DEMANDE DE RÉINSCRIPTION AU TABLEAU DES MEMBRES DE L’ORDRE OPDQ ADM04 RESERVÉ À L’ADMINISTRATION Formulaire reçu Dossier complété Accusé de réception Expédié au comité Rappel (s’il y a lieu) Recommandation du comité renseignements personnels Nom Nom à la naissance (si différent) prénom date de naissance (aaa/mm/jj) sexe N O DE MEMBRE ANNÉE DE DÉLIVRANCE DU PERMIS de l’OPDQ (AAAA/MM/JJ) F M DATE DE LA DERNIÈRE INSCRIPTION (AAAA/MM/JJ) adresse résidentielle ADRESSE (N O civique, RUE) appartement VILLE, PROVINCE, PAYS CODE POSTAL TÉLÉPHONE de jour ( CELLULAIRE ) ( CASIER POSTAL TÉLÉphone au bureau ) ( poste ) COURRIEL @ adresse de correspondance (Si différente de l’adresse résidentielle) ADRESSE (N O civique, RUE) appartement VILLE, PROVINCE, PAYS CODE POSTAL TÉLÉPHONE de jour ( CELLULAIRE ) ( CASIER POSTAL TÉLÉphone au bureau ) ( ) COURRIEL @ COCHEZ LA RAISON QUI A MOTIVÉ VOTRE NON-RENOUVELLEMENT DE LA COTISATION ANNUELLE CONGÉ DE MALADIE ANNÉE SABBATIQUE CONGÉ DE MATERNITÉ PERTE D’EMPLOI RETOUR AUX ÉTUDES DÉPART À L’ÉTRANGER RETRAITE autre (EXPLIQUEZ) □ □ □ □ □ □ □ □ 1 poste EXPÉRIENCE DE TRAVAIL (DEPUIS QUE VOUS AVEZ QUITTÉ LES RANGs DE L’ORDRE EMPLOYEUR FONCTION OCCUPPÉE SECTEUR D’ACTIVITÉ De/À CHAMP D’ACTIVITÉ EMPLOYEUR FONCTION OCCUPPÉE SECTEUR D’ACTIVITÉ De/À CHAMP D’ACTIVITÉ EMPLOYEUR FONCTION OCCUPPÉE SECTEUR D’ACTIVITÉ De/À CHAMP D’ACTIVITÉ FORMATION PROFESSIONNELLE CONTINUE Énumérer la liste des activités de formation continue auxquelles vous avez assisté depuis que vous avez quitté les rangs de l’Ordre (ex. : cours, congrès, colloques, séminaires, etc.) dATE (AAAA/MM/JJ) ACTIVITÉS (SUJET ET DESCRIPTION); joindre les pièces justificatives TEMPS CONSACRÉ DYNAMISME PROFESSIONNEL/RAYONNEMENT DE LA PROFESSION Énumérer vos participations à des activités éducatives auxquelles vous avez collaboré depuis que vous avez quitté les rangs de l’Ordre (ex. : conférences, émissions de télévision ou radio, publications, etc.) dATE (AAAA/MM/JJ) ACTIVITÉS (SUJET ET DESCRIPTION) 2 TEMPS CONSACRÉ Nom du candidat(e) _________________________________ ÊTES-VOUS MEMBRE D’AUTRES ORDRES PROFESSIONNELS, COLLÈGES, SOCIÉTÉs OU ASSOCIATIONs? Oui Non □ □ SI OUI, INDIQUEZ LESQUELS et votre numéro de membre PAIEMENT DES FRAIS D’ÉTUDE DE DOSSIER ET DE LA COTISATION Dans les cases libres ci-dessous, cochez la situation qui correspond à votre cas pour déterminer le montant total à payer. Les cases cochées par défaut représentent des paiements obligatoires. □ □ □ □ □ □ Frais de réouverture de dossier Personne non inscrite depuis moins de 3 ans 235,03 $ Personne non inscrite depuis plus de 3 ans 293,77 $ Cotisation annuelle à l’Ordre __________ $ Contribution obligatoire au Conseil interprofessionnel du Québec __________ $ Contribution obligatoire à l’Office des professions du Québec __________ $ Assurance responsabilité professionnelle (cochez UNE option selon votre situation d’emploi) : □ Obligatoire □ Complémentaire □ Demande d’exemption __________ $ __________ $ ---TOTAL GÉNÉRAL __________ $ Vous pouvez acquitter ces frais par chèque ou mandat-poste. Veuillez libeller votre paiement à l’ordre de l’OPDQ. AVIS: Le paiement des frais n’engage pas l’Ordre à accepter le candidat. L’OPDQ se réserve le droit d’effectuer des vérifications, des enquêtes ou des entrevues, et de demander au candidat des renseignements ou des documents supplémentaires. Les frais d’étude de dossier ne sont pas remboursables. déclaration et protection des renseignements personnels Je déclare que les renseignements fournis dans le présent formulaire et dans les pièces justificatives jointes sont vrais et exacts. Je demande mon admission à l’Ordre professionnel des diététistes du Québec et je m’engage à respecter les lois et règlements qui le gouvernent. Je consens à ce que l’Ordre professionnel des diététistes du Québec, ses représentants et ses agents de renseignements personnels vérifient et obtiennent tout renseignement ou tout document concernant les sujets visés par le présent formulaire, lesquels seraient en la possession d’un organisme public, d’un ordre professionnel, incluant son syndic ou son département de l’inspection professionnelle, d’un corps policier, d’un tribunal, d’un avocat, d’un individu, d’un bureau de crédit ou d’une institution bancaire. En foi de quoi, je signe ce _________e jour de __________________________________, dans la ville de ___________________________________. Nom (en lettres majuscules) _________________________________________________________________________________________________ Signature du candidat ______________________________________________________________________________________________________ Affirmé solennellement devant moi, à ____________________________________________, ce _____________e jour de ____________________ (Signature du comissaire à l’assermentation) No du comissaire à l’assermentation 3 Annexe à la demande DEMANDE DE RÉINSCRIPTION AU TABLEAU DES MEMBRES DE L’ORDRE Liste des documents à joindre à votre demande □ □ □ □ Questionnaire sur les décisions disciplinaires et criminelles rendues au Québec ou hors Québec (formulaire OPDQ-ADM05), signé devant un commissaire à l’assermentation Formulaire de cotisation annuelle dûment rempli Curriculum vitae à jour Copie(s) de carte(s) de membre de toute autre organisation professionnelle dont vous êtes membre actif (ordre professionnel, corporation, association, collège, société, etc.) □ Attestation de formation professionnelle continue/copie d’articles que vous avez publies (selon le cas) □ Chèque ou mandat-poste couvrant les frais de la demande de réinscription 4