inscription à La Run & Bike Solidaire - kids
Frais d’inscription 20¤ (prix par binôme)
Nom de l’Equipe : ………………………………………………………………
Coureur n°1 (10-13 ans)
Coureur n°2 (à partir de 10 ans)
Nom : ………………………………. Prénom :………………………………….
Nom : ………………………………. Prénom :………………………………….
Date de naissance : ……/……/…… (Entre le 21/09/2001 et le 20/09/2005)
Date de naissance : ……/……/…… (Minimum 20/09/2005)
Sexe : F M Taille : S M L XL XXL
Sexe : F M Taille : S M L XL XXL
Adresse :…………………………………………………………………………………
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Adresse :…………………………………………………………………………………
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Email : …………………………………………………………………………………….
Email : …………………………………………………………………………………….
Numéro téléphone :………………………………………………………………..
Numéro téléphone :………………………………………………………………..
Autorisation parentale
Je soussigné(e)................……………………………………………………….,
père, mère, tuteur autorise mon fils, ma fille…………………………
…………………………… à participer à La Run and Bike Solidaire Kids le 20/09/2015.
Date et signature
Autorisation parentale (pour les mineurs)
Je soussigné(e)................……………………………………………………….,
père, mère, tuteur autorise mon fils, ma fille…………………………
…………………………… à participer à La Run and Bike Solidaire Kids le 20/09/2015.
Date et signature
Attestation sur l’honneur
Je soussigné(e) déclare avoir lu et accepté le règlement général
de la course La Run and Bike Solidaire - Kids (consultable et
téléchargeable sur www.runandbike-solidaire.fr) et certifie
que les informations fournies dans le présent formulaire sont
exactes.
Date et signature
Attestation sur l’honneur
Je soussigné(e) déclare avoir lu et accepté le règlement général
de la course La Run and Bike Solidaire - Kids (consultable et
téléchargeable sur www.runandbike-solidaire.fr) et certifie
que les informations fournies dans le présent formulaire sont
exactes.
Date et signature
Modalités :
1
etourner le bulletin d’inscription avant le 13/09/2015 à l’adresse suivante : R
Alizeum - Run&Bike Solidaire - 40-42 Rue Mirabeau 94200 Ivry/Seine
2
Paiement par chèque à l’ordre d’Alizeum
3
Si vous êtes licencié(e) à la Fédération Française de Triathlon ou d’Athlétisme : joindre la photocopie de votre licence
en cours de validité
Si vous n’êtes pas licencié(e) : joindre la photocopie d’un certificat médical de non contre-indication à la run & bike,
à la course à pied ou au triathlon en compétition, datant de moins d’un an au jour de la course
4
Si vous êtes mineur : autorisation parentale obligatoire