Matrícula de Perros
Nombre de guardián/propietario ___________________________________
Dirección ____________________________________ Ciudad____________________________
Estado _____ Código postal _________ Número de tel. 1 ____________Número de tel. 2 ___________
Correo electrónico________________________________________________________________
Cómo se enteró de esta clínica? _______________________________________________
Nombre de la mascota___________________ Edad_____ Fecha de Nacimiento: __/__/__
(circule) Macho Hembra
Su animal ha tenido la operación para esterilización? (circule) Sí
NO
Raza(s) _________________________ Color(es) __________________________
Su perro necesita o antes a necesitado un bozal para vacunas o otros procedimientos? Sí NO
¿Su mascota ha estado en esta clínica?
(circule por favor uno) Sí NO
¿Cúanto tiempo ha tenido este perro? _____________________
¿Dónde obtuvo este perro? _____________________
¿Cúantos otros gatos o perros tiene en la casa? _____ perros ______ gatos
¿Tiene un veterinario regular para su perro? (circule por favor uno) Sí NO Si tiene, quién?__________
(hembras) ¿Es posible que está embarazada? (circule) Sí NO
(hembras) ¿Cuál fue la fecha de la última menstruación? ______________________
¿Dónde se queda el perro? (circule uno) ADENTRO AFUERA LOS DÓS
¿Su mascota tiene microchip? Sí NO
*Perros tienen que estar en buena salud para recibir vacunas; perros que no están saludables no pueden ser
vacunados y deben ser llevados a un veterinario de servicio completo. Hay un pequeño porcentaje de perros
que pueden tener una reacción alérgica a las vacunas. Por favor avísele al veterinario si su perro ha sufrido
una reacción alérgica alguna vez. Síntomas de una reacción puede incluir area facial hinchada, orejas
hinchadas, hocico o párpados hinchados y/o frotándose la cara.
¿Su perro parece estar saludable? (circule) Sí NO Si circuló NO, por favor explique: _____________
____________________________________________________________________________
Circule que síntoma(as) su mascota ha tenido este año:
Tóz
Estornudo Vomitando
DiarreaOtro___________________
Fecha aproximada de sus últimas vacunas: ______________________
¿Alguna vez su perro ha tenido una reacción a una vacuna, injectión, medicamentos o una
mordedura/picadura de un insecto? (circule) Sí NO
¿Su perro ha tenido un temblor alguna vez? (circule) Sí NO
Si circuló Sí por favor describa: ____________________________________________________
Fecha de último examen de gusanos del corazón: _____
Resultados: (circule uno) NEGATIVO POSITIVO NUNCA
¿Su perro está actualmente tomando prevención para gusanos del corazón? (circule)
Sí NO
¿Su mascota está tomando otra medicación (antibiótico, alergia, etc.)? (circule) Sí NO
Si circuló Sí describa: ____________________________________________________
Entiendo que las vacunas pueden causar reaciones adversas en algunos animales. Por el presente
testamento, libero al Humane Society of Indianapolis, los veterinarios, asistentes veterninarios, y todos sus
oficiales, directores, empleados, y miebros de su facultad de cualquier y todo reclamo surgiendo de, o
conectado a, aplicación de estas vacunas.
_________________________________
Firma de Cliente
_____________________
Fecha
4/7/2015
Nombre del Perro_____________________________
Peso _______ libras.
(Pesado en la Clínica)
Vacunas de Cachorros:
Primera Visita:
4 en 1 (Moquillo, Parvo)
Strongid Desparacitador
$15.00______
$ 10.00_______
Segunda Visita: 3-4 semanas después de primera visita
4 en 1 (Moquillo, Parvo)
$15.00_______
Strongid Desparacitador
$10.00_______
Tercera Visita: - 3-4 semanas después de segunda visita
4 en 1 (Moquillo, Parvo)
$15.00_______
Strongid Desparacitador
$10.00_______
Perros o Cachorros:
Paquete de Vacunas Completo Rabia, 4 en 1, Bordetella(toz)
Paquete de Vacunas Mini
Rabia, 4 en 1
Rabia
4 en 1 Combo
Bordetella/ tóz de perros
$39.00________
$27.00________
$15.00________
$15.00________
$15.00________
(vacuna requirida por la ley del estado de Indiana)
(distemper, adenovirus 1 & 2, parainfluenza, parvo)
(recomendado para perros que frequentan salones de
perros, perreras, parques de perros, etc. Requirida en
muchos de estos lugares.)
Leptospirosis
$15.00 ________
(Bacteria espiral que se contagia de animals silvestres
La cual puede causar fiebre, daños permanentes en el
hígado y riñones. Se puede transmitir a humanos.)
Exam de Gusanos del Corazón – perros con más de 6 meses de edad
$20.00_______
Gusanos del corazón son comunes en Indiana. Exam annual es recomendado aunque tome prevención.
Prevención de Gusanos del Corazón – Debe ser comprado en menos de 30 días de un examen negativo.
Ivehart Max 6.0-12.1 libras (6 meses)
Ivehart Max 12.1-25 libras (6 meses)
Ivehart Max 25.1-50 libras (6 meses)
Ivehart Max 50.1-100 libras (6 meses)
$27.00 ________
$28.00________
$35.00________
$40.00________
Desparacitador – gusano anquilostoma, gusano ascarido intestinal, gusano látigo, gusano tenia
Drontal Plus para perros menos de 26 libras
# de pastillas___
$15.00_______
Drontal plus para perros más de 26 libras
# de pastillas___
$20.00_______
Strongid- (Sólo para gusano anquilostoma, gusano ascarido intestinal) (___cantidad) $10.00________
Control de Pulgas y Garrapatas
Frontline Plus Dosis Individual
$15.00_______
24 Pet Watch Microchip $10.00 _____
Frontline Plus 0-22 libras (3 meses) $37.00_______
Home Again Microchip $20.00______
Frontline Plus 23-44libras (3 meses) $38.00_______
(precio incluye registración)
Frontline Plus 45-88 libras (3 meses) $39.00_______
Frontline Plus 89-132 libras (3 meses)$40.00_______
**24 Pet Watch cobra una cuota cada vez que
Capstar (mata pulgas adultas)
se actualize se información de contacto.
– dosis individual (2-25 libras)
$6.00 _______
Actualizaciones de Home Again son gratis**
– dosis individual (más de 25 libras) $6.00 _______
Nota: servicios no tienen impuestos, pero productos serán cobrados 7% de impuestos de venta
4/7/2015