Universidad Iberoamericana A.C.
Programa de seguros para el personal
2014
2015
SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES
¿Qué protección otorga?
Cobertura para enfermedades y accidentes de
acuerdo a las condiciones de la póliza
Cobertura nacional las 24 horas del día
Emergencia en el extranjero las 24 horas del día
Seguro contratado con:
2015
Cobertura nacional
Suma asegurada
Deducible por enfermedad
2,000 v.s.m.m. **
3 v.s.m.m. **
Deducible por accidente
cero
Coaseguro por enfermedad
10%
Coaseguro por accidente
cero
$ 4,206,000.00 M.N.
$
6,309.00 M.N.
cero
Con tope hasta $ 20,000
Con tope hasta $ 20,000
** v.s.m.m. veces el salario mínimo mensual del D.F.
2015
Emergencia en el extranjero
Cobertura únicamente por emergencia
Suma asegurada
Deducible
(Por enfermedad y accidente)
Coaseguro
(Por enfermedad y accidente)
• 100,000 dlls. (Sólo emergencias)
• 50 dlls. (Sólo emergencias)
• 10% (Sólo emergencias)
2015
Gastos cubiertos por la póliza
Los proporcionados por médicos e instituciones legalmente autorizados, para dar el tratamiento
médico terapéutico requerido.
Honorarios médicos de cirujano, anestesista, ayudante, internistas , especialista y enfermera.
Consultas , medicamentos, estudios de laboratorio, gabinete, TAC, RM, dentro y fuera del hospital.
Tratamientos de rehabilitación por sesiones de quimioterapia, radioterapia o terapia física.
Para todos los gastos antes referidos se cubrirá con la aplicación del arancel de tabuladores contratados
por la póliza de acuerdo al costo regular y acostumbrados en el lugar de la zona de atención.
Condiciones más relevantes, para mayor información sobre las coberturas y su aplicación
por favor consulte las condiciones generales de la póliza
2015
Coberturas especiales
VIH (SIDA)
•Suma asegurada
de $1,300,000.00
•Aplica deducible
de $5,000.00 y
con coaseguro
del 10%.
•Se requiere cubrir
4 años de forma
continua en la
póliza de gastos
médicos mayores
Nariz y senos
paranasales
•Con coaseguro
del 50%.
•Por enfermedad
aplica deducible
y coaseguro de
la póliza.
•Se tomará como
accidente
siempre que la
atención este
dentro de las
primeros 30 días
de ocurrido.
Asalto
Cesárea
•Se considerará
como accidente
siempre que el
asegurado no
sea el asaltante.
•Se cubre con una
suma asegurada
15 V.S.M.M.
($31,545 M.N.).
•Presentando
copias de las
actuaciones del
ministerio público.
•Todos los gastos
médicos y
hospitalarios del
asegurado.
•No se cubren
gastos personales
ni del recién
nacido.
Servicios de
enfermería
•Se cubren con un
máximo de 90
turnos de 8 horas
dentro de un
periodo no
mayor a 3 meses.
•Siempre que
sean indicados
por el médico
tratante para
cuidados
extrahospitalarios.
Condiciones más relevantes, para mayor información sobre las coberturas y su aplicación
por favor consulte las condiciones generales de la póliza
2015
Coberturas especiales
Uso de
Motocicleta
Complicaciones
del embarazo
Deportes
Peligrosos
•Como medio de
transporte para el
trabajo.
·Embarazo
•Se cubre cuando se
realicen de forma
amateur
•Es importante
reportar el uso de
está a recursos
humanos para su
notificación a la
aseguradora.
·Fiebre puerperal
·Toxicosis
•Para el tramite de
reembolso se
solicitará presentar
actuaciones del
ministerio publico.
extrauterino
·Gravídica
·Embarazo molar
Tumores mamarios
•Sin periodos de
espera
•Como accidente si la
atención es dentro
de los primeros 30
días a la fecha de
ocurrido
Amigdalitis
Adenoiditis
Hernioplastías
Prostáticos
Vesícula Biliar
Prótesis Nuevas
· No se cubren
reposiciones
Renta de Aparatos
Ortopédicos
Honorarios de
Quiropráctico
·Siempre que sean
indicados por el
medico tratante.
Rehabilitación Física
Se cubren con un
máximo de 30
sesiones.
Condiciones más relevantes, para mayor información sobre las coberturas y su aplicación
por favor consulte las Condiciones Generales de la Póliza
2015
Exclusiones
Tratamientos
estéticos, calvicie y
obesidad
Padecimientos
psicológicos o
psiquiátricos
Carreras de
velocidad,
resistencia o
seguridad
Control del embarazo,
natalidad, esterilidad
parto natural
Tratamientos de
alcoholismo,
drogadicción o
tabaquismo
Aparatos auditivos,
lentes de contacto
o anteojos
Intento de suicidio
o mutilación
voluntaria
Medicamentos
ansiolíticos,
suplementos
alimenticios,
vitaminas
Tratamientos con
hormonas del
crecimiento
Tratamientos
preventivos,
estudios Check-up
Acupunturista,
naturistas e
hipnotistas
Lesiones a
consecuencia de su
participación en riñas
Tratamientos
dentales alveolares,
maxilares o
gingivales
Compra o renta de
zapatos
ortopédicos
Trastornos de la
conducta y el
aprendizaje
Compra de
aparatos
ortopédicos
Condiciones más relevantes, para mayor información sobre las coberturas y su aplicación
por favor consulte las condiciones generales de la póliza
2015
Algunos hospitales de la red con Seguros Atlas
Centro Médico
Dalinde
Hospital Ángeles
Lindavista
Hospital San Ángel Inn
HMG Hospital
Coyoacán
Hospital Ángeles
Mocel
Hospital Trinidad
Hospital Ángeles
México
Star Médica Lomas
Verdes
Hospital MIG
Hospital Ángeles
Metropolitano
Lomas Sport Clinic
Hospital Español
Hospital Médica Sur
Corporativo Hospital
Satélite
Laser Ocular Lomas
La red de médicos y hospitales en convenio se pueden consultar:
En los teléfonos: 91775252´0 01800849318 ó por internet en la pagina : www.segurosatas.com.mx
2015
Formas de uso para los gastos médicos
Sistemas de Pago:
 Reembolso :
La presentación de gastos erogados por el tratamiento médico.
 Pago directo en caso de hospitalización:
 Programación de cirugía: Para padecimientos que no requieren atención inmediata.
 Hospitalización por urgencia no programada: Acudir a un hospital de convenio con Seguros Atlas
identificándose como asegurado y en un lapso aproximado de 24 horas a su reporte del hospital a la
aseguradora, un médico procederá a visitarlo para dar las indicaciones a seguir y proseguir con la
valoración de su hospitalización e indicar si procede el pago directo.
Ventajas del uso del pago directo
La atención hospitalaria a través de hospitales y médicos en convenio con la
aseguradora, tendrán las siguientes ventajas:
Se evita el desembolso
económico
Reducción 2 V.S.M.M.
de deducible en lugar
de 3 V.S.M.M.
Reducción 5 % del
coaseguro en lugar
del 10%
2015
Hospitales con coaseguro especial
por atención hospitalaria
Para estos hospitales se aplicará un 10 % adicional al coaseguro estipulado en la póliza.
Hospital Ángeles del Pedregal
Hospital ABC Santa Fe
Hospital Ángeles de Interlomas
Hospital ABC Observatorio
En caso de reembolso de gastos se aplicará de acuerdo a lo siguiente:
 Por accidente el 10%
 Por enfermedad el 20%
Por pago directo, el coaseguro aplicará de acuerdo a las condiciones de la póliza :
 Por accidente el 10%
 Por enfermedad:
I. Pago para médico y hospital 15%
II. Pago sólo para hospital 20%
2015
Ejemplo como procede el reembolso de gastos médicos
Conceptos de gastos
Hospitalarios
Montos erogados
Hospitales sin
penalización.
Hospitales con
penalización del 10%
coaseguro adicional.
Gastos procedentes
Gastos procedentes
45,000.00
45,000.00
45,000.00
Honorarios médicos
Medicamentos
Estudios
Gastos personales
8,000.00
2,000.00
4,000.00
500.00
8,000.00
2,000.00
4,000.00
-
8,000.00
2,000.00
4,000.00
-
Total reclamado
59,500.00
59,000.00
59,000.00
(-) Deducible:
(6,309.00)
(6,309.00)
(-) Coaseguro de hospital:
(4,500.00)
10%
(9,000.00)
20%
(-) Coaseguro otros gastos:
(769.10)
10%
(769.10)
10%
Conceptos a cargo del asegurado:
Reembolso de recuperación para el asegurado %
47,421.90
80%
42,921.90
73%
Pagado por el asegurado %
11,578.10
20%
16,078.10
27%
2015
Ejemplo de como procede el pago directo
para médicos y hospitales en convenio
Gastos generados por
atención hospitalaria
Hospitales sin
penalización
Hospitales con
penalización del 10%
coaseguro adicional
Montos erogados
Montos erogados
Conceptos de gastos
Hospitalización
Honorarios médicos
125,000
50,000
125,000
50,000
Total de gastos erogados
175,000
175,000
(-) Deducible:
(-) Coaseguro de hospital:
(-) Coaseguro de honorarios:
(4,206)
(6,250)
(2,290)
5%
15%
5%
(4,206)
(18,750)
(2,290)
Gastos a cargo de la aseguradora
162,254
93%
149,754
86%
12,746
7%
25,246
14%
Conceptos a cubrir por el asegurado
al egreso del hospital:
Pagado por el asegurado %
5%
2015
Identificación en el hospital
Es importante que al ingresar al hospital, se identifique con su
credencial de elector y presente su tarjeta expedida por
Seguros Atlas.
IMPORTANTE: Al ingresar al hospital el asegurado deberá cubrir
el depósito que solicite el hospital.
Condiciones más relevantes, para mayor información sobre las coberturas y su aplicación
por favor consulte las condiciones generales de la póliza
2015
Documentación a presentar para el
trámite de reembolso de gastos.
• Documentación necesaria:
Fotocopia de la credencial de elector.
Fotocopia de comprobante de domicilio.
Formato de aviso de accidente y/o enfermedad.
Informe médico.
Resultados de estudios de laboratorio, radiografías y
estudios histopatológicos que avalen el diagnostico.
Facturas oficiales de:
Honorarios médicos.
Hospitalización.
Laboratorios.
Farmacia con la receta correspondiente.
Nota. Todas las facturas y recibos de honorarios desglosados por concepto y costo.
2015
Formatos de Seguros Atlas
2015
IMPORTANTE
Con el fin de que usted reciba la mejor
atención y servicio
es muy importante que dé aviso a la
dirección de recursos humanos de la
Universidad Iberoamericana
cada vez que requiera los servicios de pago directo.
2015
MED ASISTENCIA
Servicios de asistencia médica
Beneficios adicionales por la
contratación de la póliza con
Seguros Atlas.
Seguro contratado con:
2015
Beneficios a nivel local
• Orientación y referencia médica telefónica (envió de médico o enfermera a
domicilio).
• Costos preferenciales para consultas de primer y segundo nivel de
especialidad y dentales.
• Costos preferenciales en estudios médicos de gabinete e imagenología y
referencia de laboratorios clínicos.
• Ambulancia terrestre (traslado local).
2015
Beneficios en viaje en México y en el extranjero
•
•
Referencia médica telefónica.
Traslado médico aéreo y terrestre a un
centro médico hospitalario.
•
•
Repatriación o traslado al domicilio por
criterio médico o fallecimiento.
•
Boletos de viaje redondo para un
familiar en caso de hospitalización o
fallecimiento.
•
Boleto de avión por regreso anticipado
de un viaje.
•
Transferencia de fondos para defensa
legal o gastos médicos.
•
Gastos de hotel por convalecencia y
pago de estancia para el asegurado y
un familiar.
•
•
Transmisión de mensajes urgentes.
Localización y reenvío de equipaje y
objetos personales perdidos.
•
Asistencia administrativa.
Referencia de abogados.
2015
Beneficios exclusivos en el extranjero
• Gastos médicos y hospitalarios de emergencia.
• Pago de gastos dentales de emergencia.
• Envío de medicamentos no existentes en el país.
2015
Tarjeta de identificación e información
para los servicios de asistencia
Condiciones más relevantes, para mayor información sobre las coberturas y su aplicación
por favor consulte las condiciones generales de la póliza
2015
Universidad Iberoamericana, A.C.
Dirección de recursos humanos,
prestaciones y servicios al personal
Lic. Blanca E. Villamar Nava
Tel. 5950 4000 Ext. 7781
[email protected]
Contacto In-plant INTERTEC
Erika García Real
Tel. 5950 4000 Ext. 4854,
[email protected]
Contacto INTERTEC
Agustín Aguilera Castrejón
Tel. 8503 9210 Ext. 247,
[email protected]
2015