AUT. Du Ministère de la Promotion , de la Jeunesse du Sport et des Loisirs
Aut.N°434/MEMAT/DGAP/SDVAC-parution au J.O n°9 du 1er Mars 2007 – tel : 22 42 74 86 - 08 16 16 72
Site : www..leclubdesamisdaccra.com / email : [email protected]
FICHE D’INSCRIPTION A LA COLONIE
GROUPE……….. ………………………………………..
DEPART N°1
PHOTO
DEPART N°2
IDENTITE DU COLON
NOM : ………………………………………………………PRENOMS……………………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE : ………………………………………………………SEXE…………………………………………………….
DOMICILE –Adresse géographique…………………………………………………………………………………………………….
ADRESSE : …………………………………………………………………………..TEL…………………………………………………….
ECOLE : ………………………………………………………………………….……..CLASSE : …………………………………………
RELIGION………………………………………………………………………………………………………………………………………..
IDENTITE DES PARENTS
PERE
MERE
NOM : ………………………………..………………………………….NOM : ……………………………………………………………
PRENOMS : …………………………….……………………………...PRENOMS : ……………………………………………………
ADRESSE : …………………………..……..………………………….QUARTIER :……………………………………………………
DOMICILE :………………………………………………………………REF.DOMICILE……………………………………………….
N° DOMICILE……………………………………………………………ADRESSE :…………….. …………….………………………
PROFESSION : ……………………….………………………………..PROFESSION : ………………………………………………
TELEPHONE :………………………….………………………………..TELEPHONE : ……………………………………………….
Mail…………………………………………………………… Mail…………………………………………………...
AUTRE PERSONNE A CONTACTER
NOM : ……………………………………………………………….PRENOMS: …………………………………………………………
ADRESSE : ………………………………………………………...TELEPHONE : ……………………………………………………
SUIVEZ-VOUS UN TRAITEMENT MEDICAL
OUI
NON
SI OUI PRECISEZ LEQUEL : …………………………………………………………………………………………… ……………
PIECES A FOURNIR
CARNET DE VACCINATION
AUTORISATION PARENTALE
L’ARAIGNEE VISITE T-ELLE LE COLON LA NUIT ? OUI
GROUPE SANGUIN DU COLON
NON
SIGNATURE DU PARENT:
N.B : Aucun remboursement n’est
possible après l’inscription. Merci
TROUSSEAU
DU PAPIER HYGIENIQUE
- 2 DRAPS DE LIT
-DES VETEMENTS DE TOUS LES JOURS
- DES TENUES CORRECTES POUR LES FETES ET LES SORTIES
-
- TENUE DE DEGUISEMENT
- TROUSSE DE TOILETTE CONTENANT :
o1 brosse à dents
o1 pâte dentifrice
o1 éponge
o1 serviette
o1 savon de bain
oetc.
- 1 TENUE DE SPORT SANS OUBLIER UN MAILLOT DE BAIN POUR LA PISCINE
- 1 PETIT DICTIONNAIRE ANGLAIS/FRANCAIS
- 1 CAHIER DE SOUVENIR
- 1 CAHIER POUR LES COURS
- DE L’ARGENT DE POCHE
- PREVOIR UN PETIT CADEAU POUR LE JEU D’INVISIBILITE
- MEDICAMENTS DE PREMIERE NECESSITE
- 2 PHOTOS D’IDENTITE
NB : VEUILLEZ MARQUER TOUS LES EFFETS DE L’ENFANT
N.B : UNIFORME (1 MORCEAUX DE PAGNE) + TEE-SHIRT + UN BADGE = 7 000 F
N.B : PAS DE GROSSE VALISE ET EVITER D’APPORTER UN GRAND NOMBRE D’HABITS
* VACCIN :
 FIEVRE JAUNE
 MENINGITE
 FIEVRE TYPHOIDE
 TETANOS

VISITE MEDICALE OBLIGATOIRE(voir Dr Assoukpou Olga au 07 70 14 41)
AUT. Du Ministère de la Promotion , de la Jeunesse du Sport et des Loisirs
Aut.N°434/MEMAT/DGAP/SDVAC-parution au J.O n°9 du 1er Mars 2007 – tel : 22 42 74 86 - 08 16 16 72
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AUTORISATION PARENTALE
PHOTO DU COLON
Je soussigné(e) ……………………………………………..………………………… …………
B.P …………………………………….. Tél : …….…….…………………………………………
Résidant à ……………………………………………..…………………………………… ……..
autorise mon fils, ma fille ………………………………………………………………. …..
……………………………………………………………………………………………………. ……
A participer au séjour Touristique au GHANA en compagnie du CLUB DES AMIS
D’ACCRA.
En foi de quoi, je délivre cette autorisation pour servir et valoir ce que de droit.
Fait …………………………………. le …………………………….
Signature