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UNIDAD DE
PRESTACION DE SERVICIOS
SOGC
JOHN ALEXANDER GARCIA
AUDITOR SOGC
ABRIL 2015
IMPLEMENTACION DE LA POLITICA DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE
• La política y programa
de seguridad del
paciente de las
instituciones
prestadoras de servicios
de salud, deben
documentarse e
implementarse
teniendo en cuenta los
siguientes aspectos
SEGURIDAD DEL PACIENTE
ASPECTOS
1. Contar con un Programa de seguridad del
Paciente que provea una adecuada caja de
herramientas para la identificación y gestión de
eventos adversos, en este sentido se debe
definir.
a. Plataforma Estratégica de la seguridad
b. Fortalecimiento de la Cultura Institucional
c. Reporte, medición, análisis y gestión de los
eventos adversos
d. Procesos Seguros
ASPECTOS
2. Monitorización de aspectos relacionados con la seguridad del
paciente
3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas a
al atención en salud
4. Mejora la seguridad en la utilización de medicamentos
5. Asegurar la correcta identificación del paciente en los servicios
asistenciales
6. Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos
7. Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de
caídas
8. Prevenir las ulceras por presión
9. Garantizar la atención segura del binomio MADRE – HIJO
10. Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo
de sangre y componentes y a la transfusión sanguínea
GUIA PARA LA DOCUMENTACION DE LA POLITICA DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE
• DESCARGAR LA GUÍA PARA LA
DOCUMENTACIÓN DE LA POLÍTICA DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE – UNIDAD
DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD –
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE LA
CALIDAD • Link: http://manizalessalud.com/seguridaddel-paciente/
SEGURIDAD
SEGUIMIENTO A EVENTOS
ADVERSOS
DEFINICIONES
• SEGURIDAD DEL PACIENTE • Conjunto de elementos
estructurales, procesos,
instrumentos y metodologías
basadas en evidencias
científicamente probadas que
propenden por minimizar el
riesgo de sufrir un evento
adverso en el proceso de
atención o mitigar sus
consecuencias.
DEFINICIONES
•
EVENTO ADVERSO:
Es el resultado de una atencion en salud que
de manera no intencional produjo daño.
Se deben dar tres condiciones:
1. Daño o lesión en el paciente
2. Atribuible a la atencion en salud
3. No intencionalidad
DEFINICIONES
• EVENTO ADVERSO PREVENIBLE:
Resultado no deseado, no intencional, que se
habría evitado mediante el cumplimiento de
los estándares de cuidado asistencial
disponibles
DEFINICIONES
• EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE
Resultado no deseado, no intencional, que se
presenta a pesar del cumplimiento de los
estándares de cuidado asistencial
DEFINICIONES
• EVENTO ADVERSO CENTINELA:
El resultado de una atención en salud que de
manera no intencional produjo daño
irreparable o muerte
• INCIDENTE:
DEFINICIONES
Evento o circunstancia que sucede en la
atención clínica de un paciente que no le
genera daño, pero que en su ocurrencia se
incorporan fallas en el proceso de atención.
DEFINICIONES
• COMPLICACION:
Es el daño o resultado clínico no esperado, no
atribuible a la atención en salud sino a la
enfermedad o a las condiciones propias del
paciente
DEFINICIONES
• BARRERA DE SEGURIDAD:
Acción o circunstancia que reduce la
probabilidad de presentación del incidente o
evento adverso.
• SISTEMA DE GESTION DEL EVENTO:
Conjunto de herramientas, procedimientos y
acciones utilizadas en el análisis, identificación e
intervención del evento.
CAUSALIDAD
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•
•
•
•
SECUENCIA DE PROCESOS DEFECTUOSOS.
COMUNICACIÓN DEFICIENTE
TECNICA INAPROPIADA
FORMACION INADECUADA
FALLO DE SUPERVISION
MONITORIZACION DEFICIENTE
REGISTRO Y REPORTE
• REGISTRO:
Libro de incidentes, plantilla de evento
adverso en historia clínica
• REPORTE:
Análisis semanal por jefes de proceso, registro
y seguimiento.
Decisión de inicio de investigación
Reporte a coordinación de calidad
ANALISIS
• IDENTIFICACION DE
ACCIONES INSEGURAS
ACCION INSEGURA
Conducta que ocurre durante
el proceso de atención en
salud, por acción u omisión
de miembros del equipo
En un incidente pueden
involucrarse varias acciones
inseguras
ANALISIS
• IDENTIFICACION DE
FACTORES
CONTRIBUTIVOS
Condiciones que
predisponen a ejecutar
acciones inseguras
•
•
•
•
•
•
•
Paciente
Tarea y tecnología
Individuo
Equipo de trabajo
Ambiente
Organización y gerencia
Contexto institucional
ANALISIS
• CONTEXTO CLINICO
Condición clínica del paciente
en el momento en que se
ejecuto la acción insegura
(hemorragia, hipotensión,
etc)
CRUCIAL PARA ENTENDER LAS
CIRCUNSTANCIAS DEL MOMENTO
INVESTIGACION DE INCIDENTES
1. IDENTIFICACION Y DECISION DE
INVESTIGAR.
De antemano todo evento adverso se debe
investigar.
INVESTIGACION DE INCIDENTES
2. SELECCIÓN DE INVESTIGADOR(ES)
Representación (calidad, externo, usuarios,
administrativo, unidad funcional)
Dependiendo de la severidad del evento, el
jefe de proceso puede surtir todos los pasos
y establecer plan de acción.
INVESTIGACION DE INCIDENTES
3. OBTENCION Y ORGANIZACIÓN DE LA
INFORMACION:
Recolectar hechos, conocimientos y
elementos físicos.
INVESTIGACION DE INCIDENTES
4. CRONOLOGIA DEL INCIDENTE.
Importante establecer el que ocurrió y
cuando.
5. IDENTIFIQUE ACCIONES INSEGURAS Y
FACTORES CONTRIBUTIVOS
INVESTIGACION DE INCIDENTES
6. RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCION
• Priorizar factores contributivos
• Realizar acciones para cada factor contributivo
• Cierre de acción y
seguimiento