FORMULARIO DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS DE SEGURO INDIVIDUAL DE VIDA CONTRATANTE PERSONA JURÍDICA CIUDAD La información aquí descrita será considerada confidencial. FECHA 1. INFORMACIÓN DEL CONTRATANTE Razón Social: Fecha de Constitución: Provincia Calle principal Cantón Número Convencional Dirección electrónica: Otro Barrio o sector Edificio Llamar preferentemente de Celular Su empresa es: Sociedad Anónima Ciudad Calle transversal Teléfonos: Economía Mixta RUC No. Actividad Económica: dd / mm / aaaa Dirección: dd / mm / aaaa PÓLIZA No. Cía. Limitada Sociedad de Hecho Dpto. / Oficina hs. a ONG Piso hs. Sector Público Especifique La empresa cotiza en la bolsa de valores: SÍ NO 2. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO Apellidos Nombres Cédula Pasaporte No. Lugar y fecha de nacimiento: Lugar Nacionalidad: Estado civil actual: Soltero Dirección del domicilio Calle principal Casado Viudo Provincia Unión Libre Cantón Número Teléfonos: Correo electrónico: Divorciado Convencional Celular Ciudad Barrio o sector Conjunto / Edificio Calle transversal Llamar preferentemente de ¿Se considera una Persona Expuesta Políticamente (PEP)? SÍ dd / mm / aaaa NO hs. a Dpto. hs. Piso Organismo / Entidad PEP JB-2012-2147 Persona Políticamente Expuesta es quien desempeña o ha desempeñado funciones públicas destacadas en el país o en el exterior; o tenga hasta el segundo grado de consanguinidad, primero de afinidad o que sea colaborador cercano de una persona políticamente expuesta (Form. PEP). Nombres y apellidos del cónyuge o conviviente: Cédula Pasaporte No. de Identificación del cónyuge o conviviente: 3. INFORMACIÓN DEL ASEGURADO Apellidos Nombres Cédula Pasaporte No. de Identificación: Lugar y fecha de nacimiento: Lugar dd / mm / aaaa Nacionalidad: Si los asegurados son más de uno, favor adjuntar detalle en un documento independiente, el número de identificación, apellidos, nombres completos, lugar, fecha de nacimiento y nacionalidad. HOJA 1/2 V.3 4. DATOS DE VINCULACIÓN Contratante - Asegurado Familiar Comercial Laboral Ninguno Otro (especifique) Contratante - Beneficiario Asegurado - Beneficiario 5.INFORMACIÓN FINANCIERA Ventas Anuales: $ Activo: $ Pasivo: $ 6.DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS Y AUTORIZACIÓN Declaro expresa e irrevocablemente que los datos consignados en el presente formulario son correctos y fidedignos. Así mismo declaro que el origen de los fondos entregados a Equivida Compañía de Seguros y Reaseguros S.A, por la(s) póliza(s), tienen un origen y destino lícito, permitido por las leyes del Ecuador. Faculto a Equivida Compañía de Seguros y Reaseguros S.A., a proceder con la comprobación de esta declaración; para el efecto podrá efectuar todas las indagaciones que considere necesarias, por los medios que considere convenientes y queda expresamente autorizada para que pueda utilizar, o entregar dicha información a autoridades competentes, organismos de control u otras instituciones legal o reglamentariamente facultadas. Eximo a Equivida Compañía de Seguros y Reaseguros S.A, de toda responsabilidad, inclusive respecto de terceros, si esta declaración fuese falsa. En los casos que Equivida Compañía de Seguros y Reaseguros S.A. considere necesario solicitará documentación adicional para identificar plenamente al cliente, en cumplimiento de la política “Conozca a su Cliente”, normativa vigente en materia de Prevención, Detección y Erradicación del Delito de Lavado de Activos y del Financiamiento de Delitos. 7. Yo, ________________________________________ representante legal de la empresa _______________________________ con documento de identidad ________________ autorizo a Equivida S.A. a emitir la factura electrónica y que la misma sea enviada al correo ________________________________. 8. DOCUMENTOS REQUERIDOS Por favor responda si alguno de estos documentos han sufrido cambios en los últimos 12 meses. 1. Estatutos sociales vigentes y últimas reformas (*) 2. Nómina actualizada de accionistas del órgano de control o registro competente (*) 3. Certificado de cumplimiento de obligaciones otorgado por el órgano de control competente (*) Sí No Declaro expresamente que las respuestas que he contestado a nombre de mi representada, en el listado arriba detallado, son reales y verdaderas; respecto de los cambios, actualizaciones y/o reformas declaradas, adjunto los documentos de respaldo respectivos. Libero a la Aseguradora de cualquier falsedad y/u omisión en la presente declaración. Favor adjuntar los siguientes documentos: OBLIGATORIOS: 1. Copia de RUC (Registro Único de Contribuyentes) 2. Copia de cualquier Planilla de Servicio Básico (agua, luz, teléfono) de los últimos tres meses. 3. Estados Financieros auditados, mínimo de un año atrás (*), también se aceptará el formulario 101 presentado al SRI. 4. Copia del nombramiento del Representante Legal o Apoderado y copia de cédula de identidad. (*) Documentos que no aplican para personas jurídicas del sector público. ADICIONALES: Para contratos cuya suma asegurada sea mayor a $200.000 1. Confirmación del pago de Impuesto a la Renta del año inmediato anterior. Firma del Representante Legal Lugar y Fecha Documento de identidad: 8. PARA USO EXCLUSIVO DE EQUIVIDA S.A. Verificación de la información, documentación y listas reservadas. Fecha: Nombre: dd / mm / aaaa Cargo:Firma: HOJA 2/2 V.3
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