Participants’ Waiver
and Release Form
Pernyataan Pembebasan
dan Pelepasan dari Tuntutan
I know that participation in a running/ walking
event is a potentially hazardous activity, which
could cause injury or even death. By my
signature, I certify that I am medically able to
participate in this event, that I am in a good
health and properly trained. I agree to abide by
any decision of the organising committee
regarding any aspect of my participation in this
event, including the right of the organising
committee to deny or suspend my participation
for any reason whatsoever. I attest that I have
read the rules of this event and agree to abide by
them. I assume all risks associated with running/
walking in this event, including but not limited
to: stumbling/ falling, contact with other
participants, the effects of the weather
(including rain, heat and/or humidity), traffic and
the conditions of the road, all such risks being
known and acknowledged by me.
Saya sadar bahwa keikutsertaan dalam acara
lari/ jalan adalah kegiatan yang berpotensi
membahayakan, yang dapat menyebabkan
cedera atau bahkan kematian. Dengan tanda
tangan ini, saya menyatakan bahwa saya secara
medis mampu berpartisipasi dan dalam keadaan
sehat, serta telah cukup terlatih. Saya setuju
untuk mematuhi segala keputusan panitia
terkait keikutsertaan saya pada acara ini,
termasuk hak panitia untuk menolak atau
menghentikan keikutsertaan saya untuk alasan
apapun. Saya telah membaca semua peraturan
acara dan setuju untuk mematuhinya. Saya
memahami semua risiko terkait acara ini,
termasuk namun tidak terbatas pada: jatuh,
kontak fisik dengan peserta lain, efek cuaca
(seperti hujan, panas dan/atau lembab), lalu
lintas dan kondisi jalanan, semua risiko tersebut
sudah saya ketahui.
Having read this waiver and knowing these facts
and in consideration of the organising
committee's acceptance to my entry in the
event, I, for myself and anyone entitled to act on
my behalf, waive and release the “EU on the
Move 5K” organising committee – the
Delegation of the European Union to Indonesia –
and their representatives from all claims or
liabilities of any kind arising out of my
participation in this event.
Setelah membaca Pernyataan Pembebasan
Tuntutan ini dan memahami semua hal tersebut
dan dengan pertimbangan panitia menerima
keikutsertaan saya, maka saya, untuk saya
sendiri dan semua orang yang dapat mewakili
saya, membebaskan dan melepaskan panitia “EU
on the Move 5K” – yaitu Delegasi Uni Eropa
untuk Indonesia – beserta perwakilannya dari
semua tuntutan atau kewajiban apapun yang
timbul atas partisipasi saya di acara ini.
In addition, I herby grant permission to the
organising committee to photograph and record
images and sound of me and my likeness
through any audio/visual means and to use,
copy, reproduce, display and distribute these
photos and other audio/visual material for noncommercial purposes.
Selain itu, saya memberikan ijin kepada panitia
untuk mengambil foto dan merekam gambar
dan suara saya dengan perangkat audio/visual
apapun dan menggunakan, memperbanyak,
menampilkan dan mendistribusi foto dan materi
audio/visual tersebut untuk tujuan nonkomersial.
Signature:
Date:
Tanda tangan:
Tanggal:
Parent’s Signature if under 17 years:
Date:
Tanda tangan orangtua jika di bawah 17 tahun:
Tanggal: