y valor importante para ir en direcciones ordenador
valiosas.
Metáfora del polígrafo
Evaluar procesos de flexibilidad psicológica
Objetivos sesión diez
El dique con agujeros
Retroalimentación del proceso terapéutico.
Metáfora de la manta sobre la
Fortalecimiento de la aceptación como alternativa al hierba
control.
Metáfora del Jinete
Fortalecimiento de las herramientas adquiridas a través Metáfora ya sabes conducir
del proceso terapéutico
166
Evaluar procesos de flexibilidad psicológica
Evaluación de EE, AAQ.
167
Apéndice G
Draft version 6-29-07 for The Heart of Acceptance and Commitment Therapy, Kelly G. Wilson.
Hexaflex Diagnostic and Assessment
Experiential
Avoidance
Assess avoided
content?
Assess avoidant
repertoire?
*Assess capacity for
acceptance.
(not to be confused
with saying
yes or no)
A:_1_2_3_4_5_
Dominance of Conceptual
Past/Future,
and/or Distractibility
Assess worry, rumination,
distractibility?
Planning, organizing,
apologizing?
*Assess capacity for
PM focus?
PM:_1_2_3_4_5_
Present
Moment
ttt
Acceptance
Values
Acceptance
Cognitive Fusion
Assess
breadth
and
Cognitive
Fusion
integration
of and
Assess
breadth
fused
integration of
thoughts/beliefs?
fused
Assess
specific
thoughts/beliefs?
fused
content?
Assess
specific
*Assess
capacity
fused content?
for defused
*Assess
capacity
accepting
for defused
interaction
with
accepting
thoughts
and other
interaction
with
aspects
of
thoughts and other
experience
asof
what
aspects
they are not
experience
as what
whatthey
theyare
saynot
they
are. say they
what they
D:_1_2_3_4_5_
are.
D:_1_2_3_4_5_
Ac
Defusion
Acceptance
Defusion
ceptance
Committed
Committed
Action
Action
Self
Self
A
Inflexible Content
Fusion?
Impoverished Self?
Fusion with self-as-content?
Content breadth and flexibiltiy?
Assess capacity for self-asprocess
*Assess capacity for self-as-context
S:_1_2_3_4_5_
Valuing
Weak,
Valuing Weak,
Confused
Confused , ,
Restricted, Absent
Restricted,
Absent
Defensive
valuing?
Defensive valuing?
Awareness of
Awareness
of
values; values
values; values
avoidance;
values as
avoidance;
values as
burden?
burden?
Restricted
range of
valuing?
Restricted
range of
*Assess
capacity
valuing? for
*Assessdefused
capacity for
accepting valuing.
defused
V:_1_2_3_4_5_
accepting valuing.
V:_1_2_3_4_5_
Valuing Weak,
Confused ,
Restricted, Absent
Defensive
valuing?
Inaction,
Awareness of
Impulsivity,
values;
values
Avoidant
avoidance; values as
Persistence
burden?
Inflexible
stories
Restricted range
of
about
valuing?
committed
action?
*Assess capacity
for
defused
*Assess
capacity to
accepting
seevaluing.
V:_1_2_3_4_5_
committed action as
choice,
capacity for defused,
accepting committed
action?
CA:_1_2_3_4_5_