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Spanish Journal Surgical Research
Span. J. Surg. Res.
Año 2015
Vol. XVIII
Num. 1
REVISTA ESPAÑOLA
DE INVESTIGACIONES
QUIRÚRGICAS
Vol. XVIII
Num. 1
Año 2015
Incluida en el Índice Médico Español (IME), Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS) y el Sistema
Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal (Latindex)
y en la Base de Datos de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC Data Bases 1)
EDITORIAL
1
EL SISTEMA DE FORMACIÓN DE ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA.
Carlos Vaquero Puerta
TRABAJOS ORIGINALES
3
MORTALIDAD EN LAS PRIMERAS 48 HORAS DEL INGRESO EN UN SERVICIO DE CIRUGÍA
GENERAL Y DIGESTIVA.
Zeballos J, Enríquez-Navascués JM, Timoteo A, Elorza G, Carrillo A, Sainz-Lete A,
Goena-Iglesias I
7
EVALUACIÓN Y MANEJO DE LOS INSULINOMAS. PRESENTACIÓN DE 4 CASOS Y REVISIÓN
DE LA LITERATURA.
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRÚRGICAS
Mella Laborde M, Garcia Marín A, Nofuentes Riera C, Morales Calderón M, Compañ Rosique A
12 ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LA ESFINTEROTOMÍA LATERAL INTERNA Y EL GEL DE
DILTIAZEM 2% EN EL TRATAMIENTO DE LA FISURA ANAL CRÓNICA: RESULTADOS A
CORTO Y LARGO PLAZO.
Carvajal Balaguera J, Martín García-Almenta M, Camuñas Segovia J, Jorgensen T, Peña
Gamarra L, Oliart Delgado de Torres S, Llanos Egüez K, Fernández Isabel P, Viso Ciudad S,
Cerquella Hernández CM
CASOS CLÍNICOS
21 TUMOR FUSOCELULAR HIALINIZANTE CON ROSETAS GIGANTES: CASO CLÍNICO Y
REVISIÓN DE LA LITERATURA.
Dorado Castro L, Muinelo Lorenzo M, Pérez Moreiras I, Arija Val F, Conde Vales J
24 VÁLVULA AÓRTICA BICÚSPIDE EN UN PACIENTE CON SÍNDROME DE RUBINSTEIN-TAYBI.
Regueiro F, Castrodá D, Fernández R, Fernández I, Al-Hamwy Z, Fernández AL
27 METÁSTASIS TESTICULAR CONCOMITANTE DE CÁNCER COLORRECTAL AVANZADO.
Oller Navarro I, Moya Forcen P, Arroyo Sebastián A, Calpena Rico R
30 ACUTE NECROTIZING EMPHYSEMATOUS PANCREATITIS WITH AIR IN THE WIRSUNG
DUCT MIMICKING DUODENAL PERFORATION: A CASE REPORT.
Gys B, Haenen F, Gys T
32 LITIASIS EN DIVERTÍCULO URETRAL. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.
Sánchez Rodríguez C, Oñate Celdrán J, Serrano Molina IM, Valdelvira Nadal P
35 REFUERZO DE ANASTOMOSIS ESOFAGOGÁSTRICA CON TACHOSIL® POR VÍA
TORACOSCÓPICA.
García-Moreno Nisa F, Galindo Álvarez J, Corral Moreno S, Luengo Pierrad P, Carda Abella P
38 ¿PODRÍA ENGLOBARSE LA FIBROMATOSIS AGRESIVA DENTRO DEL ESPECTRO DE LOS
TUMORES DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL?
Ballestero A, Cornejo MA, Yagüe S, García-Moreno F, Galindo J, Rodríguez-Velasco G, Carda
P, Lobo E
REVISIÓN Y PUESTA AL DÍA
43 ACTUACIÓN ANTE UNA LESIÓN PERCUTANEA CONTAMINADA CON SANGRE.
Valiente-Álvarez JL, Bollici Martínez, García-Huerta M, Jeréz-Lanero JJ, Aguilar-Franco C,
Martín-Rubio AM
ARTÍCULOS ESPECIALES
49 EL DOCTOR FRANCISCO LÓPEZ DE VILLALOBOS Y LAS CALENTURAS.
Rojo Vega A
NOTICIAS
57 CONCESIÓN DEL PREMIO DIONISIO DAZA Y CHACÓN 2014
59 CONVOCATORIA 2015: PREMIO DIONISIO DAZA Y CHACÓN.
Depósito Legal: 48166-1998
ISSN: 1139-8264
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REVISTA ESPAÑOLA DE
INVESTIGACIONES QUIRÚRGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
Revista Internacional dedicada a aspectos clínicos, experimentales y básicos de la cirugía.
International journal dedicated to clinics, experimental and basics aspects of the surgery.
Incluida en el Índice Médico Español (IME), Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS) en el Sistema
Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal (Latindex).
y en la Base de Datos de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC Data Bases 1)
Director
Carlos Vaquero Puerta
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Alemania)• Carmine Sessa (Francia)• Gregorio Sicard (St Louis.USA)• Francesco Spinelli (Messina. Italia)•
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(Matanzas. Méjico) • Jaime H Vélez (Cali. Colombia)
Redactor Jefe
Carlos Vaquero Puerta
Consejo de Redacción
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Mª Victoria Diago Santamaría
Luis Miguel Redondo González
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REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRÚRGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
Prof. Carlos Vaquero Puerta©
Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina
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Roberto García
REVISTA ESPAÑOLA DE
INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
EDITORIAL
1
EL SISTEMA DE FORMACIÓN DE ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA.
Prof. Carlos Vaquero Puerta
Catedrático- Jefe de Servicio . Angiología y Cirugía Vascular. Universidad de Valladolid.
TRABAJOS ORIGINALES
MORTALIDAD EN LAS PRIMERAS 48 HORAS DEL INGRESO EN UN SERVICIO DE
CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA
MORTALITY IN THE FIRST 48 HOURS OF INCOME IN A GENERAL SERVICE AND DIGESTIVE SURGERY
Zeballos J, Enríquez-Navascués JM, Timoteo A, Elorza G, Carrillo A, Sainz-Lete A, Goena-Iglesias I
Servicio Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitario Donostia. San Sebastián. Gipuzkoa. España
7
EVALUACIÓN Y MANEJO DE LOS INSULINOMAS. PRESENTACIÓN DE 4 CASOS Y
REVISIÓN DE LA LITERATURA.
EVALUATION AND MANAGEMENT OF THE INSULINOMAS. REPORT OF FOUR CASES AND REVIEW OF
THE LITERATURE.
Mella Laborde M, Garcia Marín A, Nofuentes Riera C, Morales Calderón M, Compañ Rosique A.
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario San Juan de Alicante. España.
12
ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LA ESFINTEROTOMÍA LATERAL INTERNA Y EL GEL DE
DILTIAZEM 2% EN EL TRATAMIENTO DE LA FISURA ANAL CRÓNICA: RESULTADOS A
CORTO Y LARGO PLAZO
COMPARATIVE STUDY BETWEEN LATERAL INTERNAL SPHINCTEROTOMY AND DILTIAZEM GEL 2%
FOR TREATMENT OF CHRONIC ANAL FISSURE: SHORT AND LONG-TERM OUTCOMES
Carvajal Balaguera J, Martín García-Almenta M, Camuñas Segovia J, Jorgensen T, Peña Gamarra
L, Oliart Delgado de Torres S, Llanos Egüez K, Fernández Isabel P, Viso Ciudad S, Cerquella
Hernández CM
Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Central Cruz Roja San José y Santa Adela. Madrid. España.
CASOS CLÍNICOS
21
TUMOR FUSOCELULAR HIALINIZANTE CON ROSETAS GIGANTES: CASO CLÍNICO Y
REVISIÓN DE LA LITERATURA
HYALINIZING SPINDLE CELL TUMOR WITH GIANT ROSSETES
Dorado Castro L, Muinelo Lorenzo M, Pérez Moreiras I, Arija Val F*, Conde Vales J*
Hospital Lucus Augusti. *Hospital Polusa, Lugo, Galicia. España.
24
VÁLVULA AÓRTICA BICÚSPIDE EN UN PACIENTE CON SÍNDROME DE RUBINSTEIN-TAYBI
BICUSPID AORTIC VALVE IN A PATIENT WITH RUBINSTEIN-TAYBI SYNDROME
Regueiro F, Castrodá D, Fernández R, Fernández I, Al-Hamwy Z, Fernández AL
Departamento de Cirugía. Universidad de Santiago de Compostela.
Servicio de Cirugía Cardiaca. Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela. España.
27
METÁSTASIS TESTICULAR CONCOMITANTE DE CÁNCER COLORRECTAL AVANZADO
CONCOMITANT TESTICULAR METASTASIS WITH ADVANCED COLORECTAL CANCER
Oller Navarro I, Moya Forcen P, Arroyo Sebastián A, Calpena Rico R
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital General Universitario. Elche. Alicante. España.
SUMARIO
3
REVISTA ESPAÑOLA DE
INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
30
ACUTE NECROTIZING EMPHYSEMATOUS PANCREATITIS WITH AIR IN THE WIRSUNG DUCT MIMICKING DUODENAL PERFORATION: A CASE REPORT.
Gys B, Haenen F, Gys T
Department of Surgery, AZ St Dimpna, Geel, Belgium.
32
LITIASIS EN DIVERTÍCULO URETRAL. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.
URETHRAL DIVERTICULUM LITHIASIS. DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC MANAGEMENT
Sánchez Rodríguez C, Oñate Celdrán J, Serrano Molina IM*, Valdelvira Nadal P
Servicio de Urología. Hospital General Universitario Reina Sofía de Murcia. España.
*Enfermería. Hospital General de Almansa. España.
SUMARIO
35
REFUERZO DE ANASTOMOSIS ESOFAGOGÁSTRICA CON TACHOSIL® POR VÍA
TORACOSCÓPICA
THORACOSCOPIC ESOPHAGOGASTRIC ANASTOMOSES COVERED WITH TACHOSIL®
García-Moreno Nisa F, Galindo Álvarez J, Corral Moreno S, Luengo Pierrad P, Carda Abella
P
Departamento de Cirugía. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España.
38
¿PODRÍA ENGLOBARSE LA FIBROMATOSIS AGRESIVA DENTRO DEL ESPECTRO
DE LOS TUMORES DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL?
COULD AGGRESSIVE FIBROMATOSIS BE CONSIDERED WHITIN THE SPECTRUM OF GASTROINTESTINAL STROMAL TUMORS?
Ballestero A, Cornejo MA, Yagüe S, García-Moreno F, Galindo J, Rodríguez-Velasco G, Carda
P, Lobo E
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.
REVISIÓN Y PUESTA AL DÍA
43
ACTUACIÓN ANTE UNA LESIÓN PERCUTANEA CONTAMINADA CON SANGRE.
MANAGEMENT OF BLOOD-CONTAMINATED PERCUTANEOUS INJURY
Valiente-Álvarez JL, Bollici Martínez, García-Huerta M, Jeréz-Lanero JJ, Aguilar-Franco C*,
Martín-Rubio AM.
Servicio de Anestesiología y Reanimación. *Servicio de Hematología.
Complejo Hospitalario de Soria. España
ARTÍCULOS ESPECIALES
49
EL DOCTOR FRANCISCO LÓPEZ DE VILLALOBOS Y LAS CALENTURAS.
Rojo Vega A
Cátedra de Historia de la Medicina. Facultad de Medicina, Universidad de Valladolid. España.
NOTICIAS
57
CONCESIÓN DEL PREMIO DIONISIO DAZA CHACÓN 2014.
59
CONVOCATORIA 2015: PREMIO DIONISIO DAZA Y CHACÓN.
REVISTA ESPAÑOLA DE
INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal Surgical Research
Vol XVIII nº1 (1) 2015
Durante décadas, aproximadamente cinco, ha venido funcionando en España un sistema
estatal, soportado por la administración sanitaria, de formación de especialización en Medicina;
que sin lugar a dudas a logrado que se disponga de unos profesionales altamente cualificados,
con el valor añadido que estos hayan y sigan formado parte de las plantillas de profesionales de
todos los hospitales, desde los de referencia hasta otros de poblaciones más pequeñas. Esto ha
contribuido a mejorar la atención sanitaria en nuestro país llegando a niveles muy elevados de
calidad y reconocidos a nivel internacional. Conocemos, que este sistema ha sido valorado por
otros países para su implantación, incluso en el área norteamericana. Recientemente, ya ha salido aprobado para su puesta en marcha en nuestro país, otro sistema basado a nivel de la cirugía en la troncalidad y que muchos no hemos estado de acuerdo con su implantación y en mi
caso con respecto a lo inadecuado en mi especialidad. Existen muchas dudas de su eficacia en
base a diferentes criterios, como son el tiempo de formación de especialización especifica,
empleando en otra genérica quirúrgica; los contenidos no sólo teóricos si no también prácticos;
la efectividad del desarrollo práctico en base a la responsabilidad y tutorización de formación en
el trayecto genérico; la dispersión de adquisición de conocimientos y otros múltiples aspectos
obscuros en su aplicación real. Uno ha tenido la convicción de que este nuevo sistema estaba
diseñado para abaratar el coste sanitario de la asistencia de urgencias disponiendo, para esta
atención, de unos profesionales con conocimientos básicos genéricos en nuestro caso de la cirugía y que implicaría de reducción de plantillas de guardia, al eliminar a los altamente especializados. Por otro lado, parece claro que teniendo en cuenta la situación real de actividad que realizan los actuales residentes en los servicios en actividades propias de la actividad, al reducirse el
número de ellos, se tendrá que incrementar los facultativos de plantilla para cubrir la deficiencia
que se provoque. Habría numerosos aspectos a analizar, como así se hizo por aquellos que formamos parte de las Comisiones Nacionales de la Especialidad y que comunicamos nuestros puntos de vista en su día a la administración, sin ser considerados. Llama también la atención que
en los Estados Unidos ha estado funcionando un sistema similar a la troncalidad y precisamente
en este momento, sus autoridades sanitarias están valorando implantar uno similar al nuestro
vigente, y que ya está aprobada su sustitución. Considero que nada debe ser inamovible, puesto que las situaciones evolucionan y las necesidades también, pero un cambio progresivo basado en un mismo sistema, que además funciona, hubiera sido más prudente y deseable. Cuando
se implante el nuevo programa, no cabe duda, que vamos a tener disfunciones en su aplicación
y que van a durar estas, seguro que años, esperando que esta situación, no resienta el funcionamiento de nuestro, desde mi punto de vista, excelente sistema sanitario y también está claro
que se sobrevivirá a estos cambios, puesto que la especie humana, se caracteriza por eso, la
capacidad de supervivencia, lo que hace falta es valorar a qué precio.
PROF. CARLOS VAQUERO PUERTA
Catedrático- Jefe de Servicio
Angiología y Cirugía Vascular.
Universidad de Valladolid.
EDITORIAL
EL SISTEMA DE FORMACIÓN
DE ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA
TRABAJOS
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
ORIGINALES
Vol XVIII nº1 (3-6) 2015
MORTALIDAD EN LAS PRIMERAS 48 HORAS DEL INGRESO
EN UN SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA
MORTALITY IN THE FIRST 48 HOURS OF INCOME IN A GENERAL SERVICE
AND DIGESTIVE SURGERY
Zeballos J, Enríquez-Navascués JM, Timoteo A, Elorza G, Carrillo A, Sainz-Lete A, Goena-Iglesias I
Servicio Cirugía General y Digestiva.
Hospital Universitario Donostia. San Sebastián. Gipuzkoa. España
PALABRAS CLAVE
Mortalidad posotoperatoria. Mortalidad quirúrgica.
Efecto adverso postoperatorio.
KEY-WORDS
Postoperative mortality. Surgical mortality. Adverse
surgical event.
Correspondnecia:
Jose M Enríquez-Navascués
Sº Cirugía General y Digestiva
Hospital Donostia.
Pº Dr Beguiristain s/n
20014 Donostia-San Sebastian
e-mail: [email protected]
RESUMEN
Objetivo. Identificar las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes quirúrgicos fallecidos dentro de las primeras 48 horas, parámetro considerado como “centinela” de la calidad asistencial en cirugía.
Materiales y Método. Estudio observacional descriptivo y retrospectivo de los pacientes fallecidos antes de las 48 horas
siguientes al ingreso en una planta de cirugía general y digestiva, durante el periodo comprendido entre enero del 2002 y
diciembre del 2011. Se recogen variables demográficas, forma y diagnostico de ingreso, morbilidad asociada, riesgo quirúrgico y la actitud terapéutica. Excluimos a los pacientes fallecidos por traumatismos.
Resultados. Desde enero del 2002 hasta diciembre del 2011 se realizaron 48716 ingresos, de los cuales fallecieron 417
pacientes (0,85%), de éstos, 28 pacientes fallecieron en las primeras 48 horas del ingreso (0,05%).
La media de edad de éstos pacientes fue de 81 años (55-94), sin predominio de sexo. El 96% de los fallecidos provenían de
ingresos de urgencias. La causa principal de muerte fue isquemia mesentérica aguda. El 89% de los pacientes presentaba
alguna comorbilidad severa. El 75% de los fallecimientos se produjeron en los primeros 5 años del periodo estudiado.
Conclusión. La mortalidad quirúrgica temprana se encuentra ligada a pacientes de edad avanzada, frágiles y a cirugía
urgente. La excepcionalidad de la mortalidad postoperatoria temprana y la tipología de pacientes que la presentan, hace
que este dato tenga escaso valor como criterio de calidad asistencial. En los últimos años ha disminuido el número de estas
muertes lo que puede tener varias explicaciones.
ABSTRACT
Aim. Early surgical mortality within the first 48 hours is a parameter used as “sentinel" of quality in surgery, so it is important to identify its clinical and epidemiological characteristics.
Materials and Methods. We performed a descriptive, retrospective, observational study including patients who died within
48 hours of admission at a plant in general and digestive surgery, during the period between January 2002 and December
2011. Demographic variables were collected, mode of admission and diagnosis, comorbidity, surgical risk and therapeutic
approach. We excluded patients who died of trauma.
Results. From January 2002 to December 2011 were carried out 48,716 income, of which 417 patients died (0.85%) and 28
patients died within 48 hours of admission (0.057%).
The average age of these patients was 81 years (55-94), there was no predominance of sex. 96% of those died within the first
48 hours had an emergency admission. The cause of death in half of the cases was acute mesenteric ischemia. 89,% of
patients had a severe comorbidity (ASA III - IV). 75% of deaths occurred in the first 5 years of the study period.
Conclusion. Early surgical mortality is linked to elderly patients with poor baseline health and emergency surgery. This uniqueness of early postoperative mortality and the type of patients who present it, makes this data of little value as a criterion
of quality of care. The reduced early mortality in the most recent years may have several explanations.
3
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
Tabla I
INTRODUCCIÓN
Las complicaciones postoperatorias resultan de la interacción de factores dependientes del paciente, de su enfermedad
y de la atención sanitaria que recibe(1). La mortalidad postoperatoria es uno de los parámetros más utilizados para valorar la calidad asistencial de servicios quirúrgicos, hospitales y
sistemas sanitarios, que sin embargo no siempre es sencillo de
analizar debido a la variabilidad de los sistemas de registro y
las diversas definiciones utilizadas en la bibliografía.
Existen diversos criterios para definir la mortalidad quirúrgica, siendo los más utilizados los criterios cronológicos (30 días)
o de lugar (intrahospitalaria o no) (2). Por otra parte cabe diferenciar la actividad quirúrgica programada de la urgente. La
mortalidad de la cirugía urgente está muy relacionada con el
tipo de Hospital y la tipología de pacientes que atiende(3,4).
Un parámetro que engloba ambas actividades, más sencillo
de estudiar, y que puede considerarse como un “centinela” en
un servicio de Cirugía General y Digestiva, es el de la mortalidad en las primeras 48 horas postoperatorias.
CARACTERÍSTICAS DE LOS 28 PACIENTES
FALLECIDOS EN LAS PRIMERAS 24 HORAS.
Edad media (rango) . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 (55-94)
Sexo (%)
Hombres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 (50%)
Mujeres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 (50%)
Causas de muerte (%)
Isquemia mesentérica aguda . . . . . . . 14 (50%)
Obstrucción intestinal . . . . . . . . . . . . . 5 (18%)
Perforación intestinal . . . . . . . . . . . . . . 5 (18%)
Otra cirugía urgente . . . . . . . . . . . . . . 3 (11%)
Total de cirugía Urgente . . . . . . . . . . . 27 (96%)
Complicación cirugía programada . . . . 1 (3%)
Tratamiento
Cirugía urgente . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 (85%)
Tratamiento no quirúrgico . . . . . . . . . . 4 (14%)
La morbilidad y mortalidad quirúrgica es más frecuente en
pacientes “frágiles” (ancianos, dependientes y con pluripatología crónica), con escasa reserva fisiológica, y en situaciones
de urgencia (4,5). En los próximos años se espera un envejecimiento de la población en España (6), cuya población mayor de
65 años era del 13% en 1991 y del 17% en 2001 (en algunas
comunidades alcanzó el 21%), lo que representa un incremento de más del 25% en 20 años, y las proyecciones nos dicen que
este porcentaje se va a incrementar cada vez más. La decisión
de indicar cirugía urgente o electiva de los pacientes frágiles,
dependientes o ancianos es muy difícil de sistematizar y, por
más individualizada que sea, representa muchas veces un dilema ético (lo que por definición no tiene una única respuesta).
La media de edad de éstos pacientes fue de 81 años, con un
rango de edad de 55 a 94 años, no hubo predominio de ningún sexo. Sólo dos pacientes fueron menores de 65 años (uno
con hepatopatía avanzada y cáncer, y otro pluripatológico con
sepsis de origen abdominal).
Existen pocos datos relativos a la mortalidad postoperatoria
temprana en los Hospitales terciarios de nuestro entorno, por
lo que realizamos un estudio focalizado en los pacientes intervenidos e ingresados en planta (excluidos los politraumatizados) a cargo de Cirugía General y Digestiva que fallecen en las
primeras 48 horas del ingreso, con el fin de identificar los elementos comunes y tipología.
En la Tabla I se muestran los datos demográficos y causas de
mortalidad los 28 pacientes fallecidos. Como se observa, el
cuadro de abdomen agudo es la principal causa sindrómica de
los fallecimientos, siendo la isquemia intestinal la causa más
frecuente de fallecimiento temprano (menos de 48 horas).
MATERIAL Y MÉTODO
La forma de ingreso en el 96% de los casos (27 de 28 pacientes) fue manera urgente, observando sólo un caso de fallecimiento postoperatorio dentro de las 48 horas siguientes entre
los pacientes con ingreso programado (varón de 90 años de
elevado riesgo quirúrgico y obstrucción intestinal reiterativa).
El 89% (25/28) de los pacientes presentaba uno o más causas de comorbilidad previa al ingreso (ASA III/IV); así un 70%
Realizamos un estudio retrospectivo, lineal, descriptivo y
observacional, en el que incluimos a los pacientes que fallecieron en de las 48 horas siguientes al ingreso en una planta de
cirugía general y digestiva en el Hospital Universitario
Donostia, durante el periodo comprendido entre enero del
2002 y diciembre del 2011.
Utilizando el registro administrativo del Conjunto Mínimo
de Datos de los Informes Clínicos se recogieron variables
demográficas como la edad y el sexo, forma de ingreso (urgente o programada), el diagnóstico de ingreso, morbilidad asociada, el riesgo quirúrgico y la actitud quirúrgica. Se revisaron
manualmente las historias clínicas de los pacientes detectados.
Excluimos a los pacientes fallecidos por traumatismo, dado el
manejo multidisciplinario de éstos.
RESULTADOS
Desde enero de 2002 hasta diciembre de 2011 se realizaron
48716 ingresos en el Servicio de Cirugía General y Digestiva, de
los cuales fallecieron 417 pacientes (0,85%); de éstos, 28
pacientes fallecieron en las primeras 48 horas del ingreso
(0,05%).
4
Figure 1.- Pacientes fallecidos en las primeras 48 horas agrupados por trienios de estudio.
ZEBALLOS J
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
de los fallecidos presentaba una cardiopatía crónica severa, un
25% padecía una broncopatía severa y un 15% una insuficiencia renal crónica, teniendo una patología múltiple grave
el 21% de ellos.
Se realizó algún tipo de tratamiento quirúrgico en el 87%
de los casos, en sólo 4 pacientes no se realizó cirugía alguna.
Entre los 14 pacientes que fallecieron por isquemia mesentérica, a trece se les practicó una laparotomía exploradora y un
procedimiento de radiología intervencionista al resto.
Al recoger los fallecimientos por año, observamos una progresiva disminución del número de casos de muerte “precoz”
en los últimos años, observando que el 75% de las mismas se
produjeron en los primeros 5 años estudiados (2002-2007) y
que desde el 2007 sólo se registraron 7 (25%) fallecimientos.
Esta disminución es, así mismo, observable cuando se agrupan
los pacientes por trienios (Figura 1).
DISCUSIÓN
Cada vez es más frecuente ver enfermos de edad avanzada
referidos para una intervención quirúrgica mayor. Aunque la
morbi-mortalidad postoperatoria está ciertamente relacionada con el incremento de la edad de los pacientes, es la severidad o gravedad de la patología médica coexistente el factor
más importantemente asociado a la misma (4,5).
En nuestra serie vemos que casi todos los pacientes fallecidos
en las primeras 48 horas desde su ingreso tenían edad avanzada, con una media de edad mayor de 80 años, con comorbilidad importante previa al ingreso y que ingresaron de manera
urgente. Esto coincide con el perfil de paciente observado en
estudios previos (7,8), porque aunque la edad por si sola no predice la mortalidad postoperatoria, el incremento de la edad
trae consigo un aumento en los problemas médicos crónicos y
de este modo un incremento en el riesgo quirúrgico.
Existen muchos sistemas para valorar la gravedad o para
predecir el riesgo o la recuperación funcional postquirúrgica
(ASA, POSSSUM, Charlson, etc). Estos sistemas son una herramienta útil para estratificar a los pacientes y deben ser tenidos
en cuenta como factores de corrección en los análisis de la
mortalidad quirúrgica (7), pero no ayudan a resolver el frecuente dilema que presentan los pacientes con riesgo de mortalidad postoperatoria temprana, la inmensa mayoría de edad
avanzada, frágiles y en situación de urgencia. Por otra parte
podemos constatar que el fallecimiento postoperatorio temprano, en las primeras 48 horas, es muy infrecuente en un
Servicio de Cirugía General y Digestiva (0,05% en esta serie).
La excepcionalidad de la mortalidad postoperatoria temprana
y la tipología de pacientes que la presentan, hace que este
dato tenga escaso valor como criterio de calidad asistencial o
de referencia, más allá de evaluar casos puntuales en sesión de
morbimortaliad (8).
El análisis de la mortalidad quirúrgica con una definición
adaptada a procesos concretos (por ejemplo valorar la mortalidad a los 6 meses o año en cirugía del cáncer de esófago o
páncreas, etc) tiene más utilidad, en tanto que sí puede ser
asistencialmente modificada, como ponen de manifiesto los
programas de regionalización de procesos y “pre-habilitación” quirúrgica, que implica tanto la optimización fisiológica
preoperatoria de los pacientes, la previsión de las necesidades
de su entorno social, y la rehabilitación multimodal postopratoria (9-12).
Sin embargo existen dos motivos principales por los cuales
cabe cuestionar la aplicabilidad de los índices de mortalidad
postoperatoria a la detección confiable de los problemas de
calidad asistencial. En primer lugar, algunas de las cirugías
consideradas se realizan con poca frecuencia en distintos centros y, en segundo lugar, el índice de mortalidad asociado con
muchos de estos procedimientos es a menudo muy bajo. Este
fenómeno, en combinación con el empleo de muestras pequeñas, limita el poder estadístico de comparaciones entre un
hospital individual y un parámetro de referencia basado en
una población. Por esto la capacidad para detectar una diferencia entre el índice de mortalidad en un hospital individual
y un índice estándar depende tanto del índice basal de mortalidad como del número de intervenciones que se practican.
Finalmente observamos que la mortalidad temprana en
nuestro servicio ha disminuido en los últimos 5 años lo que
puede tener varias explicaciones. Una de ellas puede ser la
mejora de las herramientas diagnósticas (como la tomografía
computarizada multi-corte o los reactantes de fase aguda
como la procalcitonina o el lactato venoso) y su uso rutinario
en la urgencia, porque ayudan a enfocar de manera más certera el manejo de pacientes críticos y a identificar mejor a los
pacientes con cáncer diseminado/terminal. Otras causas pueden ser organizativas, como es el desarrollo de la Unidades de
Cuidados Paliativos, más enfocadas en el “care” que en el
“cure”, y que funciona en nuestro hospital desde hace unos
años, y en el que pueden ingresar este tipo de pacientes, y
sobre todo que en las Unidades de Cuidados Intensivos la edad
avanzada ha dejado de ser un criterio para rechazar su ingreso en las mismas, siempre que exista alguna posibilidad real de
salir del proceso agudo, mejorándose de esta manera el manejo de los pacientes críticos.
Como resumen vemos que la mortalidad postoperatoria
“precoz” de la cirugía programada es excepcional y anecdótica y, que prácticamente, toda la mortalidad quirúrgica en las
primeras 48 horas está relacionada con la presentación urgente de una complicación derivada de una condición médica previa y es muchas veces independiente de la evaluación anestésica preoperatoria o de esmerados cuidados intra y postoperatorios.
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6
ZEBALLOS J
TRABAJOS
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
ORIGINALES
Vol XVIII nº1 (7-11) 2015
EVALUACIÓN Y MANEJO DE LOS INSULINOMAS.
PRESENTACIÓN DE 4 CASOS Y REVISIÓN DE LA LITERATURA.
EVALUATION AND MANAGEMENT OF THE INSULINOMAS. REPORT OF
FOUR CASES AND REVIEW OF THE LITERATURE.
Mella Laborde M, Garcia Marín A, Nofuentes Riera C, Morales Calderón M, Compañ Rosique A.
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario San Juan de Alicante. España.
PALABRAS CLAVE
Insulinoma. Tumor neuroendocrino. Neoplasia pancreática.
KEY WORDS
Insulinoma. Neuroendocrine tumor. Pancreatic tumor.
Correspondencia:
Mario Mella Laborde
Carretera de Valencia s/n
03110 San Juan. Alicante (España)
E-mail: [email protected]
RESUMEN
Introducción. Los insulinomas son tumores neuroendocrinos poco frecuentes que habitualmente tienen buen pronóstico. El
objetivo es la presentación y revisión de la literatura médica a propósito de 4 casos.
Material y Métodos. Estudio descriptivo, observacional y retrospectivo de los pacientes diagnosticados e intervenidos en el
Hospital Universitario de San Juan de Alicante de insulinomas, en un periodo de 18 años (1995-2013).
Resultados. Nuestro grupo de estudio incluyó 4 pacientes, 1 caso en hombres (25%) y 3 en mujeres (75%), con una mediana de edad de años (rango 3; 72). La distribución de las lesiones fue : cuerpo (1 caso), proceso uncinado (1 caso), cabeza
(1 caso), cola (1 caso). El diagnóstico preoperatorio se realizó mediante test del ayuno y Tac abdominal. La ecografía intraoperatoria se realizó en todos los casos. El procedimiento quirúrgico de elección fue la enucleación. Actualmente se encuentran libres de enfermedad en un seguimiento a 10 años.
Conclusiones. Los insulinomas son tumores infrecuentes que presentan buen pronóstico a largo plazo. Su diagnóstico topográfico en ocasiones es complejo. El tratamiento de elección es la cirugía y el procedimiento quirúrgico empleado con mayor
frecuencia es la enucleación.
ABSTRACT
Background. Insulinomas are infrecuent neuroendocrine tumors that usually have a good prognosis. The goal is the presentation and review of the literature about 4 cases.
Methods. A retrospective study of all patients diagnosed with insulinomas surgically managed at San Juan de Alicante
Hospital during the period between 1995 and 2013 was performed.
Results. We analyzed 4 patients, three females (75%) and one male (25%) with a range age (39 to 72 years). Distribution
of the lesions were: body (1 case), uncinate process (1 case), head (1 case), tail (1 case). Preoperative diagnosis was made
by fasting test and abdominal CT. In all cases, intraoperative ultraound was made. Surgical management of choice was enucleation. Currently, they are free of disease at 10 years of follow up.
Conclusions. Insulinomas are infrecuent tumors with good long-term prognosis. Its topographic diagnosis is sometimes complex. The treatment of choice is surgery and the surgical procedure most often used is enucleation.
INTRODUCCIÓN
Los insulinomas son tumores de las células beta de los islotes pancreáticos que se caracterizan por producir insulina en
exceso y dan lugar a la denominada triada de Whipple que
consiste en: presencia de síntomas neurológicos derivados de
la hipoglucemia, niveles de glucemia por debajo de 50 mgr/dl
y, por último, la posterior recuperación de los síntomas con la
administración de glucosa. Son muy poco frecuentes y habi-
tualmente son difíciles de diagnosticar. El tratamiento de elección es quirúrgico y el procedimiento empleado con mayor frecuencia es la enucleación. El pronóstico a largo plazo suele ser
favorable.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un estudio descriptivo, observacional y retrospectivo de los pacientes diagnosticados e intervenidos en el
7
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
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Hospital Universitario de San Juan de Alicante de insu-linomas,
en un periodo de 18 años (1995-2013). Los parámetros que se
han evaluado han sido: edad, sexo, latencia hasta el diagnóstico, glucemia al ingreso, sintomatología, localización del
tumor, características anatomo-patológicas, técnica quirúrgica,
complicaciones, morbi-mortalidad y supervivencia.
RESULTADOS
Nuestro grupo de estudio incluyó 4 pacientes, 1 caso en
hombres (25%) y 3 en mujeres (75%), con una mediana de
edad de años (rango 39; 72). Los datos referidos a los pacientes se muestran en la Tabla I.
Todos ellos presentaron al ingreso hipoglucemias asociando
síntomas neurológicos en el 100% de los casos y adrenérgicos
en el 50%. El diagnóstico fue tardío en 3 pacientes (18, 24 y 36
meses respectivamente). Sólo en uno de ellos, un varón de 39
años con parálisis cerebral infantil (PCI), el diagnóstico se realizó de manera precoz (1 mes). El 50% de los pacientes tenían
como antecedente una neoplasia previa. La distribución de las
lesiones fue: cuerpo (1 caso), proceso uncinado (1 caso), cabeza (1 caso), cola (1 caso). En la Tabla II se muestra el método
diagnóstico por imagen, tratamiento y complicaciones.
El diagnóstico preoperatorio se realizó mediante test del
ayuno y Tac abdominal en todos los pacientes. La ecografía
intraoperatoria se realizó en todos los casos y permitió el diag-
nóstico en 2 de los pacientes con pruebas de imagen previamente negativas. El procedimiento quirúrgico de elección fue
la enucleación vía abierta. Se monitorizó la glucemia durante
el acto operatorio y tras la exéresis del tumor presentando
posteriormente cifras de hiperglucemia transitoria. El tamaño
del tumor en 3 pacientes fue inferior a 1 cm y en el otro paciente de 1,6 cm. Las complicaciones más frecuentes fueron:
fístula pancreática en el 50% que se resolvieron de manera
conservadora, un absceso retro-pancreático tratado mediante
drenaje percutáneo y una infección de herida quirúrgica en el
mismo paciente. El estudio anatomo-patológico en todos los
casos mostró benignidad. Tuvimos un éxitus en el paciente con
PCI por una bronconeumonía el 5º día post-operatorio. Actualmente se encuentran libres de enfermedad en un seguimiento
a 10 años.
DISCUSIÓN
El insulinoma, descrito inicialmente por Nicholls en 1902, es
una neoplasia de las células beta de los islotes pancreáticos
que fueron estudiados por primera vez en el año 1869 por
Paul Langerhans. La primera resección de un insulinoma se
realizó en el año 1927 por WJ Mayo pero no fue hasta el año
1938 donde se describió la triada de síntomas que caracteriza
a este tumor descrita por Whipple que consiste en la presencia
de síntomas neurológicos derivados de la hipoglucemia, nive-
Tabla I
DATOS DE LOS PACIENTES. LATENCIA HASTA DIAGNÓSTICO. SÍNTOMAS Y GLUCEMIA AL INGRESO
Casos
Clínicos
Sexo
Edad
Antecedentes
Personales
Glucemia
Síntomas
Adrenérgicos
Síntomas
Neurológicos
Latencia (meses)
hasta diagnóstico
Caso 1
Varón
39
PCI, Ectopia renal
37
No
Si
1
Caso 2
Mujer
66
Cáncer papilar de Tiroides
25
No
Si
18
Caso 3
Mujer
72
Sin interés
45
Si
Si
24
Caso 4
Mujer
62
Cáncer de útero
18
Si
Si
36
PCI: Parálisis Cerebral Infantil
Tabla II
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS POR IMAGEN, TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES
Casos
8
γ-grafía
Ecografía
Tec. Qca.
intraoperatoria
Enucleación
No
realizada
Si
Si
Exitus por
bronconeumonía
el 5º dia po
No
realizada
No
realizada
Si
Si
Fístula
páncreas
No lesiones
pancreáticas
Negativa
Negativa
Si
(Cola, 0,8cm)
Si
No
No lesiones
pancreáticas
Negativa
Negativa
Si
(cuerpo, 0,6cm)
Si
páncreas
Fístula
Absceso retropancreático
Infección de
herida quirúrgica
Ecografía
TAC
Clínicos
Abdominal
Abdominal
In111
Caso 1
No
realizada
Lesión nodular
1,6cm (proceso
uncinado)
No
realizada
Caso 2
No
realizada
Lesión 1cm
en cabeza
de páncreas
Caso 3
Negativa
Caso 4
Negativa
Arteriografía
Complicaciones
MELLA LABORDE M
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
les de glucemia por debajo de 50 mgr/dl y posterior recuperación de los síntomas con la administración de glucosa. Se trata
de un tumor neuroendocrino poco frecuente con una incidencia estimada entre 1-4 casos por millón de habitantes, similar
a la descrita en pacientes diabéticos1, aunque se ha demostrado mayor incidencia en los estudios realizados en autopsias
(0,8–10%) . La edad media de presentación es de 47 años con
ligera preferencia por el sexo femenino (59%)1. Estos tumores
representan entre el 70-80% de los tumores neuroendocrinos
funcionantes 2. Pueden ser esporádicos o estar asociados a la
neoplasia endocrina múltiple de tipo 1 (MEN-1), entidad descrita por Wermer en 1954 que consiste en la asociación de
hiperparatiroidismo primario, adenomas de hipófisis anterior
y tumores endocrinos en el páncreas y duodeno 3. En el primer
caso, suelen ser solitarios, benignos, encapsulados y el 90%
miden menos de 2 cm. La asociación con el MEN-1, se da en un
10% de los casos 4 y suelen ser tumores multifocales que se
presentan en edades más tempranas y tienen peor pronóstico.
El otro tumor neuroendocrino asociado más frecuentemente
con el MEN-1 es el gastrinoma. La mayoría de los insulinomas
son benignos y presentan una tamaño < 1,5 cm en el 75% de
los casos. En un 10% aproximadamente son malignos y se asocian con más frecuencia a los pacientes que presentan MEN-11
y a tumores grandes.
La presencia de metástasis se relacionan con el tamaño del
tumor, de manera que aquellos tumores mayores de 3 cm tienen
mayor probabilidad de desarrollar metástasis sobre todo a nivel
hepático (47%) y en ganglios linfáticos regionales (30%).
Cuando la localización es intrapancreática (98%), el tumor
se distribuye de manera similar en cabeza, cuerpo y cola. Entre
1-3% tienen una localización ectópica 5. Se han descrito insulinomas que se presentan como un tumor carcinoide en duodeno, ileon y pulmón.
La diferenciación entre benignidad y malignidad, es a
menudo difícil y se basa en los hallazgos intraoperatorios
(metástasis hepática, invasión ganglionar) y criterios histológicos recogidos en la clasificación de la WHO 5 que incluye: presencia de metástasis, tamaño tumoral, porcentaje de mitosis,
índice de proliferación celular e invasión vascular y local.
La forma de presentación clínica se define por la denominada triada de Whipple que, aunque no es patognomónica, es
muy característica y consiste en la presencia de síntomas neurológicos derivados de la hipoglucemia secundaria al hiperinsulinismo 6 (como letargia, confusión, visión borrosa, diplopia,
cefaleas, amnesia y en casos más graves coma), niveles de glucemia por debajo de 50 mgr/dl y posterior recuperación de los
síntomas con la administración de glucosa que suelen reaparecer con la realización de ejercicio. Otros síntomas incluyen
los derivados de la hiperestimulación simpática e incluyen:
ansiedad, palpitaciones, temblor, nauseas, sudoración, hiperfagia 6. Debido a la sintomatología que presentan estos pacientes el diagnóstico es difícil y se suele producir un retraso
diagnóstico que se estima en un promedio de 4 años 7.
En cuanto a su diagnóstico, la prueba del ayuno monitorizado durante 72 horas fue la base del diagnóstico. Sin embargo, un ayuno supervisado de 48 horas junto con la determinación de insulina y proinsulina cada 6 horas consigue el diagnóstico en el 97% de los pacientes 8. Las pruebas bioquímicas
muestran unos niveles de insulina sérica superiores a 5µU/ml y
una relación insulina/glucosa > 0.3 9.
Para diferenciar otros cuadros que presentan glucemias
bajas con niveles altos de insulina, como por ejemplo uso excesivo de insulina o antidiabéticos orales, se utilizan la proinsuli-
na, péptido C y sulfunilurea. Así, los pacientes que tienen un
hiperinsulinismo endógeno presentan un péptido C elevado y
unas cifras de proinsulina > 25% de la insulina inmunorreactiva total junto con una ausencia de sulfunilurea en plasma.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS HABITUALES 3
1.2.3.4.5.-
Glucemia < 50 mgr/dl con síntomas de hipoglucemia
Alivio de síntomas después de comer
Péptido C elevado (> 200 pmol/l)
Ausencia de sulfonilurea plasmática
Aumento del nivel sérico de insulina (> 5-10 µU/ml)
El siguiente paso una vez hemos diagnosticado el tumor, es
determinar cúal es su ubicación topográfica. Existe una serie
de estudios de localización tumoral no invasivos. La ecografía
es una prueba poco útil en la evaluación del retroperitoneo.
Presenta tasas de detección entre el 9-66% 5,7. La tomografía
computerizada, permite la detección del tumor en un 50-80%
de los casos 10 aumentando su sensibilidad en tumores mayores de 1 cm.
La resonancia magnética nuclear permite la detección de
tumores más pequeños y presenta una sensibilidad mayor
entre 85-95% tanto en la identificación del insulinoma como
en la presencia de metástasis 9,11. El uso de la gammagrafía de
receptores de somatostatina tiene una sensibilidad para la
detección del insulinoma benigno del (46%) ya que no todos
los insulinomas expresan receptores de somatostatina de tipo
2 mientras que su expresión aumenta hasta el 100% en casos
de insulinomas malignos.12 El uso de la tomografía por emisión de positrones tiene escasa utilidad en el diagnóstico topográfico de los insulinomas 1.
Cuando no se identifica el tumor mediante el uso de pruebas no invasivas se puede recurrir al uso de pruebas invasivas
como son: eco-endoscopia, ecografía intraoperatoria arteriografía pancreática, muestreo venoso portal transhepático. La
ultrasonografia endoscópica es una prueba muy útil en la
detección de este tipo de tumores ya que permite la detección
de lesiones de 5 mm y la toma de muestras para citología 13.
Presenta una sensibilidad del 85% y una especificidad del
95%.14 El inconveniente que presenta es que es una técnica
compleja, operador dependiente y no está disponible en todos
los centros. Hoy en día es la técnica de elección en los casos en
los que se haya dudas y no se pueda localizar el tumor con las
técnicas convencionales.
La ecografía intraoperatoria es un procedimiento de gran
utilidad que consigue localizar tumores menores de 10 mm y
sirve para determinar la relación del tumor con los vasos, conducto biliar y pancreático. Este procedimiento se ha de realizar
de manera sistemática ya que permite la identificación del
tumor hasta en un 86% de los casos 15.
Otros procedimientos como la arteriografía pancreática y la
estimulación del calcio intraarterial en combinación con la
angiografía presentan sensibilidades para la detección del
tumor del 25-50% y 87,5-100% respectivamente 5,7,16.
El muestreo venoso portal transhepático es una técnica invasiva y compleja que se ha abandonado debido a su morbilidad.
Presenta unas tasas de detección entre 77-100% 5.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
7,17,18
Entre los adultos con hiperinsulinismo y afectación de los
islotes pancreáticos las entidades que se suelen encontrar son:
insulinomas (86%), adenomatosis (5-15%), nesidioblastosis
(4%) e hiperplasia (1%).
EVALUACIÓN Y MANEJO DE LOS INSULINOMAS. PRESENTACIÓN DE 4 CASOS Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
9
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
Otras causas de hipoglucemias son: cirugía gástrica previa
(Billroth), diabetes mellitus, trastornos enzimáticos como la
galactosemia o la intolerancia hereditaria a la fructosa, trastornos hipofisarios, enfermedad de Adisson, malnutrición severa, etanol, sepsis, fármacos como la aspirina, sulfunilureas,
biguanidas o pentamidina, y causas autoinmunes.
TRATAMIENTO
• Tratamiento médico
Dentro de los hábitos dietéticos se recomienda realizar
comidas pequeñas y frecuentes a lo largo del día para evitar
las hipoglucemias. Los fármacos más empleados son: el diazóxido que controla los síntomas en un 50-60% 7,18 y los análogos de la somatostatina (Octreótido, Lanreótido), con tasas de
respuesta menor (40-60%)19 debido a que expresan menor
número de receptores. La duración del tratamiento es de 1
año y se debe tener precaución con su uso ya que se ha visto
que el octreótido reduce los niveles de glucagón y hormona de
crecimiento pudiendo empeorar las hipoglucemias.
Otros fármacos con menor efectividad son: fenitoína, verapamilo, glucocorticoides, propanolol y glucagón.
• Tratamiento Quirúrgico
Una vez realizado el diagnóstico clínico y topográfico del
insulinoma se debe plantear el tratamiento quirúrgico, el cual
presenta unos índices de curación entre 70-97% 6,17. Cuando el
tumor no se detecta preoperatoriamente, la combinación de
la ecografía intraoperatoria junto con la palpación por parte
del cirujano consigue tasas de identificación entre el 83-98%.5
Debido a la mejora en las técnicas diagnósticas actuales y a
la distribución por igual del insulinoma en el páncreas, no se
aconseja la realización de pancreatectomías distales “a ciegas“. 20
La técnica quirúrgica empleada con mayor frecuencia es la
enucleación debiéndose extirpar la cápsula para evitar recidivas locales. Esta ha sido la técnica empleada en todos los
pacientes de nuestra serie no presentado recidivas a los 10
años de seguimiento en 3 de los pacientes. Este procedimiento no se debe realizar cuando se sospeche malignidad: tumor
grande o infiltración de estructuras vecinas 21. Hay trabajos
que han observado una mayor incidencia de fístulas y pseudoquistes con esta técnica.
El abordaje laparoscópico no es una técnica usada ampliamente y se debe realizar en centros con experiencia en cirugía
pancreática y en cirugía laparoscópica avanzada. Está indicado
en pacientes seleccionados con patología distal. Presenta
mayores tasas de éxito (70-100%) cuando el tumor es localizado de manera preoperatoria. 22,23
Las complicaciones más frecuentes son el desarrollo de fístulas pancreáticas entre un 15-43%23,24, aunque hay series que
describen hasta un 65%. En nuestro caso, está complicación se
presentó en 2 pacientes (50%) Esto se podría explicar en parte
por el bajo número de pacientes de la serie y habría que considerar si el procedimiento quirúrgico empleado se asocia a un
mayor número de fístulas pancreáticas; éstas suelen evolucionar favorablemente mediante el uso de medidas conservadoras como la nutrición parenteral, dieta absoluta y análogos de
somatostatina. En nuestro caso no hubo que re-intervenir a
ningún paciente por dicho motivo.
Otras complicaciones incluyen: pancreatitis agudas (5-10%),
infecciones de herida quirúrgica (10%), pseudoquistes pancreáticos (5%), abscesos intraabdominales (4-6%) y gastroparesias.5,23 Uno de los pacientes que presentó una fístula pancreá10
tica, desarrolló un absceso peripancreático que se solucionó de
manera conservadora mediante drenaje percutáneo y una
infección de herida quirúrgica.
La vía de abordaje no parece influir en el número de complicaciones que se estima en un 45% de los casos 23,24,25. La
mortalidad se sitúa alrededor del 0-5%, aumentando hasta un
15% en los casos de re-intervenciones. En nuestra serie, la mortalidad fue del 25% (1 paciente). Se trató de un paciente de 39
años con una parálisis cerebral infantil que hizo una broncoaspiración el quinto día post-operatorio y falleció como consecuencia de una neumonía.
Tras la extirpación del tumor, se deben de corregir las cifras
de glucemia y consecuentemente los síntomas de las hipoglucemias. La persistencia de una presencia de una diabetes.
• Enfermedad metastásica
Los insulinomas malignos son infrecuentes (5-15%), se asocian a tumores grandes (3-6 cm) y aquellos que presentan un
MEN-1. Los sitios más frecuentes donde suelen metastatizar
son: hígado, ganglios linfáticos, hueso y tejido peritoneal. La
evolución clínica de estos pacientes es variable. La tasa de
recurrencias se sitúa entorno al 63% con una supervivencia a 5
años entre un 25-35% de los casos. 26,27
Cuando las metástasis se localizan principalmente en el
hígado, podemos emplear la ablación por radiofrecuencia, la
embolización de la arteria hepática y la quimioembolización
con tasas de respuestas que oscilan entre 71-95%, 17-82% y
50% respectivamente. Otras modalidades comprenden la quimioterapia citotóxica, la rarioterapia dirigida (microesferas
radiactivas) y los radionúclidos para receptores de péptidos
con bajas tasas de respuesta. La cirugía de citorreducción presenta elevado número de recurrencias y elevada mortalidad
por lo que su uso debe ser restringido.
CONCLUSIONES
Los insulinomas son tumores raros que se dan con mayor frecuencia en mujeres y cuyo diagnóstico topográfico puede ser
dificil en ocasiones. El procedimienito quirúrgico empleado
con mayor frecuencia fue la enucleación siendo la morbi-mortlidad elevada. El pronóstico a largo plazo es favorable en líneas generales.
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EVALUACIÓN Y MANEJO DE LOS INSULINOMAS. PRESENTACIÓN DE 4 CASOS Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
11
TRABAJOS
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
ORIGINALES
Vol XVIII nº1 (12-20) 2015
ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LA ESFINTEROTOMÍA
LATERAL INTERNA Y EL GEL DE DILTIAZEM 2% EN
EL TRATAMIENTO DE LA FISURA ANAL CRÓNICA:
RESULTADOS A CORTO Y LARGO PLAZO
COMPARATIVE STUDY BETWEEN LATERAL INTERNAL SPHINCTEROTOMY AND
DILTIAZEM GEL 2% FOR TREATMENT OF CHRONIC ANAL FISSURE:
SHORT AND LONG-TERM OUTCOMES
Carvajal Balaguera J, Martín García-Almenta M, Camuñas Segovia J, Jorgensen T, Peña Gamarra L,
Oliart Delgado de Torres S, Llanos Egüez K, Fernández Isabel P, Viso Ciudad S, Cerquella Hernández CM
Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Central Cruz Roja San José y Santa Adela. Madrid. España.
PALABRAS CLAVE
Fisura anal crónica. Tratamiento farmacológico. Diltiazem tópico.
Tratamiento quirúrgico. Esfinterotomía lateral interna.
KEY WORDS
Correspondencia:
Josué Carvajal Balaguera
C/ Téllez 30, escal.12, 2ª planta, puerta 3
28007 Madrid
E-mail: [email protected]
Chronic anal fissure. Pharmacological treatment. Topical diltiazem.
Surgical Treatment. Lateral internal sphincterotomy.
RESUMEN
Introducción. Existe suficiente evidencia sobre el tratamiento de la fisura anal crónica con el gel de Diltiazem 2% (esfinterotomía química). Sin embargo, hay pocos estudios en los que se compare este tratamiento con la esfinterotomía quirúrgica
(esfinterotomía lateral interna), a corto y largo plazo.
Objetivo. El propósito de este estudio es comparar los resultados a corto y largo plazo, en cuanto a eficacia, recidiva, efectos adversos, complicaciones y coste, de la esfinterotomía lateral interna y el gel de diltiazem 2% en el tratamiento de la fisura anal crónica, en dos poblaciones homogéneas.
Pacientes y Método. Se realizó un estudio observacional de todos los pacientes diagnosticados de fisura anal crónica, que
cumplían los criterios de inclusión y exclusión, en nuestro hospital, durante el periodo comprendido entre el 1 de enero de
2008 y el 31 de diciembre de 2013 (6 años). A todos los pacientes se les propuso de inicio tratamiento médico, estableciéndose dos grupos. Un primer grupo tratado farmacológicamente y un segundo grupo quirúrgicamente. A los pacientes del primer grupo, se les indicó el gel de Diltiazem al 2%, tres aplicaciones al día durante ocho semanas como máximo. Ante la persistencia de la fisura a pesar de las ocho semanas de tratamiento, recidiva o abandono por efecto adverso, se indicó la esfinterotomía. A los pacientes resistentes al tratamiento médico de inicio, se les realizó tratamiento quirúrgico. Se establecieron
controles presenciales a las 4 y 8 semanas del tratamiento. Posteriormente se llevó a cabo una encuesta telefónica anual o
presencial siempre que fuese necesario. Se compararon los grupos mediante el test de la X2 para variables cualitativas y la
t de Student para variables cuantitativas.
Resultados. Se analizan 265 pacientes (137 mujeres) del grupo del Diltiazem con una media de edad de 46,7 (18-65) años,
varianza de 184,2 y desviación típica 13,6. Localización de la fisura: posterior 96%, anterior 3% y lateral 1%. Todos los
pacientes tenían dolor (100%), 231(80,65) sangrado y 198 (74,7%) escozor y prurito. Antecedentes de multiparidad en el
51,3% y de estreñimiento en el 79,3% de los pacientes. Duración media de los síntomas 17,5 (5-60) meses. De los 265 pacientes tratados, 174 (65,7%) pacientes curaron a las 8 semanas de tratamiento. Treinta y un (11,7%) pacientes experimentaron algún efecto adverso relacionado con el tratamiento, de los que 7 (2,6%) abandonaron la terapia por esta causa. Se
excluyeron del estudio a 46 pacientes por pérdida en el seguimiento. Tras una media de seguimiento de 31 (8-72) meses, se
detectaron 43 (16,2%) recurrencias. No se detectó ningún caso de incontinencia. El tiempo medio de recurrencia tras finalizar el tratamiento fue de 5,7 (2,5-32) meses. La mayoría de las recurrencias (81,4%) ocurrieron antes de los 12 meses de iniciado el tratamiento. Los 174 pacientes curados precisaron una media de 1,4 (1-5) dispensaciones del gel de Diltiazem 2 %,
con un coste medio por paciente de 40,2 (28,7-143,5) euros.
En el grupo quirúrgico, se analizan 176 pacientes (81mujeres), edad media 46 (19-65) años, varianza 156,96, y desviación
típica 12,5. Localización de la fisura: posterior, 95%, anterior 4,5% y lateral 0,5%. Todos los pacientes tenían dolor (100%),
12
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
sangrado (80,6%) y escozor y prurito (74,7%). Antecedentes de multiparidad en 48,8% y de estreñimiento en el 38%, de los
pacientes. Duración media de los síntomas 19,7 (1-72) meses. Estancia media un día y rango 0-6 días. De los 176 pacientes tratados, 152 (96,2%) pacientes curaron, la mayoría lo hicieron a las 3 (2-6) semanas de tratamiento. Quince (9,9%)
pacientes experimentaron alguna complicación relacionada con la esfinterotomía, entre ellas 6(3,9%) casos de incontinencia reversible. Se excluyeron del estudio a 18 pacientes por pérdida en el seguimiento. Tras una media de seguimiento de
34,3 (10-72) meses, se detectaron 12 (8,3%) recurrencias. El tiempo medio de recurrencia tras finalizar el tratamiento fue
de 18,2 (2-60) meses. La mayoría (75%) de las recidivas se presentaron en los dos primeros años.
El coste medio por proceso fue de 1.838,5 (1.711-1.966) euros.
No hubo diferencias significativas (p>0,05), entre los grupos en relación a la edad, sexo, localización de la fisura, síntomas,
duración media de los síntomas y enfermedad asociada.
Se encontró diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05) entre los grupos en cuanto al tiempo de respuesta, efectividad del tratamiento, duración de la respuesta, recidiva, tiempo de recidiva, presencia de incontinencia y coste.
Conclusión. El tratamiento de la fisura anal crónica con Diltiazem gel 2%, es un tratamiento eficaz, seguro, fácil de administrar, reversible, económico y con efectos adversos leves, sin embargo la efectividad es menor y mayor la recaída, con respecto a la esfinterotomía quirúrgica, pero esta se ve gravada por la posibilidad de alteraciones en la continencia y un mayor
coste.
ABSTRACT
Introduction. There is sufficient evidence on the treatment of chronic anal fissure with diltiazem 2% gel (sphincterotomy chemistry), however there are few studies that compare this treatment with surgical sphincterotomy (lateral internal sphincterotomy), short and long-term outcomes.
Objective. The purpose of this study is to compare short and long-term results in terms of efficacy, recurrence, adverse effects,
complications and costs, between sphincterotomy and diltiazem 2% gel in the treatment of chronic anal fissure, in two homogeneous populations.
Patients and Method. We studied patients diagnosed of chronic anal fissure in our hospital which met the criteria for inclusion and exclusion, during the period January 2008 to December 2013 (6 years). Two groups, the first with farmacological
treatment and the second group with surgical treatment were established. Patients in the first group we used a formulation
of Diltiazem gel 2%, in three daily applications for eight weeks. In case of inefficiency, recurrence or abandonment of treatment due to adverse effect a sphincterotomy was indicated. The second group consisted of patients treated with surgical
sphincterotomy. Controls at 4 and 8 weeks of treatment were established. Subsequently an annually telephone survey was
conducted or face control if considered necessary. Groups were compared using the X2 test for qualitative variables and the
Student test for quantitative variables.
Results. We analyzed 265 patients (137 women) in the Diltiazem group with a mean age of 46.7 (18-65) years, with 184.2
variance and standard deviation 13.6. Location of the fissure: posterior 96%, anterior 3% and lateral 1%. All patients had
pain, 231 bleeding and 198 stinging and itching. Average duration of symptoms 17.5 (5-60) months. Of the 265 patients,
174 (65.7%) patients were cured after 8 weeks of treatment. Thirty-one (11.7%) patients experienced adverse effects related
to treatment, of which 7 (2.6%) discontinued therapy because of this. 46 patients were excluded, because they couldn´t be
contacted for follow-up (lost patients). After a mean follow up of 31 (8-72) months, 43 recurrences were detected (16.2%).
No cases of incontinence were detected. The median time to recurrence after treatment was 5.7 (2.5 to 32) months. Most recurrences (81.4%) occurred in the first 12 months following treatment. The 174 cured patients required an average of 1.4 (15) dispensations of Diltiazem 2 % gel, with an average cost per patient of 40.2 (28.7 to 143.5) euros.
In the surgical group, we analized 176 patients (81mujeres), mean age 46 (19-65) years. Location of the fissure: posterior
95%, anterior 4.5% and lateral 0.5%. All patients had pain, 80,6% bleeding and 74,7% stinging and itching. Average duration of symptoms 19.7 (1-72) months. Average hospital stay one day and range 0-6 days. Of the 176 patients, 152 (96.2%)
patients were cured, most of them after 3 (2-6) weeks of treatment. Fifteen (9.9%) patients experienced complications related to sphincterotomy, among which, 6 (3.9%) cases of reversible incontinence we observed . 18 patients were excluded,
because they couldn´t be contacted for follow-up (lost patients). After a mean follow up of 34.3 (10-72) months, 12 (8.3%)
recurrences were detected.
The median time of recurrence after treatment was 18.2 (2-60) months. Most (75%) recurrences occurred in the first two
years.
The average cost per process was 1838.5 (1711-1966) euros. There were no significant differences (p> 0.05) between groups
related to age, sex, location of the fissure, symptoms, mean duration of symptoms and associated disease. Statistically significant difference (p <0.05) was found between the groups in fairy effectiveness of treatment, response time, recurrence, time
to recurrence, incontinence and cost.
Conclusion. The treatment of chronic anal fissure with diltiazem 2% gel is an effective, safe, easy to administer, reversible,
economic and with slight adverse effects, however effectiveness is lower and recurrence rate is higher, with respect to the surgical sphincterotomy, but this is burdened by the possibility of alterations in continence and a higher cost.
ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LA ESFINTEROTOMÍA LATERAL INTERNA Y EL GEL DE DILTIAZEM 2% ...
13
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
INTRODUCCIÓN
La fisura anal crónica (FAC) es una patología frecuente que
afecta especialmente a adultos jóvenes, con una incidencia
similar en ambos sexos. Ocasiona una considerable morbilidad,
reducción importante en la calidad de vida y es causa de incapacidad laboral1.
El objetivo principal del tratamiento de la fisura anal crónica (FAC) es disminuir el tono del esfínter anal interno (EAI) y
por tanto incrementar el flujo sanguíneo facilitando la cicatrización de la fisura. En la actualidad existen dos opciones de
tratamiento, el quirúrgico y el farmacológico.
En cuanto al tratamiento quirúrgico la esfinterotomía lateral interna (ELI), es el procedimiento más frecuente y constituye el patrón con el que se compara cualquier otra terapia para
esta entidad. Aunque, con este procedimiento se obtiene una
mejoría entre el 97-100% de los casos, también se describen
complicaciones graves derivadas de la intervención, como
hemorragia, absceso perianal, fístula y la más importante de
todas, incontinencia (escape de gases 23%, manchado de ropa
16% y escape de heces del 2-3%); que en algunos casos puede
ser permanente, fundamentalmente en el paciente mayor de
65 años y en la mujer multípara3-7. Para evitar estas complicaciones, se viene implementando cada vez más el tratamiento
conservador. Este abordaje, implica la reducción farmacológica (esfinterotomía química) de la presión del EAI hasta obtener la curación de la fisura, lo que requiere el uso de relajantes musculares de acción local. Entre estos agentes se incluyen
los nitratos, como el trinitrato de glicerilo (GTN), antagonistas
de los canales de calcio (nifedipino, diltiazem), agonistas de los
canales de potasio (minoxidil), toxina botulínica, antagonistas
alfa adrenérgicos (indoramine), agonistas beta adrenérgicos
(betanecol), y agonistas muscarínicos 8,9. Más recientemente se
ha introducido el Gonyautoxin, neurotoxina derivada de
mariscos 10.
En los últimos años, se han desarrollado otras técnicas quirúrgicas como los colgajos de avance V Y, colgajos de rotación11,12, fisurectomía13 y fisurotomía14. También últimamente
las técnicas de dilatación han cobrado interés y han llevado al
desarrollo de procedimientos calibrados y controlados por
dilatadores anales o balones neumáticos15,16. Más recientemente, Gupta et al17, han desarrollado una técnica novedosa
consistente en la esfinterolísis del EAI. Sin embargo, son técnicas que precisan de evaluación en cuanto a tasas de curación,
complicaciones, recurrencia y coste.
El objetivo del trabajo es el de comparar los resultados a
corto y largo plazo, en cuanto a eficacia, recurrencia, efectos
adversos, complicaciones y coste, entre el tratamiento con
Diltiazem (DTZ) gel 2% y la esfinterotomía lateral interna (ELI)
en dos poblaciones homogéneas, diagnosticadas de fisura anal
crónica (FAC).
PACIENTES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional de todos los pacientes
diagnosticados de FAC sintomáticos, que cumplían los criterios
de inclusión y exclusión, en el Servicio de Cirugía General y
Digestiva del Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid,
durante el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2008
y el 31 de diciembre de 2013 (6 años).
Criterios de inclusión: edad mayor de 18 años y menor de
65 años, ausencia de otra patología anorrectal asociada,
manometría con hipertonía del esfínter interno y consentimiento informado firmado.
14
Criterios de exclusión: cirugía anorrectal previa, enfermedad inflamatoria intestinal, intolerancia o alergia a calcioantagonístas, deterioro cognitivo, inmunosupresión, hipotensión arterial y bloqueo aurículo-ventricular.
Se estudian dos grupos de pacientes: un primer grupo tratado farmacológicamente y un segundo grupo tratado quirúrgicamente.
A todos los pacientes se les ofertó de inicio el tratamiento
conservador con diltiazem.
A los pacientes que aceptaron de inicio el tratamiento farmacológico, se les indicó gel de Diltiazem al 2% de 100g en fórmula magistral realizada por el Departamento de Farmacia del
Hospital (Tabla I), tres aplicaciones al día durante ocho semanas
como máximo. Se recomendó la aplicación en el margen anal,
con una dosificación de 2,5 cm del gel. Se entregó a todos los
pacientes por escrito las normas generales de aplicación del
medicamento y los posibles efectos adversos. Ante la persistencia de la fisura a pesar de las ocho semanas de tratamiento,
recidiva o ante el abandono por efecto adverso, se indicó el tratamiento quirúrgico (esfinterotomía lateral interna).
Tabla I
FÓRMULA MAGISTRAL DEL DILTIAZEM GEL 2%
INGREDIENTES
CANTIDADES
Diltiazem CLH
2g
Propilenglicol
10 ml
Hidroxietilcelulosa
2g
Agua conservantes
86 ml
A los pacientes renuentes al tratamiento médico de inicio, se
les ofertó el tratamiento quirúrgico. La intervención se realizó
bajo anestesia raquídea y sedación o bajo anestesia general
con mascarilla laríngea, tras firmar el consentimiento informado y con ingreso durante 24 horas.
A todos los pacientes curados se les dió el alta con la recomendación de continuar con una dieta alta en fibra y un
ablandador de heces.
En la primera visita se recogieron, según protocolo preestablecido, los datos demográficos, los síntomas, enfermedad
asociada, la exploración física y la evaluación inicial del dolor
según la escala analógica visual (EAV), numerada de 0–10 (0
ausencia de dolor y 10 máximo dolor).
Se establecieron controles presénciales a las 4 y 8 semanas
del tratamiento, anotándose los resultados clínicos (mejoría o
curación), así como las complicaciones, efectos adversos y recidiva. La curación hizo referencia a la cicatrización completa de
la fisura (criterio objetivo) y la mejoría la desaparición de la
sintomatología (criterio subjetivo). Posteriormente se llevó a
cabo una encuesta telefónica anual o presencial siempre que
fuese necesario, para determinar la eficacia del tratamiento
médico o quirúrgico, complicaciones, recurrencia, abandono
por ineficacia o efecto adversos, la necesidad de tratamiento
médico y/o quirúrgico adicional. Cuando los pacientes no
pudieron ser contactados, se revisaron las historias clínicas
para evaluar evolución y tratamientos complementtarios.
Se compararon los grupos al final del seguimiento mediante el test de la χ2 de Pearson para variables cualitativas y la t
de Student para variables cuantitativas. El análisis estadístico
CARVAJAL BALAGUERA J
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
se realizó con el programa SPSS 12.0 para Windows (SPSS:
Chicago, Illinois, EEUU).
RESULTADOS
Analizamos 265 pacientes (137 mujeres) del grupo del diltiazem con una media de edad de 46,7 (18-65) años, varianza
de 184,2 y desviación típica 13,6. Localización de la fisura: posterior 96%, anterior 3% y lateral 1%. Todos los pacientes tenían dolor, 231 sangrado y 198 escozor y prurito. Antecedentes
Figura 1.- Frecuencia y tiempo de recurrencia después de la
esfinterotomía (ELI) y del tratamiento con diltiazem
(DTZ).
de multiparidad en el 51,3% y de estreñimiento en el 79,3%
de los pacientes. Duración media de los síntomas 17,5 (5-60)
meses. De los 265 pacientes tratados, 174 (65,7%) pacientes
curaron a las 8 semanas de tratamiento. Treinta y un (11,7%)
pacientes experimentaron algún efecto adverso relacionado
con el tratamiento, de los que 7 (2,6%) abandonaron la terapia por esta causa. Se excluyeron del estudio a 46 pacientes en
los que no fue posible realizar el seguimiento. Tras una media
de seguimiento de 31 (8-72) meses, se detectaron 43 (16,2%)
recurrencias. No se detectó ningún caso de incontinencia. El
tiempo medio de recurrencia tras finalizar el tratamiento fue
de 5,7 (2,5-32) meses. La mayoría de las recurrencias (81,4%)
ocurrieron antes de los 12 meses de iniciado el tratamiento
(Figura 1). De los 43 pacientes que presentaron recidiva, a 27
se les realizó esfinterotomía, a 9 un nuevo ciclo de tratamiento con Diltiazem y 7 rehusaron un nuevo tratamiento. Los 174
pacientes curados precisaron una media de 1,4 (1-5) dispensaciones del gel de Diltiazem 2%, con un coste medio por
paciente de 40,2 (28,7-143,5) euros (Tablas II, III, IV y VI).
En el grupo quirúrgico, analizamos 176 pacientes (81mujeres), edad media 46 (19-65) años, varianza 156,96, y desviación
típica 12,5. Localización de la fisura: posterior, 95%, anterior
4,5% y lateral 0,5%. Todos los pacientes tenían dolor (100%),
sangrado (80,6%) y escozor y prurito (74,7%). Antecedentes
de multiparidad en 48,8% y de estreñimiento en el 38%, de los
pacientes. Duración media de los síntomas 19,7 (1-72) meses.
Estancia media un día y rango 0-6 días. Coste medio del proceso teniendo en cuenta todos los años del estudio fue de
1838,5 (1711-1966) euros (Tabla III).
Tabla II
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS Y CLÍNICAS DE LOS PACIENTES TRATADOS
CON DILTIAZEM O ESFINTEROTOMÍA
PACIENTES
Total
Edad Media
Rango
Varianza
Desviación típica
Sexo
Hombre
Mujer
Localización
Posterior
Anterior
Lateral
Síntomas
Dolor
Sangrado
Prurito
Duración media de
síntomas en
meses (rango)
DILTIAZEM (%)
ESFINTEROTOMÍA (%)
265 (100)
176 (100)
46,7
18-65
184,2
13,6
46
19-65
156,7
12,5
0,5335
128 (48,29)
137 (51,8)
95 (54)
81 (46)
0,2846
0,2846
254 (96)
8 (3)
3 (1)
167 (95)
8 (4,5)
1 (0,5)
0,8087
0,5622
0,9213
265 (100)
231 (80,6)
198 (74,7)
176 (100)
150 (85,4)
135 (76,7)
0,6593
0,7172
17,5 (5-60)
19,7 (7-71)
0,1422
125 (71,5)
86 (48,8)
0,0622
0,6832
Tratados con DTZ
antes de la cirugía
53 (34,9)
Enfermedad asociada
Estreñimiento
Multiparidad
210 (79,3)
136 (51,3)
ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LA ESFINTEROTOMÍA LATERAL INTERNA Y EL GEL DE DILTIAZEM 2% ...
P
15
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
Tabla III
SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES TRATADOS
SEGUIMIENTO
DILTIAZEM (%)
Tiempo medio de seguimiento
en meses (rango)
Pacientes curados
ESFINTEROTOMÍA (%)
P
31 (8-72)
34,3 (10-72)
0,3749
174 (65,7%)
152 (96,2%)
0,0000
Curación media
en semanas (rango)
5 (4-8)
3 (2-6)
0,0000
Pacientes perdidos
46 (14,8%)
18 (10,2%)
0,0701
Efectos adversos
31 (11,7%)
15 (9,9%)
0,0578
Abandono
por efecto adverso
7 (2,6%)
0
0
0
6 (3,9%)
0
43 (16,2%)
12 (8,2%)
0,0006
5,7 (2,5-32)
18,2 (2-60)
0,0001
Incontinencia:
Reversible
Irreversible
Recidiva
Tiempo medio de
recurrencia en meses (rango)
Dispensación media
por paciente (rango)
1,4 (1-5)
Estancia media (rango)
1 (0-6)
Coste medio del tratamiento
por paciente en euros (rango)
40,2 (28,7-143,5)
1.838,5 (1.711-1.966)
0,0000
Tabla VI
Tabla IV
TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA
EFECTOS ADVERSOS DEL DILTIAZEM GEL 2%
EFECTO ADVERSO
Nº DE CASOS
%
TRATAMIENTO
Prurito y escozor
16
6
Esfinterotomía
DILTIAZEM (%)
ESFINTEROTOMÍA (%)
27 (62,8)
–
–
6 (50)
Dermatitis contacto
9
3,4
Nueva esfinterotomía
Cefalea
3
1,1
Mareo
2
0,7
Nuevo ciclo de
Diltiazem
9 (20,9)
4 (33)
Rehusaron un
nuevo tratamiento
7 (16,3)
2 (17)
Total
43 (16,2)
12 (8,2)
Rubor facial
1
0,3
Total
31
11,7
Tabla V
COMPLICACIONES DE LA ESFINTEROTOMÍA
EFECTO ADVERSO
Nº DE CASOS
%
Hematoma
6
2,6
Sangrado
2
1,3
Infección
1
0,6
Incontinencia precoz
gases reversible
4
2,6
Incontinencia precoz
heces reversible
1
0,6
Incontinencia tardía
gases reversible
1
1,3
Total casos incontinencia
6
3,9
De los 176 pacientes tratados, 152 (96,2%) pacientes curaron, la mayoría lo hicieron a las 3 (2-6) semanas de tratamiento. Quince (9,9%) pacientes experimentaron alguna complica16
ción relacionada con la esfinterotomía, entre ellas 6 (3,9%)
casos de incontinencia reversible. Se excluyeron del estudio 18
pacientes en los que no fue posible realizar el seguimiento.
Tras una media de seguimiento de 34,3 (10-72) meses, se
detectaron 12 (8,2%) recurrencias. El tiempo medio de recurrencia tras finalizar el tratamiento fue de 18,2 (2-60) meses.
La mayoría (9 de 12 casos, 75%) de recidivas se presentaron en
los dos primeros años (Figura 1). De los 12 pacientes que presentaron recidiva, a 6 se les realizó una nueva esfinterotomía,
a 4 pacientes se les prescribió Diltiazem con éxito y 2 rehusaron un nuevo tratamiento (Tablas II, III, V y VI).
Entre las complicaciones destacan: hematoma 6 casos,
hemorragia 2 casos, infección local 1 caso, incontinencia a
gases precoz (menos de dos meses) y reversible 4 casos, incontinencia a gases tardía y reversible un caso de incontinencia
precoz a heces sólidos y reversible un caso. Todos los casos de
incontinencia (3,9%), que se presentaron tras la esfinterotomía mejoraron, durante el periodo de seguimiento (72 meses)
(Tabla V).
CARVAJAL BALAGUERA J
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
No hubo diferencias significativas (p>0,05), entre los grupos en relación a la edad, sexo, localización de la fisura, síntomas, duración media de los síntomas y enfermedad asociada (Tabla II).
A las 8 semanas de seguimiento, 174 (65,7%) pacientes del
grupo del DTZ y 152 (96,2%) pacientes del grupo ELI presentaron mejoría, con un mayor porcentaje de curación del grupo
quirúrgico con una diferencia estadísticamente significativa, p
< 0,05. Sin embargo, no se encontró diferencia estadística
entre los grupos (p > 0,05), en cuanto a complicaciones y efectos adversos se refiere (Tablas III, IV y V).
La recidiva en el grupo del DTZ fue del 16,2% y en el grupo
ELI fue del 8,2%, con un valor de p < 0,05, si bien el 20,9% de
los pacientes del grupo del DTZ se beneficiaron de otro ciclo
de tratamiento conservador y el 33% de los pacientes del
grupo quirúrgico también mejoraron con el Diltiazem tras el
fracaso de la esfinterotomía 8 (Tabla III).
Se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p
< 0,05) entre los grupos en cuanto al tiempo de respuesta,
efectividad del tratamiento, duración de la respuesta, recidiva,
tiempo de recidiva, presencia de incontinencia y coste (Tabla
III, Figura 1).
DISCUSIÓN
La hipertonía del EAI constituye la causa principal de la etiopatogenia de la FAC. Estudios angiográficos de la arteria rectal inferior revelan que el rafé posterior del canal anal está
pobremente perfundido, hasta en el 80% de los pacientes portadores de una FAC. De manera que el objetivo del tratamiento es disminuir la presión máxima en reposo (MARP) del EAI,
con lo que se consigue mejorar la perfusión del anodermo y la
cicatrización de la fisura18.
Varias estrategias han sido adoptadas para inducir la relajación del EAI, desde el tratamiento tradicional, agentes famacológicos y hasta diversos procedimientos quirúrgicos, con distinto éxito19.
El tratamiento tradicional con ablandadores de heces, fibra
y lidocaína consigue en el mejor de los casos, una tasa de curación que oscila entre el 16 y el 31%, según los diferentes autores, por lo que ha perdido vigencia y sólo se prescribe como
terapia de apoyo a los tratamientos actuales20,21.
Hasta hace unos años, la esfinterotomía constituía el tratamiento de elección del a FAC, debido a que reduce la hipertensión del EAI y mejora el flujo arterial del canal anal y consigue la cicatrización de la fisura en poco tiempo y a largo
plazo, sin embargo presenta una morbilidad importante que
ha debilitado francamente su elección de inicio22.
según los autores3,23,29,30. En el estudio de Elsebae28, en el que
compara el grado de división del esfínter anal interno demostró que la incontinencia es mayor (10%) cuando el EAI se divide hasta la línea dentada, que cuando sólo se divide hasta el
ápice de la fisura.
Más recientemente, estrategias menos invasivas se vienen
imponiendo para reducir la presión del EAI, que consiguen un
esfinterotomía química reversible, hasta la curación de la fisura, con una eficacia próxima a la ELI y sin la morbilidad de esta.
Entre los agentes más utilizados en la actualidad destacan la
nitroglicerina, el nifedipino, el diltiazem y la toxina botulínica9,19-21.
La tasa de curación con GTN al 0,2% oscila entre el 40 y el
68%, la mayoría de los pacientes se curan dentro de los dos
primeros meses. Sin embargo, las recurrencias ocurren entre
7,9 y el 50%31. La complicación más frecuente es la cefalea,
que ocurre hasta en la mitad de los pacientes tratados con este
fármaco y que en muchas ocasiones es causa de abandono del
tratamiento32.
La tasa de curación de la FAC tratada con DTZ gel 2% oscila
entre el 60 y el 89,4%32-34, en el mejor de los casos (65,7% en
nuestra casuística), con una recurrencia del 8% 33 (16,2% en
nuestro caso). Las complicaciones incluyen cefalea leve, en
algunos pacientes, dermatitis contacto 5% y picores perianales
en el 15%33 de los pacientes, que en raras ocasiones es causa
de abandono del tratamiento (2,6% en nuestro estudio). El
DTZ utilizado como terapia de segunda línea de tratamiento
en las fisuras GTN-resistentes, alcanza una tasa de curación
hasta del 49%35.
En opinión de Ala et al36, el DTZ se mostró superior al GTN
en cuanto a curación, recurrencia y efectos adversos, con significación estadística (p<0,001) en su estudio prospectivo, randomizado y doble ciego, por lo que es razonable que el tratamiento de elección de inicio de la FAC sea el DTZ, como también es el medicamento de elección, en casos de resistencia o
de efectos inaceptables con los nitritos. Nelson et al9, llegan a
la misma conclusión tras revisar el tratamiento farmacológico
de la FAC con diferentes principios activos, en 77 trabajos publicados, de los que el 75% eran trabajos controlados randomizados, en un total de 5031 pacientes.
Hay pocos estudios en la literatura revisada sobre el uso del
nifedipino local en tratamiento de la FAC. En el estudio de
Perroti et al37, se obtuvo una tasa de curación de la fisura del
95%, resultado que no ha sido confirmado por otros autores38,39.
La tasa de curación de la FAC con la toxina botulínica oscila
entre el 27-76%35,40. La mayoría de paciente mejoran antes de
los dos meses, semejante al tratamiento con nitrititos y calcioantagonistas. La media de recurrencia es del 30%40. La tasa de
incontinencia menor puede llegar hasta el 18%, aunque transitoria en todos los casos. Esta terapia, tiene la desventaja de
ser un procedimiento invasivo que requiere inyecciones en la
zona perianal, con la posibilidad de efectos indeseables muy
graves, tales como hemorragia, hematoma, infección o incontinencia temporal, que es una complicación excepcional con el
GTN y DTZ 20,40.
La tasa de curación de le esfinterotomía oscila entre 92 y
100% (96,2% en nuestro caso). La mayoría de pacientes se
curan en los dos primeros meses (3 semanas en nuestra casuística), tras el tratamiento y permanecen asintomáticos hasta al
menos un año3,23,24. No existe una diferencia estadísticamente
significativa en cuanto a curación, incontinencia y recidiva,
entre la esfinterotomía abierta y cerrada25-27. Las tasas de
recurrencia varían entre el 0 y el 15,4% (8,2% en nuestro trabajo), con una media del 3,3%3,23,28,29. La complicación más
grave es la incontinencia. Afortunadamente, en la mayoría de
los casos, es transitoria y no se extiende más allá de los dos
meses4,7, como en nuestro estudio.
La tasa de curación, no es mejor cuando se combina la toxina con GTN, que en el mejor de los casos es del 47% en la
casuística de Jones et al35.
En general la tasa de incontinencia temprana varía entre el
3-16% (3,2% en nuestro caso) y la tardía (más allá de dos
meses) varía entre el 0 y el 3/% (0,6% en nuestro estudio),
Los estudios que comparan la ELI con el tratamiento farmacológico en el tratamiento del FAC, ponen de manifiesto que
la ELI tiene una tasa de curación más alta, una menor tasa de
ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LA ESFINTEROTOMÍA LATERAL INTERNA Y EL GEL DE DILTIAZEM 2% ...
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recurrencia y una mayor satisfacción por parte del paciente.
Sin embargo, la morbilidad asociada al procedimiento es muy
importante, fundamentalmente la incontinencia.
Entre estos estudios destaca el de Brown et al23, que compara los nitritos con la esfinterotomía. El GTN logró una tasa
de curación del 63,6% y una tasa de recurrencia del 15%, en
contraste con la esfinterotomía que logró una tasa de curación
del 90% sin recurrencia. El 100% de los pacientes tratados con
ELI y el 56% de los tratados con GTN estaban satisfechos con
el tratamiento. En el trabajo de Parellada et al41, a los dos años
de seguimiento, el 67% de los pacientes tratado con nitritos y
el 95% tras la esfinterotomía, permanecían curados; si bien el
15% de los operados mantenían una incontinencia menor a
gases o manchado, aunque de forma ocasional.
En otro estudio, De Rosa et al19, compara la esfinterotomía
con el nifedipino. La esfinterotomía alcanzó una tasa de curación del 88,2%, recurrencias del 1,7% e incontinencia menor
del 3%, mientras que el tratamiento con nifedipino logró una
tasa de curación del 68,9% y recurrencia del 23% sin incontinecia. En el estudio de Katsinelos et al30, con unos resultados
semejantes, el 97% de los pacientes intervenidos estaban satisfechos con el tratamiento, en contraste con el 61% de los tratados con nifedipino.
Abd Elahdy et al22, en un estudio prospectivo randomizado y
a largo plazo en el que compara el tratamiento de la FAC con
DTZ y ELI, muestran una tasa de mejoría del 80,7% (65,7% en
nuestro caso) y del 19,3% (16,2% en este trabajo) de recurrencia, sin ningún caso de incontinencia para el tratamiento con
DTZ, como en nuestro estudio y una tasa de mejoría del 95,5%,
recurrencia 2% e incontinencia del 0,5% tras la ELI. En nuestra
experiencia la mejoría fue del 96,2%, recidiva del 8,3% e incontinencia reversible del 3,9%, de nuestros pacientes.
Sajid et al42, en un ensayo comparativo prospectivo y randomizado, entre la esfinterotomía y la toxina botulínica, encuentra una tasa de mejoría del 60%, un 42% de recidiva e
incontinencia transitoria del 2,3% con la toxina, mientras que
con la ELI obtiene una tasa de curación es del 96,8, recidiva del
2,1% e incontienencia del 3,1%.
Como hemos podido comprobar en nuestro trabajo y en los
estudios de otros autores19,22,35,42, una desventaja común de
las terapias farmacológicas, es su alta tasa de recidiva que oscila entre 15–42% (del 16,2% en nuestro estudio), la mayoría
(81,4%), en el primer año del tratamiento; mientras que la
tasa de recurrencia de la esfinterotomía es mucho más baja y
oscila entre 2-12%43,44 (del 8,2% en nuestro trabajo) y la
mayoría (75%) ocurren en los dos primeros años del tratamiento (Figura 1). Como también, hemos podido constatar
que la esfinterotomía proporciona consistentemente una
mejor tasa de curación (96,2%), más rápida (3 semanas) y sostenida en el tiempo, con respecto a la terapia farmacológica
(65,7% y 4 semanas) (Figura 1). Sin embargo, la mayor preocupación es el riesgo (aunque pequeño) de incontinencia permanente, por lo que la mayoría de autores consultados79,20,21,33
, desaconsejan en la actualidad la esfinterotomía como
la primera línea de tratamiento de la FAC y promueven sin
reservas el uso de terapias farmacológicas que preserven la
integridad del EAI.
La esfinterolísis parece ofrecer una alternativa a la ELI evitando la incisión en la piel y una menor tasa de incontinencia.
Sin embargo, es dudoso que una técnica ciega sobre el esfínter interno conlleve a una menor tasa de incontinencia. Además, no existen datos fiables sobre recurrencia a largo plazo.
18
Se necesita una mayor investigación sobre las bondades de
esta técnica8.
El papel de los procedimientos de anaplastia con colgajos
(de avance y rotación) en el tratamiento de la FAC no está claramente establecido. Hay consenso general que este procedimiento debe reservarse para FAC debidas a trauma obstétrico
y evitarse en FAC comunes. Aunque en manos expertas tiene
una tasa de curación entre el 81% y el 98%, la tasa de fracasos es relativamente alta en torno al 11,8%, por lo tanto este
procedimiento debe realizarse en pacientes muy seleccionados
y por cirujanos expertos11,12,45.
La fisurectomía y fisurotomía son técnicas quirúrgicas desarrolladas recientemente. La tasa de curación, según los autores, es similar a la ELI convencional. Sin embargo, la falta de
estudios de seguimiento no permite valorar las complicaciones
y recidivas a largo plazo13,14.
La simple dilatación anal no tiene ningún papel en el manejo actual de la FAC, debido a la inaceptable alta tasa de incontinencia43. Las nuevas técnicas de dilatación anal, realizan una
dilatación controlada mediante dispositivos calibrados, para
garantizar su eficiencia y evitar el daño sobre el EAI con la
incontinencia asociada. Estas técnicas han logrado según los
autores15,46, tasas de curación similares a la ELI con una incidencia de incontinencia mucho menor en comparación con la
dilatación convencional. Sin embargo, son estudios sobre pocos casos, por lo que es necesario realizar trabajos aleatorizados a mayor escala, para evaluar complicaciones y recurrencia.
Recientemente, Tan et al47, describen el uso de un dispositivo de soporte perineal posterior, que disminuye el trauma
recurrente sobre la mucosa anal. Este dispositivo apoya y sostiene la región sacro-coccígea y contrarresta la presión ejercida por las heces durante la deposición. Esto le confiere dos
ventajas, la primera mejorar el reflejo de defecación con lo
que se consigue disminuir el esfuerzo y la segunda disminuir la
tensión perineal posterior y la del músculo elevador del ano.
Los resultados iniciales son prometedores, con una mejoría de
los síntomas asociados a la FAC, en más del 75% de los pacientes. Tiene la ventaja de ser un procedimiento no invasivo y
puede usarse como terapia de apoyo al tratamiento farmacológico.
En resumen y en opinión de Farouk33, en la actualidad existen múltiples recursos para el manejo de la FAC, si bien ninguno es el ideal. Sin embargo, existe suficiente evidencia que el
tratamiento de elección de inicio es la terapia farmacológica
con calcio-antagonistas tipo Diltiazem y que el éxito o el fracaso de este tratamiento depende de una estricta selección de
los pacientes, teniendo en cuenta los criterios clínicos de selección y exclusión, criterios morfológicos de Thornton et al48, criterios manométricos de Gil et al49 y de la utilización adecuada
de las pruebas diagnosticas actuales disponibles (ecoendoscopia)50.
Las indicaciones de las terapias innovadoras como la inyección de toxina botulínica, Gonyautoxin, dilatación anal controlada, esfinterolísis, fisurectomía y fisurotomía no están bien
establecidas y necesitan más investigación antes de determinar su papel en el tratamiento de la FAC. Ante el evento del
fracaso de ambos terapia farmacológica y la ELI, se puede
intentar prescribir estas nuevas terapias51-53.
CONCLUSIÓN
El tratamiento de la fisura anal crónica con Diltiazem gel
2%, es un tratamiento eficaz, seguro, fácil de administrar,
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reversible, económico y con efectos adversos leves, sin embargo la efectividad es menor y con una mayor la recaída, con respecto a la esfinterotomía quirúrgica, pero esta se ve gravada
por la posibilidad de alteraciones en la continencia y un mayor
coste.
Agradecimiento:
A D. Fernando Álvarez de Abajo del Servicio de Gestión del
Hospital por su colaboración en el análisis estadístico de este
trabajo.
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CARVAJAL BALAGUERA J
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CASOS
CLÍNICOS
Vol XVIII nº1 (21-23) 2015
TUMOR FUSOCELULAR HIALINIZANTE CON ROSETAS
GIGANTES: CASO CLÍNICO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
HYALINIZING SPINDLE CELL TUMOR WITH GIANT ROSSETES
Dorado Castro L, Muinelo Lorenzo M, Pérez Moreiras I, Arija Val F*, Conde Vales J*
Hospital Lucus Augusti. *Hospital Polusa, Lugo, Galicia. España.
PALABRAS CLAVE
Tumor fusocelular, Rosetas gigantes, Fibrosarcoma, Sarcoma
KEY WORDS
Low-Grade Fibromyxoid Sarcoma. Hyalinizing Spindle Cell
Tumor with Giant Rossetes. Fibrosarcoma
Correspondencia:
Lucia Dorado Castro
Servicio de Cirugía. Hospital Lucus Augusti
C/ Ulises Romero s/n • Lugo
E-mail: [email protected]
RESUMEN
El tumor fusocelular hialinizante con rosetas gigantes (TFHRG) pertenece al grupo de los sarcomas fibromixoides de bajo
grado (SFBG), representando un 10-25% de estos. Se trata de un tumor de tejidos blandos de estirpe fibroblástica muy poco
frecuente y del que hay pocas referencias en la literatura. Es un tumor de lento crecimiento y que raramente produce dolor.
Su aparición más frecuente es en tronco y extremidades y suelen localizarse proximales y profundos. Se presenta el caso clínico de una mujer de 65 años con una tumoración a nivel de raíz de miembro superior derecho, se realiza exéresis y el resultado anátomo-patológico es compatible con TFHRG. En el estudio de extensión no se evidencian lesiones a distancia. Tras
5 años de seguimiento no presenta datos de recidiva ni metástasis. Dada la rareza del TFHRG, no existen guías diagnóstico-terapéuticas para su manejo, por lo que es interesante señalar cuál es la evidencia clínica actual. El estadiaje inicial está
basado en la realización de biopsia y TAC (Tomografía Axial Computarizada) o RMN (Resonancia Magnética Nuclear). El
tratamiento de elección es quirúrgico mediante exéresis, tanto en las lesiones primarias como en las metastásicas. En cuanto al pronóstico, inicialmente se creía que era favorable, con bajo índice de recidivas y metástasis, pero en los últimos estudios con períodos de seguimiento a más largo plazo se ha visto que son más frecuentes de lo que se pensaba. Las metástasis
son principalmente a pulmón y pleura. Esto hace que nos replanteemos si el término sarcoma fibromixoide de bajo grado es
el adecuado.
ABSTRACT
Hyalinizing spindle cell tumor with giant rosettes is a low-grade fibromixoid sarcoma, representing 10-25% of these. It is a
fibroblastic soft tissue tumor and only a few cases have been described in literature. The tumors occur principally as a painless, slowly growing, deeply situated mass of the proximal extremities. We describe a 65 year-old man who appeared to have
an axillary tumor, which we subsequently removed. The anathomopathologic results revealed hyalinizing spindle cell tumor
with giant rosettes. The extension exam did not reveal any metastatic lesions. The first five years after surgery, we didn´t find
recurrence or metastatic lesions. This kind of tumor therefore, is very uncommon and protocols for the diagnosis, treatment
and following are thus scarce. Having access at the time to a clinical guide to help decipher the complexities surrounding the
diagnosis would have been hugely beneficial. Initial treatment should be the same as all other soft-tissue tumors as this treatment is based in image studies and biopsy. Choice treatment is to surgically remove the tumor, both the primary and metastatic lesions. In terms of prognosis, it was initially believed to be consistent with a low rate of recurrence and metastasis.
However, actual studies with longer follow-up periods do show recurrence and metastasis to be more common than previously
thought. Metastases mainly occur in the lung and pleura. With the actual state we rethink if low-grade fibromixoid sarcoma
is a correct term to wedge it.
INTRODUCCIÓN
El tumor fusocelular hialinizante con rosetas gigantes
(TFHRG) pertenece al grupo de los sarcomas fibromixoides de
bajo grado (SFBG) y representa un 10-25% de estos. Se trata
de un tumor de tejidos blandos de estirpe fibroblástica muy
poco frecuente y con pocos casos descritos en la literatura. Su
localización más frecuente es tronco y extremidades y suelen
estar proximales y profundos. El rango de edad al que afecta
21
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
Figura 2.Figura 1.Imagen
macroscópica, tumor
fusocelular
de rosetas
gigantes
axilar.
va de 15 a 65 años. Macroscópicamente se trata de un tumor
sólido, nodular, bien delimitado y de un tono grisáceo. Las
características microscópicas lo definen y son la presencia de
células fusocelulares con escasa atipia citológica en un estroma
mixoide con variable hialinización; presentando unas estructuras rosetoides muy características y de gran tamaño [2]. Este subtipo de tumor inicialmente se consideraba poco agresivo, pero
en los últimos años se han publicado varios casos de recidivas y
metástasis, sobre todo a nivel pulmonar y pleural [3, 7, 9].
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso clínico de una mujer de 65 años, sin antecedentes de interés que es remitida a cirugía para realización
de nueva biopsia de tumoración axilar asintomática, con una
previa de resultado inespecífico. Durante la intervención se
halló una tumoración de 6 cm de diámetro mayor, blanquecina, de consistencia dura, encapsulada y de localización profunda a nivel de axila y raíz de miembro superior derecho
(Figura 1 y 2). Dado que era extirpable se realizó resección
macroscópicamente completa con escaso margen con paquete
vásculo-nervioso. El resultado anátomo-patológico fue compatible con TFHRG. Ante este resultado se decide completar el
estudio de extensión mediante la realización de un TAC cérvico-tóraco-abdominal no evidenciándose datos de enfermedad
a distancia. Tras 5 años de seguimiento la paciente presenta
leve parestesia en miembro superior derecho y no se objetiva
recidiva de la enfermedad en las pruebas de imagen.
DISCUSIÓN
Dada la rareza del TFHRG, no existen guías diagnóstico-terapéuticas validadas para su manejo y por tanto, debemos ser
cuidadosos. El estudio y estadiaje inicial no difiere del indicado para el resto de tumores de partes blandas, basado en la
realización de biopsia y TAC o RMN. En este tipo de tumor está
indicada la realización de un TAC torácico debido al riesgo de
metástasis pulmonares y pleurales. La pieza debe de ser revisada por varios anátomo-patólogos, ya que por su rareza y
características, pueden existir errores iniciales de diagnóstico.
El tratamiento de elección es quirúrgico con exéresis del
tumor, tanto en las lesiones primarias como en las metastásicas. La radioterapia se emplea en pacientes con márgenes
positivos e imposibilidad de reintervención, así como en recidivas y metástasis. La quimioterapia se ha empleado en muy
pocos casos y con resultados poco satisfactorio. Los regímenes
usados suelen ser doxorrubicina e isofamida. Podemos concluir
que no existe una evidencia definitiva en cuanto al tratamiento con quimio-radioterapia. Con respecto al seguimiento es
esencial que sea a muy largo plazo, incluso de por vida y aun-
22
Imagen
macroscópica,
tumor fusocelular de rosetas
gigantes
axilar, sección
longitudinal.
que no hay un consenso, se recomienda realizar pruebas de
imagen anualmente los primeros 5 años, pudiendo espaciarse
más posteriormente [3].
En cuanto al pronóstico del sarcoma fibromixoide de bajo
grado, inicialmente se pensó que era favorable, con bajo índice de recidivas y metástasis [5], pero en los últimos estudios con
períodos de seguimiento a más largo plazo se ha observado
que tanto las recidivas como las metástasis son más frecuentes
de lo que se suponía [3, 11]. Se describen recidivas y metástasis
en hasta un 70% y 50% de los casos, respectivamente, presentándose incluso muchos años después de su diagnóstico [3].
Con estos datos nos replanteamos si es apropiado el término
de SFBG. Este tumor fue descrito por primera vez y acuñado
con su nombre por Evans en 1987 [2]. Posteriormente se publicaron varios estudios de series más amplias en que el TFHRG
representaría un 20-30%. La primera serie amplia y su descripción fue por Lane en el año 1997 [7] con 19 casos, sin metástasis en ninguno y con sólo una recurrencia local, aunque bien es
cierto que el período de seguimiento era muy corto. Se publicaron pocas series clínicas desde entonces y todas del SFBG,
pero la última de gran interés, es de Evans de 2011[3], en la que
se describen 33 casos de SFBG, con un período de seguimiento
mínimo de 5 años, 6 de ellos eran TFHRG, presentando 3 casos
recurrencia y 2 metástasis pulmonares. Estos datos apoyan un
seguimiento más estricto de los pacientes con estos tumores.
Además, hasta la fecha existen 6 casos clínicos constatados en
la literatura de TFHRG con enfermedad metastásica pulmonar
tras un largo periodo de seguimiento [1, 4, 6, 8, 9, 11], además de
los incluídos en las series de SFBG [3,10]. Por tanto, dado la bajísima frecuencia con la que se presenta este tumor, es un número muy significativo de casos de recurrencias y metástasis.
CONCLUSIONES
Como conclusiones, decir que consideramos imprescindible
prestar especial atención a todas estas estirpes de tumores de
partes blandas de baja frecuencia, de las que hasta el momento poco se conoce, y por tanto implican la necesidad de revisar
la literatura para realizar un manejo adecuado. El tumor hialinizante con rosetas gigantes es muy poco frecuente, pero presenta altos índices de recidiva y metástasis a largo plazo por lo
que se debe realizar un correcto seguimiento. Además abogamos por un abordaje multidisciplinar en centros de referencia
especializados, para poder así alcanzar un mayor conocimiento de su naturaleza y comportamiento.
DORADO CASTRO L
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
BIBLIOGRAFÍA
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TUMOR FUSOCELULAR HIALINIZANTE CON ROSETAS GIGANTES: CASO CLÍNICO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
23
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
CASOS
CLÍNICOS
Vol XVIII nº1 (24-26) 2015
VÁLVULA AÓRTICA BICÚSPIDE EN UN PACIENTE CON
SÍNDROME DE RUBINSTEIN-TAYBI
BICUSPID AORTIC VALVE IN A PATIENT WITH RUBINSTEIN-TAYBI SYNDROME
Regueiro F, Castrodá D, Fernández R, Fernández I, Al-Hamwy Z, Fernández AL
Departamento de Cirugía. Universidad de Santiago de Compostela.
Servicio de Cirugía Cardiaca. Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela. España.
Correspondencia:
Ángel L. Fernández
Servicio de Cirugía Cardiaca.
Hospital Clínico Universitario
c/ Travesía Choupana, s/n.
15760 Santiago de Compostela
Email: [email protected]
PALABRAS CLAVE
Síndrome de Rubinstein-Taybi, válvula aórtica bicúspide.
KEY WORDS
Rubinsten-Taybi syndrome, bicuspid aortic valve.
RESUMEN
El síndrome de Rubinstein-Taybi es una enfermedad infrecuente que puede acompañarse de malformaciones cardiovasculares. Se presenta el caso de un paciente adulto con síndrome de Rubinstein-Taybi intervenido bajo circulación extracorpórea
por presentar una válvula aórtica bicúspide.
ABSTRACT
Rubinstein-Taybi syndrome is a rare disease that may be associated with cardiovascular malformations. We report the case
of an adult patient with Rubinstein-Taybi syndrome who underwent an open heart procedure due to a bicuspid aortic valve.
INTRODUCCIÓN
El Síndrome de Rubinstein-Taybi (SRT) es una anomalía congénita con una tasa de incidencia de uno por 125000 recién
nacidos. El diagnóstico de SRT se basa en los hallazgos clínicos1, 2.
El SRT se caracteriza por déficit de crecimiento postnatal,
retraso mental, pulgar y primer dedo del pie grandes y anchos,
microcefalia, incisivos en garra y facies típica con nariz puntiaguda, cejas arqueadas, pestañas largas, orejas mal posicionadas, mueca de sonrisa artificial, septo nasal extendiéndose por
debajo de las alas y micrognatia1, 2.
CASO CLÍNICO
Varón de 26 años con SRT remitido a nuestra unidad por
presentar disnea progresiva de varios meses de evolución
hasta hacerse de pequeños esfuerzos apareciendo también
disnea paroxística nocturna y tos seca. Al ingreso el paciente
pesaba 45 kg, medía 149 cm de altura y tenía la facies típica de
Otros hallazgos incluyen la presencia de paladar ojival extremo, úvula y paladar hendidos, apertura limitada de la boca,
comisura palpebral externa dirigida hacia abajo, gesto de
pucheros con el labio inferior, desviación radial de pulgar y primer dedo del pie, falanges terminales ensanchadas, ptosis,
coloboma, epífora por obstrucción del conducto nasolacrimal,
glaucoma congénito, malformaciones urogenitales, hirsutismo, hipotonía generalizada y laxitud articular1, 2.
Las malformaciones cardiacas ocurren en aproximadamente
el 35% de los pacientes con SRT y suelen ser detectadas durante el primer año de vida aunque pueden pasar inadvertidas3, 4.
Se presenta el caso clínico de un varón adulto diagnosticado
desde la infancia de síndrome de Rubinstein-Taybi intervenido
por válvula aórtica bicúspide congénita.
24
Figura 1.- Paladar ojival e incisivos en garra intervenidos.
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
Figura 2.- Primer y cuarto dedos del pie anchos y grandes.
Figura 4.- Válvula aórtica bicúspide y raíz aórtica dilatada.
SRT, micrognatia, paladar ojival, incisivos en garra parcialmente corregidos mediante intervención odontológica (Figura 1)
primer y cuarto dedos del pie grandes (Figura 2), coloboma iridioretinocoroideo y alopecia. Había sido valorado cardiológicamente en el periodo neonatal descartándose la presencia de
cardiopatía estructural.
El paciente fue intervenido bajo circulación extracorpórea
del modo habitual. Durante el procedimiento se comprobó la
presencia de una válvula bicúspide, con los velos engrosados y
ulcerados y anillo aórtico y senos de Valsalva dilatados (Figura
4). Se decidió realizar una sustitución valvular por una prótesis
mecánica en lugar de una reparación valvular debido al aspecto macroscópico de la válvula. El estudio histopatológico de la
pieza no reveló alteraciones significativas. La evolución postoperatoria transcurrió satisfactoriamente.
En el electrocardiograma se apreció un ritmo sinusal con signos sugestivos de crecimiento ventricular izquierdo. El estudio
mediante ecocardiografía-doppler demostró la sospecha de
insuficiencia valvular aórtica grave sobre válvula bicúspide
congénita, diámetro diastólico del ventrículo izquierdo de 70
mm, diámetro sistólico de 55 mm y fracción de eyección del
ventrículo izquierdo de 42%.
Se realizó estudio de tomografía axial computarizada
demostrando la presencia de una anulectasia aórtica con diámetro de 38 mm a nivel de los senos de Valsalva con unión
sinotubular preservada y diámetro de la aorta ascendente
suprasinusal de 20 mm (Figura 3). No se observaron estenosis
en las arterias coronarias epicárdicas mayores.
DISCUSIÓN
El SRT es una anomalía congénita que generalmente aparece de modo espóradico y afecta por igual a ambos sexos. Se
han detectado alteraciones citogenéticas y moleculares en el
55% de los casos. Las más frecuentes son microdelecciones del
cromosoma 16p13.3 y mutaciones del gen de la CREB-binding
protein (CBP) y la E1A-binding protein (p300). Estas alteraciones pueden ser transmitidas con un patrón autosómico dominante 1, 2.
Los pacientes con SRT presentan mayor riesgo de desarrollar
tumores antes de los 15 años de edad, especialmente meningiomas y leucemias. La esperanza de los pacientes con SRT
parece ser normal, si bien, el seguimiento de los casos que han
alcanzado la edad adulta es limitado2.
Las cardiopatías congénitas asociadas al SRT son frecuentes.
Se calcula que entre el 32% y 38% de los pacientes presentan
algún tipo de alteración3, 4. La edad media al diagnóstico de la
anomalía cardiaca es de 6.4 meses (rango de nacimiento-12
años)3. La malformación más frecuente es la comunicación
interventricular seguida de la comunicación interauricular y el
conducto arterioso persistente3,4. Otras cardiopatías menos
frecuentes incluyen: coartación de aorta, estenosis pulmonar,
válvula aórtica bicúspide, hipoplasia de cavidades izquierdas5,
anillos vasculares6, insuficiencia mitral7 y tetralogía de Fallot8.
Los trastornos de conducción están presentes hasta en el
3,6%3 de los casos.
Figura 3.- TAC con reconstrucción de raíz aórtica y aorta ascen-
Aunque se ha descrito la resolución espontánea de algunas
cardiopatías3, especialmente en los casos con comunicación
interventricular, la corrección mediante cirugía o cardiología
invasiva puede ser necesaria.5, 9
dente. Dilatación del anillo aórtico y de los senos de
Valsalva.
Debido a la elevada prevalencia de malformaciones cardiacas se recomienda hacer un estudio cardiológico incluyendo
VÁLVULA AÓRTICA BICÚSPIDE EN UN PACIENTE CON SÍNDROME DE RUBINSTEIN-TAYBI
25
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
ecocardiograma durante el periodo neonatal en todos los
pacientes con SRT incluidos los asintomáticos10. Sin embargo,
el caso presentado demuestra que algunos trastornos, como es
la válvula bicúspide, pueden ser difíciles de diagnosticar en las
primeras semanas de vida y por este motivo consideramos que
la evaluación cardiológica debe repetirse en etapas posteriores.
Los pacientes con SRT presentan algunas características que
incrementan el riesgo de cualquier procedimiento quirúrgico
que requiera anestesia general11, 12. En primer lugar, las malformaciones craneofaciales como son el paladar ojival, los incisivos protruyentes, la limitación de la apertura de la boca y la
presencia de micrognatia pueden dificultar la intubación
endotraqueal. Por otro lado los pacientes con SRT tienen
mayor tendencia a las infecciones respiratorias recurrentes,
reflujo gastroesofágico y riesgo de aspiraciones. A esto hay
que añadir el desplazamiento anterior de la laringe y la tendencia al colapso de laringe y tráquea. Se ha descrito un
aumento del efecto arritmogénico de algunos relajantes musculares11. En el caso presentado no se observaron complicaciones relacionadas con la anestesia o con la vía aérea durante la
intervención ni en el postoperatorio inmediato.
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REGUEIRO F
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
CASOS
CLÍNICOS
Vol XVIII nº1 (27-29) 2015
METÁSTASIS TESTICULAR CONCOMITANTE DE
CÁNCER COLORRECTAL AVANZADO
CONCOMITANT TESTICULAR METASTASIS WITH ADVANCED
COLORECTAL CANCER
Oller Navarro I, Moya Forcen P, Arroyo Sebastián A, Calpena Rico R
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital General Universitario. Elche. Alicante. España.
PALABRAS CLAVE
Adenocarcinoma de sigma, metástasis testicular, carcinomatosis.
KEYWORDS
Adenocarcinoma of the sigmoid colon, testicular metastases,
carcinomatosis.
Correspondencia.
Dra. Inmaculada Oller Navarro
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo
Hospital General Universitario
Cami de l´Almazara 11 • 03203 Elche. Alicante
E-Mail: [email protected]
RESUMEN
La metástasis testicular en el cáncer colorrectal se considera un evento inusual. El adenocarcinoma de colon constituye hoy
día la segunda causa de muerte en el adulto por neoplasia tras el cáncer de pulmón. Se localiza con mayor frecuencia a nivel
del recto y unión rectosigmoidea. Suelen metastatizar en ganglios linfáticos regionales, y a distancia afecta en primer lugar
al hígado, siendo el testículo un lugar de raro asentamiento para las metástasis. En otros tumores como el cáncer de próstata, páncreas, melanoma y el adenocarcinoma renal se han comunicado casos de metástasis en cordón espermático y epidídimo. Siendo el cáncer de próstata el que con más frecuencia lo hace a ese nivel.
Presentamos el caso de un paciente con adenocarcinoma de sigma y carcinomatosis peritoneal, que presentaba una masa
testicular, detectada en el momento diagnóstico de la neoplasia de base. El resultado anatomopatológico de la masa testicular identificó células compatibles con metástasis de adenocarcinoma de colon.
ABSTRACT
Testicular metastasis in colorectal cancer is considered a rare event. Colon adenocarcinoma is today the second cause of
death in adults by neoplasia after lung cancer. It is found most often at the rectum and rectosigmoid junction. They tend to
metastasize to regional lymph nodes and distant primarily affects the liver, while the testis is a rare site of metastasis .Other
tumors including prostate, pancreatic, melanoma and renal cell carcinoma have been reported cases of metastasis in spermatic cord and epididymis. The prostate cancer is the tumor that most often does metastases at that level. We present the
case of a patient with adenocarcinoma of the sigmoid colon and peritoneal carcinomatosis, with a testicular mass detected
at the time of diagnosis of colon cancer. Pathological result of the testicular mass identified compatible cells with metastatic
adenocarcinoma of the colon.
INTRODUCCIÓN
El adenocarcinoma de colon constituye hoy día la segunda
causa de muerte en el adulto por neoplasia tras el cáncer de
pulmón. Se localiza con mayor frecuencia a nivel del recto y
unión rectosigmoidea. Suelen metastatizar en ganglios linfáticos regionales, y a distancia afecta en primer lugar al hígado,
pulmones, huesos y cerebro, siendo el testículo un lugar de
raro asentamiento para las metástasis 1. En otros tumores
como el cáncer de próstata, páncreas, melanoma y el adenocarcinoma renal se han comunicado casos de metástasis en
cordón espermático y epidídimo 2,3,4. Siendo el cáncer de próstata el que con más frecuencia lo hace a ese nivel. En la mayo-
ría de los casos, estas últimas son hallazgos incidentales durante la autopsia.
CASO CLÍNICO
Varón de 60 años de edad acudió al servicio de urgencias del
hospital, por cuadro de dolor abdominal tipo cólico de una
semana de evolución con fiebre hasta 38.7º y varias deposiciones líquidas, el paciente también refiere presentar molestias a
nivel testicular, detectando durante la exploración física a la
palpación un nódulo sólido y fijo en testículo derecho. Se decide ingreso para estudio, realizándose una ecografía abdominal
que no mostró hallazgos patológicos. En el mismo acto se rea-
27
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
Figura 1.Imágen nodular extratesticular.
lizó ecografía testicular (Figura 1) que objetiva imagen nodular en zona posterior e inferior respecto a testículo derecho,
la lesión tiene apariencia extratesticular de 9x5 mm. Ante la
persistencia de sintomatología abdominal se realiza una serie
oclusiva que muestra imágenes compatibles con obstrucción
intestinal a nivel de colon izquierdo. Posteriormente una tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis informa de la
existencia de probable neoplasia de colon sigmoide que condiciona un proceso oclusivo intestinal, con carcinomatosis peritoneal. Se realiza una colonoscopia que objetiva una masa estenótica a 30 cm del margen anal, friable, no franqueable con
endoscopio. La anatomía patológica de las biopsias realizadas
fueron descritas como adenocarcinoma infiltrante de alto grado. Ante la presencia de enfermedad diseminada a distancia y
la presencia de obstrucción intestinal, se decide realizar cirugía
con intención paliativa, evidenciándose lesiones compatibles
con carcinomatosis peritoneal en epiplón, peritoneo parietal,
uraco y meso de intestino delgado. Se realizó resección de
sigma con colostomía terminal, tomando muestras de tejido de
uraco y peritoneo para estudio. En el mismo acto quirúrgico se
realizó orquiectomía del testículo derecho, la lesión macroscópicamente impresionaba de lesión paratesticular, confirmando
la anatomía patológica la presencia de metástasis de origen
colónico tanto en uraco como en testículo.
El informe patológico, de la muestra quirúrgica, fue de adenocarcinoma bien diferenciado, con infiltración focal del tejido adiposo subseroso, ganglios linfáticos afectos y afectación
perivascular y perineural extensa.
DISCUSIÓN
Los carcinomas metastásicos en testículo son poco frecuentes, siendo identificados, en la mayoría de los casos como un
hallazgo incidental durante la autopsia1. Algunas series han
estudiado el origen tumoral de esas metástasis, encontrando
que el tumor primario no hematológico más frecuente en dar
este tipo de metástasis era: próstata (34,6%), pulmón (17,3%),
melanoma (8,2%), riñón (9%) y aparato digestivo (8%). Entre
estos últimos de vías digestivas, los de colon son los más frecuentes (28,9%), seguidos por los de estómago (26,3%), páncreas (15,8%), intestino delgado (13,2%) y recto (7,9%) 5.
La edad media de presentación, en los casos estudiados, es
a los 59 años, en comparación con los 31 años para los tumores primarios de testículo 6.Las vías de metastización incluyen
embolización, siembra venosa y/o linfática retrógrada y diseminación a través de los deferentes al epidídimo.
28
Generalmente, las metástasis al testículo, ocurren en el contexto de enfermedad diseminada a otros órganos, con una supervivencia promedio, desde el momento del diagnóstico de la
metástasis, de sólo 9,1 meses. Estas lesiones pueden ser parte
de la clínica con la que debuta la neoplasia o representar un
signo de progresión de la misma 7.
En la literatura los casos descritos de carcinomatosis testicular suelen presentar clínica, debutando como una tumoración dolorosa intraescrotal y generalmente aparecen como
signo de progresión de la enfermedad una vez extirpado el
tumor primario, y no suelen diagnosticarse al mismo tiempo
que el tumor primario. En el caso que presentamos, el diagnóstico de adenocarcinoma de colon fue precedido por un
cuadro clínico de dolor abdominal y aparición de un nódulo
indoloro en testículo derecho. En la literatura, no se describen
casos de carcinomatosis peritoneal, con gran infiltración de
uraco y extensión a nivel extratesticular concomitante con el
tumor primario.
En los pocos casos descritos de metástasis testicular en tumores primarios colónicos, la localización más frecuente descrita
para el testículo es en epidídimo o intratesticulares, no paratesticular como en el caso de nuestro paciente.
Siendo realmente infrecuentes los casos de metástasis testiculares en cáncer colorrectales, estudios recientes si han sugerido que la incidencia de anomalías genitourinarias, como
puede ser la criptorquídea incrementan el riesgo de aparición
de tumores primarios o metastásicos. Recomendando en estos
casos la extirpación de del testículo con criptorquídea cuando
se realiza la cirugía oncológica en el colon para disminuir los
riesgos de metástasis 8.
CONCLUSIÓN
Las metástasis al testículo o epidídimo, de un cáncer primario colorrectal, son infrecuentes pero deben ser tenidas en
cuenta como diagnóstico diferencial, en un paciente conocido
con adenocarcinoma de colon o recto que presente una masa
testicular a una edad superior a la esperada para un tumor primario de testículo o con una evolución atípica para una
orquiepididimitis aguda. Sólo en casos excepcionales una
tumoración a nivel testicular se correspondería a una metástasis de un cáncer oculto en otra localización que debuta clínicamente en alguna de estas localizaciones, pero es una posibilidad que debemos tener siempre en cuenta durante el proceso diagnóstico del paciente.
OLLER NAVARRO I
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
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METÁSTASIS TESTICULAR CONCOMITANTE DE CÁNCER COLORRECTAL AVANZADO
29
CASOS
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
CLÍNICOS
Vol XVIII nº1 (30-31) 2015
ACUTE NECROTIZING EMPHYSEMATOUS PANCREATITIS
WITH AIR IN THE WIRSUNG DUCT MIMICKING DUODENAL
PERFORATION: A CASE REPORT.
Gys B, Haenen F, Gys T
Department of Surgery, AZ St Dimpna, Geel, Belgium.
KEYWORDS
Air, Wirsung duct, pancreatitis, intestinal perforation,
pneumoretroperitoneum
Correspondence:
Ben Gys
AZ St. Dimpna, Geel
JB Stessenstraat 2
B- 2440 Geel - Belgium
e-mail: [email protected]
SUMMARY
A 74-year old hemodynamically unstable woman with an acute abdomen presented at the emergency department.
Laboratory findings indicated leukocytosis (21000/µl), increased CRP (300mg/l) and lipase (3792kU/l). CT abdomen without
contrast showed multiple air pockets in and around the pancreas body, retroperitoneal along the duodenum as well as air in
the Wirsung duct. A duodenal perforation was suspected. On explorative laparoscopy however no immediate sign of perforation was seen despite infusion of methylene blue through a nasogastric catheter. Further exploration showed a necrotizing
exudative pancreatitis. Because of perioperative hemodynamic instability, further invasive actions were put off. Acute necrotizing emphysematous pancreatitis is a severe pathology with a high mortality (25-70%). Air in the Wirsung duct is rarely
described in literature and so far an underlying explanation remains unclear. In this case gas-forming organisms may have
entered the pancreas through haematogenous or lymphatic spread, as well as directly through the ampulla or by transmural passage from the transverse colon.
INTRODUCTION
A 74-year old hemodynamically unstable woman with an
acute abdomen presented at the emergency department.
Laboratory findings indicated leukocytosis (21000/µl), increased CRP (300mg/l) and lipase (3792kU/l). CT abdomen without
contrast showed multiple air pockets in and around the pancreas body, retroperitoneal along the duodenum as well as air
in the Wirsung duct. A duodenal perforation was suspected.
On explorative laparoscopy however no immediate sign of
perforation was seen despite infusion of methylene blue
through a nasogastric catheter. Further exploration showed a
necrotizing exudative pancreatitis. Because of perioperative
hemodynamic instability, further invasive actions were put off.
Acute necrotizing emphysematous pancreatitis is a severe pathology with a high mortality (25-70%). Air in the Wirsung duct
is rarely described in literature and so far an underlying explanation remains unclear. In this case gas-forming organisms
may have entered the pancreas through haematogenous or
lymphatic spread, as well as directly through the ampulla or by
transmural passage from the transverse colon.
CASE REPORT
A 74-year old woman living in a nursery was transferred to
the emergency department. Heteroanamnesis revealed diffuse abdominal pain, watery diarrhea and vomiting since 5 days.
Ten years ago, she suffered from an ischemic stroke resulting
in right hemiparesis. Other than a left wrist fracture there was
30
no remarkable medical history. Hemodynamic parameters
were unstable with hypotension (90/65 mmHg), tachycardia
(110/min), low oxygen saturation (92%) and tachypnea (22
breaths/min). She had no fever nor was she icteric. Signs of
acute abdomen with distention, epigastric tenderness and diffuse muscular resistance were noted on clinical examination.
Laboratory findings indicated leukocytosis (21000/µl), increased CRP (300mg/l), lipase (3792kU/l) and creatinine (1,7mg/dl).
Liver tests were within normal range. CT of the abdomen (without contrast due to reduced kidney function) demonstrated
multiple air pockets in and around the pancreas body, retroperitoneal along the duodenum as well as air in the Wirsung
duct (Figura 1). Furthermore there was an important infiltration of the adipose tissue near the pancreas head and proximal duodenum extending in the right hypochondrium with
thickening of Gerota's fascia and caudally migrating fluid in
both flanksfig. No gallstones were seen. Besides from fulminant pancreatitis, an upper gastro-intestinal perforation was
suspected.
She was urgently transferred to the operation theatre and
fully prepared for an explorative laparoscopy. On entering the
peritoneum no free fluid was seen. Extensive examination of
stomach and proximal duodenum did not expose any abnormalities and despite infusion of methylene blue through a
nasogastric catheter, no immediate sign of perforation was
seen. Opening of the omental bursa revealed a necrotizing
exudative pancreatitis. Because of acute peroperative hemo-
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
Figura 1.- Axial CT of the abdomen (without contrast) demonstrates multiple air pockets in and around the pancreas body, retroperitoneal along the duodenum (circle) and air in the Wirsung duct (arrows).
dynamic instability, further invasive actions were put off.
Drainage was installed, extensive culture swabs were taken
and hemodynamic supportive therapy was started. Postoperatively the patient was transferred to the ICU. Unfortunately
she passed a few hours later due to massive cardiopulmonary
instability.
DISCUSSION
Acute pancreatitis is caused by alcohol and gallstones in
more than 80% of all cases. A tumor/trauma, excessive use of
steroids, mumps, auto-immune diseases, (scorpion) venom,
hyperlipidaemia/hypercalcaemia (in metabolic disorders),
post-ERCP and the use of drugs (“GET SMASHED” mnemonic)
are rather rare (<20%). There is no race or gender predilection
and it can occur at any age. Sterile necrosis is formed in 1520% of all patients and of these 40% suffer from surinfection
with a mortality of 25-70%. Diagnosis is made based on clinical and biochemical data. There is no additional value of an
early (within 72 hours) CT abdomen in patients with acute
pancreatitis. It is stated that sterile necrosis should be treated
conservatively and patients with persistent symptoms, signs of
sepsis or >30% necrotic area (on CT abdomen with contrast)
should receive a fine needle aspiration under CT guidance 714 days after the initial diagnosis has been made. If surinfection is proven, a debridement (necrosectomy) should be performed via laparotomy or retroperitoneal approach and sensitive antibiotics started (based on culture by FNA) [1,2]. The use
of prophylactic broad spectrum antibiotics in sterile necrosis is
controversial [3]. Although we had strong clinical suspicion of
infected necrosis, all culture swabs ended up negative.
The manifestation of an acute fulminant, evolving pancreatitis is explained by the underlying biphasic immunological
course. The first stage is characterized by an early systemic
(pro-) inflammatory response syndrome (SIRS) and early multiple organ failure (MOF). After 1-2 weeks an opposite reaction
takes place; i.e. an anti-inflammatory response with severe
immunosuppression [4]. At the peak of this second phase it is
plausible that a bacterial translocation of gas-forming opportunistic bowel flora is likely to give rise to an emphysematous
component.
It is by all means necessary to monitor these patients in an
ICU. Evolution of acute pancreatitis should be assessed clinically, biochemically and by CT abdomen (with contrast) using
the Balthazar severity index based on the enlargement of the
pancreas, inflammation (incl. peripancreatic adipose tissue),
the presence of fluid collection(s) and the area of necrotic tis-
sue (%) [5]. Abdominal CT without the use of contrast can
demonstrate the presence of fluid collections, however pancreatic necrosis or vascular complications cannot be determined. Furthermore, CT abdomen cannot reliably differentiate
between collections that consist of fluid and those that contain solid debris. In these cases MRI can be of additional value.
This mechanism however does not fully explain the presence of air in the Wirsung duct, which is rather rare, even in the
presence of emphysematous pancreatitis. When reviewing
literature on this particular topic few acceptable explanations
are put forward. Mostly the presence of air is presumed to be
the result of duodenal-pancreatic duct reflux based on mechanical triggers (e.g. periampulary diverticulum) or the presence
of a patulous papilla of Vater. In pathologic conditions, it has
been shown to occur specifically with duodenal obstruction,
biliary and pancreatic ascariasis, pancreatic pseudocysts, colopancreatic fistulas, breakthrough of a pancreatic abcess or
iatrogenic after extensive hepatobilliary surgery or ERCP [6-8].
In this case we presume that gas-forming organisms may have
entered the pancreas through haematogenous or lymphatic
spread, as well as directly through the ampulla or by transmural passage from the transverse colon during the late antiinflammatory and immunosuppressive phase.
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ACUTE NECROTIZING EMPHYSEMATOUS PANCREATITIS WITH AIR IN THE WIRSUNG DUCT MIMICKING DUODENAL PERFORATION ...
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REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
CASOS
CLÍNICOS
Vol XVIII nº1 (32-34) 2015
LITIASIS EN DIVERTÍCULO URETRAL.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.
URETHRAL DIVERTICULUM LITHIASIS. DIAGNOSTIC AND
THERAPEUTIC MANAGEMENT
Sánchez Rodríguez C, Oñate Celdrán J, Serrano Molina IM*, Valdelvira Nadal P
Servicio de Urología. Hospital General Universitario Reina Sofía de Murcia. España.
*Enfermería. Hospital General de Almansa. España.
PALABRAS CLAVE
Litiasis, divertículo, varón.
KEYWORDS
Lithiasis, diverticulum.
Correspondencia:
Carlos Sánchez Rodríguez
Hospital General Universitario Reina Sofía
Intendente Jorge Palacios 1
30003-Murcia. España
E-mail: [email protected]
RESUMEN
Introducción: la incidencia del divertículo uretral es menor en hombres, siendo más frecuentes los casos adquiridos. Es extraordinario encontrar una litiasis ocupando la totalidad del divertículo.
Caso clínico: presentamos varón de 34 años con litiasis en divertículo uretral secundaria a intervención quirúrgica previa.
Conclusión: mujeres el tratamiento de elección será la diverticulectomía con la técnica más simple posible.
ABSTRACT
Introduction: the urethral diverticulum incidence is lower in men than in women. Acquired cases are more frequent. Is extremely rare to find a diverticulum lithiasis.
Case report: we present a 34 years old male with urethral diverticulum lithiasis due to previous urethral surgery.
Conclusion: treatment of choice is diverticulectomy with lithiasis removement.
INTRODUCCIÓN
Podemos considerar los divertículos uretrales del varón
como primarios (congénitos) y secundarios (adquiridos). Los
primeros asentarían en la glándulas parauretrales de Cowper
(siringoceles) que desembocan en la uretra bulbar o esponjosa
y presentarían problemas de obstrucción o atresia de sus conductos excretores a la que seguiría la dilatación y, en ocasiones
la desaparición del septo de separación, convirtiéndose en
cavidad única como ya explicara e ilustrara S. Gil Vernet1 en
1977. Apenas un 10% de todos los divertículos tendrían este
origen. Sin embargo hay que decir que, dado su escaso volumen y clínica, muchos pasan desapercibidos, pero que, cuando
se somete a pacientes a exploraciones endoscópicas por diversos motivos, pueden llegar a detectarse hasta en un 6,35% de
todas las uretroscopias 2 si bien sólo un 20% produce clínica. El
90% del resto de divertículos son de origen adquirido y entre
los antecedentes es frecuente encontrar: manipulaciones uretrales que van desde sondajes intermitentes o permanentes,
dilataciones instrumentales o actuaciones endoscópicas; compresiones más o menos mantenidas con sistemas colectores o
pinzas para incontinencias; complicaciones tras cirugías endoscópicas (uretrotomías) o uretroplastias y, especialmente isque-
32
mias por decúbitos en los pacientes medulares. La revisión de
Pate and Bunts de 1951 reflejaba un total de 197 divertículos
(veinte congénitos) a los que sumó 28 propios en pacientes
parapléjicos 3. En 1978, Agarwal 4 sumaba otros 50 pacientes.
Desde 1979 a 2005 se encontraron 316 casos más que unidos a
los 90 de autores españoles alcanzan un total de 681 casos. A
destacar las series de Rimon5 con 61, Ronzoni6 con 48,
Valdivia2, Bethancour7 con casos de origen primario y, Saenz
de Cabezón8 con 10 casos en pacientes medulares.
William Hey describió por primera vez un divertículo uretral
femenino en 18059. Por aquel entonces la única manera de
diagnosticarlo era la exploración física y no fue hasta mediados del siglo XX, cuando, con la generalización de la uretrografía y la uretroscopia, se incrementó la tasa diagnóstica de
esta patología.
La incidencia es mayor en mujeres de raza negra10,11, el
diagnóstico se realiza, generalmente entre la tercera y la quinta década de vida12 y la prevalencia global, estimada mediante autopsias o en mujeres que consultaban por otro motivo
extraurológico, oscila entre el 0,6%13 y el 4,7%14.
Las complicaciones comunes del divertículo no tratado incluyen infección recurrente, cálculos y carcinoma.
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Spanish Journal of Surgical Research
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 34 años con antecedente de uretroplastia
con mucosa oral hace 6 años. Acude a consulta tras notarse
bultoma en pene.
A la exploración física se observa masa indurada y móvil, no
dolorosa, a nivel de ángulo escrotoperineal. Se solicita flujometría con flujo máximo (Qmax) de 32 ml/s y uretroscopia
visualizándose uretra de características normales. Realizamos
RMN apreciándose imagen nodular de 2 cm en cara inferior de
raíz de pene, sugestiva de lesión fibrosa. Se realiza intervención quirúrgica encontrándose divertículo con litiasis en su
interior (Figura 1, 2 y 3) en uretra bulbar. Realizamos resección
del divertículo y sutura en 2 planos. Posteriormente a la intervención aparición de fístula uretra-cutánea perineal confirmada por cistografía miccional por lo que se realiza fistulorrafia
uretral y anastomosis uretral bulbar termino-terminal. Uretrografía retropúbica de control con uretra de buen calibre.
Figura 1.- Disección de divertículo (se aprecia litiasis en su interior)
Figura 2.- Divertículo uretral ocupado por litiasis.
Figura 3.- Litiasis separada de divertículo.
Presentamos un caso de un paciente varón con divertículo
uretral y litiasis en su interior, poco descrito en la literatura.
LITIASIS EN DIVERTÍCULO URETRAL. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.
DISCUSIÓN
El abordaje terapéutico de los divertículos uretrales puede
ser: conservador o quirúrgico y dentro de ellos; endoscópico o
abierto. Se puede optar por un manejo expectante del divertículo en pacientes mayores con un divertículo de pequeño
tamaño o asintomático. Está descrito el tratamiento endoscópico con la inyección de agentes inertes como teflón o celulosa aunque la experiencia es escasa y carece de resultados a
largo plazo. La apertura endoscópica amplia del cuello diverticular con cuchillete frio o electrocauterio fue descrita por
Vergunst et al.15 y Lapides16 respectivamente. El abordaje más
frecuente es el abierto y la técnica es diferente en mujeres que
en hombres. En las primeras se realiza vía transvaginal y contamos con dos opciones: la marsupialización o la diverticulectomía. La marsupialización se lleva a cabo en aquellos divertículos distales al esfínter uretral, es una técnica rápida y sencilla aunque algunas series la han relacionado con altas tasas de
ITU o de incontinencia tras la cirugía17. La técnica más común
es la de Spence que es una forma de meatotomía ampliada
hasta el cuello del divertículo18. La diverticulectomía es la técnica más utilizada, aunque la disección de los planos se ve dificultada por el tejido fibrótico o inflamado, que rodea frecuentemente al divertículo, y la presencia de orina residual, a
menudo, infectada. El acceso es transvaginal y consiste en una
incisión semicircular de la mucosa vaginal, disección y exéresis
del divertículo, reconstrucción de la anatomía normal de la
uretra e interposición de la mayor cantidad de planos posible,
uretra, fascia y colgajo mucoso vaginal. Otra de las dificultades
viene dada cuando se extirpa un divertículo de gran tamaño y
existe un importante defecto mucoso que precisa la creación
de dos colgajos de mucosa vaginal que permitan cerrar el
defecto sin tensión. Cuando un divertículo uretral se infecta y
acaba fistulizando a vagina tras la diverticulectomía sería conveniente reforzar la cara posterior de la uretra con un colgajo
de labio mayor según la técnica de Martius19. En el caso de los
hombres la técnica es más difícil y los resultados más pobres, al
no disponer de un tejido de soporte tan versátil como la mucosa vaginal. Además, como se aprecia en nuestra serie, a menudo se asocian una mucosa uretral lesionada por intervenciones
previas o por patología asociada. Generalmente se opta por la
diverticulectomía abierta. Las complicaciones más frecuentes
de estas intervenciones son la incontinencia urinaria de esfuerzo (1,7-12%) 20,21, la recidiva (3%) o la fístula uretrovaginal
(4%) o uretrocutánea20. Las recidivas en mujeres, se abordan
mediante una uretrolisis completa y la reconstrucción en un
33
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
segundo tiempo, y para las fístulas, la interposición de tejido
sano como se ha descrito previamente. En los hombres el abordaje se hace cada vez más dificultoso y hay que valorar cada
paciente de forma individualizada, teniendo presente las
intervenciones en dos tiempos y utilizando siempre una técnica sencilla.
CONCLUSIÓN
Una anamnesis detallada nos ayudará a deducir si se trata
de un divertículo adquirido o si existe la posibilidad de que sea
congénito. Cuando, en la exploración física, se detecta una
masa en el teórico trayecto uretral con salida de orina o líquido purulento a la expresión de la misma, acompañada de ITU
de repetición o síntomas irritativos, existe una alta sospecha
de divertículo uretral. El diagnóstico clínico debe ratificarse
con una técnica de diagnóstico por la imagen (en nuestro caso
difícil diagnóstico por tener una litiasis en su interior). El tratamiento será predominantemente quirúrgico optando por la
marsupialización para los divertículos infectados distales al
esfínter en mujeres mayores. En el resto de los casos, tanto en
hombres como en mujeres el tratamiento de elección será la
diverticulectomía con la técnica más simple posible. El tratamiento de los divertículos uretrales en los hombres tiene peores resultados. Será fundamental una esterilización previa de
la orina con tratamiento antibiótico y una adecuada técnica
quirúrgica.
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SÁNCHEZ RODRÍGUEZ C
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
CASOS
CLÍNICOS
Vol XVIII nº1 (35-37) 2015
REFUERZO DE ANASTOMOSIS ESOFAGOGÁSTRICA CON
TACHOSIL® POR VÍA TORACOSCÓPICA
THORACOSCOPIC ESOPHAGOGASTRIC ANASTOMOSES
COVERED WITH TACHOSIL®
García-Moreno Nisa F, Galindo Álvarez J, Corral Moreno S, Luengo Pierrad P, Carda Abella P
Departamento de Cirugía. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España.
PALABRAS CLAVE
Cáncer , esófago, toracoscopia, anastomosis, digestivo.
KEY WORDS
Esophageal cancer , thoracoscopy, digestive anastomoses.
Correspondencia:
Dra. F. García-Moreno Nisa
Departamento de Cirugía.
Hospital Ramón y Cajal - Planta 10ª Izquierda
Ctra. de Colmenar s/n • 28034 Madrid
[email protected]
RESUMEN
El abordaje mínimamente invasivo en el tratamiento de la patología oncológica esofagogástrica aporta grandes ventajas
respecto al dolor postoperatorio y las complicaciones pulmonares fundamentalmente derivadas del abordaje clásico por toracotomía.
La realización de la anastomosis digestiva intratorácica por vía toracoscópica es todavía un reto técnico y grave problema
postoperatorio de difícil manejo.
Aportamos la descripción de un caso realizado por nuestro equipo en el que la anastomosis se reforzó con una placa de
Tachosil®, una material hemostático con probada eficacia en la disminución de tasas de fístula postoperatoria en anastomosis digestivas.
ABSTRACT
The minimally invasive boarding in the treatment of oesophagus and gastric cancer contributes big advantages with regard
to the postoperatory pain and the pulmonary complications fundamentally derived from the classic boarding for thoracotomy approach
The accomplishment of the intrathoracic thoracoscopic digestive anastomoses is still a technical challenge and serious problem with difficult managing and control.
We contribute the description of a case performed by our team in which the anastomoses reinforced with Tachosil's plate
materially hemostatic with proven efficiency in the decrease of rates of postoperatory digestive leak.
INTRODUCCIÓN
En los últimos años, los abordajes mínimamente invasivos
para el tratamiento del cáncer de esófago distal han demostrado ser una alternativa segura y reproducible. Los abordajes
híbridos mediante toracoscopia/laparotomía ó laparoscopia/
toracotomía han sido sustituidos progresivamente por un procedimiento completamente endoscópico (laparoscopia/toracoscopia), que presenta claras ventajas en el dolor postoperatorio y en las complicaciones pulmonares.
La elección de la vía de acceso conlleva una morbilidad postquirúrgica que se correlaciona con las cavidades que se tendrán que abordar. Los abordajes que incluyen una anastomosis cervical tienen una mayor incidencia de estenosis, dehiscencia, lesión de nervio recurrente y disfunción en la deglución
(faringoesofágica). En cambio los abordajes transtorácicos tienen una mayor incidencia de complicaciones cardiopulmonares y mayor morbilidad cuando existe una dehiscencia a nivel
torácico.
Las anastomosis esófagogástricas asocian un mayor riesgo
de dehiscencia que otras anastomosis digestivas, motivado
principalmente por la ausencia de serosa esofágica. Existen
factores asociados que favorecen el riesgo de fuga anstomótica, principalmente la necesidad de quimioradioterapia neoadyuvante y las malnutrición previa que frecuentemente presentan estos pacientes.
En estos casos se plantea la opción de utilizar refuerzos de
sutura biológicos de fibrinógeno y trombina humanos (Tachosil®) para disminuir la tasa de dehiscencia de sutura.
35
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
CASO CLÍNICO
Varón de 65 años que presenta disfagia para sólidos con
tolerancia parcial a líquidos y dolor retroesternal, siendo diagnosticado mediante endoscopia de adenocarcinoma de esófago distal. En los antecedentes personales destaca la presencia
de enfermedad pulmonar obstructiva (EPOC) con tabaquismo
activo, hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitas y
episodio de accidente cerebrovascular previo. En el estudio de
extensión de realizó ecoendoscopia (uT3uN1) y TAC toracoabdominal, observando la presencia de engrosamiento circunferencial de esófago distal sin presencia de adenopatías visibles
ni lesiones hepáticas. Se comprueba la existencia de un paso
filiforme en esófago distal mediante esofagograma baritado.
Se realiza tratamiento neoadyuvante con epirrubicina, cisplatino y fluorouracilo, que tiene que ser suspendido por mala
tolerancia del paciente, por lo que es remitido para valorar
tratamiento quirúrgico.
Bajo anestesia general con intubación endotraqueal con
tubo de doble luz, se realiza la intervención quirúrgica.
Mediante 4 puertos abdominales y en decúbito supino, se realiza una exploración de la cavidad abdominal completa, con
biopsia hepática amplia de lesión nodular en segmento IV
hepático (informe intraoperatorio como hamartoma biliar, sin
presencia de células malignas). Ante la ausencia de lesiones a
distancia se procede a disección del hiato esofágico con sección de pilar derecho diafragmático y comprobación de la
resecabilidad de la lesión situada en esófago distal. Se realiza
piloroplastia con puntos sueltos y anudado intracorpóreo.
Esqueletización gástrica conservando la arcada gastroepiploica y seccionando los vasos breves con LigasureTM 5mm 37cm
laparoscopic instrument®(COVIDIEN). Disección oncológica de
tronco celíaco desde bifurcación de arteria hepática y esplénica, con sección de arteria gástrica entre clips con Ligasure®. Se
completa la disección esofágica con apertura amplia de pleura
derecha. Sección gástrica con Echelon® 60 (Ethicon endosurgery Europe Germany GmbH) protegida con Peri-strips dry
(PSD-V)® (Synovis), completando la preparación de la plastia
gástrica que se deja suturada a un drenaje tipo penrose® e
insinuada en el torax derecho.
El procedimiento toracoscópico se realizó en decúbito lateral izquierdo mediante 4 puertos torácicos, se realiza disección
esofágica hasta el cruce con la vena ácigos con linfadenectomia asociada. Sección de esófago por debajo de la vena ácigos
con Echelon® 60 y embolsamiento de la pieza quirúrgica para
su extracción posterior por ampliación de trocar de 12 mm.
Ascenso de la plastia gástrica favorecido por la colocación previa del drenaje y anastomosis esófago-gástrica con Endopath
ETS-Flex 45® 45 (Ethicon endosurgery Europe Germany GMbH)
con carga 3.5mm; cierre de cara anterior con puntos sueltos de
sutura reabsorvible 2/0 (Figura 1).
Comprobación de estanqueidad introduciendo aire por la
sonda nasogástrica. Refuerzo de sutura con dos mitades de
Tachosil® (Takeda, Austria GmbH), en cara anterior y posterior
introducidos por trocar de 12 mm (Figura 2). Se termina el procedimiento con la extracción de la pieza y colocación de tubos
de drenaje torácico.
En el postoperatorio presentó un infiltrado basal derecho
sin fiebre ni síntomas sépticos. Al realizar un esofagograma a
los 6 días de la cirugía, se comprobó la ausencia de fuga de
contraste e iniciando la tolerancia oral. El paciente fue dado
de alta a los 14 días de la cirugía.
La anatomía patológica confirmo la presencia de un adenocarcinoma de esófago distal que infiltraba hasta la muscular
36
Figura 1.- Aspecto toracoscópico de la anastomosis con los puntos sueltos de material reabsorvible en cara anterior
de la misma.
Figura 2.- Colocación de placa de Tachosil® sobre la anastomosis.
con extensión a unión esófago-gástrica y afectación focal de la
serosa gástrica, con metástasis linfáticas en 2 de los 38 ganglios
aislados.
DISCUSIÓN
El cáncer de esófago implica la necesidad de una disección
amplia tanto en el tórax como en el abdomen. La vía transhiatal con anastomosis cervical tiene la ventaja de disminuir la
morbilidad relacionada con la toracotomía, pero conlleva una
disección en el tiempo torácico más compleja y oncologicamente mas dudosa.
El abordaje laparoscópico del tiempo abdominal está bien
establecido, permitiendo una disección oncológicamente completa y la preparación de la plastia gástrica. En los últimos 10
años existen múltiples publicaciones que preconizan las ventajas
del abordaje laparoscópico, siendo seguro, reproducible y con
unos resultados al menos similares al procedimiento abierto.
El abordaje minimamente invasivo del tórax permite una
disección mucho mas segura del tiempo torácico, permitiendo
la realización completa de la linfadenectomía del tercio medio
GARCÍA-MORENO NISA F
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esofágico y la hemostasia de forma mucho más precisa. Así
mismo, permite la confección de una anastomosis esófago gástrica con mucha menos tensión y con una vascularización
mucho mejor que cuando la plastia se tiene que ascender
hasta el cuello. Debe ser valorado principalmente en pacientes
con comorbilidad pulmonar, ya que la ausencia de una toracotomia se asocia con una capacidad pulmonar postoperatoria
mayor. La ausencia de dolor permite una extubación precoz y
el inicio rápido de la fisioterapia respiratoria, que disminuye el
riesgo de complicaciones respiratorias.
La incidencia de fuga anastomótica es mayor en la anastomosis cervicales (alrededor del 10%), aunque suelen tener
menos morbimortalidad que las fugas torácicas. La incidencia
de fuga en las anastomosis torácicas es menor del 5%, porcentaje que probablemente se puede disminuir con el abordaje mínimamente invasivo y la utilización de refuerzos de sutura biológicos (Tachosil®). Este compuesto ha demostrado ser
eficaz en la disminución de la tasa de fuga anastomótica digestiva en modelos animales4. La presencia de fibrinógeno y
trombina alrededor de la sutura favorece la estanqueidad de
la sutura, y establece puentes biológicos que favorecen la cicatrización. La desaparición del material por las rutas metabóli-
cas endógenas de la fibrina impide la aparición de complicaciones relacionadas con otros materiales protésicos de protección no degradables.
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REFUERZO DE ANASTOMOSIS ESOFAGOGÁSTRICA CON TACHOSIL® POR VÍA TORACOSCÓPICA
37
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CASOS
CLÍNICOS
Vol XVIII nº1 (38-42) 2015
¿PODRÍA ENGLOBARSE LA FIBROMATOSIS AGRESIVA
DENTRO DEL ESPECTRO DE LOS TUMORES DEL ESTROMA
GASTROINTESTINAL?
COULD AGGRESSIVE FIBROMATOSIS BE CONSIDERED WHITIN THE SPECTRUM
OF GASTROINTESTINAL STROMAL TUMORS?
Ballestero A, Cornejo MA, Yagüe S, García-Moreno F, Galindo J, Rodríguez-Velasco G, Carda P, Lobo E.
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.
PALABRAS CLAVE
Fibromatosis agresiva; fibromatosis abdominal; tumor del estroma
gastrointestinal; tumor desmoide; recurrencia; cirugía.
KEY WORDS
Correspondencia.
Araceli Ballesteros Pérez
c/ Peña Auseba 6, 2C
28034 Madrid
[email protected]
Aggressive fibromatosis; abdominal fibromatosis; gastrointestinal
stromal tumor; desmoid tumor; recurrence; surgery.
RESUMEN
Los tumores desmoides aparecen como resultado de la proliferación fibroblástica, sin signos histológicos de malignidad pero
localmente muy agresivos. Se han descrito casos de fibromatosis tras extirpación de GIST. Presentamos el caso de un GIST
gástrico operado, que a los 18 meses se realiza laparotomía exploradora por sospecha de recurrencia y tras hallazgos histológicos definitivos, se diagnostica de fibromatosis intra-abdominal agresiva. Se discute la valoración clínico-oncológica de
la fibromatosis como forma de recurrencia local del GIST.
ABSTRACT
Desmoid tumors appear as a result of fibroblastic proliferation without histological signs of malignancy but locally aggressive. Fibromatosis have been described after removing a gastrointestinal stromal tumor (GIST). We present a case of a resected gastric GIST and eigthteen months after surgery, a exploratory laparotomy was performed suspecting recurrence and after
definitive histological findings, the diagnosis was aggressive intra-abdominal fibromatosis. Clinical-oncological assessment of
fibromatosis is discussed as a form of GIST local recurrence.
INTRODUCCIÓN
Los tumores desmoides (TD) son tumores de origen mesenquimal, de características benignas, que aunque son localmente invasivos, no presentan capacidad metastásica (1-12). Algunos
autores se refieren a estos tumores como sarcomas de baja
malignidad, dentro del espectro de tumores fibroblásticos
mesenquimales. Tienen una incidencia baja en la población
suponiendo menos del 0,03% de todos los tumores (13,14), tratándose del tumor más frecuente del mesenterio (1,5,15-18).
Aunque la etiopatogenia de estos tumores es desconocida, su
aparición se asocia a trauma o cirugía abdominal previa
(3,19,21,22,28-34)
, estando descrita en la literatura la asociación de
fibromatosis intra-abdominal en la antigua localización de un
tumor del estroma gastrointestinal (GIST) previamente resecado (3,5,13,35,36).
CASO CLÍNICO
Mujer de 63 años sin antecedentes personales de interés,
que tras estudio de dolor abdominal de localización epigástrico, es diagnosticada de GIST gástrico en 2011. Se somete a
38
intervención quirúrgica con hallazgos de tumoración parcialmente necrosada de 11 cm de diámetro mayor dependiente de
fundus gástrico que tras una disección compleja del tumor y
rotura de la cápsula del mismo por hematoma de gran tamaño, se realiza una gastrectomía atípica resecando fundus y
parte del cuerpo gástrico.
En la anatomía patológica definitiva se identifica un tumor
GIST de tipo fusocelular de alto riesgo estadio IIIB (T4Nx), con
índice mitótico 7/50 c.m.g.a e índice de proliferación (Ki 67) del
5%, con positividad para Vimentina, c-KIT y CD 34 y negatividad para el resto de marcadores estudiados (Desmina, Actina,
S-100, AE1-AE3). Tras estudio mediante técnica de PCR y
secuenciación directa del producto, se identifica mutación en
el exón 11 del gen c-KIT (V560D). La paciente se somete a tratamiento adyuvante con Imatinib 400 mg/ día. A los 18 meses
de la cirugía en tomografía axial computarizada (TAC) de
seguimiento, se identifica implante peritoneal de 3 cm de diámetro mayor inmediatamente anterior al remanente gástrico
y otros dos nódulos peritoneales subcentimétricos inespecíficos (Figura 1). Se realiza biopsia de la lesión identificándose
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Figura 1.Hallazgos en
Tomografía axial
computerizada de
caso clínico.
A: Implante peritoneal de 3 cm anterior
a remanente gástrico.
B: Nódulo peritoneal
subcentrimétrico.
una proliferación fusocelular sin características histológicas de
malignidad con negatividad para c-KIT y CD-34. Previo consentimiento informado la paciente es intervenida quirúrgicamente realizándose laparotomía exploradora observando
tumoración que infiltra pared abdominal, colon transverso y
curvadura menor gástrica por lo que se realiza una resección
parcial de fascia posterior del recto abdominal y extirpación en
bloque de antro y curvadura menor gástrica, colon transverso
y ángulo esplénico con reconstrucción intestinal. En la anatomía patológica definitiva, se evidencia una proliferación fusocelular de apariencia fibroblástica rica en vasos con ocasionales mitosis (5/50 c.m.g.a) y Ki 67 bajo (3%) con positividad para
Tabla I
FIBROMATOSIS TRAS CIRUGÍA POR TUMOR DEL ESTROMA GASTRINTESTINAL RECOGIDO EN LA LITERATURA
¿PODRÍA ENGLOBARSE LA FIBROMATOSIS AGRESIVA DENTRO DEL ESPECTRO DE LOS TUMORES DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL?
39
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Vimentina y Beta-catenina y negatividad para c-KIT, CD 34,
Actina y Desmina, por lo que finalmente se le diagnostica de
fibromatosis agresiva gástrica en cicatriz de GIST previamente
resecado. La paciente se encuentra actualmente en tratamiento con Imatinib 400 mg/día.
DISCUSIÓN
Los tumores desmoides, son tumores histológicamente
benignos sin capacidad metastásica pero muy invasivos localmente (1-12). Su incidencia es baja representando menos del
0,03% de todos los tumores (13,14) aunque se trata del tumor
primario más frecuente del mesenterio (1,5,15-18). Pueden presentarse de forma esporádica o asociados a la Poliposis adenomatosa familiar (PAF) o Síndrome de Gardner (siendo 1000
veces más frecuentes en esta enfermedad que en población
general) (3,19-21). La localización de los tumores desmoides
extra-abdominales es más frecuente en varones y en el dorso,
pared torácica, cara, cuello y extremidad inferior. La fibromatosis abdominal (5,22) (localización preferente en la PAF) es más
frecuente en mujeres y se sitúan en pared abdominal anterior
(50%), en el mesenterio (41%) y en el retroperitoneo (9%).
Aunque las causas que intervienen en la etiopatogenia se desconocen, se sabe que mutaciones genéticas, el sexo femenino
(19,23-25)
, trastornos hormonales y traumatismos abdominales
previos están implicados en su aparición (1,13,26,27). En la literatura se describe que hasta un 10-30% de estos tumores se relacionan con cirugía abdominal previa (3,19,21,22,28-34) y recientemente son más los casos publicados de la aparición de tumores desmoides tras GIST resecado previamente (3,5,13,35,36). El
intervalo de entre cirugía y desarrollo de fibromatosis es variable (2,6 años de media) (5,22) y en la mayoría de los casos se
diagnostican erróneamente de recurrencia hasta los hallazgos
anatomo-patológicos definitivos (3,5,13,35,36).
Dumont et al (19), realizaron un estudio multicéntrico retrospectivo donde identificaron a 28 pacientes diagnosticados de
TD y GIST. El 75% (21 casos) de los mismos se diagnosticó el TD
tras el GIST con una media de presentación de 30 meses y en 3
de ellos apareció en el lugar dónde previamente se realizó la
resección del tumor GIST. En el 21% de los casos (6 casos),
ambos tumores se diagnosticaron de forma sincrónica y sólo
hubo un paciente que presentó un GIST tras un TD previo. El
60% de los tumores GIST eran gástricos y el TD se originó en
diferentes localizaciones (gástrico, perigástrico, mesentérico,
intestino delgado, colon, epiplon, mesenterio, pared abdominal, hígado y bazo). No se identificó ningún caso de PAF asociado. Debido a la serie de pocos casos, sólo se puede especular sobre la asociación de estos dos tumores, aunque el desarrollo de tumores desmoides fue significativamente más alto
en pacientes con GIST que lo esperable para la población
general. No se puede concluir que tengan más riesgo de desarrollo los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas por
GIST que los pacientes sometidos a cirugías por otras causas. La
Tabla II
DIFERENCIAS RADIOLÓGICAS MEDIANTE TAC ENTRE
GIST Y FIBROMATOSIS
40
vía c-KIT podría estar implicada en el desarrollo de los tumores
desmoides y no parece que el uso de Imatinib esté implicado
ya que en menos de la mitad de los pacientes se había utilizado.
Otros autores como Khan et al, Jiang et al, Shih et al Lee et
al y McCormack et al (3,5,13,35,36) describen casos similares al
nuestro donde pacientes diagnosticados y tratados de GIST y
en tratamiento adyuvante con Imatinib la mayoría, presentan
recurrencia local y tras intervención quirúrgica se confirma
una fibromatosis agresiva Tabla I.
Tabla III
DIFERENCIAS HISTOLÓGICAS ENTRE
GIST Y FIBROMATOSIS AGRESIVA
Tabla IV
DIFERENCIAS INMUNOHISTOQUÍMICAS
ENTRE GIST Y FIBROMATOSIS AGRESIVA
Los tumores desmoides intra-abdominales pueden presentarse en la clínica como dolor abdominal, hemorragia digestiva, masa abdominal palpable o causar complicaciones intraabdominales como obstrucción, perforación o isquemia intestinal y en el caso de los tumores retroperitoneales también se
han descrito obstrucciones ureterales (1,17,22,37,38).
El diagnóstico va a venir determinado por pruebas de imagen que nos informan de la localización y resecabilidad del
tumor y por los hallazgos histológicos y determinaciones genéticas, descartando con éstos la recurrencia de un tumor GIST. El
diagnóstico diferencial mediante TAC entre GIST y fibromatosis según un estudio de Zhu et al (1) en base a pacientes recogidos en un periodo de 10 años (19 pacientes con GIST y 15
pacientes con fibromatosis intra-abdominal), siguiendo criterios de localización, forma, realce y presencia de necrosis, presentó diferencias en todas estas características con significación estadística (Tabla II). En los hallazgos histológicos aparece
una proliferación fibroblástica formando queloides de colágeno(35,39), rico en vasos y sin signos de atipia, necrosis o hemorragia (17) (Tabla III). El Índice mitótico suele ser bajo y suelen
presentar negatividad para CD 34 (36), variable para c-KIT y
positividad para Beta-catenina (36) (Tabla IV). Pueden presentar
mutaciones en el gen APC, en la Beta-catenina o en el CTNNB1
(10,13,40-43)
.
BALLESTERO A
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En pacientes asintomáticos con TD únicos de pared abdominal o extra-abdominal se han descrito respuestas parciales y
completas al tratamiento con AINES (Sulindaco) (5,44) o antiestrógenos (Tamoxifeno) (3,45). En pacientes sintomáticos o con
riesgo inminente de afectación de estructuras adyacentes, el
tratamiento de elección será la resección quirúrgica completa
con márgenes libres (17,36,46) siempre que esta sea quirúrgicamente posible sin alterar la función del órgano. Las resecciones con márgenes positivos son indicativas de alto riesgo de
recurrencia (13,47), teniendo una tasa de recurrencia por encima
del 35% (17,36,46,48). En los casos en los que la lesión sea irresecable o los márgenes quirúrgicos no estén libres, se ha descrito el tratamiento neoadyuvante y adyuvante con radioterapia
(2,3,13,17,49-51)
, quimioterapia convencional (Doxorrubicina,
Metotrexate y Alcaloides de la vinca) (5,10,35,55-58), Interferón e
inhibidores de la Tirosín Kinasa (Imatinib (10,35,55,56), Sorafenib
(19,57)
y Sunitinib(5,10,57,58)).
La aparición de tumores GIST y Tumores desmoides, de
forma sincrónica o metacrónica, podría deberse a alteraciones
en la vía común c-KIT, todavía pendiente de confirmar. Como
ya se ha descrito en artículos previos, el antecedente de GIST
podría considerarse un factor de riesgo para la aparición de
fibromatosis.
Si la fibromatosis se trata de una forma de recurrencia local
de un tumor de la misma estirpe pero con un comportamiento distinto o si la agresividad de ciertos tumores o incluso la
actitud terapéutica tomada con éstos, puedan inducir la aparición de otros tumores, son factores pendiente de estudio y
confirmación. Dada la baja incidencia de esta patología, haría
falta la colaboración en estudios multicéntricos para poder
dilucidar la etiopatogenia de estos tumores y las causas de su
asociación con el fin de predecir el riesgo y mejorar la terapéutica.
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BALLESTERO A
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
REVISIÓN Y
PUESTA AL DÍA
Vol XVIII nº1 (43-47) 2015
ACTUACIÓN ANTE UNA LESIÓN PERCUTANEA
CONTAMINADA CON SANGRE
MANAGEMENT OF BLOOD-CONTAMINATED PERCUTANEOUS INJURY
Valiente-Álvarez JL, Bollici Martínez, García-Huerta M, Jeréz-Lanero JJ,
Aguilar-Franco C*, Martín-Rubio AM
Servicio de Anestesiología y Reanimación. *Servicio de Hematología.
Complejo Hospitalario de Soria. España.
PALABRAS CLAVE
Punción accidental. Prevención. Tratamiento.
KEY WORDS
Accidental punture. Prevention. Treatment.
Correspondencia:
Dr. Antonio M. Martín Rubio
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Santa Bárbara.
Paseo Santa Bárbara, s/n • 42003 Soria
[email protected]
RESUMEN
Analizamos en este artículo las normas fundamentales para la prevención de las punciones accidentales por parte de los trabajadores sanitarios, así como los pasos a seguir una vez que se ha producido la punción accidental.
ABSTRACT
In the current paper we have assessed the main guidelines for prevention of accidental puntures by helthcare workers as well
as the recommended steps to follow once the punture has occurred.
RIESGO DE TRANSMISIÓN
Los accidentes de trabajo por la exposición a material biológico son producidos por lesión percutánea o contacto con la
piel no intacta, o mucosas, del personal sanitario. El material
biológico involucrado suele ser sangre, tejidos o fluidos que
pueden transmitir VHC, VHB o VIH.
El semen y las secreciones vaginales son infecciosas, pero no
se ha visto implicación en el personal sanitario. En cuanto al
líquido cefalorraquídeo, pleural, sinovial, peritoneal, pericárdico o amniótico se consideran infecciosos pero no se conoce
el riesgo de transmisión del VIH. Otros materiales como las
heces, orina, saliva, lagrimas, secreciones nasales, esputo y
vómitos no son considerados potencialmente infecciosos. En
éste capítulo nos centraremos en la exposición accidental a
sangre.
El riesgo de infección por VIH en exposiciones percutáneas
con sangre infectada oscila entre el 0.24% y el 0.65%, existiendo mayor riesgo a mayor cantidad de sangre. También
influyen otros factores como son la carga viral del paciente,
lesión profunda, sangre visible en el objeto o paciente con
SIDA en fase terminal de la enfermedad. En exposiciones
mucocutáneas el riesgo es de 0,09% 1,2.
El riesgo de infección por VHB dependerá de los marcadores
que posea la fuente y del estado de vacunación del trabajador.
Si la fuente presenta antígeno de superficie (HBsAg) positivo y
antígeno e de hepatitis B (HBeAg) positivo el riesgo de transmisión varía entre el 37% y el 62%. En éste caso el riesgo de
aparición de hepatitis clínica es de entre un 22% y un 31%. Si
el HBsAg es positivo y el HBeAg es negativo el riesgo de infección varía entre 23%y el 37%, con un riesgo de hepatitis clínica de entre 1% y el 6%. No existen datos de seroconversión en
exposiciones mucocutáneas pero diversos estudios la implican
como vehículo de transmisión.
En cuanto al riesgo de seroconversión por VHC en exposiciones percutáneas se ha establecido en 1,8%, con un intervalo que varía entre el entre 0% y el 7% 1.
MEDIDAS DE PREVENCIÓN PRIMARIA
Son las medidas más efectivas para la prevención de infecciones, para ello existen una serie de normas universales que
todos debemos seguir 1,3,4.
• Todos los trabajadores deberán estar vacunados frente
a la hepatitis B.
• Lavado de manos antes y después de atender a un
paciente.
• Cubrir con apósitos impermeables cortes y heridas antes
de empezar a trabajar.
• Uso de protección de barreras: guantes (reducen hasta
el 50% del volumen de sangre inyectado), protección
ocular y mascarillas.
43
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
• Manejo adecuado de objetos cortopunzantes.
• Eliminación y destrucción de material desechable según
el protocolo del centro.
• Desinfección y esterilización del material reutilizable.
En nuestro país la Orden Ministerial ESS/1451/2013 (BOE de
31 de julio de 2013)5 establece las disposiciones para la prevención de las lesiones causadas por instrumentos cortantes y
punzantes en el sector sanitario y hospitalario.
Los dispositivos de bioseguridad, que son aquellos que eliminan o reducen el riesgo de sufrir una exposición accidental
a la sangre del paciente, deben presentar las siguientes características:
• El equipo no tiene aguja.
• El dispositivo de seguridad forma parte integral del
equipo.
• El dispositivo funciona de forma pasiva.
• Si es necesaria la activación del dispositivo, éste debe
poder ser accionado con una sola mano.
• Debe verificarse si el dispositivo está activo mediante un
sonido o cambio de color.
• No se podrá desactivar el dispositivo de seguridad.
• El instrumento deberá ser fiable, práctico y fácil de usar.
• Deberá permitir tratar al paciente de manera efectiva y
segura.
Los instrumentos con dispositivos de seguridad que podemos utilizar son los siguientes:
1.
Sin agujas o inyección a chorro: se inyecta bajo la piel y se
usa la fuerza del líquido para atravesarla.
2.
Aguja retráctil: se activa con una mano tras inyectarla,
normalmente presionando un embolo, quedando la
aguja dentro de la jeringa.
3.
Funda protectora: el cilindro se desliza hacia la aguja quedando cubierta una vez utilizada (Figura 1).
4.
Protección tipo bisagra: tras la inyección el dispositivo se
activa con una mano, presionando el dispositivo hacia
delante. Se confirma el mecanismo con un clic.
5.
Extractor múltiple de sangre con aguja retráctil: se introduce la aguja en el portatubos de aspiración (Figura 2).
6.
Extractor múltiple de sangre con aguja de protección tipo
bisagra.
7.
Aguja con aletas (palomillas) con dispositivo retráctil.
8.
Agujas de punta roma: para cargar la medicación.
9.
Bisturí con dispositivo de seguridad: una vez usado se desliza una cubierta quedando cubierto y sin poder reutilizarlo.
10. Catéteres intravenosos periféricos de seguridad: el mecanismo de seguridad protege la aguja una vez colocado el
Figura 1.- Aguja con aletas (palomilla) con funda protectora
Figura 3.- Catéter intravenoso periférico con clip de seguridad.
Figura 2.- Extractor múltiple de sangre con aguja de protección
tipo bisagra.
44
Figura 4.- Catéter intravenoso periférico con aguja con sistema
retráctil.
VALIENTE-ÁLVAREZ JL
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Spanish Journal of Surgical Research
catéter. Existen varios mecanismos: en unos la aguja queda
cubierta por un clip de seguridad (Figura 3) y en otros la
aguja oculta mediante un sistema retráctil (Figura 4).
-
11. Agujas para la inserción de vías centrales mediante la técnica de Seldinger con clip de seguridad que protege la
aguja una vez retirada ésta.
12. Catéteres sin aguja para sistema de goteo intravenoso.
13. Contenedor de objetos cortopunzantes: son contenedores
rígidos resistentes a la punción.
ACTUACIÓN ANTE
UNA EXPOSICIÓN ACCIDENTAL 6,7,8
En salpicaduras de sangre en mucosas habrá que realizar
lavado con agua corriente sin frotar.
En heridas cutáneas o en piel no intacta retiraremos la sangre del paciente, para luego lavar con agua y jabón, dejando
fluir la sangre del trabajador. Posteriormente debemos usar un
desinfectante y cubrir con un apósito impermeable. Habrá que
valorar la necesidad de profilaxis antitetánica. Nunca deberemos aplicar agentes cáusticos.
Tras la exposición y el debido cuidado, tendremos que dar
parte al Servicio de Prevención de Riesgos Laborales (SPRL)
para que quede constancia del accidente y realizar el estudio
serológico del trabajador y de la fuente. En caso de no estar
disponible en esos momentos el SPRL, habrá que comunicarlo
en el servicio de Urgencias y asistir al servicio de prevención el
primer día hábil.
El segundo paso tras la exposición, limpieza y notificación es
determinar el riesgo asociado a la exposición. Debemos estudiar:
• El tipo de exposición, percutánea, mucocutánea, piel no
intacta.
adherencia al mismo, test de resistencias, última carga
viral realizada, estado actual del paciente.
Factores de riesgo de la fuente: usuario de drogas por
vía parenteral (UDVP), homosexual, promiscuidad, institución penitenciaria, etc., situaciones en que la prevalencia de las infecciones de VHB, VHC y VIH es en
general más alta que en la población general.
Si se desconoce el estado serológico de la fuente, el médico
responsable del paciente fuente solicitara autorización
mediante consentimiento informado, ya sea verbal o escrito,
para realizar serología anti-VIH, anti-VHC y AgHBs. Este consentimiento quedara registrado en la historia clínica del
paciente.
Si el paciente no presta su consentimiento, es desconocido o
no puede realizarse serología, se tratara como fuente positiva.
• Determinar la susceptibilidad del trabajador expuesto.
Interesa conocer el estado de vacunación frente al VHB.
La petición de serologías al accidentado, previo consentimiento informado verbal o escrito, va a depender del estado
serológico de la fuente y del accidentado.
• Paciente fuente negativo para VIH, VHC y VHB
No es necesario realizar control serológico basal al trabajador salvo que el paciente fuente presente riesgo de infección
reciente o sea inmunodeprimido.
• Paciente fuente positivo a alguno de ellos o desconocido
o que rechace serología, se realizara según corresponda:
- Anti-HIV.
- Anti-VHC.
- Anti-HBs y AgHBs.
Se indica la realización de pruebas complementarias al trabajador accidentado en los siguientes casos:
• Test de función hepática (AST, ALT) en caso de fuente con
VHB o VHC.
• Si se pauta profilaxis postexposición (PPE) para VIH, se
debe realizar:
- Hemograma.
- Test de función hepática (AST, ALT ).
- Amilasa, creatinina.
- Glucemia, si se incluye un inhibidor de proteasa (IP).
- Valorar la realización de test de embarazo en mujeres
en edad fértil.
• Estado infeccioso de la fuente. Si la fuente es conocida el
medico del SPRL o del Servicio de Urgencias investigara, a
través del trabajador accidentado o bien a través del
medico responsable del paciente fuente, la siguiente
información:
- Serología del VHB: AgHBs.
- Serología del VHC: anti-VHC; RNA-VHC, HCcAg y/o
carga viral si existiera.
- Serología VIH: anti-VIH. Si es positivo se registrara si
recibe tratamiento farmacológico antirretroviral,
Tabla I
PROFILAXIS FRENTE AL VHB SEGÚN DISTINTAS SITUACIONES
SITUACIÓN DEL EXPUESTO
FUENTE HBsAg NEGATIVA
FUENTE HBsAg POSITIVA
FUENTE HBsAg DESCONOCIDA
No Vacunado
Comenzar pauta
de vacunación
Administrar HBIG en las
primeras 24h y vacunar
Comenzar pauta
de vacunación
Vacunado con
Anti-HBs+
No tratar
No tratar
No tratar
Vacunado con
Anti-HBs –
No tratar
Administrar HBIG en las
primeras 24h y vacunar
No tratar
Vacunado con
respuesta desconocida
No tratar
• Titulación Anti-HBs
> 10U/L No tratar
• Titulación Anti-HBs
< 10U/L Administrar HBIG en
las primeras 24h y vacunar
Titulación inadec de
Anti-HBs
vacunación
ACTUACIÓN ANTE UNA LESIÓN PERCUTANEA CONTAMINADA CON SANGRE
45
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
El tercer paso es la administración de PPE los accidentes con
riesgo de infección.
1. Profilaxis frente a VHC.
No está recomendada. En algunos centros está admitido el
tratamiento con inmunomoduladores.
2. Profilaxis frente a VHB.
En la Tabla I exponemos las distintas situaciones posibles.
• Pauta de vacunación:
- En mayores de 14 años: 3 dosis de 20g a los 0-1-6/12
meses.
- En menores de 14 años: 3 dosis de 10 g los 0-1-6/12
meses.
- En insuficiencia renal: 4 dosis de 40g a los 0-1-2-6/12
meses.
• HBIG: inmunoglobulina de la hepatitis B, a dosis de
0.06 ml/kg (12-20 UI/kg), vía intramuscular. Debe administrarse en las primeras 24h. No se ha demostrado su
eficacia si se administra pasados 7 días.
3. Profilaxis frente a VIH.
La profilaxis debe comenzar inmediatamente, disminuyendo su efectividad si tarda más de 36 horas en iniciarse. La
pauta debe durar 4 semanas modificándose el tratamiento en
función de los efectos secundarios. Debemos realizar test de
embarazo en mujeres en edad fértil.
Los criterios para indicar PPE seguirán la recomendación
establecida en el documento de consenso de Gesida/PNS respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por
el VIH, actualizado en 2012 (Tabla II) 9.
La profilaxis recomendada para prevenir el VIH en lesiones
percutáneas, exposición mucocutánea o de piel no intacta se
muestra en la Tabla III. Se debe informar al paciente previamente al tratamiento de profilaxis postexposición y debe
entregarse el consentimiento Informado escrito.
Según el documento de consenso de Gesida/PNS de enero
2012, cuando esté indicada la PPE, se debe dar una pauta convencional con tres fármacos antirretrovirales en general, dos
ITIAN con un IP potenciado. Se recomiendan combinaciones
fijas (TDF+FTC ó AZT+3TC ), asociadas a un IP/r. Si no se puede
administrar TAR basado en IP/r, podría sustituirse el IP/r por
EFV o bien, una terapia con 3 análogos nucleósidos: AZT/3TC +
Tabla II
RECOMENDACIONES DE PROFILAXIS
POSTEXPOSICIÓN A SANGRE O FLUIDOS CON
RIESGO POTENCIAL DE INFECCIÓN VIH
TIPO DE EXPOSICIÓN
FUENTE
Penetración sc o im
con aguja i.m./i.v.
o sistema i.v.
VIH-1 positivo o
desconocido con
factores de riesgo
Accidente percutáneo
con instrumento cortante
o aguja i.m./s.c. o sutura.
Contacto > 15 minutos con
mucosas o piel no intacta
PPE
PRINCIPIOS
ACTIVOS
NOMBRE COMERCIAL
Y PAUTA
Elección
TDF /FTC+ IP/r
Truvada® 1 comp/24h
Kaletra® 2 comp/12h
Alternativos
AZT+3TC+IP/r
Combivir® 1 comp/12h
Kaletra® 2 comp/12h
TDF /FTC /EFV
Atripla® 1 comp/24h
AZT /3TC+EFV
Combivir® 1 comp/12h
Sustiva® 1 comp/24h
AZT /3TC+TDF
Combivir® 1 comp/12h
Viread® 1 comp/24h
Fuente: Adaptado de “Documento de consenso de Gesida / Plan
Nacional sobre Sida sobre el tratamiento antirretroviral en adultos”
(actualización enero 2012)
PPE: Profilaxis post-exposición
TDF: Tenofovir
FTC: Emtricitabina
IP/r: Inhibidor proteasa/ ritonavir AZT: Zidovudina EFV: Efavirenz
TDF o TDF/FTC +AZT (nivel de evidencia B). La duración del tratamiento será de cuatro semanas.
El último paso es el seguimiento de la exposición:
No es necesario un seguimiento posterior del trabajador de
los virus que hayan resultado negativos en el paciente fuente
(VIH, VHC, VHB).
Tampoco se requiere seguimiento para VHB si el accidentado es inmune, ya sea la fuente AgHBs positivo o negativo.
• Exposición al VHB: se deberá realizar extracción basal de
HBsAg, Anti-HBc (IgM) y transaminasas. Deberemos repetir a las 6 semanas, 3 meses y 6 meses. Si no existía inmunidad natural ni vacunal, se deberá realizar HBsAc 1-2
meses tras la última dosis vacunal en personas en las que
existe necesidad de administrarla.
• Exposición al VHC: realizar prueba basal de Anti-VHC y
AST/ALT y repetir a las 6 semanas, 3 meses, 6 meses y al
año. Realizar determinación de ARN del VHC a las 4-6
semanas para diagnóstico temprano de infección.
• Exposición al VIH: realizar test para Anti-VIH a las 6 semanas, 3 meses, 6 meses y 1 año.
Además deberemos realizar hemograma y bioquímica general basal que incluirá la función hepática y renal, a las 2, 4 y 6
semanas. En la analítica general, si ha sido necesaria la quimioprofilaxis, deberemos además analizar la función hepática
y renal una vez terminada ésta.
ABREVIATURAS UTILIZADAS
3TC= Lamivudina.
VIH-1 positivo
Fuente: Tabla modificada de “Documento de consenso de
Gesida/Plan Nacional sobre Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia
humana” (actualización enero 2012)
46
Tabla III
RÉGIMEN DE PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN
TRAS ACCIDENTE BIOLÓGICO
AZT= Zidovudina
EFV= Efavirez.
FTC= Emtricitabina.
IP/r= Inhibidor de la proteasa (IP) potenciado con ritonavir.
ITIAN= Inhibidor de la transcriptasa inversa análogo de
nucleósido o nucleótido.
TDF= Tenofovir
VALIENTE-ÁLVAREZ JL
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
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ACTUACIÓN ANTE UNA LESIÓN PERCUTANEA CONTAMINADA CON SANGRE
47
ARTÍCULOS
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
ESPECIALES
Vol XVIII nº1 (49-56) 2015
EL DOCTOR FRANCISCO LÓPEZ DE VILLALOBOS
Y LAS CALENTURAS.
Anastasio Rojo Vega 1
Cátedra de Historia de la Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid. España.
Correspondencia:
Prof. Anastasio Rojo Vega
Cátedra de Historia de la Medicina
Facultad de Medicina
Avda Ramón y Cajal s/n
47005 Valladolid. España
AMIGOS Y ENEMIGOS, COMPAÑEROS MÉDICOS
El doctor Francisco López de Villalobos es un personaje bien
estudiado, por lo que, en lo que se refiere a su biografía y
obra, me remito a los libros y artículos contenidos en la bibliografía 2. De su vida de Corte y de expulsado de la Corte, gracias a la correspondencia conservada, podemos conocer, entre
otras muchas cosas, las relaciones de amistad y odio que mantuvo con los más importantes médicos españoles de la época.
El primero en pasar por ella, de acuerdo con dicha correspondencia y cronológicamente hablando, fue Gonzalo de Moros,
“egregio Doctor médico”, doctor en Medicina por la Universidad
de Zaragoza 3, de quien recibió en 20 de junio 1501 respuesta
al envío de ciertas cuestiones: “recibí con grande entusiasmo los
problemas que me enviásteis [...] sobre la visita del pobre soldado y
sobre nuestro convite, haré lo que mandáredes” (Fabié CL, 202-3);
y a quien contestó en 22 de abril de 1507, “desea vuestra merced, ante todo, que le dé noticias de la salud del ilustrísimo Conde”
(Fabié CL, 205).
Figura 1.Página del
Sumario de
la medicina
(1498).
Con el doctor de la Parra, de Salamanca, muestra mantener
relaciones en 1508 (Fabié CL, 222). No es otro que Mateo de la
Parra, catedrático de Salamanca entre 1478 y 1512 y médico de
Isabel la Católica desde 1504 (Iborra, 199); el 5 de junio de 1510
escribió al rey católico, comunicándole noticias acerca de la
enfermedad del infante don Fernando de Austria, su nieto 4.
Al doctor de la Reina le envió una carta desde Zaragoza el
6 de agosto de 1518. Le retrata en ella ávido de dinero, “la sed
insaciable que teneis de amontonar en vos solo las haziendas y las
prerrogativas de todos los físicos [...] No falta sino que tomeis también al Doctor de Herrera la casilla y el majuelo, que ya andava él
quexándose que le robávades su sudor” (Fabié CC, 15), y de
haberse puesto a estudiar Astrología, ciencia en la que
Villalobos se consideraba experto, siendo ya viejo, concretamente el Almagesto de Ptolomeo y las Tablas de Alfonso X el
sabio: “en tan buena edad os toman las súmulas como al Doctor
Julián la música que aprende ahora. Terneçitos son los pimpollitos
para floreçer en ellos las artes liberales” (Fabrié CC, 16-17). Parece
ser que penó de mal de orina, pues se refiere a unos cálculos
que expulsó, al mismo tiempo que atribuye una hernia al doctor Alfaro: “las piedras que echastes, como el Doctor Alfaro la
potra de Logroño” (Fabié CC, 16). Finalmente, sin fecha, con-
testando a un tal Bustamante, sobrino de un doctor
Bustamante, afirma que llegó a ser el médico preferido de la
familia real: “acuerda de andar siempre en competencias con el
Doctor de la Reina, que es el ídolo del rey nuestro señor” (Diálogo,
256). Una preferencia que no hizo mucha gracia a Villalobos,
como bien se refleja en una de sus supuestas o reales conversaciones con grandes, en la que educadamente le desacredita;
el noble pregunta: “purgais y sangrais como el doctor de la Reina:
¿qué os falta a vos para ser un doctor de la Reina? ”; a lo que responde Villalobos: “No me pongo yo agora en comparaciones con
otro ninguno; mas mucha diferencia va del purgar y sangrar hecho
sabiamente al que se hace fortuitamente” (Castro, 445). Este doctor de la Reina es el bien conocido Hernando de Abarca
Maldonado, catedrático de Salamanca y médico de cámara
desde al menos 1512.
49
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
Desde Zaragoza, 23 de noviembre de 1518, menciona a un
nuevo médico, al pedir al condestable “mande al Licenciado de
Valencia y examinador de médicos en 1502 (Diccionario II, 3589); ambos con obra escrita.
Almazán que me escriba cómo le va en vuestra casa, porque hay un
señor en esta Corte que me mata por que le saque de ahí y le lleve a
la suya” (Fabié CC, 22-23. Por las fechas, siguiendo a Iborra,
En Rioseco, 13 de agosto de 1546, da su opinión personal al
duque don Manrique de Lara sobre los médicos que ha decidido tomar para que cuiden de su salud. Opinión positiva del
doctor del Águila, “de que he holgado mucho, por la buena relación que oí de su doctrina y su juizio” (Fabié CC, 152); y negativa
del doctor León, “mas dixéronme también que había requerido al
Doctor León, que tiene la cátedra de Alcalá, y desto me pesó mucho”
(Fabié CC, 152). De acuerdo con Villalobos, era médico de mala
convivencia con otros médicos, sobre todo si se atrevían a opi-
debería de tratarse de Francisco de Almazán, ya doctor y físico
de sus majestades desde 1522 (Iborra, 202).
En 23 de junio de 1530, el doctor Escoriaza 5 le envía su opinión sobre los Problemas que Villalobos ha tenido la gentileza
de remitirle, “Yo he visto los problemas y los otros tratados que
vuestra merced me envió” (Castro, 459); encomiándole el vitoriano su brevedad, llaneza y sutileza, al tiempo que solicitándole la destrucción de la misiva una vez leída ¿para que no se
supiese que se carteaba con un judío?: “Y porque esta carta se
escribió depriesa [...] recibiré gran merced que luego sea rasgada,
porque no venga a noticia de los que no son tan amigos míos”
(Castro, 459).
En los Problemas (1543), habla también del doctor Torrellas,
médico del rey, que se moría de envidia de ser tan sabio como
el doctor de la Reina (Castro, 444) y tan gracioso como
Villalobos, “Y de mí también tiene invidia porque huelga el Rey de
hablar conmigo, y un día, riendo su alteza mucho de un cuento que
yo le contaba de las damas, no lo pudo sufrir Torrellas, y dijo al Rey:
Yo, señor, soy doctor y maestro, y como me doy a las cosas de la
especulación, no me curo destas gracias, que son cosas de chocarreros” (Castro, 445; Problemas, fo. XXXVI). No consta la existencia de ningún Torrellas como médico de cámara en la época en
que se editaron los Problemas, pero teniendo en cuenta que
Villalobos se refiere al rey y no al emperador, la anécdota
podría ser llevada más atrás de 1516, año de la muerte de
Fernando el Católico, en cuyo caso el Torrellas mencionado
podría ser o bien Gaspar (1452-1520), o bien Jeroni Torrella
(c.1450-p.1508); el primero, médico de Alejandro VI y Julio II
entre sus ilustres asistencias conocidas (Diccionario II, 356-8), y
el segundo, su hermano, catedrático de la Universidad de
Figura 3.Los
Problemas
(1543)
nar algo diferente de lo suyo, “es hombre que por sostener una
opinión, es poco para él matar todos los enfermos de una otoñada”
(Fabié CC, 152), “trae debaxo de la loba un bracamarte, y en disputando con alguno nunca quita la mano de la empuñadura” (Fabié
CC, 152). Asustaba hasta dando clases desde la cátedra, con su
comportamiento de loco furioso: “Yo le vi leer una vez a los esco-
Figura 2.Historia
Natural de
Plinio (1524)
lares, y era tanto el hervor y el açeleramiento con que leia, que no
pudo sufrir el angostura de la cáthedra, y apeose de ella en mi presencia y vínose con tan desordenado ímpetu, que me hizo temblar la
paxarilla en el cuero [...] tanto era el esgrimir de los braços que unas
vezes corria y otras saltava con los ojos salidos afuera, echando
espumas por la boca” (Fabié CC 152-3). El doctor del Águila referido es Juan del Águila, médico de cámara desde 1540 (Iborra,
205), uno de los profesionales más brillantes de su siglo, según
el doctor Lobera de Ávila en su Regimiento (1551), “médico de
la cámara del esclarecido príncipe nuestro señor”, compañero de
fatigas de Dionisio Daza Chacón en Flandes en 1545 (Hernández Morejón III, 278).
Desde Medina de Rioseco, 18 de febrero de 1521, en carta a
doña Francisca Sarmiento, carga contra el gusto que ha tomado el almirante de Castilla por los médicos catalanes: “El
Almirante tiene por muy buena grangeria traer de Cathalunia para
Castilla fisicos como cuescos de alvericoques, y el cirujano ha de ser
50
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de Siçilia, y ha de cerrar todas las heridas con unos polvos de estornudar que tiene “ (Fabié CC, 62). Villalobos afirma que los castellanos tienen letras y experiencia, en tanto los catalanes solamente son “excelentes mentirosos” (Fabié CC, 62), que conquistan el favor del almirante por la vía de la astrología judiciaria
y, tal vez, de la profecía, al estilo de Nostradamus, “háles pare-
cido poco mentir de lo pasado y de lo presente, y se pican todos de
astrólogos para poder mentir largamente en todo lo que está por
venir hasta que el mundo se acabe” (Fabié CC, 63).
Médicos catalanes como debió considerar a Falcón, a quien
tuvo oportunidad de conocer en Montpellier, “yo vi en
Montpellier un físico que llamaban maestre Falcón, y era tan sordo
que no podía oir campanas ni trompetas, y todos los que esordecian
por todas aquella tierras se venían a curar con él, porque decían que
conoscía bien la enfermedad” (Castro, 423). Un Juan Falcón aragonés, decano de la facultad de medicina de Montpellier, a
quien debemos, fundamentalmente, una puesta a punto de la
cirugía de Guy de Chauliac, varias veces reeditada en castellano, desde un primer Inventario o collectorio en cirugía (Zaragoza, J. Coci, 1523).
Figura 4.Comedia de
Anfitrión
(1544)
En 1525, 10 de Mayo, arremete desde Zafra contra Ponte,
uno de los motivos de su abandono o expulsión de la Corte: “el
Emperador cree que no hay física, y por eso quando estava quartanario en Valladolid, envió a Villalobos a Estremadura y quedó Ponte
por médico de los principales” (Fabié CC, 159).
Sobre su destierro, escribe al almirante, “os notifiqué como yo
determinaba de no estar en la Corte por físico, donde maestre
Narciso era el caudillo de todos los médicos imperiales, mancebo italiano de muy pocas letras y muy poca experiençia, que ha pocos dias
le conocimos moço de don Hernando de Castriote, y despues asentó
de vivienda con maestre Luis [¿Lobera?], físico de su Majestad, y
ahora exercita la prefatura y tiranía de la medicina, tan absolutamente que en la Cámara de su Majestad no entra ni sale otro médico sino aquel que le obedeçe en todos sus desvaríos” (Fabié CC, 72);
algo por lo que no pasaba Villalobos: “yo le obedecería, porque
soy más ruin que él, mas hacíaseme conçiençia lisonjear a un hombre de poco valor” (Fabié CC, 72). El desfavor le empujó a Extremadura, tras dejar en una copla recuerdos al italiano, “Al
campo de Guadiana, / hondón de toda tierra, / vine huyendo de la
guerra / de la natura italiana” (Fabié CC, 75). Todavía en 1549 no
se le había quitado la ojeriza de encima, “como el dicho Ponte
era hijo de un molinero, aprendió muy bien a llevar trigo al molino,
y otras experiencias no / Asno” (Fabié CC, 159). Asno y además
borracho: “¿en qué pensais que trataba su padre después que dexó
el molino? / Lino / Es verdad que trataba en lino, y las más de las
noches, estando borracho, quemaba las manadas; y aún el señor su
hijo, no está todas las horas en buen concierto / Cierto” (Fabié CC,
159). Se conserva una carta de Carlos V al conde de Ribagorza
por la que le recomienda su médico, el doctor Narciso, prior de
Santa Cristina 6.
En 1549, en Medina de Rioseco, su quehacer profesional
estaba teñido de decepción, “quando estaba la Corte en Valla-
dolid, yo presumía que era el príncipe de la medicina, y así todos los
doctores en nuestras juntas me tenían mucho acatamiento, y esto
desde el tiempo de los Serenísimos Reyes Catholicos hasta el tiempo
de la villa de Medina; adonde he venido a ser las hezes y el deshecho de toda la medicina ” (Fabié CC, 156). Definitivamente, había
pasado de gran médico a bufón, sobre todo desde el momento en que le responsabilizaron de la muerte de la reina, “Yo me
contentaría de andar a la par con el doctor López, mas precédeme en
el crédito la de Trueba, y la bruxa del patio, y la beata hechizera del
hospital, y la saludadera de Santiago, y el hombre derrengado que
cura el mal de hijada con el estiércol de ratones” (Fabié CC, 157).
EL DOCTOR FRANCISCO LÓPEZ DE VILLALOBOS Y LAS CALENTURAS
Le hubiera gustado que como médico le guardasen cuando
menos el mismo respeto que al joven médico López, pero
nadie se fiaba ya de su saber, “mandan que no se haga nada de
lo quel doctor Villalobos dixere, porque ha de matar a la Duquesa
como a la Emperatriz” (Fabié CC, 157).
Tiempos en que rumiaba la retirada definitiva de la profesión, antes de que le echasen a patadas de ella: “Los doctores
Alfaro, de Melgar y de Villalobos, ¿qué harán ahora sus mercedes? /
Cedes / ¿Qué han dado sus Majestades al doctor Alfaro después de
tanta vejez y fatiga? / Higa [...] Y el doctor de Melgar ¿qué quieren
hacer del? Decidlo presto, acabad / Abad [...] ¿Y qué le han dado a
Villalobos? / Lobos ” (Fabié CC, 158).
Compañero de fatigas, Pedro Fernández de Melgar obtuvo
la plaza de médico real en 1522 y murió en 1533 (Iborra, 202);
se cita una “Letra al doctor Melgar”, en la que se habla de medicinas repugnantes como los compuestos de Rasis 7. Es protagonista, juntamente con otros de los nombrados, de dos capítulos de la Crónica de Francesillo, alias don Francés de Zúñiga,
los titulados “De como el emperador regañando adolesció en
Valladolid, y de los que hizo regañar y regañaron con él”, y “De
cómo el Emperador envió a llamar algunos médicos que dél curaban,
y lo que les dijo”.
En el primero, según don Francesillo, el emperador, en
medio de sus padecimiento, pedía “azotad al doctor Melgar, que
paresce labrador acusado por brujo, y jugad a la pelota con el doctor
Alfaro, que paresce bragas de fray Juan Hurtado o religiosa con rija;
y si el dotor en artes se agraviare, decilde que le tengo buena voluntad, y que no deje por eso de parescer algo deshonesto, y algodones
de tintero o cebolla asada” (Zúñiga, 27). Pullas y desprecios hacia
los médicos de cabecera de los que no se libraba ni el todopoderoso Narciso: “Dotor, pareceis mula rucia del prior de
Guadalupe” (Zúñiga, 27), el cual podía, no obstante, consolarse
de lo suyo viendo el trato de Carlos V daba al mismísimo
duque de Béjar: “Duque, paresceis monja que se caga toda”
(Zúñiga, 27).
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en que pasó a Tordesillas (Zúñiga, 28), población tan ligada a
su madre la reina doña Juana la loca, para concertar las
bodas de su hermana la infanta doña Catalina de Austria con
el rey Juan III el piadoso de Portugal. En Tordesillas cesaron
las fiebres.
VILLALOBOS Y LAS CALENTURAS
En un diálogo entre Villalobos, fray Martín y Bustamante,
este último recuerda cómo en cierta ocasión Juan Osorio,
señor de Mestajes, se dirigió a Villalobos, para contarle “que él
Figura 5.Congressiones
(1514)
vivia el más del tiempo en Mestajes, que es una aldea suya muy ruin,
y que adolescian de calenturas y de otros males él y su casa y sua
labradores”; y de cómo le había pedido “que en tanto que venía
algún físico, le diésedes alguna orden de lo qua había de hacer que
aprovechase algo y no dañase, y dístele por escrito una regla con que
curaba por toda aquella tierra” (Diálogo, 254). El señor de
Mestajes se convirtió durante un tiempo, gracias a la receta de
Villalobos, en el sanador de tercianas y cuartanas de toda una
comarca.
En el segundo capítulo, aparece el emperador llamando a
los médicos de su persona ante sí y dirigiéndose a cada uno de
ellos: “Amigos médicos y criados míos, malditas sean vuestras medi-
cinas, vuestros Galienos y Avenruices, porque la cuartana ha tenido
y tiene en mi novenas; y vos, maestre Liberal, gesto de vizcaino con
espiritus o de perra parida debajo de cama, ¿en qué esta mi mal”
(Zúñiga, 27). No hay noticia de este maestro Liberal.
Como Liberal no supo qué contestar, pasó a Ponte: “Macho
rucio de fraile jerónimo, o cebolla mondada, ¿qué os parece? qué término tendrá mi enfermedad ”. Tampocó respondió y Francesillo,
como burlón que era, nos asegura que el emperador, enfadado, mandó le tirasen rodando desde lo alto de la villa de
Portillo: “El emperador enfermo con enojo mando a este dotor que
Las fiebres palúdicas, endémicas en toda la península, parecen haber sido una de las enfermedades que más más interés
despertaron en el zamorano, probablemente por ser las más
comunes, o una de las más comunes patologías 8. Incluso llegó
a escribir un tratado o tratadillo sobre ellas “yo os certifico que
lo vio el otro dia escripto un doctor que vos conosceis” (Castro 436);
algo similar al De potentia vitali que los impresores españoles
no le querían editar, porque “los impresores de España no quie-
ren imprimir libros de latin si el mismo autor no pone la costa de su
casa” (Castro, 439).
No monograficamente, como pudieron haber sido consideradas en el supuesto tratado, se refiere a ellas en el Sumario,
en el “Libro quarti fen j de las fiebres”9, concretamente en el
“Capítulo de putredine que es el podrimiento de los humores”,
base de partida de toda la teoría que sobre fiebres intermitentes manifestará a lo largo de su vida y en distintos trabajos.
Su etilología sería la putrefacción de los humores por malos
lo llevasen a Portillo, y lo echasen de arriba a rodar, y asi se hizo; y
como este dotor fue rodando, no paró hasta un arrabal que abajo
está, y como llegase recio, derribó dos hornos y media iglesia, y mató
dos viejas y un niño ” (Zúñiga, 27).
Melgar fue el tercer interrogado: “Dotor, pareceis villana
amancebada o loba vieja de judio pobre; maldito seais de Dios, vos
y vuestras priesas que teneis en andar; ¿qué será de mi mal?”
(Zúñiga, 27).
Todo lo iba oyendo el doctor y protomédico Alfaro, Miguel
Zorita de Alfaro, médico real desde 1519 y fallecido en Toledo
en 1539 (Iborra, 202), quien tampoco se libró del insulto imperial, ni de la pregunta: “Alfaro, paresceis gallina cenicienta o dama
vieja con lunar en la cara ¿qué me decís?” (Zúñiga, 27).
Ninguno supo, o se atrevió, a emitir un juicio acerca de la
enfermedad del césar. La consulta terminó con una cuestión al
doctor Narciso: “Pues que sois estrólogo, hombre de buen saber en
todo y en mapamundi”, pero, en su caso, para inquirirle qué
podía pasar en el pleito entre don Pedro de la Cueva y el
conde de Siruela, su hermano, sobre la pretensión de
Torregalindo. Tampoco supo, o se atrevió, Narciso a dar opinión acera de lo que le preguntaban, pero “Su majestad, como
toviese buena voluntad a este dotor, no le dijo más” (Zúñiga, 28).
Figura 6.Los
Problemas
(1550)
En lo único que todos estaban de acuerdo, con vistas a la
curación de la cuartana, era en que el emperador debía dejar
Valladolid, lo cual se llevó a cabo el 20 de enero de 1524, día
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manjares, “y del vapor putrido un vapor emana / que va al coraçon
do la fiebre se afina / y si es melancolico hazen quartana / pero si es
de colora [cólera] haze terciana”. Su sede estaría en las venas
alejadas del corazón, por cuanto de estar los humores corrompidos en su proximidad se generaría otra fiebre diferente
denominada causón.
Su cura, según Villalobos, la que debió entregar por escrito
al señor de Mestajes, sería esta: en las tercianas de cólera pura,
durante el acceso febril refrigerar al enfermo, purgarlo con
jarabe acetoso y aplicarle un enema, algo que nuestro médico
hará, como se verá más adelante, tratando al conde de
Benavente. Una vez limpio el cuerpo, quitar los últimos restos
de humores putrefactos con una segunda purga de cañafístula, mirabolanos, ruibarbo y tamarindos; añadiendo turbit si
hubiese flema mezclada con la cólera. Terminar con sangrías si
lo pide la ocasión, viniendo ésta indicada por el aspecto orina:
sangrar cuando fuere gruesa y no sangrar cuando ligera.
entre él y su discípulo, el licenciado Acevedo, “Y será el que pregunta un discípulo mio que llaman Acevedo, et yo seré el respondiente” (Castro, 434), vuelve al asunto de la causa, humores
expulsados por las venas, “que lo lanzan y echan fuera de sí, como
cosa disconveniente y mala” (Castro, 434; Diálogo, 258); que
corren por el cuerpo y los miembros “hasta parar en alguno
dellos que tenga capacidad y vasija en quien quepa, y que no tenga
fuerzas para defenderse dél y echarlo fuera” (Castro, 435; Diálogo,
260), donde tendría lugar la putrefacción y el encendimiento
de la fiebre. Este sería el mecanisno, el origen cólera podrida
para la terciana continua y melancolía podrida para cuartana
continua (Castro, 435; Diálogo 262).
Bien, pero ¿por qué una cada tres días y otra cada cuatro?,
porque cada cuerpo corruptible tiene su tiempo y plazo de
corrupción, de manera que “vemos que la carne de vaca dura en
verano dentro de la despensa ocho días sin dañarse, y otro tanto
diremos del pavo y de la grúa; [y] el perdigón no dura un día entero
(Castro, 435-6; Diálogo, 263). Las cuartanas son cada cuatro
días porque la melancolía, al ser gruesa y terrestre, tarda ese
lapso en corromperse, en tanto la cólera, más delicada, se echa
a perder antes. Por la misma razón, las tercianas se curan en
unos seis meses, mientras las cuartanas castigan al enfermo
durante dos y tres años (Castro, 436). Incluso más en ciertos
casos señalados, como el de la condesa de Haro “treinta años,
como dicen que duraron a la santa condesa de Haro; y la causa que
dan algunos maledicientes es que competía con la reina doña Isabel,
y que tenía envidia porque la Reina tenía más parte del reino que no
ella, y desto se le quemaba la sangre, y se le alargaba la quartana”
(Diálogo, 266).
Figura 7.Escudo de
armas de los
Abarca
El tratamiento, como se ha visto, comenzaba por la dieta,
que había se ser “delgada siete días arreo, que no coma sino lechu-
gas o calabaças o borrajas o espinacas guisadas con aceite y vinagre,
y puede comer çiruelas pasas al principio y peras asadas, unas
mançanas a la postre, y si fuere alguna persona flaca acostumbrada
a tragar mucha carne en salud, porque no se desmaye le darás una
presa de caldo de pollo con un cuartillo [de vino] o medio al comer y
al çenar” (Diálogos, 267), pasándose posteriormente a las purgas, ungüentos y sangrías, si estaban indicadas, arriba señalados.
El propio Villalobos padeció en 1508 de tercianas, en una
aldea camino de Medina del Campo (Fabié CL, 222): “vomité, a
La cuartana, con dolor de bazo, procedería de la melancolía,
mezclada o no con los restantes humores, indicando las orinas
rojas la participación de la sangre, la falta de sudores la de la
flema, y los escalofríos la del cólera. La cura de la cuartana es,
así, diversa, dependiendo del humor patógeno colaborante.
En la de componente sanguíneo, aconseja primero una dieta
de pollo y borrajas, con un purgante suave en forma de jarabe de epitimo y cañafístula, acompañado de un ungüento confortativo para el estómago, seguida de un purgante más
potente confeccionado con mirabolanos indos, epitimo, lapislazuli, y eléboro negro, y de la aplicación a la zona del estómago de ungüento estomaticón, y a la del bazo de ungüento
desopilativo; también menciona el empleo secundario y ocasional de tisana y triaca magna.
El problema teórico fundamental de este tipo de fiebres, el
por qué se reproducen y cesan cada tres o cuatro días, es explicado a don Esteban de Almeida, obispo de Astorga, “porque ha
muchos días que está dudoso en esta cuestión, y dice que no ha
hallado quien le satisfaga en ella”. Tras la consabida coplilla,
“¿Por qué viene la terciana / Sencilla al tercero día / Y responde la
cuartana / Al cuarto día con gran porfía? ”, y en un diálogo ficticio
EL DOCTOR FRANCISCO LÓPEZ DE VILLALOBOS Y LAS CALENTURAS
punto de volverme loco, los restos de cuanto había comido.
Siguiéronse grandes mugidos, eructos y ruidos como de macho
cabrío; estrepitosa música que no cesó hasta que, exonerando completamente el vientre, dejé bien repleta la casa del rústico. Luego,
levantándome con ayuda de los criados, me metí en la cama, y allí
me acometió horrible frío y quebrantamiento de huesos, seguidos de
una franca terciana que me obligó a trasladarme a Medina y apurar
la farmacopea. Al fin escapé salvo, a Dios gracias” (Fabié CL, 223).
CASOS PARTICULARES Y
LA TERCIANA DEL CONDE DE BENAVENTE.
En las cartas castellanas de Villalobos hay una referencia a
tercianas padecidas por la duquesa de Medina de Rioseco,
esposa del almirante de Castilla: “Viniéronle a su Senoría unas
terçianas antes que pariese, y con el buen parto que huvo y la gran
purgacion, no fue menester hazelle cosa de medicina, sino curalla
con sus caldos como a parida, y asi se le quitaron las tercianas”
(Fabié CC, 157). Un episodio del que fue dejado al margen,
expulsado: “no se haga nada de lo quel doctor Villalobos dixere,
porque ha de matar a la Duquesa como a la Emperatriz” (Fabié CC,
157). En cuestiones de tercianas, cuartanas y partos, la figura
del zamorano había quedado apartada para siempre de la
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medicina práctica; tanto que para esta ocasión llamaron a
Rodríguez, seguramente el doctor Hernán Rodríguez, catedrático de la Facultad de Medicina de Valladolid, “como yo no
era bastante para tanto como esto, fue llamado Rodríguez” (Fabié
CC, 157).
Estudiando a su señoría, Villalobos observó que llevaba seis
días sin defecar, lo que le llevó a recomendarle el famoso
enema: “Querría, cuanto a lo primero, que tomase vuestra señoría
una ayuda”; para recibir por contestación del doliente:
“Tomadla vos por mí; yo os hago donación de ella” (Castro, 447).
Pero sí fue rey de las fiebres intermitentes en sus años
mozos, como en 1507, cuando informaba al doctor Moros, “ni
el Conde tiene mejoría ni quiere tenerla; y aunque en él hay superabundancia de humores, de que convendría librarle, nada veo aquí
más superfluo que el médico. Deléitase tanto en ir contra los preceptos de Hipócrates, que, como suele decirse, deja cortado el puente a sus espaldas para no conservar esperanza de huida o de vuelta;
pues cuando la fiebre se le agrava con sus excesos, consumiéndole
hasta ponerle a las puertas del infierno, ni se duele, ni se avergüenza, ni se arrepiente de haber violado los preceptos de los médicos y
dado coces contra el aguijón, sino que por el contrario exclama ¡Qué
ardentísimo y qué infernal fuego! ¡Falsísimo Hipócrates y miserable
meretriz Avicena! Y continúa en voz alta sus lamentaciones” (Fabié
CL, 206).
El conde de Benavente fue uno de sus mas allegados e indisciplinados pacientes, un tercianario que no solamente hacía
caso omiso de Villalobos cuando le apetecía, sino que se automedicaba: “Por qué afirmas tú, miserable perra sarracena
Figura 8.Reunión de
médicos
[Avicena], que la víbora es dañosa? Háganme al punto un caldo de
ellas, que por Dios vivo, voy a bebérmele” (Fabié CL, 206).
Gracias a su larga y estrecha relación, sabemos que el conde
padecía en 1518 de almorranas e infecciones génito-urinarias,
si no de enfermedades venéreas, “Esta es de almorranas, porque
me cupiese a mí la más ruín parte; mas ninguna envidia tengo a su
amiga, porque nunca está con ella una hora que no venga en escocimiento de orina por un día. Él se disculpa mucho a su amiga, y júrale que no es escocimiento de orina sino potra [hernia inguinal],
porque todos los nublados le hazen mal” (Fabié CC, 22); y sabemos
también que en 1525, arrojado de la Corte, acudió a él buscando protección, “yo fui personalmente a visitar al Conde de
Benavente, que a la sazón estaba enfermo” (Fabié CC, 71), para ser
rechazado, “la misma consolación hallé en casa del Conde de
Benavente, y entonces dixe como San Pablo: Pues que estos judíos a
quien principalmente somos venidos, no nos quieren recibir, vamos
en busca de los gentiles” (Fabié CC, 73); con todo, 1528 es la
fecha propuesta por Fabié para una epístola enviada desde
Monzón que su relación con el conde continuaba en dicha
fecha, “anda muy fatigado de sus pasiones, y ya tiene dos sangrías
aparte; yo no estoy sin reçelo que se le ha de hazer alli alguna mala
cosa, porque lo tiene muy enconado” (Fabié CC, 111); pero, como
se ha dicho, la epístola no lleva data.
En sus tiempos de buena amistad, ocurrió un episodio que,
narrado en los Problemas, es una de las páginas más divertidas
de la medicina española, “lo que os acaesció con el conde de
Benavente cuando le mandastes echar una ayuda”, es decir un
enema. Una imagen extraordinariamente vívida de la manera
como los nobles renacentistas pasaban sus enfermedades y de
cómo trataban a médicos y criados.
Andaba el conde con unas tercianas muy recias, que le tenían enfurecido, tanto, que se entretenía, o vengaba, haciendo
mal a sus criados: “Tenía siempre a la cabecera una ballesta arma-
da con un virote jostrado, y cuando algún paje le enojaba mandábale volver de espaldas y poner sobre las caderas una almohada de
seda; y aun [que] la condesa proveyó en que aquellas almohadas
fuesen bien rrellenas de lana, porque quedaban lisiado algunos pajes
con la ballesta; entonces él tiraba al almohada, y el paje daba un
grito y saltaba de allí acuyá como un gamo. Desto había gran placer
el Conde” (Castro, 447).
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Tuvo que valerse de los frailes que acompañaban al conde
en su dolencia y de la condesa para que finalmente accediese
a lo que le recomendaba según arte, eso sí, con algunas condiciones: “primeramente el cañutillo ha de ser nuevo y de plata, y la
vejiga nueva, porque yo me pico de hombre limpio, y no me fio de la
limpieza de los otros cañutillos. Lo segundo es, que me la eche María
Rodríguez, la dueña de Martín de Sosa, y ha de venir perfumada con
las pastillas de la Condesa, y vestida con el sayuelo de terciopelo
negro con sus cintas amarillas. Lo tercero es, que yo me tengo de
poner sobre las rodillas y sobre las manos a manera de perro, y a los
pies de la cama donde yo estuviere, han de estar dos hachas encendidas en dos blandones, por que la dicha doña no diga: No lo vi, si
lo vi” (Castro, 447).
El conde era un personaje avieso y malicioso y, ya de puesto, quería obtener de sus males la mayor diversión posible. No
solamente quería que la pobre mujer viese con absoluta claridad sus partes pudendas para ruborizarla hasta el nacimiento
del cabello, para hacerla pasar una de las mayores vergüenzas
de su vida; sino que, la exigió que llevase sus ropas de gala, las
mejores que tenía y parte importante de su hacienda, para
que a la vergüenza susodicha se uniese el miedo a mancharlas
irrecuperablemente.
Dio comienzo la operación y al llegar la cuitada, el conde,
burlón, preguntó: “Mirad, María, si está bien descubierto lo que
es menester”, a lo que la ruborizada dueña respondió: “Señor,
y aún lo que no es menester”. Dicho lo cual, por algo que no
había previsto, el tiro salió por la culata del desalmado, y
ROJO VEGA, A
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nunca mejor dicho. María no tenía experiencia y comenzó a
actuar sin esperar a que se redujese la temperatura de las
infusiones introducidas en el interior del clíster, las cuales
comunicaron su calor al canutillo de plata, calentándole en tal
medida que, cundo tocó con él el punto sensible “hizo dar un
salto al Conde con los quatro pies, y con un grito iba diciendo: ¡Oh,
pese a tal con la puta vieja, que me ha metido un asador ardiendo
por el obispillo! Reniego de la leche que mamé, puta vieja; ¿pensábades que era yo perdiz? ” (Castro, 447). Y no solamente eso.
Simultáneamente, la desgraciada, con los nervios, había roto
la vejiga, derramando todo el contenido del enema sobre la
cama. En un instante desapareció, luego se supo que había
bajado corriendo a esconderse en la bodega. En un instante la
habitación de su señoría y todo el palacio quedaron desiertos,
despoblados, con el conde en la cama a cuatro patas, abandonado sobre un fangal de hierbas cocidas malolientes: “paro-
se la cama como un charco de cieno, la mas abominable cosa del
mundo [...] los pajes y camarero huyeron todos, cada uno por su
parte; la condesa y sus mujeres, como les llegó el rebato, pasaron a
su cuarto a oir misa, y esto todo se hizo en [lo que se tarda en
rezar] un credo” (Castro, 447).
Al fin hubo de ser uno de los administradores, un contador
viejo, el primero que llegase a admirar la lamentable situación
de su señoría, puesto que Villalobos también había desaparecido, prudentemente, como los demás, de aquellos contornos:
“me vino al pensamiento que el Conde era muerto de algún desma-
yo; y quedara yo bonito, porque todos pensaran que le había echado
allí algunas yerbas malas” (Castro, 447).
No son vanos los temores sobre sus “yerbas”, visto que en el
caso de la cuartana propone, junto con otros simples farmacológicos, el eléboro negro, la hierba ballestera con cuyo jugo se
emponzoñaban las saetas destinadas a la caza mayor, una
planta sumamente tóxica, con efectos similares a los de la digital. Él sabía de los peligros de sus yerbas, por eso al hablar de
sus recomendaciones contra la cuartana, ya en el Sumario de
Figura 10.- Las regiones del mundo según Villalobos (1524).
1498, avisa: “ternas tino entero en mezclar la purga si fueres discreto”10. Un tino que pudo faltarle cuando le acusaron de
haber matado a la reina, precísamente, con unas hierbas.
El contador era famoso en la casa por su lenguaje zafio y
avillanado, una de las razones y virtudes que habían animado
al conde a contratarlo (Castro, 447); así, cuando entró en el
aposento y oyó a su amo decirle que le limpiase el trasero, le
respodió: “más quisiera focicar en la mujer del trapero” (Castro,
448). Daban tanto asco los posteriones condales y el potaje de
hierbas sobre el que se mantenía a estilo perro, que el contador prefirió marcharse. “¿A do vais, viejo ruin? ”. “A llamar dos o
tres triperas que vos sepan alimpiar, que yo non me atrevo ni sé por
do comiençe ” (Castro, 448). Las triperas eran las que limpiaban
las tripas de los animales para que quedasen listas para la charcutería, blanqueaban los callos, etc.
Poco a poco fueron regresando todos, criados, condesa y
médico, poniéndose en marcha el aseo del conde y el vaciado
del tocador de su esposa, derrochándose un dineral de olores
y perfumes, “no se puede creer lo que se despendió en agua rosada y de azahar y aguas almizcladas para bañarse” (Castro, 448). Al
final el enema no fue necesario. La naturaleza tomó cartas en
el asunto y sin necesidad de medicamento alguno obró sobre
el paciente, el cual “rompió en muchas cámaras [deposiciones]
coléricas, y nunca más le vino la terciana ” (Castro, 448).
Oportunidad al conde de pensar: ¿para qué necesito a
Villalobos?.
Figura 9.Medicina y
lapidarios
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EL DOCTOR FRANCISCO LÓPEZ DE VILLALOBOS Y LAS CALENTURAS
55
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
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Glossa litteralis in Primum et Secundum naturalis historie libros,
Alcalá: Miguel de Eguía, 1524.
6. Índice de la colección de Don Luis de Salazar y Castro, tomo IV,
Madrid, 1950, pag. 395.
-
Libro intitulado Los problemas, Zamora, J. Picardo, 1543
-
Libro intitvlado los Problemas, Sevilla, Hernando Díaz, 1574.
7. VOSTERS, S.S. Antonio de Guevara y Europa, Salamanca, Acta
Salmanticensia, 2008; pag. 465.
-
Diálogo de Villaobos y su criado, en Fabié, libro citado arriba, pag.
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✒ Rico Avelló, C. “Los médicos de Felipe II”, Medicamenta, XV, 193
(1951) 35-38.
✒ Subiza, E. “Los médicos de Felipe II. Aportación a su estudio”,
Archivos Iberoamericanos de Historia de la Medicina, VI, 3 (1954)
377-390.
56
NOTAS DEL AUTOR
1.
Catedrático de Historia de la Ciencia en la Facultad de Medicina de
Valladolid. c/ Ramón y Cajal, 7; 47005 Valladolid. [email protected]
Instituto de Historia de la Ciencia Rodrigo Zamorano. Las imágenes
han sido tomadas de Wikipedia y de ediciones insertas en Googlebooks, Gallica y BDH
2. Añadir ROJO VEGA, A., “El doctor Villalobos: de niño judío a converso burlador”, Revista Iberoamericana de Cirugía Vascular (en prensa).
3. CABEZUDO ASTRAIN, J. “Médicos y curanderos zaragozanos en el
siglo XV”, Archivos Hispano Americanos de Historia de la Medicina,
VII, 1 (1955) 119-125.
4. Índice de la colección de Don Luis de Salazar y Castro, tomo I, Madrid,
1949, pag. 541.
5. Una breve biografía sobre Hernando López de Escoriaza en
Diccionario Histórico de Médicos Vascos, Bilbao, Universidad del País
Vasco, 1993, pags. 123-125, firmada por mi.
8. ROJO VEGA, A., Enfermedades hospitalarias en la España interior del
siglo XVII, Medicina & Historia, 4ª época, 1, Barcelona, Uriach, 2000.
9. La obra no lleva paginación, ni foliación.
10. Como se ha indicado antes, el Sumario no está
ROJO VEGA, A
NOTICIAS
CONCESIÓN del
Premio
DIONISIO
DAZA Y CHACÓN
Como reconocimiento al mejor trabajo
publicado en la
REVISTA ESPAÑOLA DE
INVESTIGACIONES
QUIRÚRGICAS
durante el
año 2014
ha sido concedido a los Dres:
Guzmán Herrador B, Díaz Molina C, Farouk Allan M,
Fernández-Crehuet Navajas R
por el trabajo titulado:
“NEUMONIA NOSOCOMIAL Y MULTIRRESISTENCIAS
EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE
ADULTOS EN UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL”
(Rev Esp Inv Quir 2014;17,1:7-12)
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y su fallo será inapelable.
El documento acreditativo se hará
llegar al primer firmante del
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Cirujano de Maximiliano, abuelo
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Doña Juana de Castilla, hija de los
reyes Católicos y madre de Carlos
I; ejerció también como médico de
cámara del príncipe Don Carlos y
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