inscription à La Run & Bike Solidaire - kids Frais d’inscription 20¤ (prix par binôme) Nom de l’Equipe : ……………………………………………………………… Coureur n°1 (10-13 ans) Coureur n°2 (à partir de 10 ans) Nom : ………………………………. Prénom :…………………………………. Nom : ………………………………. Prénom :…………………………………. Date de naissance : ……/……/…… (Entre le 21/09/2001 et le 20/09/2005) Date de naissance : ……/……/…… (Minimum 20/09/2005) Sexe : F M Taille : S M L XL XXL Sexe : F M Taille : S M L XL XXL Adresse :………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. Adresse :………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. Email : ……………………………………………………………………………………. Email : ……………………………………………………………………………………. Numéro téléphone :……………………………………………………………….. Numéro téléphone :……………………………………………………………….. Autorisation parentale Je soussigné(e)................………………………………………………………., père, mère, tuteur autorise mon fils, ma fille………………………… …………………………… à participer à La Run and Bike Solidaire Kids le 20/09/2015. Date et signature Autorisation parentale (pour les mineurs) Je soussigné(e)................………………………………………………………., père, mère, tuteur autorise mon fils, ma fille………………………… …………………………… à participer à La Run and Bike Solidaire Kids le 20/09/2015. Date et signature Attestation sur l’honneur Je soussigné(e) déclare avoir lu et accepté le règlement général de la course La Run and Bike Solidaire - Kids (consultable et téléchargeable sur www.runandbike-solidaire.fr) et certifie que les informations fournies dans le présent formulaire sont exactes. Date et signature Attestation sur l’honneur Je soussigné(e) déclare avoir lu et accepté le règlement général de la course La Run and Bike Solidaire - Kids (consultable et téléchargeable sur www.runandbike-solidaire.fr) et certifie que les informations fournies dans le présent formulaire sont exactes. Date et signature Modalités : 1 etourner le bulletin d’inscription avant le 13/09/2015 à l’adresse suivante : R Alizeum - Run&Bike Solidaire - 40-42 Rue Mirabeau 94200 Ivry/Seine 2 Paiement par chèque à l’ordre d’Alizeum 3 Si vous êtes licencié(e) à la Fédération Française de Triathlon ou d’Athlétisme : joindre la photocopie de votre licence en cours de validité Si vous n’êtes pas licencié(e) : joindre la photocopie d’un certificat médical de non contre-indication à la run & bike, à la course à pied ou au triathlon en compétition, datant de moins d’un an au jour de la course 4 Si vous êtes mineur : autorisation parentale obligatoire
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