Matrícula de Perros Nombre de guardián/propietario ___________________________________ Dirección ____________________________________ Ciudad____________________________ Estado _____ Código postal _________ Número de tel. 1 ____________Número de tel. 2 ___________ Correo electrónico________________________________________________________________ Cómo se enteró de esta clínica? _______________________________________________ Nombre de la mascota___________________ Edad_____ Fecha de Nacimiento: __/__/__ (circule) Macho Hembra Su animal ha tenido la operación para esterilización? (circule) Sí NO Raza(s) _________________________ Color(es) __________________________ Su perro necesita o antes a necesitado un bozal para vacunas o otros procedimientos? Sí NO ¿Su mascota ha estado en esta clínica? (circule por favor uno) Sí NO ¿Cúanto tiempo ha tenido este perro? _____________________ ¿Dónde obtuvo este perro? _____________________ ¿Cúantos otros gatos o perros tiene en la casa? _____ perros ______ gatos ¿Tiene un veterinario regular para su perro? (circule por favor uno) Sí NO Si tiene, quién?__________ (hembras) ¿Es posible que está embarazada? (circule) Sí NO (hembras) ¿Cuál fue la fecha de la última menstruación? ______________________ ¿Dónde se queda el perro? (circule uno) ADENTRO AFUERA LOS DÓS ¿Su mascota tiene microchip? Sí NO *Perros tienen que estar en buena salud para recibir vacunas; perros que no están saludables no pueden ser vacunados y deben ser llevados a un veterinario de servicio completo. Hay un pequeño porcentaje de perros que pueden tener una reacción alérgica a las vacunas. Por favor avísele al veterinario si su perro ha sufrido una reacción alérgica alguna vez. Síntomas de una reacción puede incluir area facial hinchada, orejas hinchadas, hocico o párpados hinchados y/o frotándose la cara. ¿Su perro parece estar saludable? (circule) Sí NO Si circuló NO, por favor explique: _____________ ____________________________________________________________________________ Circule que síntoma(as) su mascota ha tenido este año: Tóz Estornudo Vomitando DiarreaOtro___________________ Fecha aproximada de sus últimas vacunas: ______________________ ¿Alguna vez su perro ha tenido una reacción a una vacuna, injectión, medicamentos o una mordedura/picadura de un insecto? (circule) Sí NO ¿Su perro ha tenido un temblor alguna vez? (circule) Sí NO Si circuló Sí por favor describa: ____________________________________________________ Fecha de último examen de gusanos del corazón: _____ Resultados: (circule uno) NEGATIVO POSITIVO NUNCA ¿Su perro está actualmente tomando prevención para gusanos del corazón? (circule) Sí NO ¿Su mascota está tomando otra medicación (antibiótico, alergia, etc.)? (circule) Sí NO Si circuló Sí describa: ____________________________________________________ Entiendo que las vacunas pueden causar reaciones adversas en algunos animales. Por el presente testamento, libero al Humane Society of Indianapolis, los veterinarios, asistentes veterninarios, y todos sus oficiales, directores, empleados, y miebros de su facultad de cualquier y todo reclamo surgiendo de, o conectado a, aplicación de estas vacunas. _________________________________ Firma de Cliente _____________________ Fecha 4/7/2015 Nombre del Perro_____________________________ Peso _______ libras. (Pesado en la Clínica) Vacunas de Cachorros: Primera Visita: 4 en 1 (Moquillo, Parvo) Strongid Desparacitador $15.00______ $ 10.00_______ Segunda Visita: 3-4 semanas después de primera visita 4 en 1 (Moquillo, Parvo) $15.00_______ Strongid Desparacitador $10.00_______ Tercera Visita: - 3-4 semanas después de segunda visita 4 en 1 (Moquillo, Parvo) $15.00_______ Strongid Desparacitador $10.00_______ Perros o Cachorros: Paquete de Vacunas Completo Rabia, 4 en 1, Bordetella(toz) Paquete de Vacunas Mini Rabia, 4 en 1 Rabia 4 en 1 Combo Bordetella/ tóz de perros $39.00________ $27.00________ $15.00________ $15.00________ $15.00________ (vacuna requirida por la ley del estado de Indiana) (distemper, adenovirus 1 & 2, parainfluenza, parvo) (recomendado para perros que frequentan salones de perros, perreras, parques de perros, etc. Requirida en muchos de estos lugares.) Leptospirosis $15.00 ________ (Bacteria espiral que se contagia de animals silvestres La cual puede causar fiebre, daños permanentes en el hígado y riñones. Se puede transmitir a humanos.) Exam de Gusanos del Corazón – perros con más de 6 meses de edad $20.00_______ Gusanos del corazón son comunes en Indiana. Exam annual es recomendado aunque tome prevención. Prevención de Gusanos del Corazón – Debe ser comprado en menos de 30 días de un examen negativo. Ivehart Max 6.0-12.1 libras (6 meses) Ivehart Max 12.1-25 libras (6 meses) Ivehart Max 25.1-50 libras (6 meses) Ivehart Max 50.1-100 libras (6 meses) $27.00 ________ $28.00________ $35.00________ $40.00________ Desparacitador – gusano anquilostoma, gusano ascarido intestinal, gusano látigo, gusano tenia Drontal Plus para perros menos de 26 libras # de pastillas___ $15.00_______ Drontal plus para perros más de 26 libras # de pastillas___ $20.00_______ Strongid- (Sólo para gusano anquilostoma, gusano ascarido intestinal) (___cantidad) $10.00________ Control de Pulgas y Garrapatas Frontline Plus Dosis Individual $15.00_______ 24 Pet Watch Microchip $10.00 _____ Frontline Plus 0-22 libras (3 meses) $37.00_______ Home Again Microchip $20.00______ Frontline Plus 23-44libras (3 meses) $38.00_______ (precio incluye registración) Frontline Plus 45-88 libras (3 meses) $39.00_______ Frontline Plus 89-132 libras (3 meses)$40.00_______ **24 Pet Watch cobra una cuota cada vez que Capstar (mata pulgas adultas) se actualize se información de contacto. – dosis individual (2-25 libras) $6.00 _______ Actualizaciones de Home Again son gratis** – dosis individual (más de 25 libras) $6.00 _______ Nota: servicios no tienen impuestos, pero productos serán cobrados 7% de impuestos de venta 4/7/2015
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