Délégation Midi-Pyrénées
Service des Ressources Humaines
Pôle Développement des Compétences
FICHE DE PRE-INSCRIPTION
« LES OUTILS DU GENIE CHIMIQUE POUR LA CONCEPTION DE PROCEDES
DURABLES »
Ecole Thématique du CNRS - Instituts
Du Lundi au Samedi
A
A remplir, signer et retourner par mail à Patrick COGNET – [email protected] et Jean-Luc LABEYRIE [email protected]
avant le 03/07/2015 (nombre de places limité à 50 stagiaires)Toute fiche incomplète ou illisible ne sera pas prise en compte
IDENTITE DU STAGIAIRE
M. Mme Mlle Nom ............................……………………………………………………….Prénom ...................…….... ………………………………………….
Date de naissance ....................……………………………………………………Nom de jeune fille .........................................………………………………………
IDENTITE PROFESSIONNELLE (à remplir impérativement)
 Agents CNRS
N° d’agent :
 ITA :
Grade .......................
BAP ...................
Métier ………………………………………………
 Chercheurs
:
Grade …………………….
Section du CN ………………………………
 Autre CNRS :  Thésard  CDD
 CES
 BDI
 Vacataire
 Autre .................
 Agent non CNRS
N° de SS :……………………………………………………………………………
Lieu de naissance : ……………………………………………………………………….. N° labintel : ……………………………………………………………………
Employeur : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Grade ...................................…………..
Métier ………………………………………………………………………………………………
 Thésard
 CDD
 CES
 BDI
Vacataire
 Autre .................………...…………………..
NOM DU LABORATOIRE : ..................................................................................................…………………………………………………………………………….
Adresse : ...............................................................................................................................................…………………………………………………………………
Code Labo. : ...........................…………………………. Nom du Directeur : ………………………..……………………………………………………………………….
Dépt Sc. : ............... …………………………………………………..Section du CN : ………………………………………………………………………………………..
Tél. : ..................….......………………………………………………. Fax : .......................…...……………………………………………………… …………………….
Votre E-mail : .................…………..............………………………………….......……………………………………………
VOTRE DOMAINE ET DISCIPLINE DE RECHERCHE :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
QU'ATTENDEZ-VOUS DE CETTE ECOLE THEMATIQUE ET QUEL EST VOTRE INTERET POUR LE THEME DES PROCEDES DURABLES ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
L'inscription à l’école thématique implique l'engagement par le stagiaire et par le responsable d'unité d'éviter toute absence non motivée par un cas de force
majeure.
Nom du responsable de l’unité.................................................
Avis ou motif..................................................................................................................................................…………………........................................................
Le responsable de l'unité
Le candidat
Le ..................................
Le ......................
Signature
Signature
DELEGATION ORGANISATRICE
Assistante Formation
Laurence Neuville -  05 61 33 60 86 – [email protected]
16 avenue Edouard Belin – BP 24367 - 31055 Toulouse Cedex 4
http://www.dr14.cnrs.fr/midi-pyrenees/
NB :

Les frais d'hébergement, frais pédagogiques seront directement pris en charge par le Pôle Développement des Compétences de la Délégation MidiPyrénées.

Les frais de transport de la résidence administrative à Biarritz seront pris en charge pour les agents CNRS par la formation permanente de leur
délégation d'origine et pour les agents non CNRS par leur laboratoire ou la formation permanente de leur organisme d'origine.
DELEGATION ORGANISATRICE
Assistante Formation
Laurence Neuville -  05 61 33 60 86 – [email protected]
16 avenue Edouard Belin – BP 24367 - 31055 Toulouse Cedex 4
http://www.dr14.cnrs.fr/midi-pyrenees/