4/15/2015
Fuentes de Información
Principios de Cirugía Aséptica
en Roedores y El Cuidado
Peri-Operativo
Marcel Perret-Gentil, DVM, MS
University Veterinarian & Director
Laboratory Animal Resources Center
The University of Texas at San Antonio
[email protected]
http://vpr.utsa.edu/larc/index.php
Proceso de Curación
•
Intención primaria – cierre inmediato
•
Intención secundaria – dejado a granular
•
Intención terciaria – cierre demorado
No te olvides de la
fuente más
importante… tu
querido veterinario
Fases de la Curación
Sangrado
Inflamación
Proliferación
Remodelación
Minutos Horas Días
Primaria
Semanas
Meses
Secundaria
Fases Inflamatoria y Proliferativa
Fase de Proliferación
Costr
a
Macrófagos y
fibroblastos
Cortado
Vaso
sanguíneo
Sangre
acumulada
Tejido de
granulación
Fibroblastos
1
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Fase de Remodelación
(Maduración)
Colágeno
depositado
Conceptos Básicos
Curación del Tejido
•
Factores que influyen proceso de cura
•
Animal (edad, inmunidad, enfermedad, nutrición…)
•
Ubicación de la operación
Signos Cardinales de Inflamación
•
Rubor – Rojez
•
Calor – Calor
•
Tumor - Hinchazón
•
Dolor – Dolor
•
Functio laesa - Pérdida
de función
¿Qué hay de malo con
esta sutura?
La práctica del arte de la cirugía…
•
Habilidades se desarrollan, practican y refinan
•
Después de eso, práctica, práctica y práctica
Tiempo = Trauma
En teoría, no hay diferencia entre la teoría y la
práctica… pero en la práctica sí hay
Area quirúrgica
--- Yogi Berra ---
¿Esto?
¿Esto?
Por tanto, mucho cuidado con el Dr. Google
No todo lo que se ve en práctica en el internet (por ej.,
JOVE), está de acuerdo con los principios y
estándares de la cirugía en roedores adecuada
o
2
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Área de Cirugía
Cirugía
Preparacion del
Animal
Recuperación
Área de cirugía
≠
Área de preparación
Surgical area
Correct
setup
Description
Preparation
Surgical ergonomics
Área muy congestionada
😊
😢
Almohadilla de calor debajo
de mitad de la jaula permite
escape del exceso de calor
Área quirúrgica organizada
Sutura toca área no
estéril debido al
hacinamiento
Correct
setup
A bit
crowded
Magnificación
Microscopios
3
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Magnificación
Magnificación
Sin magnificación
Con magnificación
Iluminación
Iluminación
Luces LED que funcionan con
baterías de bajo costo con bandas
para la cabeza se pueden comprar
en ferreterías u otras tiendas
Iluminación
Grasa Uterina
Faros con
magnificació
n
Instrumentos
Mango de bisturí #3
para cirugía
Ovario
Útero
Luz escasa
Porta agujas
≠
pinzas hemostáticas
Fulcro
Luz adecuada
4
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Selección de instrumentos de
microcirugía
Selección de la punta del instrumento
Afilada/afilada
Afilada/roma
Roma/roma
Micro tijeras
Configuración típica de
roedores
Micro porta agujas
Instrumentos más largos permiten manijas a
descansar entre pulgar e índice de la mano
para mayor control
Manijas redondeadas permite rotación en su
axis para un mayor control
Limpieza y lubricación de instrumentos
Abierto
Esterilización de instrumentos
•
Calor húmedo (autoclave)
•
Calor seco (ej. horno,
perlas de cuarzo)
•
Frío (químico)
•
Radiación ionizante
•
Óxido de etileno
•
Esterilizador de perlas de
cuarzo
Cerrado
Pasos de limpieza:
1. Remoje en solución
enzimática
(con ultrasonido es superior)
2. Cepille
3. Enjuague
4. Lubrique y deje secar con
lubricación quirúrgica
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Guantes estériles
Prueba de la
esterilización
1
2
3
4
5
6
7
8
Bacillus stearothermophilus
Prueba de esporas
Indicador químico de vapor
No estéril
Estéril
Cinta de autoclave
Simplificado
http://vpr.utsa.edu/files/larc/DonningSterileSurgica
lGloves.mov
Preparación del
cirujano
Manejo de Instrumentos y
Posición de las Manos
Instrumentos sosteniendos en
forma inadecuada
Técnica adecuada de
agarre de pinzas como si
fuera un lápiz
6
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Buen agarre de instrumento
Pulgar y
Dedo
Anular
Tenga en cuenta la
posición cómoda, bien
apoyada y manos
descansadas (relax!)
Porta agujas o tijeras entre pulgar y dedo anular dedo índice dirigiendo al instrumento
Pulgar y Dedo Anular
Palmas de las manos para
dirigir porta agujas
Manos sin soporte tienden a temblar más
Cargando el porta agujas
Aguja y Material de Sutura
Arrastre de tejido
Zona donde cargar
aguja con porta agujas
AGUJA
DESCRIPCIÓN
TIPO
Cortante Punta triangular con
curvatura interna
(cóncava) afilada
Cortante Punta triangular con
Inversa curvatura externa
(convexa) afilada
Cónica y Cuerpo redondo con
Cortante punto
(tapercut
)
Cónica
Aguja
Aguja
estampada con ojo
😊 😢
Aguja
estampada
Aguja
con ojo
Eje redondo, punta
cónica, sin filo
USOS
PUNTA DE LA
AGUJA
• Cierre de piel
• Tejido subcutáneo
• Cierre de piel
• Suturas de retención
• Tejido subcutáneo
• Capa subcuticular
• Tejido ligamentoso
• Tejido fibroso
• Cuando se requiere un
punto fuerte penetrante
para tejido fuerte. Es como
dos agujas en una
Tejido blando tales como
• Sistema gastrointestinal
• Fascia
• Vascular
• Mayoría de otros tejidos
blandos
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Aguja de corte
Absorbible versus no absorbible
Sutura clasificada por:
•
Su degradación
•
Estructura
•
Tamaño y fuerza tensil
Doble empacado
Fecha
expiración
Sutura
El Pecado de la Seda
•
La seda es muy fácil de manejar y es por tanto la sutura
preferida de muchos investigadores
•
La seda no se debe de usar para cierre de piel (o
internamente con excepciones) por que:
Multifilamento
Monofilamento
•
produce excesiva reacción local e inflamatoria
•
es trenzada y como tal tiene acción de mecha, atrayendo
microorganismos dentro/debajo de la herida
•
y tales propiedades resultan en gran potencial de crear
infecciones clínicas pero más comúnmente subclínicas,
afectando la data
•
como tal, no es consistente con las prácticas
veterinarias adecuadas
Seguridad del nudo
Refinamiento de sutura
Nudo
cuadrado
Suture Plus
Nudo corredizo
Nudo del
cirujano
Nudo cuadrado
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Patrón simple
interrumpido
Cierre simple interrumpido
Cierre
Piel
SC
Patrón simple
continuo
Espacio muerto = comedor de bacteria
Cierre
Adhesivo de tejido
Clips de herida
Nota: Eversion de piel es
correcto. Inversion NO es
Clips, aplicador y removedor
Espacio muerto debe cerrarse
Planificación para optimizar el éxito…
Preparación del Paciente
•
Asepsia
•
Riesgo de infection
•
Cirujano
•
Asistente(s)
•
Cuidado Pre-, intra- & post-operativo
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Aclimatación del Animal
Las maravillas de La aclimatación
El roedor sano para empezar
Examen de salud
Not palpable
if normal
Bien peinado, pelo brillante,
con ojos claros y brillantes
La técnica aséptica y
control de infecciones
Riesgo de infección
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Usar o no usar antibióticos
•
•
•
•
•
•
•
No es sustituto de la asepsia adecuada (falsa
sensación de seguridad...)
Utilice juiciosamente - cepas resistentes
Considere rotar antibióticos (⇊ cepas
resistentes)
Por lo general no es recomendado
Uso preventivo más eficaz
Una sola dosis pre op suele
ser suficiente
Fuente de variables???
Preparación preoperatoria
Decisión de uso de antibióticos
•
•
•
•
•
•
•
•
Inmunodeficiencia
Ciertos órganos huecos
Extensiva disección de tejido y pérdida de sangre
Contaminación inadvertida
Biomateriales implantados
Procedimiento largo
Envejecido y/o enfermo
Cirujano inexperto o con historia
de infecciones
•
⇈ experiencia = ⇊ antibióticos
Preparación preoperatoria
Depilatorio químico
No olvidar la pomada oftálmica. Evita problemas de cornea
Contención
Afeitar es superior a
depilatorio químico (ej.
Nair) – irritación –
mantenga en piel mínimo
tiempo posible (45-60
min) y remover
inmediatamente
Asepsis & rodents
Mito: Roedores no se infectan
Hecho: Se infectan como cualquier otro animal o humano
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POVIDONA YODADA or
CLORHEXIDINA?
Regla de ≥3X
POVIDONA YODADA
Falla importantes patógenos (ej.,
Pseudomonas, Acinetobacter)
Actividad reducida en presencia de
materia orgánica
Un tanto irritante en ciertos caos
CLORHEXIDINA
Presencia de sangre no interfiere con
su actividad
Por consiguiente, mi preferencia
Preparación de piel
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Drapeado
Remueva pelo
Primera limpieza general con alcohol 70%
Aplique clorhexidina en forma de JABÓN (NO solución) de
centro a periferia
Aplique alcohol 70% de centro a periferia
Repita pasos 3 & 4 mínimo de dos veces más
Después de última aplicación de alcohol, aplique clorhexidina
en forma de SOLUCIÓN (NO jabón)
Deje que se seque. Acción letal contra bacterias se lleva a
cabo por combinación de acciones químicas y deshidratación
Drapeado
Draping
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Drapeado
Drapeado con Press’n Seal
???
Aunque se consigue en
auto mercado es estéril
No te olvides de la cola
Importante órgano termorregulador
Fijación de Máscara de Anestesia
Usando en partes del
aparato estereotáxica y
otro equipo protege
contra contaminación
Ate detrás de los incisivos superiores
• Impide separación del animal de la máscara
• evita las fugas de gas en ambiente
Fuente: Ferrets, Rabbits, and Rodents. Clinical Medicine and Surgery, 3rd Ed.
Incision
Protección de tejidos
Gasa húmeda
Bordes irregulares resultado de:
1. Tensión lateral inadecuada
2. Cortes atrás y adelante (no es
un pedazo de carne!!)
Tensión lateral durante
incisión resulta en
corte preciso
“tejidos mojados = tejidos felices”
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Tómese el tiempo para
exponer y aislar el área
operativa
Exposición
Un par de minutos de
paciencia es mejor que
muchos minutos de
agravación
Control de Sangrado
Hemorragia
controlada
Control de Sangrado
•
Prevención es superior - Cuida de incluso
pequeños vasos sangrantes
•
Emplear la disección de tijeras romos (vs.
afiladas) cuando sea posible minimiza cortes
accidentales de vasos sanguíneos
Hemorragia fuera
de control
Gelfoam
Control de Sangrado
Pinzas hemostáticas
•
Hemostático, estéril, preparado de
piel de cerdo purificado
•
Absorbe y retiene muchas veces su
peso en sangre u otros fluidos
•
Viene como esponjas estériles o Qtip como ’Lanzas'
Cauterización
Presión (gaza)
Uso excesivo de cauterio
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Esterilizador de perlas de cuarzo
para control de sangrado
Esterilizador de perlas de cuarzo
para control de sangrado
Produce mínima necrosis
tisular en comparación con
la cauterización
Cierre adecuado
Evite apretar demasiado las capas de piel y musculares
•
Aposición de piel a piel cortada = 👍
•
Aposición de dermis a dermis = 👍
•
Epidermis a epidermis = 👎
•
Epidermis a dermis = 👎
Correcta
aposición
Monitoreo,
Termorregulación, la
Recuperación y
Mantenimiento de Fluidos
Incorrecta
aposición
Anestésicos e Hipotermia
Temperaturas Normales
RATÓN
RATA
OF
OC
•
99
99.5
37
37.5
Todo anestésicos deprimen la
termorregulación
•
Vasodilatación
15
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Teme a la Hipotermia
Teme a la Hipotermia
•
Roedores pierden calor rápidamente (alta
superficie/peso del cuerpo)
•
Comienza en inducción - anestesia deprime
centros de control de temperatura
•
Exacerbada por gases fríos y secos,
removimiento de pelo, soluciones de
preparación y administración de fluidos fríos
•
Puede ser la diferencia entre vida y muerte,
data confiable o no, éxito y fracaso
Teme a la Hipotermia
•
Prolonga la recuperación
•
 efectos de anestésicos volátiles
•
Induce hipoventilación
•
 la función de plaquetas
•
•
Bradicardia, arritmias fatales,
infarto del miocardio
 viscosidad de sangre
=  intercambio de gases
Teme a la Hipotermia
•
 estrés de la cirugía
•
 riesgo de infección
•
Altera cicatrización de heridas
•
Deprime el SNC
•
Interfiere con metabolismo de drogas?
•
Preocupación especial con cepas sin pelo y
recién nacidos
Prevención…
Prevención
•
•
•
•
•
•
•
Monitorea la temperatura
Calentamiento cutáneo (lámparas, manta
térmica) – Termómetro al lado del animal
previene hipertermia (≤40 0C)
Calefacción de vías respiratorias/fluidos
calentados
Soluciones de preparación de piel
precalentadas
Manta térmica debajo cámara de inducción &
jaula de recuperación
Sopladores de aire caliente
Envolver con plástico de burbujas,
Press’n Seal o Cling wrap
empezar lo antes posible
•
😊😊😊😊😊😊 Manta homeotérmica (autorregulable)
•
😊😊😊😊 Manta agua circulante: seguro, uniforme
•
•
😊😊😡 Manta eléctrica: zonas de calentamiento
elementos enfocados pueden quemar
😊😡😡 Lámpara de calor: difícil juzgar distancia
(quemaduras), algunas instituciones las han prohibido
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Manta (autoregulada)
homeotérmica
www.ezanesthesia.com
Physiosuite
kentscientific.com
No te olvides de la cola
Importante órgano termorregulador
Hidratación
Volumen
de Sangre
(ml)
10% de
Pérdida de
Sangre
(ml)
20% de Pérdida
de Sangre –
riesgo de shock
(ml)
Ratón
(20 gramos)
1.5
0.15
0.3
Rata
(200 gramos)
15
1.5
3
•
Al igual que hipotermia, buena hidratación puede ser la
diferencia entre vida y muerte, éxito y fracaso
•
Por tanto la importancia del control de la hemorragia
meticulosa
El valor de O2
•
Suplemente cuando posible, incluso,
Durante la recuperación de anestesia
•
El valor de la anestesia de gas en
vaporizador - la administración
simultánea de O2
•
Considere utilizar sistema de
anestesia sin anestésico para
suministrar O2, cuando se utilizan
anestésicos inyectables
Hidratación
•
Forme el hábito de administrar fluidos
CALENTADOS antes de toda cirugía solución de lactato de Ringer o solución salina
normal
•
Ratones 0.5-1 ml SC/IP
•
Ratas 5-10 ml SC/IP
Control de Dolor con Fármacos
•
•
Mejor cuando se administra antes del insulto
(analgesia preventiva)
Multimodal superior a un solo agente
Analgesia
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Anestesia Local – Parte de la
Mezcla Multimodal
•
Puede reducir la dosis requerida de analgésicos
•
Previene hiperalgesia (amplificación de señal de dolor)
•
Anestesia Local – Parte de la
Mezcla Multimodal
Anestesia
Local
Comienzo de
acción
Duración
No exceda
(dosis tóxica)
1-2% lidocaína/0.25% bupivacaína (mezcla mitad y
mitad)
Lidocaína
(xylocaíne)
1-3 min
∼40 min
10 mg/kg
•
infundir en área de la incisión y tejidos subyacentes
Bupivacaína
∼20 min
∼4-6 hours
5 mg/kg
•
Mezclar con epinefrina prolonga la acción
No-Farm… Postoperativo
Métodos de Control del
Dolor No Farmacológicos
•
Monitorea continuamente hasta el regreso del reflejo
de enderezamiento
•
Establezca la normotermia
•
Manta calentadora bajo ½ jaula
•
Coloque animal en caliente, paquete de gel abierta
(fuente de agua + calor)
No-Farm… Calorías Extra
No-Farm… Post-operativo
•
Monitorea a diario por 5-7 días. Más días si es
necesario
•
Administrar Rx (antibióticos, analgésicos) cerca de
sus intervalos terapéuticos indicados
•
Proveer comodidad y ambiente libre de estrés
(Nestlets, Enviro-dri, cabañas)
•
Revierte estado catabólico postoperatorio
•
Hace que sea más fácil para ellos - Alimentos a
nivel del suelo de la jaula
ClearH2O
clearh2o.com
Bacon Softies
bio-Serv.com
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No-Farm… agrupados o
aislados post operatorio
Consumo diario
•
Consumo
diario
Comida
Agua
Rata (∼300 g)
Ratón (∼25 g)
∼30 g
30-35 ml
∼4-5 g
3.5-5 ml
El alojamiento individual - La norma en mayoría
de los protocolos, no obstante…
•
Ratas con lesiones de la médula espinal – 20%
menos de posibilidades de supervivencia
cuando se alojaron individualmente
•
Implante de telemetría en ratones hembras Cuando alojados socialmente recuperación
completa tomó menos tiempo
(Van Loo et al., 2007)
Post op
•
•
Evaluación del Dolor
•
Apariencia
Para evaluar el animal
anormal, aprende primero a
reconocer al animal normal
•
Actividad
•
Comportamiento alimenticio
Comparar cambios de peso
– cambio repentino de peso
•
Vocalización
•
Escala de muecas (grimace scale)
•
Alteraciones en los parámetros fisiológicos
•
Nido formado vs. no formado
El Roedor Adolorido (o
enfermo)
El roedor adolorido o enfermo
Tinción de porfirina (chromodacryorrhea)
Ratones y ratas tienen erección de pelos
y una condición corporal pobre
Porfirina - pigmento rojo-marrón secretada por la glándula de
Harder en ratas. Se ve más abundante en animal adolorido,
enfermo y estresado
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El roedor adolorido
El roedor adolorido
Prensas y extensión de las extremidades traseras
indicativos de dolor abdominal
El roedor adolorido
Escala de Muecas (Grimace Scale)
Ajuste orbital
Abultamiento
de la nariz
Position de orejas
Arqueando y entrecerrando los ojos
Fotos de Langford, et al, 2010
Escala de Muecas (Grimace Scale)
Posición de orejas
Abultamiento de mejilla
Posición de bigotes
Fotos de Langford, et al, 2010
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Muchas Gracias
Sr. Raul Echenique, Director Ejecutivo, Animal Care ACWS S.A.
Dr. Paulo Pascual, Director y Gerente Técnico, Animal Care
ACWS S.A.
A la orden siempre
Dra. Rosita Ruíz, Account Manager, Animal Care ACWS S.A.
Dra. Andrea Leisewitz, Coordinadora de Ética de Investigación y
Bioseguridad Animal, Pontificia Universidad Católica de Chile
Dra. Jessica Gimpel, Veterinaria y Encargada de Bienestar
Animal - Animal Welfare Officer, Pontificia Universidad Católica
de Chile
Marcel Perret-Gentil, DVM, MS
[email protected]
vpr.utsa.edu/larc/index.php
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