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Presentaciones online 2013
Miércoles de 13:00 a 14:00
VII: 24 de abril
VIII: 8 de mayo (últi´mo
Módulo)
Coordinación:
•Lucas Otaño
Presentaciones:
•Horacio Aiello
•Adolfo Etchegaray
•Laura Igarzábal
•César Meller
•Lucas Otaño
•Mario Palermo
Módulo VII:
Adolfo Etchegaray
Evaluación 16 - 24 semanas
Evaluación 28 - 34
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
Embarazo gemelar monocorial
Ecografías de 16 a 34 semanas
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
Screening de complicaciones
específicas
(16-26 semanas)
• ¿Se justifica?
• Contenidos
• Básicos
• Especializados
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
¿Se justifica?
Mortalidad según corionicidad
90% de los STFF
6x
Sebire et al 1997
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
¿Que tan temprano
puedo encontrarme
con un STFF?
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
12 semanas
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
Riesgos
T21
!
T18
T13
Basal
1:258
1:640 1:2005
Ajustado
1:15
1:268 1:2368
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
Miremos de nuevo
Vejigas
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
Evolución
BVC: cariotipo 46,XY
Discrepancia creciente de LA
Hidrops a las 15 semanas
Aborto a las 16 semanas
Moraleja: el STT puede aparecer en el primer trimestre
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
Screening de
complicaciones
•
•
•
•
STFF (44% de las muertes)
Discrepancia de PFE >25%
Defectos discordantes
Muerte
T1
29%
T2
48%
TD de complicaciones: 77%
Lewi et al 2008
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
¿Quién es quién?
Es vital mantener la
coherencia en la
identificación de los
gemelos para evaluar
consistentemente
crecimiento, liquido
amniótico, flujometria.
Lat eral
(der / izq)
Vert ical
(ar riba/ abajo)
11–14 semanas
•Identificar el canal
cervical
•Nombrarlos en base a la
orientación relativa de los
gemelos
 Lateral
 Vertical
90%
10%
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
¿Quién es quién?
Dias T et al UOG 2011
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
SEGUIMIENTO ECOGRÁFICO
Riesgo de PPE SEVERO
Anatomía
detallada
Cervix
BC
12
16
18
MC
Vejigas
Biometria
LA
Vejigas
Biometria
LA
20
Vejigas
Biometria
LA
22
Anatomía
detallada
Cervix
Biometria
Cervix
25
Vejigas
Biometria
LA
Biometría
32
Biometria
Cervix
2013
35
Biometría
Riesgo de PPE SEVERO
Riesgo de STFF/RCIUs
Biometría
CESAREA
PROGRAMADA
(CORTICOIDES)
Riesgo de MIU
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
Contenidos 16-26 sem
Vejigas
Básico
Especializado
(screening)
(estadificación)
Membrana
intergemelar
Biometría
BVM
Doppler
Inserción de
cordones
Anatomía
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
Membrana intergemelar
•
•
Identificarla antes de
medir el MVB
Verificar que flote
libremente y que no se
encuentre adherida a
uno de los gemelos
2013
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
Bolsillo vertical máximo
•
•
•
•
•
•
•
F1
Transductor perpendicular al piso.
F2
Buscar en cada bolsa la máxima
columna vertical de líquido.
La foto no debe contener partes
fetales ni el cordón (usar el Doppler
color)
F1
Polihidramnios:
F2
>8 cm hasta las 20 semanas
>10 cm desde las 20 semanas
Oligohidramnios: <2cm
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
Bolsillo vertical máximo
F2
F1
F1
F2
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
En lo posible, usar tablas
para evaluar tendencias
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
Bolsillo vertical máximo
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
Bolsillo vertical máximo
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
Bolsillo vertical máximo
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
Bolsillo vertical máximo
Cuidado con el “wrapping”!
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
Bolsillo vertical máximo
Secuencia polihidramnios-oligohidramnios
F1: 10.1cm, F2: 1.9 cm
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
Vejigas
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
Biometría comparativa
•
•
•
•
•
•
Discrepancia PFE >25%: 14%
(sin STFF)
Mortalidad: 9%
Mantener el rotulado de T1 a lo
largo de las semanas.
Medir comparativamente
Usar curvas de embarazos
simples
Calcular discrepancia PFE
PFE> - PFE<
-------------- x 100
PFE>
2013
Lewi et al 2008
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
Discrepancia biométrica
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
En lo posible, usar tablas
para evaluar tendencias
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
Anatomía fetal 16-20 semanas
•
•
•
•
•
•
El mejor momento para evaluar
completamente la anatomía fetal es 18-22
semanas
Cada ecografía es una oportunidad para
descartar defectos discordantes.
Evaluar discordancias groseras: cerebro,
4 cámaras cardíacas, riñones, estómagos,
vejigas.
Descartar secuencia TRAP antes de las
18 semanas
Descartar signos de IC severa: hidrops
Genitales: verificar que coincidan.
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
Inserción de los cordones
•
•
•
2013
La inserción de los cordones
define el ecuador
vasculoplacentario
Las inserciones anómalas
(marginal, excéntrica,
velamentosa) son más
frecuentes en gemelos MCBA y
son un factor de riesgo para el
desarrollo de complicaciones
específicas
Su localización es también
importante para planear
tratamiento con fotocoagulación
endoscópica.
Inserción
marginal
Inserción
velamentosa
Inserción
velamentosa
en
membrana
intergemelar
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
Doppler: técnica y utilidad
• Arteria umbilical
• Arteria cerebral media
• Ductus venoso
• Arteria uterina
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
Arteria Umbilical
•
•
•
•
A nivel paravesical con
feto inmóvil.
Se considera patológico en
caso de FFD
ausente/reverso
Permite evaluar
fundamentalmente el grado
de hipovolemia en el feto
dador.
Permite estadificar al STFF
y tipificar al RCIUs
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
Ductus venoso
•
•
•
•
Puede evaluarse en el
plano parasagital o axial
entre la VU intrahepática
(seno portal) y la VCI.
Feto inmóvil.
Buscar el aliasing en el
mapa color.
Permite evaluar el grado
de IC en el feto receptor
y en el feto pequeño en
caso de RCIUs
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
Doppler en STFF
Transfusor (donante)
Transfundido (receptor)
Umb
19%
95%
DV
91%
37%
2013
Zikulnig 1999
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
Doppler en RCIUs
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Gratacós 2007
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
Arteria cerebral media
•
•
•
A nivel del polígono de
Willis.
Intentar que el ángulo de
insonación sea cercano a
0º
Útil para evaluar
redistribución de flujo
(RCIUs) y secuencia
anemia-policitemia
(TAPS)
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
Arterias uterinas
•
No tienen utilidad específica
para la predicción de
complicaciones de la
monocorialidad
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
Regurgitación tricuspídea
en feto receptor
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
Indice de perfomance miocárdica (Tei)
MPI = (TCI+TRI)/TE
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
Indice de perfomance miocárdica (Tei)
MPI = (TCI+TRI)/TE
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
Indice de perfomance miocárdica (Tei)
FrFriedman
iedman
Her nandez Andr
ade
Hernández
Andrade
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
Morfología detallada a las 20-24 semanas
•
•
•
•
•
2013
Metodología similar a la de los
simples.
Tener cuidado en no confundir a
los gemelos manteniendo los
criterios de nominacion
Puede ser más dificil obtener una
visualización óptima de todas las
estructuras
Especial atención en la evaluacion
del corazón y el cerebro
Evaluar como siempre BMV de LA,
vejigas y opcionalmente Doppler
umbilical y ductal
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
Riesgo de parto prematuro
Un cervix <25mm identificará al 50% de los partos <33 sem
Skentou et al 2000; To et al 2001; 2005
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
Cervicometría TV en gemelares
•
•
•
•
•
Reposo en cama: no reduce el riesgo
de parto prematuro en embarazos
simples ni múltiples
Progestágenos: no reducen el riesgo
en múltiples
Cerclaje: duplica el riesgo en
gemelares
La cervicometria permite identificar a
las pacientes con mayor riesgo de
parto espontaneo y permite indicar
oportunamente la profilaxis con
corticoides.
Recomendación: al menos una vez
entre las 22 y 30 semanas.
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT, Argentina 2013
Ecografias 24-36 semanas
•
Objetivos:
•
•
•
•
•
•
Curva de crecimiento (RCIUs
tardíos, RCIU mixtos)
STFF tardío (20%)
TAPS (raro salvo post-laser)
Dificultades técnicas: visibilidad
limitada, posición fetal
Sin consenso basado en la
evidencia sobre frecuencia.
Recomendación: cada 3-4
semanas
2013
Muchas gracias por su atención!
Responderemos las preguntas que se hagan
por el chat durante los próximos 20’
Próximo: Módulo VIII
¡ÚLTIMO MÖDULO!
Miércoles: 8 de mayo
Presenta: Horacio Aiello y Lucas Otaño
- Signos de alrma y motivos de derivación
- Casos clíncos: presentación y discusión
(interactivo)
2013