Le Mans Legend - Motor Racing Legends
Association Sportive Automobile De L’Automobile Club De L’Ouest Des “24 Heures du Mans” Le Mans Legend 10 - 13 Juin 2015 10th - 13th June 2015 Bulletin d’Inscription Officiel Official Entry Form Ouverture des Inscriptions: Sur Publication Entries Open: On Publication Détails du Participant et/ou du Propriétaire Clôture des Inscriptions: 10 avril 2015 Entries Close: 10th April 2015 Nom du Propriétaire du Véhicule Name of Entrant/Owner ........................................................................................................................................ Numéro d’Autorisation Entrants Licence No.................................................................................................................................................. ASN Ayant Emi L’Autorisation ASN Issuing Licence .................................................................................................................................................. Adresse (à laquelle tout document devra être envoyé) Address (to which all relevant paperwork should be sent) ............................................................................ ........................................................................................................................................................................................ Entrant/Owner ........................................................................................................................................................................................ Details Téléphone (Journée) Telephone (Daytime) ................................................................................................................................................ Téléphone (Portable) Telephone (Mobile) ................................................................................................................................................... Adresse e-mail Email address ............................................................................................................................................................. Détails du Véhicule Car Details Marque Make of Car ................................................................................................................................................................ Modèle Model ............................................................................................................................................................................ Couleur Colour ............................................................................................................................................................................ Marque de Moteur Engine Make ............................................................................................................................................................... Cylindrée (cc) Engine Capacity (cc) ................................................................................................................................................. Année de Fabrication Year of Manufacture ................................................................................................................................................ Numéro de Transpondeur Transponder Number............................................................................................................................................... Si vous souhaiter louer un transpondeur auprès des chronométreurs, merci de bien vouloir indiquer « LOCATION ». If you require a transponder to be provided by the timekeepers, please indicate “HIRE”. Numéro Permanent de Course Permanent Race Number ........................................................................................................................ (Nous ne pouvons pas garantir que votre numéro de course préféré sera attribué) (We cannot guarantee to allocate your preferred race number) CE BULLETIN D'INSCRIPTION N’EST VALABLE QUE S’IL A ETE SIGNE PAR LE PROPRIETAIRE ET LES PARTICIPANTS. THIS ENTRY FORM IS NOT VALID UNLESS IT HAS BEEN SIGNED BY THE ENTRANT AND DRIVERS Une copie de l'intégralité du Passeport Technique Historique FIA doit accompagner ce bulletin. Les originaux des documents complets doivent être présentés avec la voiture lors des vérifications techniques. A copy of the FULL FIA Historic Technical Passport must accompany submitted forms. Originals of the full papers must be presented with the car at scrutineering. © Motor Racing Legends Ltd – Le Mans Legend 2015 Association Sportive Automobile De L’Automobile Club De L’Ouest Des “24 Heures du Mans” Le Mans Legend 10 - 13 Juin 2015 10th - 13th June 2015 Bulletin d’Inscription Officiel Official Entry Form Si cette voiture a couru aux 24 Heures du Mans en période, merci de bien vouloir indiquer l’année ou les années (si aucune, inscrire «Aucune»). Enter the year(s) in which this car ran at the 24 Hours of Le Mans in period (if none, write ‘None’) ……………………………………………………………………………………………………………… Veuillez lister toute course au Mans et/ou de toute autre compétition notable à laquelle ce véhicule a participé EN PERIODE, le cas échéant, sur le formulaire ci-joint. Please list prior Le Mans and/or other notable PERIOD competition history for this car on the enclosed form. Détails de Préparateur de Course Race Preparer Details Nom du Contact Contact Name ......................................................................................................................... Numéro de Téléphone (Journée) Contact Telephone Number (Daytime) ................................................................................... Numéro de Téléphone (Portable) Contact Telephone Number (Mobile) ..................................................................................... Adresse e-mail Email address ........................................................................................................................... Nom/Name ....................................................................................................................................................................................... Nationalité/Nationality.................................................................................................................................................................. Détails de Premier Pilote First Driver Details Personne à contacter en cas d’accident/In case of accident please contact: Numéro de Licence de Compétiton/Race Licence Number .............................................................................. ASN Ayant Emis l’Autorisation/ASN Issuing Licence ........................................................................................... Catégorie de Licence de Course (Minimum Historique International) Race Licence Category (Minimum International Historic) ..................................................................................................................... Numéro de Téléphone (Journée)/Tel (Daytime) .................................................................................. Numéro de Téléphone (Portable)/Tel (Mobile) ................................................................................... Adresse e-mail/Email address ............................................................................................................... Nom/Name: ........................................................................................................................................................................................ Lien de Parenté/Relationship: ........................................................................................................................................................ Numéro de Téléphone/Telephone Number: ........................................................................................................................... Nom/Name ....................................................................................................................................................................................... Nationalité/Nationality.................................................................................................................................................................. Détails de Deuxième Pilote Second Driver Details Personne à contacter en cas d’accident/In case of accident please Contact: Numéro de Licence de Compétition /Race Licence Number ........................................................................... ASN Ayant Emis l’Autorisation/ASN Issuing Licence ........................................................................................... Catégorie de Licence de Course (Minimum Historique International ) Race Licence Category (Minimum International Historic) ..................................................................................................................... Numéro de Téléphone (Journée)/Tel (Daytime) .................................................................................. Numéro de Téléphone (Portable)/Tel (Mobile) ................................................................................... Adresse e-mail/Email address ............................................................................................................... Nom/Name: ........................................................................................................................................................................................ Lien de Parenté/ Relationship: ....................................................................................................................................................... Numéro de Téléphone /Telephone Number: .......................................................................................................................... © Motor Racing Legends Ltd – Le Mans Legend 2015 Association Sportive Automobile De L’Automobile Club De L’Ouest Des “24 Heures du Mans” Le Mans Legend 10 - 13 Juin 2015 10th - 13th June 2015 Bulletin d’Inscription Officiel Official Entry Form Garantie Pour Le Mans Legend: 10 juin au 13 juin 2015 Indemnity for Le Mans Legend: 10 June to 13 June 2015 En participant à cet événement, je reconnais par la présente:By participating in this event, I hereby agree as follows: Garantie Générale: En contrepartie de ma participation à cette épreuve, j’accepte de dégager de toute responsabilité et d’indemniser Motor Racing Legends Ltd (ci-après dénommé « le Promoteur »), ou une personne, ou des personnes, ou une entité qui pourrait être autorisée(s) par le Promoteur de promouvoir cette épreuve et leurs délégués, collaborateurs et représentants et agents respectifs, de et contre toutes actions, réclamations, coûts, frais en cas de mon décès ou de blessure quelle qu’en soit la cause émergeante de ou en rapport avec l’assistance ou la participation à cette épreuve. Je n’ai aucune condition médicale ou physique susceptible de mettre en danger d’autres participants, spectateurs ou moi-même de par ma participation à ces activités. Dans le cas d’une blessure, je la signalerais immédiatement à un représentant de Motor Racing Legends Ltd sur place. Je suis titulaire d’une licence de compétition du niveau requis. En aucun cas une voiture ne sera autorisée à participer à l’épreuve sans que ce document n’ait été signé par chaque participant. General Indemnity: In consideration of my participation in this event, I agree to save harmless and keep indemnified Motor Racing Legends Ltd (hereinafter referred to as “The Promoter”), such person, persons or body as may be authorised by “The Promoter” to promote or organise this event and their respective officials, servants and representatives and agents from and against all actions, claims, costs, expenses and demands in respect of death or injury to myself however caused arising out of or in connection with my participation in this event. I have no medical nor physical condition that could render myself, other participants or spectators at risk through my participation in these activities. In the event of my suffering any injury to my person, I will report it immediately to a Motor Racing Legends Ltd representative “on site”. I possess a competition licence to the required level. Under no circumstances will any car be permitted to participate in the event prior to this indemnity having been signed by each participant. Garantie Automobile Club de l’Ouest: Les personnes autorisées à piloter par le S.S.P.A.C.O. des “24 Heures du Mans” accéderont et utiliseront le circuit des “24 Heures du Mans” et les terrains attenants et les bâtiments du site, à leur propre risque. L’Automobile Club de l’Ouest, tout agent ou collaborateur officiel de celui-ci ne sera responsable, en toutes circonstances, de dommages corporels, ou décès d’une personne, ou dommage ou de la perte de bien de toute personne, causé par/ou provenant de l’utilisation d’un des véhicules, ni de blessures ou perte quelconque subies par une personne employée par l’Automobile Club de l’Ouest, pendant sa présence sur le circuit ou terrains attenants ou bâtiments sur le site quelle que soit l’origine de la blessure, décès, dommage ou perte, causée totalement ou partiellement par acte volontaire, par négligence ou par défaut de tout agent ou collaborateur officiel du club précité. Les personnes autorisées à piloter par le S.S.P.A.C.O. des “24 Heures du Mans”, n’utiliseront pas le circuit sans au préalable, s’être assurées de la sécurité et de la conformité en tous domaines “du circuit” et avec toute personne en relation avec celui-ci. Ils reconnaissent ne pas recourir contre le club précité ainsi que ses collaborateurs et agents officiels pour toutes responsabilités concernant des blessures, décès, dommages ou pertes comme spécifié précédemment et causé ou subi comme susdit. Par le présente, je m’engage à ne pas poursuivre l’Automobile Club de l’Ouest, le Promoteur et leurs dirigeants, collaborateurs, agents et locataires pour toutes réclamations qui pourraient leurs être adressées par toute personne, pour tout acte, négligence, omission ou toute autre raison que cela soit causé directement ou indirectement, provenant de mon usage du site au MANS connu comme Circuit des “24 Heures du Mans”. La responsabilité de tout usager du circuit envers un autre est spécifiquement exclue. Je reconnais que le S.S.P.A.C.O. des “24 Heures du Mans” est à la fois hôte et organisateur de l’épreuve et en tant que telle ne peux avoir aucun contrôle ni aucune responsabilité pour l’état ou la condition du circuit qui est mis à disposition par l’Automobile Club de l’Ouest, ni sur les voitures qui doivent être pilotées et, par la présente, l’A.C.O. est dégagé de toute responsabilité pour toutes actions, réclamations, demandes, dommages ou pertes qui en découlent ou dans le cadre ci-joint. Automobile Club de l’Ouest Indemnity: Persons permitted to drive by the S.S.P.A.C.O. of the “24 Heures du Mans” shall enter and use the circuit of the “24 Heures du Mans” (“the Circuit”) and the lands adjoining thereto and the buildings thereon, at their own risk. The Automobile Club de l’Ouest, nor any official agent or servant of the same shall in any circumstances whatever be liable for any personal injury or death of a person or for the damage or loss of any property of any person caused by or arising out of the use of any vehicle or vehicles, or any personal injury or loss of whatever kind sustained by any person employed by the Automobile Club de l’Ouest whilst on “the Circuit” or land adjacent thereto or buildings thereon, by whatever means such injury, death, damage or loss may be caused wholly or in part by the wilful act, neglect or default of any official, agent or servant of the said Club. Persons permitted to drive by the S.S.P.A.C.O. of the “24 Heures du Mans” shall not use “the Circuit” without first having satisfied themselves as to the safety and suitability in all respects of “the Circuit” , together with all persons connected therewith. They agree to indemnify the said Club and its official servants and agents against all liability of any injury, death, damage or loss as specified above and caused or sustained as aforesaid. I hereby indemnify the Automobile Club de l’Ouest, the promoter, and their respective officers, servants, agents and tenants, against claims which may be made against them by any person or persons, by reason of any act, neglect, omission or any other reason however caused directly or indirectly arising out of my use of the property situated at Le Mans, and known as the circuit of the “24 Heures du Mans”. The liability of one user of the circuit to another is specifically excluded. I agree that the S.S.P.A.C.O. of the “24 Heures du Mans” is host and organiser of the event and as such cannot have any control over or responsibility for the state or condition of “the Circuit” which is provided by the Automobile Club de l’Ouest or the cars to be driven thereon and I hereby indemnify and hold harmless the A.C.O. for any actions, claims, demands, damages or losses arising therefrom, or in connection herewith. Signature du concurrent Signature of entrant .....................................................................................................................Date ........................................ Signature du premier pilote Signature of first driver ................................................................................................ Date ........................................ Signature du deuxième pilote Signature of second driver ...................................................................................... Date ........................................ CE FORMULAIRE D'INSCRIPTION N’EST VALABLE QUE S’IL A ETE SIGNE PAR LE PARTICIPANT ET LES PILOTES. THIS ENTRY FORM IS NOT VALID UNLESS IT HAS BEEN SIGNED BY THE ENTRANT AND DRIVERS © Motor Racing Legends Ltd – Le Mans Legend 2015 Association Sportive Automobile De L’Automobile Club De L’Ouest Des “24 Heures du Mans” Le Mans Legend 10 - 13 Juin 2015 10th - 13th June 2015 Bulletin d’Inscription Officiel Official Entry Form Droits d’Inscription : £3,250 * Entry Fee: £3,250 * *Sous réserve d'un taux de change Euro / Sterling €1.28 : £ 1 * subject to a Euro/Sterling exchange rate of €1.28:£1 Nous réservons le droit d'appliquer un supplément en cas de changement défavorable important de ce taux. We reserve the right to apply a surcharge in the event of any significant adverse change in this rate. MODE DE PAIEMENT: METHOD OF PAYMENT: Par cheque en livres sterling à l'ordre Motor Racing Legends Ltd By Sterling cheque payable to Motor Racing Legends Ltd Par virement bancaire à: By Bank Transfer to: Nom du compte/Account name: Motor Racing Legends Ltd Bank: HSBC plc Sort Code: 40 44 16 Account: 11384031 IBAN: GB60MIDL40441611384031 BIC: MIDLGB2136B 1. NB: Tous les frais bancaires sont à la charge du Payeur (Merci d’indiquer votre nom comme référence) Note: All Bank Charges are to be met by Payer (Please ensure that your name is mentioned as payment reference) By Credit or Debit Card: Mastercard Visa Visa Debit Card (We do not accept American Express and Diners Club) Please charge £_____ to my Card number _ Expiry Date _ _/__ Security Code _ ___ ____ ____ ____ __ Cardholder Name: ......................................................................................................................................................................... Signature:.......................................................................................................................................................................................... Registered Card address including postcode: ......................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................ Please note: Payment by credit card will be subject to a 2.5% surcharge. There is no surcharge for payment by debit card. Les formulaires d’inscriptions dument complétés doivent être envoyés à :Completed entry forms must be sent to: - Motor Racing Legends Ltd, Woodbine Farm, Thorndon, Suffolk, IP23 7JJ, ENGLAND Veuillez faire parvenir votre droit d’entrée avec votre formulaire d’inscription. Tout formulaire reçu sans règlement sera considéré nul et non avenu. Please forward your entry fee with your Entry Form. Any forms received without the entry fee will be null and void. © Motor Racing Legends Ltd – Le Mans Legend 2015
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