Année Scolaire 2015 / 2016 FICHE SANITAIRE ACCUEIL DE LOISIRS de la Farandole L’ENFANT RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ENFANT NOM ……………………………………………………………………….. Prénom …………………………………………………………………..…. Date de Naissance ………………………………………………..………… Ecole ………………………..……. Classe …………………………….. REPAS SANS VIANDE LES PARENTS Le père Nous autorisons notre enfant à partir du Centre seul oui non ou avec ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………… .. La mère NOM………………………….. NOM………………………….. Prénom ……………………….. Prénom ……………………….. Profession …………………….. Profession …………………….. Employeur ……………………. Employeur ……………………. Tel employeur ………………... Tel employeur ………………... Adresse …………………………………………………………………….. C.P / Ville ………………………………………………………………….. Tel Domicile……………………………………………………………….. ASTHME ALIMENTAIRES oui non ALLERGIES MEDICAMENTEUSES préciser ………………………… Précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler) ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………… Si l’enfant suit un traitement médical : joindre une ordonnance récente et les médicaments (boîte d’origine, marquée du nom de l’enfant et notice) et une autorisation parentale. Portable père ……………………… Portable mère ………………………. Tel famille, voisins ………………………………………………………… E-mail : ……………………………………………………………………. JOINDRE LES PHOTOCOPIES DES CERTIFICATS DE VACCINATIONS OBLIGATOIRES DE VOTRE ENFANT. N° de Sécurité Sociale ………………………………………………………… N° allocataire CAF ou MSA (obligatoire)…………………………………….. NOM du Médecin Traitant ……………………………………………………. Quotient familial (avec justificatif si < à 1000 € )…………………………… Tel du Médecin Traitant ………………………………………………………. AUTORISATIONS PARENTALES Nous, soussignés, après avoir pris connaissance des conditions générales du fonctionnement du Centre, du Règlement Intérieur, des Sorties, des Séjours…déclarons y souscrire et autoriser notre enfant à participer à toutes les activités prévues. Nous, soussignés, responsables de l’enfant, déclarons exacts les renseignements portés sur cette fiche, et autorisons le responsable de l’Accueil de Loisirs (ou du Séjour) à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisations (CHU Valence, Maison Médicale) …) rendues nécessaires par l’état de l’enfant. D’autre part nous nous engageons, s’il y a lieu , à rembourser à l’association Léo Lagrange le montant des frais médicaux. AUTORISATION DE TRANSPORTS : J’autorise le transport de mon enfant en transport collectif urbain, autocar, ou mini-bus, dans le cadre de sorties / séjours organisées par le service. Oui Non AUTORISATION PHOTO / FILM : Dans l’hypothèse où votre enfant serait pris en photo, et / ou filmé, au cours d’activités et / ou de manifestations proposées, vous autorisez l’exposition et / ou la diffusion de ces photos. Oui Non Prélèvement Automatique : OUI Date ........ / …... / 20 ….. NON Signature(s)