EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA ENFERMEDAD CORONARIA Interrogatorio Dolor Torácico DR. JORGE L. PEÑA MARTÍNEZ PROFESOR TITULAR DE MEDICINA INTERNA CORREO ELECTRONICO: [email protected] SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES La información que se requiere acerca de un síntoma debe ser lo más detallada posible a la manera de una oración gramatical que tiene sustantivo, adjetivos calificativos, modificativos, verbos y complementos. Por ejemplo en el dolor torácico es importante describir cualidad, intensidad, localización, irradiación, circunstancias que cambian la presencia o intensidad del dolor, provocación, alivio, ubicación en el tiempo, tiempo de inicio, duración de cada episodio, relaciones asociativas con otros síntomas, estudios previos realizados en relación con el síntoma actual. La razón que justifica la definición completa de estas características, es desarrollar el primer paso hacia la investigación de las causas y mecanismos del síntoma. Se recalca la importancia de definir en forma precisa sus manifestaciones como base para la interpretación de su significado. Dolor torácico En la tabla 1 se presentan las características del dolor torácico. La descripción detallada de cada característica permite hacer una estimación muy significativa de posibles causas. En la primera columna están relacionados los síndromes o entidades cardiovasculares que se deben tener en cuenta en el interrogatorio sobre dolor torácico (Brownwald, 1997 :3). En las siguientes columnas están las posibles características del dolor torácico. Un interrogatorio bien elaborado debe dar respuesta a cada una de ellas. Toda entidad de la lista correspondiente a la primera columna tiene en la fila correspondiente las características típicas de dolor torácico causado por la respectiva entidad o síndrome. Así por ejemplo en la entidad angina de pecho estable la cualidad del dolor es una sensación de opresión, apretamiento, pesadez o constricción. Su ubicación es retroexternal o en la mitad del tórax. Se irradia a la región interescapular, brazos, hombros, dientes o abdomen. Se desencadena durante el ejercicio, después de las comidas o emociones. Se alivia con el reposo, aplicación de nitroglicerina o nitratos sublinguales. El tiempo de evolución de los síntomas es generalmente de varios meses o años. La intensidad de los síntomas en cada episodio tiene un patrón de aparición constante. Cada episodio suele durar de dos a cinco minutos. Los síntomas acompañantes pueden ser disnea, diaforesis o no coexistir otro síntoma. Es importante reconocer que las características descritas son las típicas de la mencionada entidad y que en cada paciente pueden presentarse variaciones en mayor o menor grado de lo descrito. Tabla 1 Interrogatorio sobre las características del dolor torácico en función de su causa SINDROME CUALIDAD LOCALIZACION IRRADIACION PROVOCACION ALIVIO TIEMPO DE INICIO Varios meses o años TIEMPO DE EVOLUCION Intensidad y patrón de aparición constantes DURACION DE EPISODIOS De dos a cinco minutos ASOCIACIONES INTENSIDAD Leve Mod, Sev Solo , L,M Disnea, diaforesis, ANGINA DE PECHO ESTABLE Opresión, apretamiento pesadez, constricción Retroexternal. En mitad del tórax Durante ejercicio, Reposo, después de nitroglicerina, comidas, nitratos. emociones ANGINA INESTABLE Dolor, apretamiento constricción Retroexternal. En mitad del tórax Espontáneament Vasodilatadores e. Coronarios Con ejercicio Espontáneo. Horas o pocos días Episodios de alivio y recaída. Intensidad creciente De dos a 10 minutos Solo , Disnea, diaforesis L.M.S PROLAPSO MITRAL Dolor superficial, Región punzante precordial, en apex Espontáneo, Varios meses o años Episodios de reagudización. Mas de 5 minutos L,M REFLUJO Dolor quemante GASTROESOFA GICO Tórax, profundo. Se puede irradiar Aspirina, alcohol, Antiácidos, agua, Temprano en la al cuello y tórax ciertos alimentos, alimento mañana al acostarse Episodios de reagudización. Mas de 15 minutos PERICARDITIS Tórax , anterolateral izquierdo Retroexternal Generalmente. Progresivo Horas Rápidamente progresivo Permanente Palpitaciones, disfuncion utonómica, migraña, sincope, endocarditis Disfagia, regurgitación de alimentos, pérdida de peso Infección respiratoria reciente Cirugía de tórax, intubacion esofagica, infección Dolor agudo, punzante MEDIASTINITIS Opresión, O ENFISEMA constricción MEDIASTINAL Interescapular, Brazos, hombros, Dientes, Abdomen Interescapular, Brazos, hombros, Dientes, Abdomen Precordial Cuello Cuello, brazos Al inspirar, voltearse en la cama, tragar. Movimientos respiratorios. Tos Espontáneo, reposo Al inclinarse Pocos días u hacia adelante o horas sentarse Analgésicos Horas, días ULCERA PEPTICA Opresión, constricción Quemante Epigástrico, retroexternal. Espalda Alimentos Antiácidos, irritantes, alimentos alcohol, cigarrillo Días, meses Exacerbación., Episódico Horas o pocos días NEUMOTÓRAX Tórax anterior, lateral, o posterior Tórax, cuello Movimientos respiratorios., Tos. Pocas horas o minutos Rápidamente progresivo Continuo DISCOPATIA CERVICAL Agudo, punzante, lancinante, superficial Dolor agudo, quemante Cuello, hombros, Cuello, hombros, Posturas viciosas Cambio de brazos brazos posición Varios días o semanas Progresiva o episódica Varias horas HIPERVENTILACION Opresión o dolor Retroexternal. O precordial Pocos minutos Progresivo Minutos Espalda, hombros Estado de ansiedad Analgésicos potentes, Reposo, tranquilizantes Hematemesis, melenas, anemia, personalidad Asma, enfisema, trauma, ejercicio intenso, espontáneo Edad, sedentario, osteoporosis artritis Personalidad histérica, ansiedad L,M L,M L,M L,M,S M,S L,M,S L,M Tabla 1 (Continuación). Interrogatorio sobre las características del dolor torácico en función de su causa SINDROME CUALIDAD LOCALIZACION IRRADIACION PROVOCACION ALIVIO DOLOR PLEURITICO O NEUMONIA Agudo, punzante, lancinante, superficial Dolor quemante Tórax anterior, lateral, o posterior Tórax, Cuello Movimientos respiratorios, Tos Analgésicos, antiinflamatorios Retroextenal Tórax lateral o posterior Tos Analgésicos, Horas o días antiinflamatorios TRAQUEOBRONQUITIS INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Dolor verdadero, Retroexternal, en Interescapular, intenso mitad del tórax brazos, hombros, dientes, abdomen ESTENOSIS Opresión, Retroexternal, en Interescapular, AÓRTICA apretamiento, mitad del tórax brazos, hombros, pesadez, dientes, constricción abdomen CARDIOMIOPA- Opresión, Retroexternal, en Interescapular, TIA apretamiento mitad del tórax brazos, hombros, HIPERTROFICA pesadez, dientes, constricción abdomen DISECCION AÓRTICA Dolor severo EMBOLISMO PULMONAR Dolor verdadero, Retroexternal o intenso anterolateral izquierdo Opresión, Retroexternal constricción Opresión, Tórax, profundo. constricción TUMOR MEDIASTINAL ESPASMO ESOFAGICO PANCREATITIS Dolor punzante, continuo, en cinturón CALAMBRES Dolor tipo picada DE MUSCULOS INTERCOSTALES Centro del tórax Espalda y región No se agrava lumbar con maniobras Regiones laterales del tórax Cuello, brazos Aumenta con la inspiración Movimientos respiratorios, tos Se puede irradiar Comidas al cuello y tórax irritantes, después de las comidas TIEMPO DE EVOLUCION Continuo, En aumento DURACION DE EPISODIOS Continuo En aumento o mejoría espontánea Minutos o pocas Intensidad horas creciente Continuo Reposo, nitroglicerina, nitratos Semanas o pocos meses Lento empeoramiento De dos a cinco minutos Reposo, nitroglicerina, calcioantagonista s, betabloqueadores Analgésicos potentes Semanas o meses Lentamente progresiva De dos a cinco minutos Espontáneament Solamente con e o con ejercicio analgésicos potentes Durante ejercicio, después de comidas, emociones Durante ejercicio, después de comidas, emociones TIEMPO DE INICIO Horas o días Más de 15 minutos L,M,S L,M Marcada disnea, S diaforesis, frialdad, angustia. Síncope, disnea L,M Sincope, disnea, L,M arritmias Historia de hipertension arterial Hemoptisis, disnea S Analgésicos Días, meses Variable L,M Antiácidos, relajantes del esfinter esofágico Pocas horas o minutos Lentamente Permanente progresivo Episódico, Mas de 10 desencadenado minutos por comidas o bebidas irritantes Reflujo gastroesofágico L,M,S Vomito, fiebre, deshidratación, postración Solo M,S Epigástrico o retroexternal En cinturón hacia Alimentos Anticolinérgicos la espalda grasos, copiosos Pocas horas Progresivo Continuo Intercostal, lateral, posterior No se irradia Minutos Episódico Minutos Ejercicios intensos, desequilibrio electrolítico fiebre, infarto pulmonar, pericarditis, derrame pleural Infección respiratoria viral Dolor Horas rápidamente progresivo Horas o minutos Dolor progresivo Constante Analgésicos potentes Pocas horas o minutos ASOCIACIONES INTENSIDAD Reposo L,M,S M,S Tabla 1 (Continuación). Interrogatorio sobre las características del dolor torácico en función de su causa SINDROME CUALIDAD LOCALIZACION IRRADIACION PROVOCACION ALIVIO Movimientos, trabajo pesado LESIONES Dolor punzante OSTEOMUSCUL A-RES EN HOMBRO O ESPALDA ENFERMEDADE Dolor S DE LA MAMA Hombros, espalda, interescapular Hombros, espalda, interescapular Mamas, uni o bilateral HERPES ZOSTER Sigue un trayecto definido Hombro, espalda Cambios de o no irradiación posición, menstruación No se irradia No Dolor quemante TIEMPO DE TIEMPO DE INICIO EVOLUCION Días o semanas Continua o episódica DURACION DE EPISODIOS Varias horas Analgésicos, reposo Varias semanas o meses Recidivante o continuo Varias horas Fiebre L,M Analgésicos 2 a 3 días Pocos días 3 o mas días Fiebre, vesículas en área del dolor L,M,S Reposo, calor ASOCIACIONES INTENSIDAD Artritis, trabajos L,M,S pesados NOTA: estos síntomas no se tratan directamente en el programa BIBLIOGRAFIA BROWNWALD, Eugene. Heart Disease. A textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. Philadelphia. W.B.Sounders Company, 1997, 1996p. ISBN 0-7216-5663-3
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