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UNITÉ D’ANESTHÉSIE – RÉANIMATION
CLINIQUE DU MAIL – 96, ALLÉES DU MAIL, 17087 LA ROCHELLE CEDEX 2

: 0826 28 18 18
: 05.46.00.28.12
Mail: [email protected]
Consultation sur rendez-vous au 05.46.00.28.88
Site internet : « anesthesiemail17.free.fr »
DR P.CATOIRE
17 1 03046 3
10002703097
DR T.DANNAPPEL
17 1 04492 8
10002581089
DR S.LEYRE
17 1 90375 0
10005158901
DR L.MAZZOCCHI
171001456 0
10002730116
DR C.ZARANIS
17 1 02687 5
10002701356
Madame, Monsieur,
Vous allez bénéficier d’une consultation pré-anesthésique avec un médecin spécialiste.
Au cours de cette consultation le médecin constituera votre dossier médical. Pour cela, veuillez
remplir le questionnaire médical de la page 2 et apporter vos examens récents (1an).
Puis le médecin vous examinera.
Enfin il vous proposera l’anesthésie qui lui semble la plus appropriée à votre état de santé et à la
chirurgie envisagée. Vous pourrez en discuter avec lui.
Pour préparer cet entretien, veuillez remplir le questionnaire d’information en page 4.
Veuillez s’il vous plait noter, en inscrivant une croix sur la ligne pointillée, l’endroit où vous
placeriez votre niveau d’anxiété habituel:
Pas d’anxiété |--------------------------------------------------------|Anxiété maximum (panique)
du tout
Veuillez s’il vous plait noter votre niveau d’anxiété actuelle (en rapport avec l’opération) :
Pas d’anxiété |--------------------------------------------------------|Anxiété maximum (panique)
du tout
Cette information est importante pour votre prise en charge lors de la consultation.
Tous les médecins du groupe sont conventionnés avec la sécurité sociale.
Les Drs Catoire, Dannappel, Leyre, Mazzocchi sont en secteur 2 c'est-à-dire que leurs
honoraires sont libres. Ces honoraires dépassent l e p l u s s o u v e n t la prise en charge de
l’assurance maladie. La différence est donc à votre charge, c’est le dépassement d’honoraires.
Certaines mutuelles le remboursent tout ou partie. Renseignez-vous sur votre contrat ou
contactez votre mutuelle pour connaître les modalités de remboursement.
Si vous êtes anesthésié par un médecin en secteur 2, le dépassement d’honoraires vous sera
réclamé à la sortie de la clinique.
Ces dépassements ne sont pas facultatifs et sont habituellement compris entre 50 et 150 €.
Exemples :
Prothèse totale de hanche = 100 €
Hernie inguinale simple = 50€
Certains dépassements importants pourront vous être réclamés à la consultation, ils ne seront
encaissés qu’après l’intervention.
Tournez la page SVP
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QUESTIONNAIRE MÉDICAL
Ce dossier est important à remplir, car votre sécurité en dépend. Il peut être rempli par vous ou
par un membre de votre entourage. N’hésitez pas à vous faire aider, le cas échéant par votre
médecin traitant.
NOM :
Adresse :
Prénom :
Date de naissance :
Profession :
Médecin traitant :
Votre chirurgien : Dr
Opération prévue
Tél. :
:
Poids :
Taille :
Date opération prévue
:
Indiquez les médicaments que vous prenez actuellement :
NOM
DOSAGE
Matin
Midi
Soir
Autre horaire
Avez-vous déjà été opéré ? si OUI, de quoi et en quelle année (approximativement).
INTERVENTION
Attention!
Répondez en
ANNÉE
entourant la bonne réponse : O, N, ?
Avez-vous déjà été anesthésié(e) ?
Vous a-t-on signalé un problème lors de cette ou de ces anesthésies ?
Avez-vous eu des problèmes au cours de la grossesse ou de l’accouchement ?
Nombre de grossesse :
Nombre d’enfant :
Vous-même ou des membres de votre famille ont-ils été soignés pour des maladies
du cœur, du sang ou des muscles ?
Avez-vous un souffle au cœur ?
Avez-vous fait un infarctus ?
Avez-vous des douleurs dans la poitrine ?
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Avez-vous fait un œdème pulmonaire ?
Avez-vous ou avez-vous eu de la tension ?
Avez-vous des palpitations, un cœur irrégulier ?
Avez-vous un Pace Maker ? Etes-vous porteur d’un stent ?
Avez-vous perdu connaissance récemment ?
Avez-vous fait des phlébites ou des para-phlébites ?
Avez-vous fait une embolie pulmonaire ?
Pouvez-vous marcher d’un bon pas plus de 300 m ?
Sinon qu’est-ce qui vous arrête : Le manque de souffle
Une douleur dans les mollets ?
Etes-vous asthmatique?
Avez-vous eu une maladie des poumons ?
Faites-vous souvent des bronchites ?
Ronflez-vous la nuit?
Si OUI, vous arrêtez-vous de respirer par moments (apnées du sommeil)
Utilisez-vous un appareil de ventilation nocturne ?
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Etes-vous allergique à un médicament, un aliment, ou à un produit (latex, caoutchouc, kiwi…) ?
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Faites-vous de l’urticaire, de l’eczéma, de l’œdème allergique, de l’œdème de Quincke ?
Avez-vous fait de la tétanie, de la spasmophilie ?
Avez-vous fait une maladie des nerfs ou des muscles ?
Avez-vous fait une attaque cérébrale ? une paralysie ? un coma ?
Avez-vous fait des crises d’épilepsie ou de convulsion ?
Avez-vous des migraines ou des maux de tête graves ?
Avez-vous fait de la dépression nerveuse ?
Avez-vous des sciatiques ou des lumbagos ?
Avez-vous beaucoup saigné lors d’un accouchement ou d’une opération ?
Prenez-vous des médicaments qui fluidifient le sang (kardegic, plavix, previscan, sintrom etc) ?
Vos règles durent-t-elles plus de 8 jours ? Saignez-vous souvent du nez, des gencives ?
Faites-vous des ecchymoses des hématomes, des bleus sans raison ? Etes-vous hémophile ?
Vous a-t-on déjà transfusé avec du sang ou des produits sanguins ?
Avez-vous eu une maladie des reins (infection, calculs, coliques néphrétiques.)?
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Avez-vous des difficultés à uriner ? Relevez-vous la nuit pour uriner ?
Avez-vous des infections urinaires ?
Fumez-vous ou avez-vous fumé ?
Buvez-vous tous les jours des boissons alcoolisées (vin, apéritifs, bières…)
Avez-vous du diabète?
Avez-vous du cholestérol?
Avez-vous fait un ulcère gastrique ou duodénal ?
Avez-vous eu une jaunisse ou une hépatite ?
Avez-vous des problèmes de thyroïde ?
Vous a-t-on parlé de porphyrie ? d’hyperthermie maligne ?
Avez-vous une contraception (pilule ou stérilet) ?
Etes-vous enceinte ou susceptible de l’être ?
Portez-vous des appareils dentaires ou du matériel (couronnes, céramiques, implants, etc.) ?
Avez-vous des dents fragiles ou cassées ? Est-ce qu’elles bougent ?
Avez-vous un glaucome ou de la tension dans les yeux ?
Avez-vous des nausées ou vomissements (après une intervention, en voiture, en mer) ?
Avez-vous autre chose à signaler :
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Madame, Monsieur,
Afin de mieux vous informer lors de la consultation d’anesthésie, pourriez-vous nous dire si vous
souhaitez avoir des informations sur :
(Entourez la réponse choisie S V P)
1) Le jeûne préopératoire
Je veux savoir
Je ne veux pas savoir
2) La prémédication
Je veux savoir
Je ne veux pas savoir
3) Le lieu où vous serez anesthésié
Je veux savoir
Je ne veux pas savoir
4) Le type d’anesthésie
Je veux savoir
Je ne veux pas savoir
5) Les moyens utilisés pour anesthésier
Je veux savoir
Je ne veux pas savoir
6) La durée de l’anesthésie
Je veux savoir
Je ne veux pas savoir
7) Le lieu où vous vous réveillerez
Je veux savoir
Je ne veux pas savoir
8) La transfusion
Je veux savoir
Je ne veux pas savoir
9) La prise en charge de la douleur
Je veux savoir
Je ne veux pas savoir
10) Les perfusions ou sondes au réveil
Je veux savoir
Je ne veux pas savoir
11) Le lever post-opératoire
Je veux savoir
Je ne veux pas savoir
12) Les complications de l’anesthésie
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Les plus communes
Je veux savoir
Je ne veux pas savoir

Les plus dangereuses
Je veux savoir
Je ne veux pas savoir
13) Autre :
Je soussigné reconnait avoir lu le questionnaire d’Anesthésie et l’avoir complété consciencieusement. J’atteste de
l’exactitude des informations et m’engage à prévenir l’Anesthésiste encas de modification.
Nom :
Prénom :
Date :
Signature :