Marco Patelli Dipartimento Scienze Oncologiche U.O. Endoscopia Toracica-Pneumologia Ospedale Maggiore-Bellaria La Terapia endoscopica delle stenosi tracheobronchiali benigne Tracheobronchial Obstructive lesions BENIGN Tumors Granulomata Laryngotracheal stenosis (Menard 1993) Direct damage Indirect damage - Trauma - Burn - Inflammation (Wegener, polychondritis) - intubation or tracheotomy - Tracheal surgery Bronchial stenosis - Inflammation ( tbc, Wegener) - Thoracic surgery (transplantation, sleeve) MALIGNANT Presentazione, sintomi ed esami Vie aeree centrali (trachea e bronchi principali): Ostruzioni moderate: asintomatiche Ostruzioni > 70%: dispnea weeezing (possibile unilaterale) Stridor (laringe/trachea) Mancata risposta ai broncodilatatori Vie aeree distali: polmonite ostruttiva Presentazione, sintomi ed esami Vie aeree prossimali: Spirometria Presentazione, sintomi ed esami RX Torace: raramente diagnostico Presentazione, sintomi ed esami TC Torace: spesso diagnostica Stenosi tracheale Diagnosi: Broncofibroscopia Visualizzazione diretta -Natura ed estensione della ostruzione -Eventuali biopsie (Neoplasia, Stenosi infiammatoria) -Piano di trattamento terapeutico Stenosi tracheobronchiali benigne: approccio terapeutico Terapia Endoscopica: Broncoscopia rigida (raccomandata) -Dilatazione meccanica -Dilatazione con palloni -Laser Termico (Nd YAG-Laser, YAP-Laser, Laser a Diodi) -Elettrocoagulazione e Argon Plasma (neoplasie e granulomi) -Crioterapia (neoplasie): NO in urgenza -Stent Broncoscopia rigida: vantaggi Campo operatorio ampio Buona ventilazione Possibilità di fronteggiare gravi emorragie Aspirazione di sangue, fumi, secrezioni Resezione meccanica Impiego simultaneo di più strumenti: ottiche, aspiratori, laser, pinze, fibroscopio Possibile posizionamento di protesi (silicone, metalliche o miste) Stenosi tracheobronchiali benigne: approccio terapeutico Terapia Endoscopica: Broncoscopia flessibile (NON raccomandata) Terapia Chirurgica: -Neoplasie non trattabili con terapia endoscopica radicale -Stenosi tracheali cicatriziali complesse in pazienti operabili Tumori benigni Shah H, Garbe L, Dumon JF, Cavaliere S: Benign tumors of the tracheobronchial tree. Endoscopic characteristics and role of Laser resection. Chest, 1995 Review: 185 tumori benigni (53 papillomi) trattati con NdYAG Laser Indicazioni: tumori endoluminali estensione limitata fino all’origine dei lobari bassa probabilità di recidiva pts sintomatici o ad alto rischio di ostruzione atelettasie recenti Tumori benigni Shah H, Garbe L, Dumon JF, Cavaliere S: Benign tumors of the tracheobronchial tree. Endoscopic characteristics and role of Laser resection. Chest, 1995 Review: 185 tumori benigni (53 papillomi) trattati con NdYAG Laser Risultati: molto buoni (rimozione in 1 seduta) 115 (62%) buoni (necessità di più di 1 seduta) 70 (38%) Nei tumori benigni la rimozione Laser assistita può essere considerata la terapia di prima scelta EVIDENZA III Papillomatosi diffusa della trachea Terapia con ND-YAG Laser Amartocondroma Inflammatory myofibroblastic tumor (IMT) Inflammatory myofibroblastic tumor (IMT) TYPICAL CARCINOID TUMORS Typical Carcinoid is a tumor caracterized to a number of mytosis less than 2/2 mm2, the absence of coagulative necrosis and very rare presence of lymphnode methastases. In the case of central, typical exclusively endoluminal carcinoid tumor with peduncolated basis less than 1.5 cm2 is possible to suppose an endoscopic treatment with curative intent. TYPICAL CARCINOID TUMORS Cavaliere and coll reported 47 of 188 carcinoid tumors with the endoscopic characteristics in wich was indicated endoscopic Laser therapy: they treated 44 typical carcinoid tumor with curative intent and observed only 1 recurrence after thee years follow-up. Cavaliere S: Trattato di Pneumologia Interventistca. A cura di G. Casalini, in press TYPICAL CARCINOID TUMORS Van Boxem and coll reported the results of endoscopic Laser therapy in 19 central typical carcinoid tumors: the results were CR in 14/19 cases (73%) after a follow-up period of 29 months. Van Boxem TJ, Venmans BJ, van Mouric JC et al: bronchoscopic treatment of intraluminal typical carcinoid: a pilot study. J Cardiovasc Surg, 1998; 116: 402-406 Carcinoide tipico Follow-up: 2 anni (Endoscopia Toracica-Bologna) Stenosi cicatriziali Grillo HC Subglottic postintubation laryngotracheal stenosis Grillo HC A) Circumferential cricoid erosion by the endotracheal tube (too large tubes! Frequent in womens and small males) B) Proximal erosion of cricoid by a high tracheostomy C) Anterior cricoid erosion by cricothyroidectomy tube residing in cricothyroid membrane Percutaneous Tracheostomy : Fiberbronchoscopy control Complication for patients undergoing PDT and ST Polderman KH. CHEST, 2003 PDT Overall 4.0 ST With FBS without FBS 3.0 7.3 12.5 Dulguerov P (Crit care Med, 1999) and Ciaglia P (Chest, 1999) recommend not only using endoscopy but also using videocamera to locate puncture sites between the second and third tracheal rings POST-TRACHEOSTOMY STENOSIS S Cavaliere (Brescia) Cuff level tracheal stenosis Stenosi tracheali ccatriziali Incidenza: 6-21% dopo tracheostomia o intubazione Pearson FG, Ann Thorac Surg, 1971 Grillo HC, J Thor Cardiovasc Surg, 1995 Stenosi >50% del diametro = 1 -2% Norwood S, Ann Thor Surg, 2000 Nei pazienti che richiedono ventilazione meccanica prolungata ( > 4 settimane) la prevalenza di ostruzioni > 50% è 10% Rumback MG, Crit Care Med, 1997 Law JH, Chest, 1997 Postintubation tracheal stenosis: Clinical characteristics A) Progressive dyspnea (diameter of 5 mm) B) Wheezing and stridor C) Intermittent obstruction with retention of secretions D)Timing: few days – 90 days Stenosi tracheali Complessità: Semplici, a diaframma <1 cm senza danno cartilagineo Complesse >1 cm con fibrosi e collasso cartilagineo Sede: Prossimali (sottoglottiche) Distali (sede di appoggio cuffia) Norwood S. Ann.Surg. 2000 WEB-LIKE STENOSIS Endoscopia Toracica - Bologna COMPLEX STENOSIS Endoscopia Toracica - Bologna Tracheobronxane Stent Vergnon JM; Chest 2000; 118: 422-26 Stenosi tracheale: Curva Flusso-Volume Wich Stent is Preferable ? Puma F, J Thorac Cardiovasc Surg, 2000 T Tube -in high, extended laryngo-tracheal strictures -in pts with repeated migration of a Dumon Stent -in pts in whom is safer to keep the tracheostomy open Dumon Stent is the first choice becouse it avoids a tracheostomy or allows the closure of a pre-existing stoma Inserimento di tubo a T di Motgomery Multidisciplinary approach to management of postintubation tracheal stenoses (Brichet A et al, Eur Resp J; 1999) Guarigione con Laser o stent Stent in permanenza 13/32 10/15 simpl 3/17 complex 9/32 Tracheostomia 1/32 Chirurgia 6/22 (10 not surg) Mortalità (non chirurgica) 3/32 Management of post-intubation tracheal stenoses using the endoscopic approach Follow-up of 73 consecutive patients over a 4-year period Cavaliere S. Monaldi Arch Chest Dis. 2007 Guarigione con Laser o stent Stent in permanenza 48/73 13/13 simpl 35/60 complex 4/73 Tracheostomia 9/73 Chirurgia 12/60 (13 not surg) Mortalità (non chirurgica) - [email protected]
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