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Revista Argentina
de Salud Pública
ISSN 1852-8724
ISSN 1853-810X
Reg. Prop. Intelectual
en trámite
Vol. 5 - N° 21
Diciembre 2014
Buenos Aires, Argentina
UNA PUBLICACIÓN DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN
ARTÍCULOS ORIGINALES
Evidencia generada a partir de las
Encuestas Nacionales de Factores de
Riesgo de Argentina: revisión de la
literatura
Jonatan Konfino, Fernando De Maio, Dolores
Ondarsuhu, Daniel Ferrante, Sebastián Laspiur
Barreras de género en la prevención
cardiovascular: actitudes y
conocimientos de profesionales de
la salud y usuarias
Débora Tajer, Ana Fernández, Laura
Antonietti,Agostina Chiodi, Adriana Salazar, Isabel
Barrera, Lucero Juárez
Diseño y aplicación de una nueva
herramienta para la evaluación de
la Red Nacional de Laboratorios de
Leptospirosis
Paulina Jacob, María Schmeling, Yosena Chiani,
Noelia Landolt, Bibiana Vanasco
Factores condicionantes de la elección
y permanencia en la práctica de la
Medicina General y Familiar como
especialidad médica
Pedro Kremer, Daniela Daverio, Olga Pisani, Silvia
Nasini, Gabriela García, Paz Bossio,
Karina Barrionuevo
Una enzima especial, ADN ligasa, rodea una cadena de ADN dañada para su reparación.
INDIZADA EN:
ñ
3
Revista Argentina
de Salud Pública
Vol. 5 - N° 21 - Diciembre 2014
Publicación trimestral
ISSN 1852-8724 - impreso
ISSN 1853-810X - en línea
Reg. Prop. Intelectual en trámite
La Revista Argentina de Salud Pública publica artículos originales de investigaciones, revisiones sobre distintos aspectos de la Salud Pública,
intervenciones sanitarias y análisis epidemiológicos, con el propósito de difundir la evidencia científica a los tomadores de decisión, miembros
del equipo de salud, investigadores y docentes de los distintos sistemas de salud, centros de investigación, sociedades científicas, asociaciones de
profesionales de la salud y universidades de Latinoamérica.
EDITOR - PROPIETARIO
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CONSEJO ASESOR: Ministerio de Salud de la Nación: Dr. Eduardo Bustos Villar, Dr. Gabriel Yedlin, Cdor. Eduardo Garvich, Dr. Daniel Yedlin, Dra. Andrea Carbone,
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Estado y Sociedad. Dr. Pedro Cahn. Fundación Huésped. Dr. Daniel Stamboulian. Fundación Centros de Estudios Infectológicos. Dr. Reinaldo Chacón. Fundación
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Científicas y Técnicas. Dr. José María Paganini. Centro Interdisciplinario Universitario para la Salud. Dr. Paulo Buss. Fundación Oswaldo Cruz.
COMITÉ CIENTÍFICO: Edgardo Abalos. Centro Rosarino de Estudios Perinatales. Mónica Abramzon. Universidad de Buenos Aires (UBA). Graciela Abriata.
Ministerio de Salud de la Nación (MSN). Patricia Aguirre. Instituto de Altos Estudios Sociales-Universidad Nacional de San Martín. Adriana Alberti. UBA. José Alfie.
Hospital Italiano de Buenos Aires. Fernando Althabe. Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria. Juan Altuna. MSN. Marcelo Amable. Universidad Nacional de
Avellaneda. Analía Amarilla. MSN. Hugo Ambrune. MSN. Paola Amiotti. Servicio Nacional de Sanidad y Calidad Agroalimentaria. María Marta Andreatta. Centro de
Investigaciones y Estudios sobre Cultura y Sociedad (CONICET-UNC). Sergio Arias. ANLIS. Maria Eugenia Barbieri. Instituto de Investigaciones Epidemiológicas.
Victoria Barreda. UBA. Waldo Belloso. Hospital Italiano de Buenos Aires. Daniel Beltramino. Sociedad Argentina de Pediatría. Ricardo Bernztein. MSN. Mabel
Bianco. Fundación para Estudio e Investigación de la Mujer. Claudio Bloch. MSN. Rosa Bologna. Hospital de Pediatría “Dr. J. P. Garrahan”. José Bonet. Fundación
Favaloro. Octavio Bonet. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Brasil. Marcelo Bortman. World Bank. Juan Carlos Bossio. Universidad Nacional del Litoral.
Carlos Bregni. Academia Nacional de Farmacia y Bioquímica. Guillermo Carroli. Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP). Natalia Casas. MSN. María
Gracia Caletti. Hospital de Pediatría “Dr. J. P. Garrahan”. Haroldo Capurro. Centro Rosarino de Estudios Perinatales. Pedro Casserly. UBA. Yamila Comes. Ministerio
de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Mónica Confalone. Instituto de Investigaciones Epidemiológicas. Ezequiel Consiglio. Universidad Nacional de La
Matanza. Lilian Corra. Asociación Argentina de Médicos por el Medio Ambiente. Graciela Cortegoso. Ministerio de Justicia y DDHH de la Nación. Mario Deluca.
Instituto de Investigaciones Epidemiológicas. Pablo Durán. Organización Panamericana de la Salud. Horacio Echenique. MSN. María Eugenia Esandi. Instituto
de Investigaciones Epidemiológicas. Silvia Faraone, Instituto de investigaciones Gino Germani. UBA. Diana Fariña. Hospital de Pediatría “Dr. J. P. Garrahan”.
Ana María Fernández. UBA. Daniel Ferrante. MSN. Silvana Ferreira Bento. Universidade Estadual de Campinas. Liliana Findling. Instituto de Investigaciones Gino
Germani. Juan José Gagliardino. Centro de Endocrinología Experimental y Aplicada. Marcelo García Diéguez. Universidad Nacional del Sur. Bárbara García Godoy.
UBA. Mónica Gogna. UBA - CONICET. Ángela Gentile. SENASA. Ángela Spagnuolo de Gentile. Sociedad Argentina de Pediatría. Sandra Gerlero. Universidad
Nacional de Rosario. Dante Graña. Fundación “Avedis Donabedian”. Mabel Grimberg. CONICET. Nathalia Katz. MSN. Jonatan Konfino. MSN. Ana Lía Kornblit.
Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas. Pedro Kremer. MSN. Isabel Kurlat, MSN. Graciela Laplacette. UBA. Sebastián Laspiur. MSN. Roberto
Lede. ANMAT. Rosa Liascovich. Centro Nacional de Genética Médica. Horacio Lopardo. Hospital de Pediatría “Dr. J. P. Garrahan”. Elsa López. UBA. Luis Loyola.
Universidad Nacional de Cuyo. Leandro Luciani Conde, Universidad Nacional de Lanús. Nora Luedicke. MSN. Florencia Luna. Facultad Latinoamericana de
Ciencias Sociales. Daniel Maceira. Centro de Estudios de Estado y Sociedad. Susana Margulies. UBA. Matilde Massa. MSN. Carmen Mazza. Hospital de Pediatría
“Dr. J.P. Garrahan”. Raúl Mejía. Hospital de Clínicas “José de San Martín”. Irene Meler. Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales (UCES). Raúl Mercer.
Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales. Mauricio Monsalvo. MSN. Verónica Monti. Asociación Argentina de Médicos por el Medio Ambiente. Mabel
Mora. Hospital Materno Infantil de San Isidro. Susana Murillo. UBA. Pablo Orellano. MSN. Otto Orsingher. ANMAT. Alejandra Pantelides. Consejo Nacional de
Investigaciones Científicas y Técnicas. Mario Pecheny. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas. Virgilio Petrungaro. Instituto Técnico para la
Acreditación de Establecimentos de Salud. Iván Redini. MSN. Carlos Ripoll. Ministerio de Salud de la Provincia de Jujuy. Marta Rivas. INEI-ANLIS. Josefa Rodríguez.
Hospital de Pediatría “Dr. J. P. Garrahan”. Susana Rodríguez. Hospital de Pediatría “Dr. J. P. Garrahan”. Mariana Romero. Centro de Estudios de Estado y
Sociedad. María Teresa Rosanova. Hospital de Pediatría “Dr. J. P. Garrahan”. Ana Rosato. UBA-UNER. Adolfo Rubinstein. Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria.
Andrés Ruiz. MSN. Fernanda Sabio. Universidad Nacional de Quilmes. Patricia Saidón. Hospital “Ramos Mejía”. Daniel Salomón. Instituto Nacional de Medicina
Tropical. Elsa Segura. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas. Alfredo César Seijo. Hospital de Infecciosas “F. Muñiz”. Sergio Sosa Estani. MSN.
Alicia Stolkiner. UBA. Ana Tambussi. Hospital “Ramos Mejía”. Graciela Touze. Intercambios Asociación Civil. Marta Vacchino. Universidad Nacional de Mar del
Plata. Néstor Vain. Fundación para la Salud Materno Infantil. Carlos Vasallo. Universidad de San Andrés. Mario Virgolini. MSN. Carla Vizzotti. MSN. Silvana Weller.
MSN. Nina Zamberlin. MSN. Jorge Zarzur. MSN.
Ilustración de tapa: Tom Ellenberger , Facultad de Medicina de la Universidad de Washington
4
SUMARIO
Revista Argentina
de Salud Pública
Vol. 5 - N° 21 - Diciembre 2014 - Publicación trimestral
ISSN 1852-8724 - impreso
ISSN 1853-810X - en línea
Reg. Prop. Intelectual en trámite
EDITORIAL
5
CINCO AÑOS DE LA REVISTA ARGENTINA DE SALUD PÚBLICA EN
FAVOR DE LA COMUNICACIÓN CIENTÍFICA ABIERTA Y DE CALIDad
Five Years of the Revista Argentina de Salud Pública: in Favour
of Open and High Quality Scientific Communication
Jaime Lazovski
7
ARTÍCULO ORIGINAL
Evidencia generada a partir de las Encuestas
Nacionales de Factores de Riesgo de Argentina:
revisión de la literatura
Evidence Generated from the National Risk Factor Surveys in
Argentina: Literature Review
Jonatan Konfino, Fernando De Maio, Dolores Ondarsuhu,
Daniel Ferrante, Sebastián Laspiur
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 4
SUMARIO
14
ARTÍCULO ORIGINAL
Barreras de género en la prevención
cardiovascular: actitudes y conocimientos de
profesionales de la salud y usuarias
ARTÍCULO ORIGINAL
Factores condicionantes de la elección y
permanencia en la práctica de la Medicina
General y Familiar como especialidad médica
30
Factors Conditioning the Choice and Permanence in the
Practice of General and Family Medicine as a Medical Specialty
Pedro Kremer, Daniela Daverio, Olga Pisani, Silvia Nasini,
Gabriela García, Paz Bossio, Karina Barrionuevo
sala de situación
Prevalencia de anomalías congénitas en
Argentina y su potencial impacto en los
servicios de salud
38
Prevalence of Congenital Anomalies in Argentina and its
Potential Impact on Health Services
María Paz Bidondo, Boris Groisman, Juan Gili, Rosa Liascovich,
Pablo Barbero
HITOS Y PROTAGONISTAS
Los hospitales coloniales
45
Gender Barriers to Cardiovascular Prevention: Attitudes and
Knowledge of Health Care Professionals and Women Users
Débora Tajer, Ana Fernández, Laura Antonietti,Agostina Chiodi,
Adriana Salazar, Isabel Barrera,Lucero Juárez
Hospitals in Colonial Period
Federico Pérgola
salud investiga
47
24
ARTÍCULO ORIGINAL
Diseño y aplicación de una nueva herramienta
para la evaluación de la Red Nacional de
Laboratorios de Leptospirosis
INSTRUCCIONES PARA AUTORES
49
Design and Application of a New Tool for the Evaluation of the
National Network of Leptospirosis Laboratories
Paulina Jacob, María Schmeling, Yosena Chiani, Noelia Landolt,
Bibiana Vanasco
Cómo citar esta revista: Cómo citar esta revista: Rev Argent Salud Pública. 2014; Dic;5(21)
5
Five Years of the Revista Argentina de Salud Pública: in Favour of Open and High Quality
Scientific Communication
Palabras clave: Salud Pública - Acceso Abierto – Comunicación y Divulgación Científica
Key words: Public Health - Open Access - Scientific Communication and Diffusion
L
a Revista Argentina de Salud Pública –RASP– comenzó
a circular en diciembre de 2009 y con este
número se cumplen cinco años de publicación
ininterrumpida. La intención del Ministro de Salud Dr.
Manzur de reducir la brecha entre el conocimiento y la
acción se mantiene aún vigente después de este período.
Desde su inicio, la RASP se propuso como un instrumento
de difusión de resultados de investigaciones científicas
sobre Salud Pública dirigido a tomadores de decisión y
gestores de políticas sanitarias de todos los niveles y a la
propia comunidad científica y académica de Argentina y
Latinoamérica.
Frente al paradigma vigente de comunicación científica,
caracterizado por la presencia de revistas científicas
internacionales y de alto costo o acceso restringido, el
objetivo central de la política editorial del Ministerio de
Salud de la Nación fue ofrecer una revista de calidad
científica que llegase libre y gratuitamente al mayor
número de actores sanitarios interesados. Para avalar
la calidad, se implementó el sistema de arbitraje para la
publicación de artículos originales, en el cual los revisores
aportan una lectura crítica y experta sobre las áreas de
su conocimiento, contribuyendo en muchos casos a
enriquecer la información publicada. Y para garantizar la
disponibilidad de sus contenidos, se adoptó el modelo
de comunicación científica en Acceso Abierto (Open
Access)1-3 que se rige por la circulación y el acceso libre
y gratuito del conocimiento, especialmente de aquel
financiado con fondos públicos.
La elección de este modelo implica que la RASP se
edita no solo en formato impreso, con una distribución
gratuita de alcance nacional y regional, sino también en
soporte electrónico, con acceso on-line al texto completo
de todos sus artículos. Otra decisión trascendente fue
otorgar un peso específico relevante a aquellos trabajos
originales en los que se difunden resultados de las
investigaciones financiadas con la becas de investigación
en Salud Pública “Ramón Carrillo-Arturo Oñativia” que
otorga el Ministerio de Salud de la Nación a través de la
Comisión Nacional Salud Investiga.
En concordancia con los postulados del Acceso Abierto,
y con el objetivo de lograr cada vez un mayor grado de
calidad y visibilidad, la RASP se ha ido incorporando
progresivamente a distintos indizadores nacionales
e internacionales que adhieren a esta corriente de
publicación, en todos los casos, tras superar exhaustivos
procesos de evaluación de calidad editorial. El primer paso
fue en 2011cuando la colección ingresó a la base de
datos Lilacs,4 uno los recursos disponibles para consulta
dentro de la Biblioteca Virtual en Salud de Bireme-OPSOMS. En 2013, y tras haber sido calificada con el nivel
1 de excelencia por el cumplimiento de los parámetros
de evaluación, pasó a formar parte del catálogo de
publicaciones Latindex.5
Por último, en 2014, la RASP tuvo dos importantes
avances: su incorporación a la Plataforma Open
Access de Revistas Científicas Electrónicas Españolas y
Latinoamericanas, e-Revistas, del Consejo Superior de
Investigaciones Científicas (CSIC), institución española
homologa al Consejo Nacional de Investigaciones
Científicas y Técnicas (Conicet);6 y el ingreso al Núcleo
Básico de Revistas Científicas Argentinas,7 conformado
por un conjunto de publicaciones científicas y tecnológicas
nacionales de distintos campos del conocimiento, con
elevada calidad editorial y de contenidos, y regido por
mecanismos de evaluación aceptados internacionalmente.
La RASP actualmente se encuentra en la etapa de
adecuación de procesos técnicos y de aspectos de
política editorial para su próxima incorporación al proyecto
SciELO (Scientific Electronic Library Online)8, una red
de bibliotecas electrónicas integrada por colecciones de
revistas científicas en texto completo y con acceso abierto,
libre y gratuito. Este próximo paso permitirá, además de
incrementar la visibilidad y posicionamiento, obtener
indicadores bibliométricos gracias al acuerdo entre el
índice de citación de SciELO y el de la Web of Science
(WoS), servicio de referencia bibliográfica y bibliométrica
internacional de Thomson Reuters.9
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 5-6
CINCO AÑOS DE LA REVISTA ARGENTINA DE SALUD PÚBLICA EN FAVOR
DE LA COMUNICACIÓN CIENTÍFICA ABIERTA Y DE CALIDAD
editorial - Lazovski. - Cinco años de la Revista Argentina de Salud Pública en favor de la comunicación científica abierta y de calidad
editorial
6
El corto camino recorrido por esta joven publicación
científica argentina no restó intensidad a todos estos
logros, que no hubieran sido posibles sin el trabajo
abnegado del equipo editorial de la Comisión Nacional
Salud Investiga, coordinado por la Lic. Carolina O’Donnell
y el Lic. Marcelo Barbieri, al asesoramiento permanente de
nuestro primer Director Científico, el Dr. Abraam Sonis, y
al apoyo constante del Ministro de Salud Dr. Juan Manzur.
Cómo citar este artículo: Cinco años de la Revista Argentina de Salud Pública en favor de la comunicación científica abierta y de calidad
[editorial]. Rev Argent Salud Pública. 2014; dic;5(21):5-6.
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 5-6
editorial - Lazovski. - Cinco años de la Revista Argentina de Salud Pública en favor de la comunicación científica abierta y de calidad
Dr. Jaime Lazovski
Secretario de Promoción y Programas Sanitarios
Ministerio de Salud de la Nación
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1
Iniciativa de Budapest para el Acceso Abierto. [Disponible en: http://www.budapestopenaccessinitiative.org/translations/spanish-translation][Último acceso: 1 de septiembre de 2014]
2
Declaración de Bethesda sobre Publicación de Acceso Abierto. [Disponible en: http://ictlogy.net/articles/bethesda_es.html][Último acceso: 1 de septiembre de 2014]
3
Sociedad Max Planck, ed. 2003. La Declaración de Berlín sobre acceso abierto. GeoTrópico, 1 (2), 152-154 [Disponible en: http://www.geotropico.org/Berlin-I-2.pdf][Último
acceso: 1 de septiembre de 2014]
4
Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud. [Disponible en: –http://ccs-revcs.bvsalud.org/serial/listbase.php?lang=es&graphic=yes&base%5B%5D=&base
%5B%5D=LILACS&orderby=country&Submit=buscar#][Último acceso: 1 de diciembre de 2014]
5
Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal. [Disponible en: http://www.latindex.org/buscador/ficRev.
html?opcion=2&folio=17794] [Último acceso: 1 de diciembre de 2014]
6
Plataforma Open Access de Revistas Científicas Electrónicas Españolas y Latinoamericanas. [Disponible en: http://www.erevistas.fcsic.es][Último acceso: 1 de septiembre de 2014]
7
Núcleo Básico de Revistas Científicas Argentinas. [Disponible en: http://www.caicyt-conicet.gov.ar/web/nuevas-incorporaciones/][Último acceso: 1 de diciembre de 2014]
8
Scientific Electronic Library Online. [Disponible en:http://www.scielo.org/php/index.php?lang=es][ último acceso: 1 de diciembre de 2014]
9
Packer AL. SciELO Citation Index en el Web of Science. SciELO en Perspectiva. Disponible en: [http://blog.scielo.org/es/2014/02/28/scielo-citation-index-en-el-web-of-science/]
[último acceso: 1 de diciembre de 2014]
7
Evidencia generada a partir de las Encuestas Nacionales de
Factores de Riesgo de Argentina: revisión de la literatura
Evidence Generated from the National Risk Factor Surveys in Argentina: Literature Review
Konfino, Jonatan1; De Maio, Fernando2; Ondarsuhu, Dolores3; Ferrante, Daniel1; Laspiur, Sebastián1
RESUMEN. INTRODUCCIÓN: Las encuestas nacionales de factores de riesgo (ENFR) forman parte del sistema estadístico nacional y se realizan con una periodicidad de cuatro años. OBJETIVOS: Analizar, a través de una revisión sistemática de los estudios
publicados, la utilización de los datos de las ENFR. MÉTODOS:
Se realizó una búsqueda en PubMed y SciELO, y se sumaron
artículos identificados a partir de las citas aportadas por artículos de revisión y recomendaciones de autores. RESULTADOS:
Se seleccionaron 17 estudios de investigación publicados, 12 en
inglés y 5 en español, entre 2006 y 2014. En ellos se analizaron
los siguientes temas: actividad física baja, hipertensión, control de
colesterol, diabetes, obesidad, utilización de servicios preventivos,
autopercepción de salud, tabaquismo, exposición al humo de tabaco ajeno y disposición a dejar de fumar, alimentación (consumo de frutas y/o verduras), utilización de sal y consumo de alcohol de riesgo. CONCLUSIONES: La ENFR no sólo constituye una
herramienta fundamental para el monitoreo de la epidemia de
enfermedades no transmisibles, sino que también es una fuente
de datos útil para profundizar el entendimiento de la epidemia a
través de estudios de investigación.
ABSTRACT. INTRODUCTION: The National Risk Factor
Surveys (NRFS) are part of the national statistical system
and are conducted every four years. OBJECTIVES: To analyze the use of NRFS data through a systematic review of
published studies. METHODS: A search was carried out in
PubMed and SciELO, and articles identified from citations
from review articles and recommendations of authors
were also taken into consideration. RESULTS: A total of 17
research studies published in English (N=12) and Spanish
(N=5) were selected, dating from 2006 to 2014. On these
studies the following topics were analyzed: low physical
activity, high blood pressure, cholesterol control, diabetes,
obesity, use of preventive services, smoking self-perception,
exposure to secondhand smoke and willingness to stop
smoking, diet (consumption of fruits and/or vegetables),
use of salt and binge drinking. CONCLUSIONS: The NRFS
is not only a key tool to monitor the non-communicable
disease epidemic, but also a useful source of data to
develop research studies which deepen the understanding
of the epidemic.
Palabras clave: Vigilancia epidemiológica - Factores de riesgo Enfermedades no transmisibles
Ministerio de Salud de la Nación, Buenos Aires, Argentina
Department of Sociology, DePaul University. Chicago, IL
3
Instituto Nacional de Estadística y Censos, Ministerio de Economía y Finanzas Públicas, Buenos Aires, Argentina
1
2
FUENTE DE FINANCIAMIENTO: FDM recibió apoyo financiero del
University Research Council de DePaul
FECHA DE RECEPCIÓN: 26 de septiembre de 2014
FECHA DE ACEPTACIÓN: 9 de marzo de 2015
CORRESPONDENCIA A: Jonatan Konfino
Correo electrónico: [email protected]
Nº REGISTRO ReNIS: IS000627
INTRODUCCIÓN
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en la
Región de las Américas mueren 4,45 millones de personas
por año por enfermedades no transmisibles (ENT), y el 37%
de esos fallecimientos ocurren en menores de 70 años.1
En Argentina, el panorama es similar: las ENT son responsables del 65% de las muertes.2 Durante los últimos años,
los cambios culturales, económicos y sociales generados
por el envejecimiento poblacional, la urbanización, la aparición de nuevas tecnologías y la globalización determinaron
condiciones, conductas y estilos de vida que aumentan el
riesgo de desarrollar estas enfermedades.3,4 El cambio del
perfil de riesgo poblacional se evidenció en Argentina con el
aumento de la alimentación inadecuada, la inactividad física,
el sobrepeso, la obesidad y la diabetes.5 Estos factores de
riesgo podrían empeorar aún más la salud de la población
si no se profundiza el entendimiento de la epidemia de ENT
en el país y desarrollan nuevas intervenciones poblacionales
para controlarlas, o se mejoran las existentes.6,7
artÍculos ORIGINALES - Konfino y col. - Evidencia generada a partir de las encuestas nacionales de factores de riesgo de Argentina: revisión de la literatura
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 7-13
ARTíCULos ORIGINALES
artÍculos ORIGINALES - Konfino y col. - Evidencia generada a partir de las encuestas nacionales de factores de riesgo de Argentina: revisión de la literatura
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 7-13
8
Por ello, es necesario contar con información apropiada,
oportuna y organizada en un sistema que permita diseñar
políticas, evaluar en forma continua el progreso de las acciones, reasignar recursos y monitorear las políticas de salud
implementadas. En la literatura se recomienda realizar un
monitoreo (vigilancia) de las ENT y sus determinantes y evaluar los progresos en los ámbitos provincial, nacional, regional
y mundial, ya que es la estrategia más costo-efectiva que
permite obtener información años antes de la ocurrencia de
la enfermedad.8 La Organización Panamericana de la Salud/
OMS, a través de su estrategia STEPS,9 sugiere una metodología estandarizada de recolección, análisis y diseminación de
datos para llevar a cabo la vigilancia epidemiológica en ENT.
Argentina, en virtud de dichas recomendaciones, desarrolló
las encuestas nacionales de factores de riesgo (ENFR), que
forman parte del sistema estadístico nacional (específicamente del sistema de vigilancia de ENT) y se realizan con
una periodicidad de cuatro años. Las ENFR son estudios
de corte transversal, que permiten vigilar la prevalencia de
factores de riesgo de ENT y evaluar su evolución. El diseño
muestral es probabilístico, estratificado y multietápico. Se
efectúa en localidades de 5.000 habitantes o más y recoge
datos con representatividad nacional y provincial.5 La primera implementación fue en 2005, la segunda en 2009 y
la tercera, que se encuentra en la etapa de procesamiento
de los resultados, en 2013.
Hasta ahora, no se ha realizado una revisión sistemática
de publicaciones basadas en ENFR. El objetivo de este
trabajo fue analizar, a través de una revisión sistemática de
los estudios publicados: a) la utilización de los datos de la
ENFR (qué preguntas de investigación se exploraron, qué
métodos estadísticos se utilizaron, cómo contribuyó la ENFR
al entendimiento de la situación sanitaria argentina); b) las
limitaciones halladas a la hora de identificar áreas de interés
para futuras investigaciones.
MÉTODOS
Se realizó una búsqueda en PubMed y SciELO, sin restricciones de temporalidad y con las siguientes palabras:
(Encuesta nacional [mesh] OR factores de riesgo*[tiab]
OR gradientes sociales*[tiab] OR inequidad*[tiab]) AND
(Argentina [mesh] OR América Latina*[tiab]ALL); y (national survey [mesh] OR risk factors *[tiab] OR social
gradients*[tiab] OR inequity*[tiab]) AND (Argentina [mesh]
OR Latin America*[tiab]ALL). La búsqueda en castellano
arrojó 2 artículos; la realizada en inglés, 157.
Además, se consultó a expertos en el tema para minimizar
el eventual sesgo de publicación. Los artículos relevantes
atravesaron dos procesos: a) se identificaron por títulos y
resúmenes de las citas para una preselección, en caso de
que cumplieran el criterio de tomar como fuente de datos alguna de las ENFR; b) los estudios preseleccionados
fueron sometidos a dos revisores (JK y FDM) en forma
independiente, quienes evaluaron los criterios de inclusión.
Se incluyeron únicamente los artículos que habían utilizado
como fuente de datos alguna de las ENFR realizadas en
Argentina. Quedaron excluidos los estudios que no eran
artículos originales. La información relevante de los artículos
se extrajo mediante un formulario específico, que consignó
los siguientes datos: autor principal, descripción del estudio,
año de publicación, idioma de publicación, objetivo/pregunta
de investigación, fuente de datos, tipo de análisis utilizado
y resultados obtenidos. Las discrepancias fueron resueltas
por consenso entre ambos revisores o, en caso de persistir,
con la participación de un tercero (DO).
Para minimizar el eventual sesgo de publicación se contactó a expertos en el tema para indagar sobre el conocimiento
de estudios adicionales.
RESULTADOS
Se encontraron 159 estudios, se excluyeron 142 y se seleccionaron 17 estudios de investigación publicados: 12 en inglés
y 5 en español, entre 2006 y 2014. En ellos se analizaron
los siguientes temas: actividad física baja,10-14 hipertensión,11-16
control de colesterol,11,13 diabetes,10,12-18 obesidad,10-16,18 utilización de servicios preventivos,11,14,19-21 autopercepción de
salud,11,18,22,23 tabaquismo,11,13-15,24,25 exposición al humo de
tabaco ajeno11,24 y disposición a dejar de fumar,24 alimentación
(consumo de frutas y/o verduras),11,12,14,18 utilización de sal11
y consumo de alcohol de riesgo (Tabla 1).11,14
En relación con la autoría de los estudios, 10 fueron
desarrollados colaborativamente entre investigadores pertenecientes a instituciones argentinas e internacionales y 7
fueron elaborados exclusivamente por autores pertenecientes
a centros nacionales. La mayoría de los estudios (N=12)
fueron publicados solamente en inglés.
Buena parte de los estudios evaluaron las ENT de manera
descriptiva, tanto a partir del análisis de las prevalencias
arrojadas por las encuestas como a través del análisis de
los patrones socioeconómicos, utilizando principalmente
el nivel educativo y el rango de ingresos. Varias investigaciones7,10,12,15,16,18,24,26 abordaron múltiples factores de
riesgo. Mientras algunos autores trabajaron en la elaboración
de patrones y gradientes socioeconómicos,10,12,16,18,24 otros
realizaron un análisis descriptivo de la distribución de las
prevalencias.14,26 También se usaron los datos para estimar
la carga de enfermedad cardiovascular atribuible a factores
de riesgo modificables y analizar la costo-efectividad de las
intervenciones preventivas.13
Los temas más estudiados en los artículos revisados fueron la diabetes y el tabaquismo. Una de las investigaciones
mostró que la prevalencia de diabetes había crecido del 8,4%
(IC 95%: 7,8-9,1) en 2005 al 9,6% (IC 95%: 9,1-10,1) en
2009.11 Varios estudios exploraron patrones socioeconómicos
con diabetes. Usando la ENFR 2005, un trabajo demostró
que las personas con mayor nivel socioeconómico tenían
menos probabilidad de tener diabetes (OR 0,85, p=0,11
para hombres; OR 0,80, p=0,015 para mujeres).12 El mismo
estudio descubrió que la relación entre nivel socioeconómico
y diabetes estaba vinculada con el nivel de urbanización del
lugar de residencia. También se investigó si el crecimiento
en diabetes entre 2005 y 2009 se reflejaba en cambios
9
Rubinstein et al., 2014
Titulo: Increased Prevalence of Diabetes in Argentina is Due to Easier Health Care Access rather than to an Actual Increase in Prevalence
Idioma: Inglés
Objetivo/pregunta de investigación: Evaluar el efecto independiente del control de glucemia reciente sobre el aumento del autorreporte de
diabetes entre 2005 y 2009.
Fuente de datos: ENFR 2005 y 2009
Análisis: Regresión logística
Resultados: El aumento de la prevalencia de diabetes entre 2005 y 2009 podría indicar una mejora en el acceso a los servicios preventivos.
Miranda et al., 2013
Titulo: Major Cardiovascular Risk Factors in Latin America: A Comparison with the United States. The Latin American Consortium of Studies
in Obesity
Idioma: Inglés
Objetivo/pregunta de investigación: Comparar los principales factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares en América Latina y
Estados Unidos.
Fuente de datos: ENFR 2005
Análisis: Regresión logística
Resultados: Los principales factores de riesgo cardiovascular son muy prevalentes en América Latina, en particular, colesterol HDL bajo.
Además, existen marcadas diferencias en el perfil de prevalencias de América Latina y Estados Unidos.
Linetzky et al., 2012
Titulo: Sex-Stratified Socio-Economic Gradients in Physical Inactivity, Obesity, and Diabetes: Evidence of Short-Term Changes in Argentina.
Idioma: Inglés
Objetivo/pregunta de investigación: Describir cómo los gradientes socioeconómicos de las enfermedades no transmisibles y los factores de
riesgo se modifican en el tiempo.
Fuente de datos: ENFR 2005 y 2009
Análisis: Regresión logística
Resultados: Las desigualdades en la actividad física, la obesidad y la diabetes han aumentado en Argentina durante un período corto.
Jahangir et al., 2012
Titulo: Need, Enabling, Predisposing, and Behavioral Determinants of Access to Preventative Care in Argentina: Analysis of the National
Survey of Risk Factors.
Idioma: Inglés
Objetivo/pregunta de investigación: Analizar los determinantes del acceso a la atención preventiva en Argentina.
Fuente de datos: ENFR 2005 y 2009
Análisis: Regresión logística
Resultados: Los determinantes predisponentes (específicamente la cobertura de salud) y de necesidad fueron asociados con la utilización.
De Maio et al., 2012
Titulo: Changes in the Social Gradients for Pap Smears and Mammograms in Argentina: Evidence from the 2005 and 2009 National Risk
Factor Surveys
Idioma: Inglés
Objetivo/pregunta de investigación: Identificar cambios en los gradientes sociales para la realización de Papanicolaou y mamografía en Argentina.
Fuente de datos: ENFR 2005 y 2009
Análisis: Regresión logística
Resultados: Los gradientes sociales en la detección del cáncer cambiaron en Argentina. Hubo signos de reducción de las desigualdades en
las mamografías, aunque fueron atenuados por la persistencia de algunas inequidades en PAP.
De Maio et al., 2012
Titulo: Extending the Income Inequality Hypothesis: Ecological Results from the 2005 and 2009 Argentina National Risk Factor Surveys
Idioma: Inglés
Objetivo/pregunta de investigación: Analizar la relación entre inequidad y estado de salud.
Fuente de datos: ENFR 2005 y 2009
Análisis: Regresión logística
Resultados: Existe una relación directa entre la inequidad medida por el coeficiente de Gini y el peor estado de salud. Utilizando el Indice de
Entropia Generalizada existe cierta correlación, pero es más fuerte entre quienes tienen mayores ingresos.
artÍculos ORIGINALES - Konfino y col. - Evidencia generada a partir de las encuestas nacionales de factores de riesgo de Argentina: revisión de la literatura
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 7-13
TABLA 1. Estudios que utilizan a ENFR como fuente de datos.
10
TABLA 1. Estudios que utilizan a las ENFR como fuente de datos.
Ferrante et al., 2011
artÍculos ORIGINALES - Konfino y col. - Evidencia generada a partir de las encuestas nacionales de factores de riesgo de Argentina: revisión de la literatura
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 7-13
Titulo: Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2009: evolución de la epidemia de enfermedades crónicas no transmisibles en Argentina.
Estudio de corte transversal
Idioma: Español
Objetivo/pregunta de investigación: Monitorear la evolución de los principales factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles y
describir su frecuencia por subgrupos.
Fuente de datos: ENFR 2009
Análisis: Prevalencias de los indicadores considerando el diseño muestral complejo de la encuesta
Resultados: Si se compara la ENFR 2005 con la ENFR 2009, disminuyeron el consumo de tabaco y la exposición al humo de tabaco ajeno,
mientras que aumentaron la obesidad, el sedentarismo, la alimentación inadecuada y la diabetes.
Fleischer et al., 2011
Titulo: Socioeconomic Gradients in Chronic Disease Risk Factors in Middle-Income Countries: Evidence of Effect Modification by Urbanicity in Argentina
Idioma: Inglés
Objetivo/pregunta de investigación: Analizar la asociación entre nivel socioeconómico y factores de riesgo y la heterogeneidad de este
patrón según urbanicidad.
Fuente de datos: ENFR 2005
Análisis: Regresión logística
Resultados: Aumentó la carga de factores de riesgo para ENT entre la población de menor nivel socioeconómico, especialmente en áreas
urbanas.
Fleischer et al., 2011
Titulo: Socioeconomic Patterning in Tobacco Use in Argentina, 2005
Idioma: Inglés
Objetivo/pregunta de investigación: Analizar el patrón socioeconómico del estatus tabáquico, la intensidad del consumo y la preparación para dejar.
Fuente de datos: ENFR 2005
Análisis: Regresión multinominal logística y ordinal cuadrada
Resultados: El mayor nivel socioeconómico se asoció con menor consumo en hombres (especialmente en jóvenes) y con mayor probabilidad
de dejar de fumar en ambos sexos.
Rubinstein et al., 2010
Titulo: Estimation of the Burden of Cardiovascular Disease Attributable to Modifiable Risk Factors and Cost-Effectiveness Analysis of
Preventative Interventions to Reduce this Burden in Argentina
Idioma: Inglés
Objetivo/pregunta de investigación: Estimar la carga de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular y la costo-efectividad de
intervenciones poblacionales.
Fuente de datos: ENFR 2005
Análisis: Modelos de simulación
Resultados: 611.635 años de vida ajustados a discapacidad (AVADs) fueron perdidos por enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular
en 2005. Los factores de riesgo modificables explicaron el 71% de los AVADs y más del 80% de los eventos. Fue costo-efectivo reducir el
consumo poblacional de sodio y aplicar el tratamiento con píldora multidrogas a personas con Riesgo Cardiovascular Global >20%.
De Maio et al., 2009
Titulo: An Average/Deprivation/Inequality (ADI) Analysis of Chronic Disease Outcomes and Risk Factors in Argentina
Idioma: Inglés
Objetivo/pregunta de investigación: Analizar gradientes por características socioeconómicas y demográficas
Fuente de datos: ENFR 2005
Análisis: Análisis multivariado y de promedio/deprivación/inequidad
Resultados: El nivel educativo (seguido del nivel de ingresos) fue la variable explicativa más importante. Cuanto mayor era el nivel educativo y
el nivel de ingresos, menor era la autopercepción de mala salud, la dieta inadecuada, la obesidad y la diabetes.
Alazraqui et al., 2009
Titulo: Salud auto-referida y desigualdades sociales, ciudad de Buenos Aires, Argentina, 2005
Idioma: Español
Objetivo/pregunta de investigación: Describir el impacto de las características demográficas y socioeconómicas a nivel individual y de las
características socioeconómicas de la vecindad en el estado de salud auto-referida a nivel individual.
Fuente de datos: ENFR 2005
Análisis: Regresión logística y análisis multinivel
Resultados: Se observó una relación directa entre el menor nivel educativo de la comunidad y la mala salud autopercibida a nivel individual.
11
Fleischer et al., 2008
Titulo: Social Patterning of Chronic Disease Risk Factors in a Latin American City
Idioma: Inglés
Objetivo/pregunta de investigación: Investigar la asociación entre el nivel socioeconómico individual y del área de vivienda con los factores
de riesgo para enfermedades no transmisibles.
Fuente de datos: ENFR 2005
Análisis: Regresión logística
Resultados: El índice de masa corporal y la obesidad estaban inversamente relacionados con educación e ingreso en las mujeres. El bajo nivel
educativo y de ingresos estaba asociado a un aumento de la probabilidad de tener hipertensión, y el bajo nivel educativo estaba fuertemente
asociado a una mayor probabilidad de diagnóstico de diabetes.
Cardone et al., 2008
Titulo: Tabaquismo en médicos y en la población general. Comparación de los resultados del estudio TAMARA y de la Encuesta Nacional de
Factores de Riesgo 2005
Idioma: Español
Objetivo/pregunta de investigación: Comparar la prevalencia de tabaquismo entre los médicos del Estudio TAMARA y la población general.
Fuente de datos: ENFR 2005
Análisis: Chi cuadrado
Resultados: Los médicos tenían una prevalencia de consumo similar a la población general.
Rubinstein, 2007
Titulo: Factores de riesgo y beneficios económicos del mejoramiento de la salud
Idioma: Español
Objetivo/pregunta de investigación: Describir los resultados de la ENFR 2005, el concepto de factor de riesgo múltiple y la importancia de
las inversiones efectivas en salud para el desarrollo humano y el crecimiento económico.
Fuente de datos: ENFR 2005
Análisis: Comentario editorial
Resultados: No aplica
Ferrante et al., 2006
Titulo: Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2005: resultados principales
Idioma: Español
Objetivo/pregunta de investigación: Describir la prevalencia de los principales factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares según la ENFR 2005.
Fuente de datos: ENFR 2005
Análisis: Prevalencias de los indicadores considerando el diseño muestral complejo de la encuesta
Resultados: Actividad física baja 46,2%, consumo de tabaco 29,7%, presión arterial elevada 34,4% (en personas que se controlaron),
sobrepeso-obesidad 49,1%, bajo consumo de frutas y verduras 35,3%, diabetes 11,9% (en personas que se controlaron), colesterol elevado
27,8% (en personas que se controlaron) y consumo de alcohol de riesgo 9,6%. Se observó mayor prevalencia en la población de menores
ingresos, con necesidades básicas insatisfechas y menor nivel educativo.
Fuente: elaboración propia
en los gradientes sociales, y se observó que el gradiente
se había ensanchado para hombres.10 Al mismo tiempo,
estos estudios reconocen la limitación de los datos autorreportados. El problema es particularmente importante
en relación con la diabetes, que está subdiagnosticada en
América Latina y especialmente en áreas rurales. En efecto,
los datos pueden mostrar menos casos de los que realmente
hay. Y el crecimiento observado en la prevalencia podría ser
consecuencia de una mejora en el acceso a la medición
del azúcar en sangre.17
artÍculos ORIGINALES - Konfino y col. - Evidencia generada a partir de las encuestas nacionales de factores de riesgo de Argentina: revisión de la literatura
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 7-13
Arrosi et al., 2008
Titulo: Social Inequality in Pap Smear Coverage: Identifying Under-Users of Cervical Cancer Screening in Argentina
Idioma: Inglés
Objetivo/pregunta de investigación: Demostrar la extensión de la inequidad social para que los tomadores de decisiones tengan evidencia
para llegar a las mujeres con menor acceso al rastreo.
Fuente de datos: ENFR 2005
Análisis: Regresión logística
Resultados: Las mujeres pobres, solteras, desempleadas, con menor nivel educativo, menor acceso a los cuidados de salud y mayores de 65
años eran subutilizadoras del rastreo.
artÍculos ORIGINALES - Konfino y col. - Evidencia generada a partir de las encuestas nacionales de factores de riesgo de Argentina: revisión de la literatura
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 7-13
12
La información de las ENFR sobre consumo de tabaco
fue utilizada para realizar comparaciones entre distintas
poblaciones y para estudiar sus patrones socioeconómicos. Una investigación analizó el patrón de la condición de
fumador, la intensidad del consumo y la preparación para
la cesación.24 En otra, se cotejó el consumo de tabaco de
los médicos con el de la población general.25 Asimismo,
hubo estudios que realizaron un análisis descriptivo de las
principales prevalencias obtenidas en ambas encuestas,
incluyendo al tabaquismo.11,26
El estado de salud general se analizó en cuatro estudios.
Un trabajo investigó el patrón social en autopercepción de
salud y reveló diferencias por nivel de educación y ingreso.18
Por otra parte, la relación ecológica entre el porcentaje de
adultos que reportaron tener mala salud y el nivel de desigualdad económica de su provincia fue explorado mediante
varios indicadores de desigualdad, entre ellos el coeficiente
Gini y la Generalized Entropy Index.22 También se observó
una relación directa entre el bajo nivel educativo de la comunidad y la mala autopercepción de la salud a nivel individual
en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.23 Asimismo, dos
estudios realizaron un análisis descriptivo de la prevalencia
de salud general mala o regular en 2005 y 2009.11,26
El cáncer de cuello uterino se estudió a partir de las
estimaciones de realización de Papanicolaou,20,21 y una
de estas investigaciones21 se centró en la extensión de la
inequidad social con el objetivo de identificar a las mujeres
con menos acceso al rastreo en base a los datos de 2005.
Otro trabajo detectó los cambios en los gradientes sociales
comparando ambas encuestas.20
DISCUSIÓN
La información inicial arrojada por los estudios suele estar
conformada por promedios de prevalencias nacionales o
jurisdiccionales.14,26 Si bien este insumo es fundamental
para la toma de decisiones, también resulta necesario
saber qué hay detrás de los valores agregados para identificar potenciales brechas entre niveles socioeconómicos
y conocer la influencia de los determinantes sociales de la
salud.4 Por ello, muchas investigaciones se han centrado en
la contextualización de los hallazgos a nivel individual, que
revelan el entorno en el que se desenvuelve la persona y
que influye en su estado de salud.27
La implementación periódica de las ENFR como parte del
sistema estadístico nacional resulta clave para monitorear la
evolución de la epidemia de ENT en Argentina. Aunque la
información acerca de las ENT puede complementarse con
otras fuentes, incluso secundarias, la envergadura de este
insumo de base poblacional permite plantear hipótesis y
desarrollar estudios de investigación con distintos enfoques,
que abarcan desde el análisis descriptivo de las variables
relevadas a la profundización sobre el contexto en el cual
están presentes estas enfermedades y factores de riesgo.
Además, si bien no constituye un estudio específico de
impacto de políticas públicas, en parte es útil para observar
cómo inciden las políticas implementadas en la salud de la
población y evaluar su evolución en el tiempo.
Los resultados de estos estudios revelan el avance de
la epidemia de ENT en Argentina, con incrementos en la
prevalencia de obesidad, diabetes e inactividad física. Múltiples investigaciones coinciden en el papel de los factores
socioeconómicos (nivel educativo y nivel de ingreso) como
determinantes del estado de salud de la población. Por otro
lado, se ha descripto también un incremento en el acceso
a la realización de prácticas preventivas.
Es importante reconocer algunas limitaciones del presente
estudio. Dado que sus conclusiones se basan en trabajos
publicados en inglés o español en revistas científicas indizadas en PubMed y SciELO, pueden existir artículos en otros
idiomas, no publicados y/o publicados en otras revistas que
no se hayan encontrado. La inminente publicación de los
resultados de la tercera ENFR permitirá continuar las líneas
de investigación planteadas en los estudios descriptos en
este artículo y seguramente será una oportunidad para
abordar los datos desde otra perspectiva.
Sin embargo, sigue habiendo oportunidades para profundizar la investigación a partir de las ENFR. Podría ser interesante
utilizar sus datos para comparar la situación de Argentina
con la de otros países, como lo ha hecho un estudio.15 La
globalización y el entorno son factores que determinan,
al menos parcialmente, la exposición a las ENT,28-30 por lo
cual es indispensable evaluar y cotejar la situación de las
ENT a nivel regional, como se ha hecho con la epidemia de
tabaquismo y los casos de Argentina y Uruguay.31 Además,
los investigadores podrían analizar las ENFR en combinación
con otras fuentes de datos. Por ejemplo, se ha demostrado
la utilidad de enlazar la Encuesta Mundial de Tabaquismo en
Jóvenes con el Censo Nacional en Argentina.32 Sin embargo,
hasta ahora, pocos investigadores han seguido esta estrategia,
y tal vez perdieron la oportunidad de potenciar la riqueza
de otras fuentes de datos. Finalmente, muchos estudios
sobre la ENFR se han basado en análisis de regresión, que
incorporan solamente características del encuestado. Sería
útil adoptar una estrategia de análisis multinivel, en la que
puedan sumarse las características del encuestado y, al
mismo tiempo, las de su entorno.
En conclusión, la ENFR no sólo constituye una herramienta
fundamental para el monitoreo de la epidemia de ENT en
particular y el análisis de salud pública en general, sino que
también es una fuente de datos útil para desarrollar estudios
de investigación dirigidos a profundizar el entendimiento de
las ENT y sus factores de riesgo.
RELEVANCIA PARA POLÍTICAS
E INTERVENCIONES SANITARIAS
El presente análisis puede contribuir a mejorar el entendimiento de la epidemia de ENT en Argentina.
RELEVANCIA PARA LA FORMACIÓN
DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD
Como se desprende de este estudio, la epidemia de ENT
está influenciada por los determinantes sociales y por el
13
RELEVANCIA PARA LA INVESTIGACIÓN EN SALUD
Esta revisión de la literatura muestra la potencialidad que
tienen las ENFR como fuente de datos primaria para desarrollar investigaciones.
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES: No hubo conflicto de intereses durante la realización del estudio.
Cómo citar este artículo: Konfino J, De Maio F, Ondarsuhu D, Ferrante D, Laspiur S. Evidencia generada a partir de las encuestas nacionales de
factores de riesgo de Argentina: revisión de la literatura. Rev. Argent Salud Pública. 2014; Dic;5(21):7-13.
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artÍculos ORIGINALES - Konfino y col. - Evidencia generada a partir de las encuestas nacionales de factores de riesgo de Argentina: revisión de la literatura
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 7-13
entorno en el cual las personas se desarrollan. En consecuencia, es necesario que el equipo de salud conozca esos
determinantes y articule con otros sectores que ayuden a
revertir la epidemia.
14
ARTíCULos ORIGINALES
Barreras de género en la prevención cardiovascular: actitudes y
conocimientos de profesionales de la salud y usuarias
artÍculos originales - Tajer y col. - Barreras de género en la prevención cardiovascular: Actitudes y conocimientos de profesionales de la salud y usuarias
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 14-23
Gender Barriers to Cardiovascular Prevention: Attitudes and Knowledge of Health Care
Professionals and Women Users
Débora Tajer,1 Ana Fernández,1 Laura Antonietti,2 Agostina Chiodi,3 Adriana Salazar,4 Isabel Barrera,1 Lucero Juárez5
RESUMEN. INTRODUCCIÓN: La enfermedad cardiovascular
en mujeres constituye un tema de relevancia epidemiológica en
Argentina y debe ser abordada desde una perspectiva integral.
OBJETIVOS: Indagar acerca de los imaginarios de profesionales y
usuarias del sistema sanitario, que podrían operar como barreras
para la prevención y el tratamiento de la enfermedad cardiovascular
en mujeres. MÉTODOS: Estudio descriptivo que incluyó: entrevistas a
médicos/as e informantes clave, dispositivos grupales de cardiólogos/
as y encuestas a usuarias de servicios de Cardiología de un centro
público y uno privado. Se realizó un análisis cualicuantitativo de
la información recogida. RESULTADOS: Se observó que los/as
profesionales perciben especificidades y rasgos diferenciales de la
enfermedad cardiovascular en mujeres, aunque tienen dificultad para
conceptualizarlos y traducirlos en cambios en sus prácticas clínicas.
Se observó vulnerabilidad de clase y género como determinante de
riesgo cardiovascular, con predominio del paradigma de la igualdad
de atención en los imaginarios. En las usuarias se identificó que hay
percepción del riesgo psicosocial en enfermedad cardiovascular,
aunque con brechas entre percepción y prácticas. Se observaron
discordancias entre los imaginarios de los/as profesionales y el de
las usuarias del sistema de salud. CONCLUSIONES: Los resultados
muestran que existen sesgos en los imaginarios de género en relación
con la salud cardiovascular que operan como barreras para adoptar
estrategias preventivas eficaces en enfermedad cardiovascular dirigidas
a mujeres. La revisión de estos imaginarios puede promover mayores
grados de equidad de género en la calidad de prevención y en el
acceso a la atención.
ABSTRACT. INTRODUCTION: Cardiovascular disease in
women is an issue of epidemiological relevance in Argentina, which should be approached from a holistic
perspective. OBJECTIVES: To investigate the imaginary
of health system professionals and women users, that
could act as a barrier for the prevention and treatment
of cardiovascular disease in this group. METHODS: Descriptive study that included: interviews to physicians
and clue actors, group mechanisms for cardiologists, and
surveys to users of public and private cardiology services.
A qualitative and quantitative analysis was performed.
RESULTS: Professionals perceived some specific features of
cardiovascular disease in women, although there were still
difficulties for conceptualize and make changes in clinical
practices. Class and gender vulnerability was seen as a
determinant of cardiovascular risk, under the prevalent
paradigm of equality in health care. Female users showed
psychosocial risk perception, with differences between
beliefs and practices. Some differences were observed
between imaginaries of professionals and health system
female users. CONCLUSIONS: Some bias between genderrelated imaginary regarding cardiovascular health are still
present, and they can hinder the adoption of effective
preventive strategies for manage cardiovascular disease in
women.By reviewing this, it would be possible to achieve
a higher degree of gender equity in terms of prevention
quality and health care access.
Palabras clave: Enfermedad coronaria - Prevención - Mujeres Género - Percepción social
KEY WORDS: Coronary heart disease - Prevention - Women Gender - Social perception
Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires.
Hospital El Cruce Dr. Néstor Carlos Kirchner.
3
Foro Ciudadano de Participación por la Justicia y los Derechos
Humanos.
4
Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto
Quirno.
5
Colegio de Sonora, México.
INTRODUCCIÓN
1
2
FUENTE DE FINANCIAMIENTO: Beca “Carrillo-Oñativia”, Comisión
Nacional Salud Investiga, Ministerio de Salud de la Nación, Argentina.
FECHA DE RECEPCIÓN: 12 de septiembre de 2013
FECHA DE ACEPTACIÓN: 9 de marzo de 2015
CORRESPONDENCIA A: Débora Tajer
Correo electrónico: [email protected]
La enfermedad cardiovascular constituye la segunda causa
de muerte en mujeres de 35 a 54 años en Argentina.1 Los
imaginarios de profesionales y de la comunidad siguen
considerándola una enfermedad de varones, pese a las evidencias de aumento de su incidencia en mujeres.2-5 Se han
producido algunos avances para incorporar una perspectiva
de género en el abordaje de la enfermedad coronaria, tanto
a nivel internacional como nacional.5-18
Sin embargo, 20 años después de que se describieran
diferencias de género en el manejo de esta patología6,7 y
que afectan la equidad en la calidad de la atención, parecen persistir desigualdades en las prácticas preventivas y
terapéuticas entre varones y mujeres.8,9
15
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo en el que se combinaron
diversas herramientas para el trabajo de campo y recolección
de datos: encuestas a usuarias, entrevistas a médicos/as
e informantes clave, y dispositivos grupales de indagación
a cardiólogos. 25
La población objetivo estuvo compuesta por profesionales
de ambos sexos, informantes clave y mujeres usuarias de
servicios de Cardiología de dos efectores de salud: el Centro
de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto
Quirno (CEMIC), establecimiento privado y ubicado en la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires; y el Hospital El Cruce
“Dr. Néstor Carlos Kirchner” (HEC), de carácter público y
localizado en Florencio Varela, Provincia de Buenos Aires.
Se incluyó a médicos/as especialistas en Cardiología,
Ginecología, Clínica, Medicina General y de Familia que
realizaban atención ambulatoria y a mujeres de 35 o más
años usuarias de los servicios de Cardiología de los efectores
mencionados. Los informantes clave fueron profesionales
considerados referentes en temas de Salud Pública, enfermedad cardiovascular y estudios de género.
Para las entrevistas a profesionales se definió un muestreo
finalístico, mientras que para las encuestas a usuarias se
efectuó un muestreo aleatorio por conglomerados según
días de atención en cada centro. En ambos centros se
realizaron dispositivos grupales de indagación a médicos/
as cardiólogos/as -con ejes temáticos previamente establecidos- y entrevistas en profundidad a informantes clave,
cuya información fue triangulada con los hallazgos de las
entrevistas a profesionales y de las encuestas a usuarias.
Los instrumentos de recolección de datos fueron diseñados por el equipo de investigación, que se basó en estudios
previos relacionados con el tema.5-27 Se utilizó un formulario
de consentimiento informado y se contó con la aprobación
de los Comités de Ética de la Facultad de Psicología de la
Universidad de Buenos Aires y del HEC.
RESULTADOS
Se realizaron 20 entrevistas semiestructuradas a cardiólogos/
as, con una edad media de 48±11 años en CEMIC y 36±4
años en HEC, y mayor proporción de varones en ambos
efectores (70%).
La mayoría manifestó que no percibía diferencias en
la relación médico/a-paciente entre pacientes mujeres o
varones. Más de la mitad (60%) de los/as entrevistados/
as de ambos efectores opinó que las mujeres registran en
forma más tardía que los varones su propia vulnerabilidad
coronaria; y que una gran proporción de pacientes cree
que las mujeres mueren sólo de cáncer de mama o útero.
Sin embargo, los/as cardiólogos/as observaron que en los
últimos años hay una mayor conciencia (especialmente en
la población femenina de sectores medios y altos) de que
la enfermedad coronaria también las afecta.
El 50% de CEMIC y el 70% de HEC consideraron que las
mujeres consultan más y más tempranamente en el sistema
de salud en general, pero que esta conducta se invierte en
la especialidad cardiológica.
En ambos centros consideraron que es más probable que
un cuadro coronario en mujeres sea sub-diagnosticado en
una guardia cuando no hay cardiólogos/as, y que existen
sesgos en la identificación temprana de síntomas coronarios
en mujeres aunque –una vez hecho el diagnóstico– no
habría diferencias en el acceso al tratamiento. La mayoría
reconoció que la sospecha de enfermedad coronaria es
menos probable frente a síntomas inespecíficos en mujeres que en varones. Uno de los comentarios se centró
en el reconocimiento de la existencia de un imaginario en
el mundo médico vinculado a lo psicológico “las mujeres son histéricas” como contraposición a que “no tienen
enfermedad coronaria”, vinculado a lo biomédico Y que
pese a que las mujeres son más difíciles de diagnosticar,
son “más valientes”, no lloran en las intervenciones ni se
quejan, algo que sí ocurre con los hombres consultantes.
Identificaron una dificultad en incorporar las condiciones de
vida y los factores psicológicos como parte de la vulnerabilidad coronaria. En una de las entrevistas se señaló que
“una de las diferencias en las condiciones de vida es que
artÍculos originales - Tajer y col. - Barreras de género en la prevención cardiovascular: Actitudes y conocimientos de profesionales de la salud y usuarias
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 14-23
Las asimetrías de género establecen vulnerabilidades diferenciales relativas a los roles sociales que pueden y deben
cumplir los varones y las mujeres en el marco de las formas
actuales del patriarcado. Esto determina distintos modos
de vivir, enfermar, consultar, ser atendidos/as y morir.8, 17-22
Estas asimetrías se articulan con otras –edad, etnia, clase
social– y definen perfiles de morbimortalidad específicos,
así como modelos diferenciales de atención y prevención
de la enfermedad. La incorporación de las dimensiones de
la subjetividad4 en la enfermedad cardiovascular permite
identificar y entender la especificidad de la vulnerabilidad
de las mujeres, lo que contribuye a generar avances en
la equidad de género8 y a formular políticas públicas más
eficaces que consideren criterios preventivos diferenciales
para varones y mujeres.
La hipótesis de este estudio es que existen sesgos de
género en la identificación de los modos diferenciales de
las mujeres de enfermar, consultar y ser atendidas por
enfermedad coronaria, que operarían como barreras en la
prevención de esta patología (entendiendo como barreras
a los patrones, normas, obstáculos o valores que dificultan,
limitan o impiden la capacidad de agencia para tomar decisiones y modificar su entorno). 23-24
Estos sesgos en los modelos de atención llevarían a
invisibilizar la complejidad biopsicosocial de la enfermedad
y estarían presentes en los modos de promover medidas
preventivas, en la falta de identificación de factores de riesgo
específicos y en la escasez de recomendaciones preventivas
para mujeres en etapa fértil, lo que aumentaría la vulnerabilidad coronaria en etapas vitales posteriores.
El objetivo de este estudio fue indagar los imaginarios de
profesionales y usuarias del sistema sanitario, que podrían
operar como barreras para la prevención y el tratamiento
de la enfermedad cardiovascular en mujeres.
las mujeres se ocupan más del marido y de los hijos que
de sí mismas”. Asimismo, cuando se les plantearon casos
hipotéticos, los/as profesionales asignaron menor alerta
de riesgo y vulnerabilidad coronaria a todos aquellos que
no incluían factores biomédicos, aun cuando los factores
psicosociales eran de alto riesgo.
Se realizaron 20 entrevistas semiestructuradas a médicos/
as clínicos/as, ginecólogos/as, de familia y generalistas, con
una media de edad de 42±12 años en CEMIC y 48±9 años
en HEC. La mayoría en el efector privado consideró que el
riesgo de las mujeres se construye a lo largo de la vida y se
dispara a partir del climaterio. Asimismo, afirmaron que las
mujeres no suelen considerarse grupo de riesgo cardiovascular (por lo que sería necesario proporcionar más información
en las consultas) y que las enfermedades más visibles para
las mujeres son los tumores ginecológicos, la osteoporosis,
la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia. La mayoría
consideró que las mujeres con historia familiar coronaria y
las fumadoras están más advertidas sobre su riesgo.
El 40% de los/as entrevistados/as en CEMIC consideró
muy importante la detección y cuidado precoz de trombosis en relación con la anticoncepción prolongada por su
asociación con la construcción del riesgo cardiovascular en
mujeres en edad reproductiva; mientras tanto, en HEC, el
90% de los que se inclinaron por esta opción destacaron
que “la experiencia clínica ha puesto de manifiesto casos
de mujeres con trombosis que presentaban el antecedente
de uso prolongado de anticonceptivos orales”.
En lo que respecta a los riesgos psicosociales y la enferme-
dad coronaria para el género femenino, en ambos centros
la mayoría manifestó estar advertido/a de la relación entre
estado de ánimo, depresión y riesgo coronario.
Sin embargo, los comentarios realizados evidenciaron la
dificultad para identificar los modos femeninos. Por ejemplo,
un profesional de CEMIC reconoció su falta de “acuciosidad
para identificar el diagnóstico en una paciente que tuvo un
infarto después de enviudar”. Otro entrevistado en HEC
destacó la correlación entre depresión y violencia de género,
que permite incorporar una línea de sentido entre esos fenómenos y las enfermedades coronarias, y que coincide con
una recomendación del Informe de la Red de Conocimiento
en Equidad de Género de la Comisión de Determinantes
Sociales en Salud de la Organización Mundial de la Salud, que
considera a la violencia de género como un determinante
social de la salud específico para las mujeres.24
Por otra parte, el 60% de los/as entrevistados/as en
CEMIC y el 70% en HEC consideraron que tomaban en
cuenta los aspectos de personalidad, la sobreadaptación y la
sumatoria de roles que las mujeres adoptan en la sociedad
como generadores psicosociales de riesgo coronario.
• Encuesta a usuarias
Se encuestó a 142 usuarias de servicios de Cardiología (74 de CEMIC, 68 de HEC) con una media de edad
7,6 años mayor en el primero (68,5 frente a 60,9). En
ambos efectores, la mayoría de las usuarias que estaban
laboralmente ocupadas se consideraron con un alto nivel
de responsabilidad en sus tareas (Tabla 1). Con respecto
a las tareas domésticas, mientras que en CEMIC más de
TABLA 1. Encuestas a usuarias: características sociodemográficas
Edad (años)
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 14-23
artÍculos originales - Tajer y col. - Barreras de género en la prevención cardiovascular: Actitudes y conocimientos de profesionales de la salud y usuarias
16
Nivel de estudios
Primarios
Secundarios
Terciarios o más
Situación laboral
Ama de casa
Ocupada
Desempleada
Jubilada
Otra
Quién realiza las tareas domésticas en el hogar
Empleada doméstica
Yo sola
Mi/s hija/s y yo
Mi pareja/marido y yo
Todos colaboran
Nivel de responsabilidad laboral en el grupo de mujeres ocupadas
Alto
Intermedio
Bajo
Otro
Fuente: elaboración propia
CEMIC (n=74) media(DE)
68,5 (±10,4)
n (%)
HEC (n=68) media(DE)
60,9 (±10,9)
n (%)
8 (11)
25 (34)
41 (55)
46 (68)
18 (26)
4 (6)
3 (4)
25 (34)
0 (0)
44 (59)
2 (3)
25 (37)
16 (24)
7 (10)
19 (28)
1 (1)
41 (55)
3 (4)
24 (33)
5 (7)
1 (1)
n (23)
16 (64)
9 (36)
0 (0)
0 (0)
3 (4)
40 (59)
7 (11)
3 (4)
15(22)
n (16)
12 (75)
1 (6)
2 (13)
1 (6)
17
ble efectuar prevención de enfermedad cardiovascular en
mujeres, y la etapa adulta joven fue seleccionada en primer
lugar para comenzar la prevención (42% en CEMIC frente
a 34% en HEC).
En lo que respecta a los dispositivos grupales de indagación, se realizaron dos encuentros, uno en cada centro, en
los que intervino la mayor parte de los equipos de cardiólogos/as. Los imaginarios profesionales desplegados por
los/as participantes rondaron en torno a los siguientes ejes:
CEMIC
• Presentaron divergencias en la valoración sobre la magnitud y tipo de sobrecarga de las mujeres en relación con los
varones cuando ambos trabajan fuera de casa y su impacto
en la salud coronaria.
• Consideraron que las mujeres hacen más actividad física
porque “andan todo el día” en las actividades domésticas,
con ventajas sobre los estilos de vida masculinos.
• Observaron que las mujeres tienen gran capacidad
de cuidar, pero no tanta de cuidarse; que acompañan a
sus parejas y son las encargadas del tratamiento, pero sus
propias parejas no las acompañan a ellas en las consultas.
• Notaron especificidades en las formas de presentación
de la enfermedad cardiovascular/coronaria en mujeres.
• Sostuvieron la percepción de que hay igualdad en la
atención de varones y mujeres.
• Manifestaron preocupación por ver a mujeres jóvenes y
sanas que luego, muchos años después, ya están enfermas.
• Dejaron entrever la presencia de un intervalo “mudo”,
que sería el tiempo ideal para actuar en prevención.
• Observaron que las mujeres prestan más atención que
los hombres a los medios de comunicación.
• Expresaron que los/as médicos/as tienen poco tiempo
para destinar a la reflexión de los propios procesos intelectuales/afectivos de la atención y de su trabajo.
HEC
• Refirieron que las mujeres consultan más tarde y los
varones manifiestan cualquier malestar inmediatamente.
Según experiencias familiares (de los/las profesionales), las
mujeres postergan las consultas médicas propias y prefieren
cumplir primero las tareas domésticas y/o de acompañamiento familiar.
TABLA 2. Conductas de cuidado de la salud de las usuarias y antecedentes
Variable
CEMIC (n= 74) N (%)
52 (70)
Consulta por chequeo de rutina/propia iniciativa
69 (93)
Realiza un control médico por lo menos una vez al año
60 (81)
Consulta habitualmente a un cardiólogo
74
(100)
Último control de presión arterial hace un año o menos
74
(100)
Último control de peso hace un año o menos
3
(4)
Fuma actualmente (uno o más cigarrillos/día)
42
(57)
Realiza actividad física deportiva o recreativa
31
(42)
Tiene diagnóstico de enfermedad cardiovascular
19
(26)
Tiene antecedente de dolor precordial
14
(74)
Consultó frente al síntoma dolor precordial
(sólo en mujeres que respondieron afirmativamente a la pregunta anterior)
Fuente: elaboración propia
HEC (n=68) N (%)
13 (21)
53 (78)
37 (54)
68 (100)
66 (97)
9 (13)
20 (29)
41 (60)
40 (59)
30 (75)
artÍculos originales - Tajer y col. - Barreras de género en la prevención cardiovascular: Actitudes y conocimientos de profesionales de la salud y usuarias
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 14-23
la mitad dijo que las realizaba “la empleada” y un mínimo
porcentaje respondió que las hacía “ella sola”; en el HEC
esta relación era inversa.
En el efector privado el motivo principal de consulta fue
por chequeo o propia iniciativa, mientras que en el hospital
público la mayoría de las consultas fueron por derivación
(Tabla 2).
Aunque las usuarias de ambos centros afirmaron que
realizaban al menos un control médico al año, se observó
mayor prevalencia en el efector privado (93% frente a
78%) y mayor demanda de consulta al cardiólogo, pese a
que en este grupo la prevalencia de antecedente de dolor
precordial y de diagnóstico establecido de enfermedad cardiovascular fue inferior al de las usuarias del efector público
(42% frente a 60%).
Entre quienes tenían antecedentes de dolor precordial, el
porcentaje de mujeres que consultaron fue mayor al de las
que no lo hicieron, sin diferencias entre centros.
No se observaron diferencias sobre hábitos saludables,
excepto en relación con la actividad física, que fue mayor
entre usuarias del efector privado (57% frente a 29%).
Con respecto a los imaginarios sobre riesgo cardiovascular,
se observó mayor percepción del propio riesgo como elevado
en las usuarias del efector público, y en ambos centros identificaron a la enfermedad coronaria y cerebrovascular como
causa de mayor mortalidad para mujeres (ver Tabla 3 ).
También se observó una percepción de la relación entre
estrés y riesgo cardiovascular. No hubo diferencias en la
identificación de factores condicionantes de estrés en mujeres, excepto en la percepción de la “necesidad de cumplir
con todo”, que fue mayor entre usuarias del efector privado.
El principal síntoma identificado por las usuarias como
asociado a un problema coronario fue “dolor de pecho”
en HEC y “palpitaciones” en CEMIC. En ambos centros, el
síntoma “falta de aire” ocupó el segundo lugar (ver Tabla 4).
En el efector privado, todos los factores de riesgo biomédicos (excepto diabetes) fueron reconocidos por más del 80%
de las usuarias. En el efector público, sólo el tabaquismo
fue referido como factor de riesgo cardiovascular por más
del 80% de las usuarias.
Más del 90% en ambos centros manifestó que era posi-
TABLA 3. Percepciones e imaginarios de las usuarias en relación a riesgo cardiovascular
Variable
CEMIC (n= 74) N (%)
Percepción del propio nivel de riesgo cardiovascular
23 (31)
Alto
37 (50)
Medio
9 (12)
Bajo
5 (7)
No sabe/ No responde
Enfermedad asociada a mayor riesgo de muerte en mujeres*
23 (31)
Enfermedad coronaria
20 (27)
Cáncer mama
18 (24)
Enf. cerebrovascular
13 (18)
Cáncer útero
2 (3)
Otra
El estrés se relaciona con la enfermedad coronaria
70 (96)
Si
1 (1)
No
3 (3)
No sabe/No responde
Causas de estrés en la vida cotidiana de las mujeres*
48 (65)
Necesidad de cumplir con todo
37 (50)
Problemas económicos/ laborales
29 (39)
Problemas con los hijos
24 (32)
Problemas con la pareja
21 (28)
Falta de tiempo libre
11 (15)
Problemas con los padres
3 (4)
Otra
HEC (n=68) N (%)
42 (62)
15 (22)
1 (1)
10 (15)
29 (43)
22 (32)
20 (29)
19 (28)
3 (4)
63 (93)
1 (1)
4 (6)
30 (44)
36 (53)
32 (47)
28 (41)
18 (26)
12 (17)
15 (22)
*Variable de respuesta múltiple. Fuente: elaboración propia
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 14-23
artÍculos originales - Tajer y col. - Barreras de género en la prevención cardiovascular: Actitudes y conocimientos de profesionales de la salud y usuarias
18
• Consideraron importante iniciar acciones de prevención
temprana de enfermedad coronaria desde la infancia, ya
que observan obesidad y síndrome metabólico en niños/
as y adolescentes, y plantearon la conveniencia de una
interrelación con pediatría.
• Perciben que la población que atienden en Florencio
Varela con diagnóstico de infarto es aproximadamente 10
años más joven que lo que surge de la bibliografía conocida.
• Refirieron que los/as pacientes vienen con alto riesgo,
pero no lo saben. Además comentaron que observan grandes
dificultades en el acceso a la salud en el sector socioeconómico más vulnerable, y lo vincularon a que la población
atendida trabaja un promedio de 12 horas diarias.
• Destacaron la importancia de enfatizar el mensaje dirigido
a las mujeres sobre los factores de riesgo cardiovascular,
que afectan tanto a mujeres y varones.
• Manifestaron que es frecuente que se dé menos relevancia al cuadro coronario en las mujeres, aunque consulten
precozmente. “La mujer consulta más, pero después le va
peor”. Comentaron que las mujeres son más obedientes
en el tratamiento y también cuidan que sus allegados lo
cumplan, pero relegan la propia salud al último lugar y a
veces, cuando consultan, “no se llega al diagnóstico por
culpa de los médicos”.
• Comentaron que encuentran en sus prácticas habituales diversos obstáculos para la adecuada atención de los
cuadros coronarios, específicamente en mujeres: falta de
conocimiento de los datos, trabas en las guardias e inadecuada oferta de los servicios.
• Citaron numerosos relatos de casos atendidos en la
guardia donde a las mujeres con dolor de pecho se las
presumía histéricas, y algunos atribuyeron la situación a lo
atípico del cuadro en ese grupo.
• Destacaron la importancia de transmitir un mensaje adecuado dirigido a profesionales que trabajan en las guardias
médicas, orientado a no subestimar síntomas en mujeres.
Entrevistas a informantes clave
Se realizaron seis entrevistas a informantes clave, que
entre otros aspectos revelaron:
• La importancia de incluir una mirada preventiva y asistencial que dé cuenta de la diversidad geográfica y cultural
de Argentina desde una perspectiva de género.
• La presencia de encuestas y campañas realizadas desde
hace algunos años y destinadas a promover la toma de
conciencia de la mujer.
• La necesidad de que los equipos médicos incorporen
acciones preventivas dirigidas a mujeres en sus prácticas.
• Jerarquizar la importancia de la prevención precoz.
• Los comportamientos fisiopatológicos diferentes de
mujeres y varones.
• La ausencia del tema en la actual agenda sanitaria.
• La existencia de una mirada de género en investigaciones,
que sin embargo aún no está incorporada ampliamente a
la práctica.
• Las dificultades diagnósticas y las diferencias de abordaje
terapéutico.
• La falta de acciones en la educación universitaria.
• La necesidad de trabajar firmemente en campañas
destinadas a las mujeres.
19
HEC (n=68) N (%)
31 (46)
41 (60)
45 (66)
19 (28)
16 (23)
10 (15)
50 (73)
57 (84)
48 (71)
39 (57)
39 (57)
34 (50)
44 (65)
36 (53)
2 (3)
66 (97)
2 (3)
0 (0)
23 (34)
16 (24)
5 (7)
22 (32)
0 (0)
2 (3)
*Variable de respuesta múltiple. Fuente: elaboración propia
• El escaso lugar otorgado a la planificación en salud
pública, los atrasos continuos y la deuda de la planificación
en el largo plazo.
• La importancia de los determinantes socioculturales y
psicosociales.
• La necesidad de existencia de campañas como herramienta fundamental en educación poblacional en salud,
con la necesidad de buscar campañas inteligentes y de
incorporar la perspectiva de género.
• Las acciones por los derechos de la mujer que incluyen
la prevención cardiovascular.
• La relevancia de la dieta y los hábitos saludables.
• El lugar de los/as ginecólogos/as en promoción de la
salud cardiovascular de las mujeres.
• La importancia de la subjetividad en los procesos de
salud/enfermedad/cuidados, con gran influencia en el riesgo
cardiovascular de las mujeres.
DISCUSIÓN
Uno de los aportes originales de esta investigación es haber indagado las barreras de género en la prevención de
la enfermedad cardiovascular en mujeres, analizándolas
desde la perspectiva de los diversos actores involucrados
en su posible solución.
Desde este entramado de puntos de vista se seleccionaron
algunos de los núcleos o ejes conceptuales indagados en la
investigación, que forman parte de las barreras de género
para la prevención.
En lo que respecta a las diferencias de género en la vulnerabilidad y enfermedad coronaria, se observó un mayor
entrenamiento de los/as cardiólogos/as para identificar la
importancia de la pertenencia a un sector social y su impacto en la enfermedad, con la simultánea subestimación
del impacto de la dimensión de género, a la que cuesta
identificar como un determinante social de la salud.
Esto se evidenció en varias oportunidades durante las
entrevistas. Desde el paradigma de la igualdad, los/as cardiólogos hicieron hincapié en que no identifican diferencias
de género en varios ítems de indagación, pero al mismo
tiempo las reconocen en otras preguntas. De todos modos,
se observaron avances en la visualización de esta temática
con respecto a investigaciones anteriores, realizadas entre
1998 y 2004 (como una mayor atención sobre el impacto
de las condiciones de vida y ciertas características psicológicas
en el riesgo coronario).8,18 También aumentó la visibilización
de las diferencias en la presentación del cuadro coronario
en mujeres y en varones. El problema continúa siendo qué
conducta tomar al respecto o cómo poner en práctica ese bagaje de nociones y pautas que provienen de otras disciplinas.
Además, de acuerdo con los/as informantes clave, aunque
artÍculos originales - Tajer y col. - Barreras de género en la prevención cardiovascular: Actitudes y conocimientos de profesionales de la salud y usuarias
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 14-23
TABLA 4. Conocimiento de usuarias vinculado a enfermedad coronaria
Variable
CEMIC (n= 74) N (%)
Síntomas percibidos como asociados a enfermedad coronaria*
57 (77)
Palpitaciones
52 (70)
Falta de aire
41 (55)
Dolor de pecho
34 (46)
Desmayo/ Mareos/ Ausencias
22 (29)
Dolor de estómago/ Acidez
9 (12)
Otros
Factores de riesgo cardiovascular reconocidos*
74 (100)
Hipertensión arterial
72 (97)
Tabaquismo
71 (96)
Obesidad
71 (96)
Estrés
70 (95)
Sedentarismo
64 (86)
Antecedentes familiares
60 (81)
Colesterol elevado
42 (29)
Diabetes
0 (0)
No sabe/ No responde
Es posible prevenir la enfermedad cardiovascular en mujeres
69 (94)
Si
0 (0)
No
5 (6)
No sabe/ No responde
Etapa de la vida de las mujeres en que se puede iniciar la prevención cardiovascular
31 (42)
Etapa adulta joven
15 (20)
Adolescencia
12 (16)
Menopausia
10 (14)
Infancia
1 (1)
Después de los 65 años
5 (7)
No aplica/ No responde
artÍculos originales - Tajer y col. - Barreras de género en la prevención cardiovascular: Actitudes y conocimientos de profesionales de la salud y usuarias
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 14-23
20
en la actualidad se han establecido criterios diferenciales
acerca de la presentación de la enfermedad coronaria en
varones y mujeres, la mayor parte de los estudios se han
realizado en población masculina. Casi la totalidad de los/as
entrevistados/as mencionan este hecho como indiscutible.
Señalan que los estudios que incluyen varones y mujeres
no han sido diseñados para comparar a unos y otras, sino
que en general establecen descriptivamente la cantidad
de sujetos de cada sexo. De este modo, los protocolos de
atención y seguimiento basados en dichas investigaciones
homogeneízan e invisibilizan las especificidades de género
en relación con el riesgo, la vulnerabilidad y la enfermedad
coronaria. Por lo tanto, la mayor parte de la información
existente en la actualidad proviene de las experiencias,
vivencias y observaciones personales de quienes asisten
a las mujeres, sin que este conocimiento haya llegado a
sistematizarse y comunicarse.
Asimismo, las entrevistas a los no cardiólogos evidencian
que los/as profesionales tienen cierta información sobre
factores de riesgo, vulnerabilidad y enfermedad coronaria en
mujeres y que la cuestión está incorporada en sus discursos,
pero muestran que en la lógica de la práctica28 no suelen
considerar las diferencias de género.
En relación a los modelos de consulta, las entrevistas a
cardiólogos/as revelaron que las mujeres continúan siendo
diagnosticadas tardíamente en su vulnerabilidad coronaria.
Mientras que los/as profesionales en cuestión adjudicaron a
los/as no cardiólogos/as parte de la responsabilidad porque
las pacientes son referidas tardíamente a esa especialidad,
los/as clínicos/as y ginecólogos/as afirmaban que practican
rutinas de seguimiento y control de sus pacientes mujeres
que podrían llevar al diagnóstico precoz de la enfermedad coronaria. Sin embargo, hay una discordancia entre la
información, las prácticas y la derivación de las pacientes
consignadas por los/as no cardiólogos/as, y la opinión al
respecto de los/as cardiólogos/as.
También se observaron discordancias entre las creencias
médicas de que las pacientes mujeres no consultan a tiempo
y la información extraída de las encuestas a usuarias, que
pone de manifiesto que en muchas consultas efectuadas
oportunamente los síntomas no fueron diagnosticados
como cardiovasculares.
Desde los imaginarios cardiológicos se considera que
las mujeres tienden a retrasar la primera consulta. La comparación con las encuestas a usuarias reveló que los/as
médicos/as presentan un subregistro de sus propias prácticas. Frecuentemente, cuando las mujeres consultan por
síntomas inespecíficos o atípicos (en relación con los propios
de varones); están muy expuestas a que se las envíe de
regreso a su casa. Se les receta ansiolíticos, se les sugiere
que descansen, se presume un problema digestivo, una
alteración emocional, etc. Luego, en una ulterior consulta,
con el cuadro más claro o ya definido, se considera que las
mujeres “llegaron tarde”.
Por su parte, los/as médicos/as no cardiólogos/as perciben
que las propias mujeres, en general, no se consideran grupo
de riesgo coronario a edad temprana aunque si lo hacen
después del climaterio. Cabe destacar que la información
surgida de las encuestas a usuarias denota la aparición de
un grupo de mujeres con conciencia de su riesgo coronario (70% de las usuarias del efector privado dijeron que
consultaban por propia iniciativa o por control/chequeo).
Ambos grupos de profesionales coinciden en que las mujeres tienen una menor autopercepción del riesgo coronario,
especialmente las que pertenecen al sector socioeconómico
de menores recursos. No obstante, esto no se vio reflejado
en los resultados de las encuestas a usuarias, ya que ambos
grupos identificaron a la enfermedad coronaria como de
mayor riesgo de muerte.
La discordancia entre los imaginarios de profesionales
y usuarias podría constituirse en una barrera de accesibilidad al diagnóstico. Dentro de las perspectivas médicas,
deconstruir la idea acerca de que el nivel socioeconómico
es determinante de mayor o menor conocimiento sobre
cuerpos y salud podría resultar relevante para mejorar los
procesos de atención.
En este sentido, se verifica la importancia de adecuar
los contenidos de información incluyendo perspectivas de
contexto social, cultural y de género en relación a contenidos
preventivos.29
En cuanto a los modelos de subjetivación femenina en la
modernidad tardía, sus impactos diferenciales y las biopolíticas de dominio,30 en los sectores medios, medios-altos
y altos se observa un predominio de la cultura light. En las
entrevistas a cardiólogos/as y no cardiólogos/as surgen
diversos aspectos relacionados con la subjetivación y disciplinamiento de este grupo de mujeres. De acuerdo con
sus valoraciones, hay mujeres que asocian hábito tabáquico
con conservación de la delgadez: prefieren seguir fumando
para permanecer delgadas. Hacen referencia a la creciente
proporción de mujeres que consumen productos light para
alcanzar y mantener el estereotipo de figura femenina ideal,
propuesto por los medios e incorporado por la sociedad.
Sin embargo, consignan que aparentemente no se tiene
en cuenta el alto contenido de sodio de dichos productos.
Uno de los hallazgos de la investigación es el posible impacto de la cultura light y del estereotipo de belleza asociado
a la delgadez sobre la salud coronaria de las mujeres, que
consumen ciertos productos “dietéticos” sin poder discernir
si son los adecuados para su salud general, ya que en ellas
tienen mayor presencia los imaginarios que asocian femineidad con delgadez. A su vez, los/as médicos/as también
observan dificultades para que las mujeres incorporen rutinas
de actividad física a su vida cotidiana.
En los sectores populares, se destacan la ferocidad de la
pobreza y los cuerpos desgastados. La mayor prevalencia de
amas de casa entre las usuarias encuestadas en el efector
público indica una experiencia de vida ligada a un mayor
número de hijos, con alta necesidad de que las mujeres
trabajen en servicio doméstico o elevada probabilidad de
que sus parejas no les permitan trabajar fuera de su casa.
Estos cuerpos presentan un desgaste producido por con-
21
de mujeres, hombres y familias. Sin embargo, aunque se
ha incrementado el número de mujeres que trabajan fuera
del ámbito doméstico, la mayoría sigue haciéndose cargo
de sus hijos/as y su casa. En tal marco, es importante tener
en cuenta que estos cambios inciden en los factores de
riesgo. Los nuevos desafíos, las nuevas situaciones de estrés
y la dificultad de tener tiempo disponible para el placer o la
diversión plantean riesgos adicionales para las mujeres. Los
informantes clave consideraron a estos asuntos como de
gran importancia, ya que podrían repercutir en las actitudes
femeninas respecto a los hábitos de cuidado de la salud
y en la prevención, como la realización de actividad física,
el cuidado de la dieta (autocuidado) y el cumplimiento de
sus propios tratamientos. Destacaron que si bien el papel
tradicional, establecido y habitual de las mujeres es el de
cuidadora de la familia21 (“la mujer sabe cuidar muy bien
a su familia, pero poco a ella misma”), “el hecho de saber
cuidar a los otros implicaría que puede aprender a cuidarse a
sí misma aunque aún no lo haya hecho”. Consideraron que
la etapa posterior a los 50 años, en la cual las mujeres en
general ya no comparten el hogar con su progenie, podría
ser una oportunidad para prestar más atención a los eventos
que pudieran sucederles. Sin embargo, observaron que las
mujeres suelen verse afectadas por los acontecimientos en
las vidas de sus hijos/as y nietos/as, con gran sufrimiento
ante las situaciones complejas o trágicas que no pueden
resolver (dificultades económicas, laborales, divorcios, fallecimientos). Sostuvieron que esa es la principal causa de
estrés en la vida de las mujeres en esa etapa etaria, que a
su vez es la de mayor riesgo.
Asimismo, la mayoría de los informantes clave destacó
la invisibilidad de los temas de género en los abordajes
cardiovasculares, particularmente en el trabajo clínico y en
la prevención.
En relación con el uso de los protocolos en la atención
a mujeres con vulnerabilidad coronaria, cabe preguntar si
puede tornarse un obstáculo en vez de servir como herramienta. Los/as informantes clave refirieron que –pese al
cambio en la incidencia de enfermedad coronaria en las
mujeres– los estudios utilizados para llegar a los diagnósticos
continúan siendo iguales para ambos sexos.
Dada esta situación, sería necesario incorporar los conocimientos adquiridos sobre la especificidad de los cuadros
coronarios en mujeres y las modalidades diferenciales por
género en la configuración de la vulnerabilidad de los protocolos de intervención.
También cabe poner en consideración la importancia de
instituir Unidades de Dolor Torácico en la mayor cantidad
de efectores, con dispositivos de guardia para recibir a los/
as pacientes en observación durante unas seis horas. El uso
extendido de estas unidades, diseñadas para la atención de
cuadros que se presentan como “grises” o no claramente
definidos, sería beneficioso para las mujeres.
En conclusión, según lo observado a través de las opiniones y las conductas referidas por los/as profesionales
y las usuarias, los imaginarios de género en relación con
artÍculos originales - Tajer y col. - Barreras de género en la prevención cardiovascular: Actitudes y conocimientos de profesionales de la salud y usuarias
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 14-23
diciones socioeconómicas adversas, que se agudiza en
momentos de crisis económica, tal como se ha observado
en estudios anteriores.18
Los/as médicos/as no cardiólogos/as entrevistados consideran que la salud de las pacientes estaría fundamentalmente determinada por la pertenencia al sector social más
vulnerable y no por su pertenencia de género. En este caso,
se presenta una dificultad para articular ambos determinantes
sociales de la salud.31
Los profesionales en cuestión también destacaron que
las mujeres consultantes de este sector suelen relacionar la
obesidad con abundancia-prosperidad y que eso generaría
más problemas para cambiar sus hábitos alimentarios. De
igual modo, remarcaron el impacto negativo de la “comida
chatarra” en este sector social. Aquí se identifica el entrecruzamiento de género, salud e imaginarios sociales acerca de
los sectores socioeconómicos de menores recursos. Sería
importante que esto no se tradujera en una culpabilización
de las mujeres por su obesidad, para poder desarrollar con
ellas otras estrategias de valoración de una dieta relacionada
con la buena salud.
Algunos profesionales del efector público refirieron que
las consultantes que salen de sus casas para trabajar por
salario han empezado a realizar actividad física, de acuerdo
con las recomendaciones médicas. Por ello, consideraron
que el ingreso al ámbito público hace a las mujeres más
susceptibles de incorporar hábitos asociados a la valoración
del autocuidado de la figura.
En lo que respecta a las coincidencias sobre el impacto
del estrés (o factor psicosocial) entre ambos grupos de
usuarias, resulta significativa su percepción como causa
de vulnerabilidad coronaria en mujeres, sin que existan
diferencias entre centros. Esto muestra que las mujeres
de los sectores más vulnerables también consideran a su
entorno psicosocial como factor de riesgo cardiovascular.
Las usuarias del sistema de salud perciben incluso más
(o al menos con antelación) que algunos profesionales la
importancia del estrés como factor de riesgo psicosocial
para sí mismas. En las entrevistas a cardiólogos/as se identificó una dificultad en incorporar las condiciones de vida
y los factores psicológicos como parte de la vulnerabilidad
coronaria, área en la cual en otros trabajos se evidenciaron
grandes diferencias entre varones y mujeres.9,18,28 De esto
se desprende que, si bien concuerdan con el consenso
internacional en considerar a los factores psicosociales
como uno de los determinantes de riesgo de la enfermedad
coronaria reunidos en el indicador “estrés”, en la práctica
se los toma como una influencia pero no como un factor
de igual índole que los factores biomédicos.
Esta información se refuerza con algunos comentarios
en el mismo sentido expresados por informantes clave,
quienes destacaron el impacto de la multiplicidad de roles
en las mujeres como parte del estrés femenino y valoran
su influencia en el marco de las variables psicosociales que
afectan la salud coronaria. Refieren también que se han redefinido los modos de comportamiento y modelos de vida
22
artÍculos originales - Tajer y col. - Barreras de género en la prevención cardiovascular: Actitudes y conocimientos de profesionales de la salud y usuarias
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 14-23
la salud y algunas modalidades vinculadas a la atención
operan como barreras para adoptar estrategias preventivas
eficaces en enfermedad cardiovascular dirigidas a mujeres.
La revisión de estos imaginarios contribuiría a lograr mayores
grados de equidad de género en la calidad de la prevención
y en el acceso a la atención.
RELEVANCIA PARA POLÍTICAS
E INTERVENCIONES SANITARIAS
En este trabajo se presentan hallazgos de utilidad para
intervenciones sanitarias, educativas y de investigación.
Entre ellos: la existencia de “barreras” en varios niveles que
podrían interferir en la prevención; una brecha entre el saber
y el hacer; las barreras en el acceso oportuno de mujeres
en las guardias con presencia o ausencia de cardiólogos;
el lugar de los/las ginecólogos/as en la atención en salud
de las mujeres a lo largo de toda su vida; las dificultades en
relación al escaso tiempo de la consulta y otros.
Esta información puede servir como materia tanto para profesionales como para sociedades científicas y decisores/as
políticos/as, y ofrecida como insumo para jerarquizar en la
agenda sanitaria la enfermedad coronaria de las mujeres y
la incorporación del campo de la subjetividad a las políticas
de promoción y prevención de la salud. Su abordaje a través
de campañas, capacitaciones y otros dispositivos serviría para
concientizar y desarrollar hábitos preventivos en mujeres, y en
la población. Puede resultar conveniente considerar el efecto
de la sobrecarga, la sobreadaptación y la sumatoria de roles
en mujeres, en vistas a estimular modelos familiares más
saludables, y el diseño de programas de empoderamiento
para mujeres de sectores sociales más vulnerables.
RELEVANCIA PARA LA FORMACIÓN
DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD
Es esperable que los/as profesionales de la salud accedan
a capacitaciones específicas en género y prevención cardiovascular, con hincapié en los/as ginecólogos/as, dado
que se constituyen en los/as profesionales más cercanos
en relación al cuidado de la salud de las mujeres a lo
largo de sus vidas. Considerar y revalorizar al personal de
enfermería como parte del equipo de salud para estas
estrategias de prevención coronaria, así como reformular
la capacitación médica, integrando conocimientos de las
ciencias sociales en la atención de la salud, especialmente
en lo referido a subjetividades y modos específicos de
vulnerabilidad.
RELEVANCIA PARA LA INVESTIGACIÓN EN SALUD
En el mismo sentido y proyección futura de la temática, se
identifica la conveniencia de profundizar diversos puntos
como: la indagación sobre el lugar de la subjetividad en la
vulnerabilidad coronaria, la incorporación de un marco de
análisis de género en la investigación epidemiológica,32 el
abordaje en prevención y atención cardiovascular en mujeres en la actualidad, la aplicabilidad de las experiencias y
hallazgos en género, prevención y enfermedad coronaria.
Además de la necesidad y conveniencia de avanzar en el
conocimiento de las prácticas profesionales y el impacto
de las modalidades y condiciones actuales de trabajo en
salud. El auxilio de las ciencias sociales, la metodología
cualitativa, la interdisciplinariedad y el trabajo en equipos
son herramientas fundamentales a estos fines.
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES: No hubo conflicto de intereses durante la realización del estudio.
Cómo citar este artículo: Tajer D, Fernández A, Antonietti L, Chiodi A, Salazar A, Barrera I, Juárez L. Barreras de género en la prevención cardiovascular: actitudes y conocimientos de profesionales de la salud y usuarias. Rev. Argent Salud Pública. 2014; Dic;5(21):14-23.
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24
ARTíCULos ORIGINALES
Diseño y aplicación de una nueva herramienta para la evaluación
de la Red Nacional de Laboratorios de Leptospirosis
artÍculos originales - Jacob y col. - Diseño y aplicación de una nueva herramienta para la evaluación de la Red Nacional de Laboratorios de Leptospirosis
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 24-29
Design and Application of a New Tool for the Evaluation of the National Network of
Leptospirosis Laboratories
Paulina Jacob,1 María Schmeling,1 Yosena Chiani,1 Noelia Landolt,1 Bibiana Vanasco1
RESUMEN. INTRODUCCIÓN: La leptospirosis es una
enfermedad febril aguda, frecuentemente subdiagnosticada y
subnotificada por su diversa presentación clínica, baja sospecha
y falta de disponibilidad de métodos diagnósticos rápidos,
simples y eficientes. El Laboratorio Nacional de Referencia de
Leptospirosis (LNRL) del Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias (INER) “Dr. Emilio Coni” produce antígeno
termorresistente (TR) y lo distribuye a los laboratorios de la Red
Nacional de Laboratorios de Leptospirosis (RNLL). Luego, éstos
realizan la técnica y envían las muestras positivas al LNRL para
la confirmación del diagnóstico y las negativas para control de
calidad (CC). Sin embargo, hasta la realización de este estudio no
existía un control de uso de TR y envío de muestras. OBJETIVOS:
Diseñar y aplicar una herramienta para evaluar operativamente
la RNLL. MÉTODOS: Durante 2012 y 2013 se aplicó una planilla
de registro de uso de TR, y se crearon y analizaron indicadores
de eficiencia de uso, aplicación y reposición del TR y derivación
de muestras. RESULTADOS: Se observó que entre 2012 y 2013
mejoró la participación en el CC y la eficiencia de uso del TR.
La derivación de muestras positivas y la solicitud de reposición
de TR se mantuvieron similares. CONCLUSIONES: La planilla
diseñada permitió obtener información de cantidad y calidad de
uso del TR, y calcular indicadores para evaluar su distribución
y aplicación. Se observó que el desempeño de los laboratorios
mejoró de un año al otro.
ABSTRACT. INTRODUCTION: Leptospirosis is an acute febrile
disease, often underdiagnosed and underreported because
of its diverse clinical presentation, low suspicion, and unavailability of rapid, simple and efficient diagnostic methods. The
National Leptospirosis Reference Laboratory (LNRL) of the
National Institute of Respiratory Diseases “Dr. Emilio Coni”
produces thermo-resistant antigen (TR) and distributes it to
the National Network of Leptospirosis Laboratories (RNLL).
These laboratories perform the screening, send the positive
samples for confirmation and the negative ones for quality
control. However, until this study there was no control of TR
uses and shipment of samples. OBJECTIVES: To design and
implement a tool to operatively assess the RNLL. METHODS:
During the years 2012 and 2013, a registration form for the
TR use was applied, also creating and analyzing indicators
of use efficiency, application and replacement of TR, and
referral of samples. RESULTS: It was noted that in the period
2012-2013, the participation in the CC and efficiency of use of
TR improved. The derivation of positive samples and request
for replacement TR remained similar. CONCLUSIONS: The
designed form allowed for the first time to obtain information
on the quantity and quality of use of the reagent, to design and
calculate indicators to assess the distribution and application
of TR during 2012 and 2013. In general, the performance of
decentralized laboratories improved from one year to the next.
Palabras clave: Leptospirosis - Antígeno termorresistente - Red
Nacional de Laboratorios de Leptospirosis
KEY WORDS: Leptospirosis - Thermoresistant antigen - National
Network of Leptospirosis Laboratories
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Dr. Emilio Coni,
Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud Dr.
Carlos G Malbrán (ANLIS).
INTRODUCCIÓN
1
FUENTE DE FINANCIAMIENTO: El presente estudio no tuvo
financiamiento.
FECHA DE RECEPCIÓN: 1 de abril de 2014
FECHA DE ACEPTACIÓN: 20 de marzo de 2015
CORRESPONDENCIA A: Paulina Jacob
Correo electrónico: [email protected]
La leptospirosis es una enfermedad febril aguda de distribución mundial. Frecuentemente es subdiagnosticada y
subnotificada debido a la diversidad de su presentación
clínica, a la baja sospecha y a la falta de disponibilidad de
métodos de diagnóstico rápidos, simples y eficientes.1,2 El
diagnóstico e inicio de una terapia con antibióticos tempranos pueden evitar la evolución a formas más graves y
reducir la letalidad.3
El método diagnóstico serológico de referencia es la
microaglutinación (MAT), que permite detectar la presencia
de anticuerpos antileptospira desde los 5-7 días del inicio
de síntomas. Dado que requiere equipamiento específico,
mantenimiento de un cepario de leptospiras vivas, y per-
25
LNRL se realizaba según la disponibilidad de transporte y
el criterio de cada responsable de laboratorio.
Los objetivos del presente estudio fueron: 1) diseñar una
planilla para la evaluación operativa de la RNLL; 2) crear
indicadores que utilicen datos provistos por la misma; 3)
evaluar operativamente el cumplimiento de los principales
objetivos de la RNLL (oportunidad y calidad del diagnóstico)
mediante el análisis de los indicadores; 4) complementar
dicha evaluación con otras fuentes de datos disponibles
en el INER.
MÉTODOS
• Diseño, descripción y funcionamiento de la “planilla
inteligente”
Se diseñó una “planilla inteligente” con el software Microsoft Excel, en base a la experiencia de registros previos del
LNRL del INER y con los datos mínimos necesarios para la
posterior construcción de los respectivos indicadores. En la
Figura 1 se observa la planilla, con el volumen de TR recibido
y utilizado en cada determinación completados por el LNRL,
aunque este último puede modificarse según corresponda.
Si el laboratorio recibe además ELISA, la planilla contiene 4
columnas adicionales: densidad óptica (DO) de muestras
incógnitas, DO promedio de los controles negativos, REL
(relación DO muestras/DO promedio) y resultado. La planilla se diseñó de modo tal de realizar diferentes cálculos y
emitir tres alertas posibles según: resultado de TR positivo
(“Envíe la muestra con su correspondiente ficha epidemiológica al INER para su confirmación por MAT”), cinco
determinaciones remanentes o menos (“Pida un nuevo
lote de reactivo TR por correo electrónico para garantizar
la continuidad del diagnóstico, adjuntando esta planilla”) o
cero determinaciones remanentes (“Imprima esta planilla y
envíela junto a todas las muestras negativas al INER”). Esta
planilla se remitió a cada referente de laboratorio para ser
completada y devuelta al LNRL (ver figura 1).
• Indicadores y evaluación operativa de la RNLL
Se crearon los siguientes indicadores:
a) Eficiencia del uso del TR
Se empleó el volumen de reactivo utilizado por determinación y el uso de duplicados y controles por cada muestra
procesada. El volumen recomendado de reactivo a utilizar
por determinación fue de 7 µl. Sin embargo, cada operador
pudo usar hasta 10 µl, según haya considerado necesario
por no disponer de una micropipeta o según su experiencia
en la lectura. El procesamiento de los controles dependió,
entre otras cosas, de la frecuencia y cantidad de muestras
y del criterio de cada operador.
Los datos para calcular el rendimiento (R% = nº de
muestras procesadas por cada laboratorio / nº máximo de
muestras que puede procesar según el volumen enviado
*100) se obtuvieron de las columnas 7, 8 y 9 de la planilla
en la Figura 1.
Se consideró que la máxima cantidad de TR utilizada por
muestra era el volumen de cuatro determinaciones (muestra, duplicado y dos controles), por lo que el R% mínimo
artÍculos originales - Jacob y col. - Diseño y aplicación de una nueva herramienta para la evaluación de la Red Nacional de Laboratorios de Leptospirosis
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 24-29
sonal altamente entrenado, el diagnóstico se centraliza en
laboratorios de referencia y, por lo tanto, el método no es
de utilidad para realizar el diagnóstico temprano y oportuno
de la enfermedad.1
Con el propósito de aumentar la accesibilidad, oportunidad y calidad del diagnóstico en Argentina, el Laboratorio
Nacional de Referencia de Leptospirosis (LNRL) del Instituto
Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) “Dr. Emilio
Coni” comenzó a trabajar desde 1997 para crear una red
de diagnóstico y vigilancia de leptospirosis. La iniciativa se
formalizó en 2006 en la Red Nacional de Laboratorios de
Leptospirosis (RNLL), dirigida a proporcionar un diagnóstico
accesible, oportuno y de calidad para la vigilancia epidemiológica de la enfermedad a nivel nacional.4 La herramienta
esencial para su consolidación fue la distribución del reactivo
de tamiz denominado de aglutinación macroscópica con
antígeno termorresistente (TR), por ser económico, rápido
y sencillo de realizar en laboratorios.5-7 El LNRL del INER
produce y distribuye el TR en forma gratuita a todo el país,
a excepción de las provincias de Buenos Aires y Santa Fe.
Desde sus inicios, el laboratorio del INER trabajó también
en el desarrollo y validación de otros métodos, principalmente enzimoinmunoensayos (ELISA), con el fin de mejorar
la eficiencia del tamiz diagnóstico de leptospirosis.8,9 Tras
algunos años de aplicación en el INER, se comenzó también
a distribuir ELISA a los laboratorios de la RNLL con mayor
demanda diagnóstica. Actualmente, todas las jurisdicciones
del país están incorporadas a la RNLL y tienen al menos
un laboratorio en condiciones de recibir y realizar TR o TR
y ELISA, que efectúa el tamiz diagnóstico y luego deriva al
LNRL las muestras positivas a una o ambas técnicas para
su confirmación.
A pesar de la amplia utilización en Argentina y de sus
ventajas estratégicas, el TR presenta algunas limitaciones,
como la elevada variabilidad intraoperador (repetibilidad) e
interoperador (reproducibilidad), lo que dificulta la obtención
de resultados comparables y reproducibles entre los diferentes laboratorios de la RNLL.1 Sin embargo, su principal
limitación es la baja sensibilidad (cercana al 71% en muestras menores a 10 días de evolución),7 que puede generar
falsos negativos en etapas tempranas de la enfermedad,
momento en que es fundamental iniciar la antibioticoterapia.
Por ello, el LNRL del INER solicita las muestras que resultan
negativas al TR en los laboratorios descentralizados, no sólo
para el control de calidad (CC), sino también para identificar
la presencia de falsos negativos y mejorar la detección de
casos. No obstante, hasta el presente estudio, el pedido
de reactivo se realizaba en base al uso y cuando ya estaba
agotado, sin que hubiera un control cuantitativo y exhaustivo
por parte del INER. No sólo no existía un sistema organizado
de pedido y envío de reactivos y muestras, sino que tampoco
había registros que permitieran calcular indicadores precisos sobre la eficiencia de uso del TR, lo que dificultaba un
análisis de la operatividad de la RNLL. Además, aunque se
recomendaba hacerlo al menos dos veces al año, el envío
de muestras para CC desde los laboratorios de la Red al
artÍculos originales - Jacob y col. - Diseño y aplicación de una nueva herramienta para la evaluación de la Red Nacional de Laboratorios de Leptospirosis
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 24-29
26
aceptable sería del 25%. Luego se interpretó el R% de la
siguiente manera: 0-24% inaceptable; 25-49% aceptable;
50-74% bueno; ≥75% excelente.
b) Solicitud de reposición del TR en tiempo y forma
A fin de evitar la interrupción del tamiz diagnóstico por
falta de reactivo, se configuró la planilla para calcular las
determinaciones restantes (columna 11 en la Figura 1)
en base a las determinaciones realizadas por muestra, el
volumen utilizado en cada una de ellas y el enviado por
el INER (y luego, automáticamente, emitir un alerta en la
columna 12 al restar cinco determinaciones, notificando la
necesidad de reponer reactivo).
Se construyó un indicador general, observando cuántos
laboratorios habían cumplido y hecho el pedido de TR
inmediatamente después de que la planilla emitiera el
alerta (solicitud adecuada) y en cuántos se había interrumpido el servicio por efectuar el pedido con el reactivo ya
agotado (solicitud retrasada). Además, se investigaron los
casos particulares en los cuales quedaban más de cinco
determinaciones e igualmente se había hecho el pedido
de reactivo (solicitud anticipada).
La evaluación de la forma del envío de la planilla se concretó con el análisis del cumplimiento de todos los requisitos. Esto implicaba remitirla completa una vez terminado
el lote, de modo tal que todas las muestras procesadas en
un mismo lote figuraran en una misma planilla.
c) Derivación de muestras positivas para confirmación
por MAT
Se elaboró el indicador “tiempo de derivación de muestras
positivas” (TDM+) a partir de la diferencia entre la fecha de
recepción de la muestra en cada laboratorio (columna 1
de la Figura 1) y la de recepción en el INER según la base
de datos propia. Como periodo de tiempo de derivación
oportuno se consideró un plazo de 10 días.
d) Derivación de muestras negativas para CC del TR y
aumento de la detección de casos
Se seleccionó el 10% de las muestras negativas al TR
enviadas al INER por los laboratorios descentralizados para
realizar el CC, y todas las muestras de más de cinco días
de evolución se procesaron por ELISA, cuyos positivos se
confirmaron o descartaron luego por MAT (tal como indica el
algoritmo de diagnóstico de la RNLL). Se corroboró el envío
de todas las muestras negativas en el LNRL, comparando las
recibidas con la cantidad que figuraba en la planilla. Además,
se calculó el porcentaje de derivación de muestras negativas
(%DM- = nº de muestras TR negativas derivadas / total de
muestras TR negativas según planillas, *100), utilizando la
información de las planillas y la base de datos del INER.
e) Control de aplicación del TR
Participaron todos los laboratorios de la RNLL que habían
recibido reactivo y enviado la planilla con los resultados. La
periodicidad dependió del envío de las muestras negativas y
las planillas por parte de cada laboratorio descentralizado. El
CC consistió en repetir la aplicación y lectura del TR al 10%
de las muestras con resultado TR negativo en cada laboratorio descentralizado. Para ello, se enfrentó un volumen de
reactivo y suero incógnita en una relación 1:1 y se observó
aglutinación dentro de los cuatro minutos posteriores.
Se calculó la concordancia (C%) entre los resultados
informados por cada laboratorio y los obtenidos en el LNRL
del INER y se categorizó de la siguiente manera: 0-20%
pobre; 21-40% débil; 41-60% moderada; 61-80% buena;
81-100% muy buena.
RESULTADOS
Entre el 3 de enero y el 26 de diciembre de 2012, se distribuyeron 18.150 µl (1.815 determinaciones) de reactivo
TR lote 2011 a 17 laboratorios de Argentina, ubicados en
FIGURA 1. Captura de la planilla inteligente enviada a los referentes de los laboratorios descentralizados.
Planilla de seguimiento de la eficiencia del uso del TR en el diagnóstico de leptospirosis.
(herramienta de calidad)
Nombre y Apellido del Responsable:
Todas las columnas deben ser completadas de la siguiente manera:
Localidad:
Resultado del TR: pos o neg
Laboratorio:
Control positivo y control negativo: si o no
Fecha de recepción del reactivo TR:
Repetición del TR: si o no
Volumen de TR recibido (µl):
Columna muestra deberá colocar si la misma corresponde a
1° o 2° muestra.
Volumen de TR utilizado por determinación (10 µl):
Fecha de inicio del lote:
Nombre y
apellido
Inicio de
síntomas
Fuente: elaboración propia
Muestra
(1° o 2°)
Fecha toma
de muestra
Resultado
del TR
Control
positivo
Control
negativo
Repetición
de TR
Volumen TR
remanente
Determinaciones
restantes
27
cuada y 5 como solicitud anticipada. Aunque a 3 de ellos,
según planilla, les quedaban de 5 a 12 determinaciones, se
indicó que no poseían más reactivo. Los 2 restantes pidieron
reactivo cuando les quedaban 170 y 282 determinaciones,
respectivamente. Por último, hubo otros 2 laboratorios que
hicieron una solicitud retrasada, ya que la planilla indicaba
que las determinaciones restantes eran menores a cero.
Esto significa que en 2012 se alcanzó la continuidad en
el abastecimiento del reactivo en 9 de 11 laboratorios
(82%) que enviaron las planillas, aunque algunos de ellos
lo hicieron cuando restaban más de 5 determinaciones.
Mientras tanto, en 2013, este porcentaje fue del 85% con
un total de 27 pedidos, de los cuales 17 fueron solicitudes
sugeridas y 10 anticipadas (5 cuando quedaban entre 8 y
15 determinaciones y 5 con más de 20 determinaciones).
Sólo 2 de los 10 indicaron las razones: a uno se le derramó
el reactivo y otro indicó que se le había secado.
Ningún laboratorio envió la planilla totalmente completa
después de que se terminara el lote de TR. En los casos
en que se les agotó el reactivo (7 en el primer año y 19 en
el segundo), no fue necesario el nuevo envío de planilla.
c) Derivación de muestras positivas para confirmación
por MAT
Se recibieron 121 y 175 muestras TR positivas de los
diferentes laboratorios en 2012 y 2013, respectivamente.
En 2012, de los 11 laboratorios que enviaron las planillas,
en sólo 3 (27%) pudo calcularse el indicador TDM+. En
TABLA 1. Volumen de TR enviado y utilizado según planilla inteligente y rendimiento (R%) por laboratorio, 2012 y 2013.
Nº laboratorio
1
2
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Volumen
enviado (µl)
250
700
/*
500
300
600
600
300
/
1.200
3.300
900
2.850
300
300
500
/
200
/
4.500
200
*No se envió reactivo al laboratorio.
†El laboratorio no envió la planilla.
Fuente: Elaboración propia.
2012
Estimación del volumen
utilizado de TR (µl)
380
/
-†
210
120
/
1.080
340
630
1.050
240
160
/
170
/
4.190
-
R
(%)
54
/
70
20
/
90
10
70
37
80
32
/
85
/
93
-
2013
Volumen
Estimación del volumen
enviado (µl)
utilizado de TR (µl)
250
620
900
150
350
/
/
210
600
180
500
300
80
300
250
1.130
1.400
930
2.400
620
1.400
1.710
2.600
290
600
200
430
800
6.000
150
300
600
1.040
1.500
300
R
(%)
69
43
/
35
36
26
81
39
44
66
48
54
50
70
-
artÍculos originales - Jacob y col. - Diseño y aplicación de una nueva herramienta para la evaluación de la Red Nacional de Laboratorios de Leptospirosis
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 24-29
13 provincias. Entre el 7 de enero y el 14 de noviembre de
2013, se distribuyeron 22.600 µl (2.260 determinaciones)
a 20 laboratorios de 15 provincias: 6.550 µl correspondían
al lote 2011; el resto (16.050 µl), al lote 2013.
A todos los laboratorios se les envió la planilla inteligente.
Sin embargo, el 35% de los laboratorios quedó excluido
del estudio por no remitir la planilla con los resultados: 6
en 2012 (1, 6, 9, 10, 17 y 23) y 7 en 2013 (1, 9, 11, 17,
19, 21 y 23).
Se calcularon los indicadores para cada laboratorio participante:
a) Eficiencia del uso del TR
Durante 2012, se registró un R% inaceptable en dos
laboratorios (8 y 13), aceptable en dos (15 y 18) y bueno
en tres (2, 7 y 14), mientras que los laboratorios 12, 16,
20 y 22 tuvieron un rendimiento del reactivo excelente.
Los laboratorios 1, 6, 9, 10, 17 y 23 no reportaron uso del
TR enviado mediante las planillas. En 2013, el R% no fue
inaceptable en ningún laboratorio, y resultó aceptable en
siete (5, 7, 8, 10, 13, 14 y 16), bueno en cinco (2, 15,
18, 20 y 22) y excelente en uno (12). En 2013, y con
respecto al año anterior, cinco laboratorios (2, 8, 13, 15 y
18) aumentaron su R% y siete (7, 10, 12, 14, 16, 20 y 22)
lo disminuyeron (Tabla 1). En la tabla se observará que por
falta de envío de reactivo al laboratorio o porque éste no
envió la planilla en algunos casos no se pudo calcular el R%.
b) Solicitud de reposición del TR en tiempo y forma
En 2012 hubo 4 pedidos realizados como solicitud ade-
2013 se observó un mejor desempeño de los laboratorios,
ya que se pudo calcular el indicador en 9 (69%) de los 13
laboratorios que habían remitido planillas. Los resultados
obtenidos fueron variables. En 2012 hubo un laboratorio que no derivó ninguna de sus muestras en el tiempo
definido, otro lo hizo en menos de la mitad de los casos
y uno lo hizo en más del 90% de los casos. En el resto
(73%) no se pudo efectuar el cálculo por diversas razones,
a veces justificadas: laboratorios que no tuvieron muestras
positivas al TR y, por ende, no las enviaron (7, 16 y 20).
Sin embargo, se observó un mal uso de la planilla cuando
no registraron muestras positivas al TR aunque sí las habían
enviado para confirmación (8, 13, 18) o no registraron la
fecha de recepción de la muestra (14). En 2013, el TDM+
no pudo calcularse sólo en 4 laboratorios: 2 de ellos (5 y 8)
no registraron muestras positivas que, sin embargo, habían
sido enviadas; el laboratorio 7 remitió muestras diferentes
a las consignadas en la planilla; y el 18 no envió la muestra
que figuraba en la planilla como positiva al TR. (Tabla 2)
d) Derivación de muestras negativas para CC del TR y
aumento de la detección de casos
Sólo el 53% de los laboratorios en 2012 y el 65% en
2013 enviaron las muestras negativas.
e) Control de aplicación del TR
En los dos años se realizaron 25 controles de calidad
de aplicación del TR a todos los laboratorios que enviaron
planillas y muestras.
En 2012, siete (78%) de los laboratorios participantes (2, 7,
12, 13, 14, 20 y 22) tuvo concordancia muy buena, uno buena
(15) y uno moderada (18). En 2013, el 84% de los laboratorios
(2, 5, 7, 9,12, 14, 15, 16, 18, 20 y 22) tuvo concordancia
muy buena y el 16% restante (8 y 13) concordancia buena.
DISCUSIÓN
La planilla única de registro de TR no sólo sirvió para obtener
por primera vez información acerca de la cantidad y calidad de
uso de este reactivo en cada laboratorio de la RNLL, sino que
además permitió diseñar y calcular indicadores y esquemas
de análisis para evaluar la distribución y aplicación del TR en
los primeros dos años de su implementación (2012 y 2013).
En lo que respecta a los indicadores calculados, se observó
que la derivación de muestras negativas para CC mejoró del
primer al segundo año de estudio. Además, el indicador
de derivación de muestras positivas para confirmación del
diagnóstico (%TDM <10 días) se pudo calcular en mayor
cantidad de laboratorios en 2013 que en 2012. Excepto
aquellos laboratorios que no enviaron muestras por no
haber tenido casos sospechosos o positivos al TR, uno de
los principales inconvenientes a la hora de realizar los envíos
de muestras negativas para CC y positivas para diagnóstico
fue la falta de recursos económicos para el transporte, de
acuerdo a lo expresado por los responsables de laboratorio
a la hora de generar el pedido de nuevo reactivo.
Aunque los laboratorios de la RNLL participan de las actividades de la misma y comparten sus objetivos, pocos
enviaron la totalidad de las muestras positivas al TR en el
tiempo adecuado para un diagnóstico precoz/oportuno y de
calidad. Cabe aclarar, sin embargo, que esta conclusión se
basa en la información obtenida de las planillas y que puede
haber habido envíos de muestras sin registro. Los laboratorios
que más muestras enviaron podrían estar favorecidos por la
menor distancia al LNRL y/o mayor frecuencia de envíos de
muestras (aunque uno de los laboratorios con valor alto no
está cerca del LNRL ni es de los que envían mayor cantidad
de muestras, lo que sugiere que existe la posibilidad de
TABLA 2. Cantidad de muestras positivas al TR según las planillas y recibidas en el INER para confirmación del diagnóstico, porcentaje de muestras
recepcionadas dentro de los 10 días de recibidas en cada laboratorio (%TDM+<10 días) y porcentaje de muestras negativas enviadas para control de
calidad (%DM-), 2012 y 2013.
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 24-29
artÍculos originales - Jacob y col. - Diseño y aplicación de una nueva herramienta para la evaluación de la Red Nacional de Laboratorios de Leptospirosis
28
Nº
laboratorio
2
5
7
8
9
12
13
14
15
16
18
20
22
Muestras TR+
según planilla
3
/*
0
0
//†
16
0
3
7
0
0
0
58
2012
Muestras TR+
enviadas
3
/
0
1
0
25
17
6
10
0
1
0
51
*No se envió reactivo al laboratorio.
† El laboratorio no envió la planilla.
‡ El laboratorio no envió muestras positivas y/o negativas.
§ Sin datos, el laboratorio envió la planilla sin registro de fecha.
Fuente: Relevamiento realizado en Argentina entre 2012 y 2013.
%TDM+
<10 días
0
/
-‡
0
37,5
0
s/d§
0
0
90,2
%DM157
/
85
0
101
33
28
171
0
92
100
98
Muestras TR+
según planilla
11
0
3
0
//
41
11
10
24
3
1
3
32
2013
Muestras TR+
enviadas
11
1
7
2
13
33
15
11
10
2
0
2
53
%TDM+
<10 días
56
0
0
0
0
45
25
60
0
100
50
100
%DM68
77
200
100
85
21
43
73
14
85
58
100
29
RELEVANCIA PARA POLÍTICAS
E INTERVENCIONES SANITARIAS
Este estudio mostró la importancia de la planilla inteligente no
sólo para obtener información relacionada con la sospecha
de leptospirosis y, por ende, con la demanda diagnóstica
en Argentina, sino también para alertar sobre los posibles
problemas existentes en los diferentes laboratorios de diagnóstico de leptospirosis del país. A partir de la presente
investigación se pueden optimizar los recursos y dirigir los
esfuerzos para intentar solucionar esos problemas. Dado que
un cierto porcentaje de laboratorios no enviaron la planilla
completa, debe trabajarse desde el LNRL para lograr una
mayor motivación y participación. Además, es necesario
insistir en el envío de las planillas completas al terminar
el lote del reactivo, a fin de contar con la información de
la totalidad de las muestras en los que ha sido aplicado y
calcular correctamente los indicadores.
Otro punto a destacar es la necesidad, desde el LNRL, de
disponer de un sistema de transporte único, rápido, eficiente
y seguro para todos los referentes provinciales o regionales.
RELEVANCIA PARA LA FORMACIÓN
DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD
En el campo de la formación de profesionales de la salud,
el principal logro del presente estudio consistió en unificar
criterios en cuanto a la aplicación y lectura de la técnica de
TR, además de generar conciencia sobre la importancia del
envío de muestras, especialmente las TR positivas, al LNRL
para la confirmación de leptospirosis.
AGRADECIMIENTOS
A todos los referentes provinciales/regionales por su colaboración y su disposición para la mejora continua del
diagnóstico de leptospirosis.
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES: No hubo conflicto de intereses durante la realización del estudio.
Cómo citar este artículo: Jacob P, Schmeling M, Chiani Y, Landolt N, Vanasco B. Diseño y aplicación de una nueva herramienta para la evaluación de la Red Nacional de Laboratorios de Leptospirosis. Rev. Argent Salud Pública. 2014; Dic;5(21): 24-29.
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artÍculos originales - Jacob y col. - Diseño y aplicación de una nueva herramienta para la evaluación de la Red Nacional de Laboratorios de Leptospirosis
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 24-29
mejorar el indicador en cualquiera de los otros laboratorios).
La solicitud de reposición del TR en tiempo y forma se
mantuvo en valores similares en ambos años. Sin embargo,
sería interesante modificar la planilla para que la misma
genere alerta del pedido de reactivo cuando quedan más
determinaciones (al menos 10), debido a que en algunos
laboratorios se perdió reactivo por evaporación o por arrastre
de más volumen cada vez que se extrajo con micropipeta y
esto condujo al agotamiento antes de que la planilla indicara
el pedido de reposición.
Por último, en 2013 se obtuvieron mejores resultados
de participación del CC que en 2012. Además, aunque la
eficiencia de uso del reactivo (R%) fue similar en ambos
años, el dato destacado es que en 2013 ninguno tuvo un
rendimiento inaceptable. Esto es atribuible, en parte, al mayor
control que incorporó la planilla y al hecho de que los registros del primer año de su uso pudieron estar incompletos
debido a que en algunos laboratorios había comenzado a
utilizarse en el mes de octubre. Los rendimientos mayores
al 100% indicarían la falta de registro de muestras en las
planillas o el envío de muestras de lotes anteriores. Como
cabría esperar, el fenómeno en cuestión se evidencia más
notablemente en 2012, al comienzo del uso de la planilla.
En términos generales, el desempeño de los laboratorios
descentralizados mejoró de un año al otro. Esto podría deberse en parte a la incorporación de la planilla, aunque no
se descarta la influencia de otros factores (por ejemplo, el
mayor control desde el LNRL, vinculado a la implementación
de la nueva herramienta).
30
artÍculos originales - Kremer y col. - Factores condicionantes de la elección y permanencia en la práctica de la Medicina General y Familiar como especialidad médica
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 30-37
ARTíCULos ORIGINALES
Factores condicionantes de la elección y permanencia en la
práctica de la Medicina General y Familiar como especialidad
médica
Factors Conditioning the Choice and Permanence in the Practice of General and Family
Medicine as a Medical Specialty
Pedro Kremer,1 Daniela Daverio,2 Olga Pisani,1 Silvia Nasini,3 Gabriela García,4 Paz Bossio,5 Karina Barrionuevo6
RESUMEN. INTRODUCCIÓN: En Argentina, hay insuficientes
médicos que eligen formarse en residencias de Medicina General
o Familiar. Además, una proporción importante tiende a abandonar
la práctica después de la formación. OBJETIVOS: Identificar las
razones que llevan a elegir la Medicina General por sobre otras
alternativas de formación en las residencias nacionales. Explorar
los factores que motivan el abandono de la Medicina General por
parte de los profesionales ya formados. MÉTODOS: Se realizó un
estudio descriptivo de corte transversal, con combinación de técnicas
cuantitativas y cualitativas implementadas sobre dos poblaciones: a)
la que había efectuado la preinscripción para residencias nacionales
en 2012 y b) los médicos que habían iniciado sus residencias en
Medicina General o Familiar entre 2001 y 2004, teniendo siempre
en cuenta las provincias de Jujuy, Tucumán, Santa Fe y Neuquén.
RESULTADOS: Los preinscriptos que habían optado por la Medicina
General esgrimieron principalmente cuestiones relacionadas con
lo comunitario y el compromiso social. Se mostraron menos
preocupados por el prestigio social y por el bienestar económico.
Sin embargo, después de unos años de práctica, la baja valoración
económica y simbólica de la especialidad, las condiciones de trabajo
y el techo en el desarrollo profesional fomentaron la emigración hacia
otra actividad. CONCLUSIONES: El estudio provee recomendaciones
para diseñar y monitorear políticas destinadas a reforzar la elección
y permanencia de los médicos generalistas en la práctica. Esto
comprende el pregrado en las universidades y el mercado de trabajo
en las respectivas jurisdicciones.
ABSTRACT. INTRODUCTION: Argentina has a lack of physicians who choose to be trained in General or Family Medicine
residencies. In addition, a significant proportion tends to leave
the practice after training. OBJECTIVES: To identify the reasons
that lead physicians to choose General Medicine instead of
other training possibilities in national residencies. To explore
the factors that lead trained professionals to quit practicing
General Medicine. METHODS: A descriptive, cross-sectional
study was performed. It used a combination of quantitative
and qualitative techniques implemented on two populations:
(a) the population that had pre-registered for residencies in
2012, and (b) physicians who had started their residencies in
General or Family Medicine from 2001 to 2004, considering the
provinces of Jujuy, Tucumán, Santa Fe and Neuquén. RESULTS:
The professionals who had chosen General Medicine mainly
based their decisions on issues related to community and social
commitment, while social prestige and economic welfare were
not as important. However, after a few years of practice, the
low economic and symbolic value of the specialty, the poor
working conditions and the limited professional development
opportunities led them to migrate to another activity. CONCLUSIONS: The study provides recommendations for the design
and monitoring of policies, which are useful to strengthen
the choice and permanence of general practitioners in their
activity. This involves undergraduate university programs and
labor market in the respective jurisdictions.
Palabras clave: Recursos humanos - Medicina General - Medicina
Familiar - Residencias
KEY WORDS: Human resources - General Medicine - Family
Medicine - Residencies
Instituto de Investigaciones en Salud Pública, Universidad de Buenos Aires.
Ministerio de Salud de la Nación.
3
Ministerio de Salud de la Provincia de Neuquén.
4
Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe.
5
Ministerio de Salud de la Provincia de Jujuy.
6
Ministerio de Salud de la Provincia de Tucumán.
INTRODUCCIÓN
1
2
FUENTE DE FINANCIAMIENTO: Beca “Carrillo-Oñativia”, otorgada
por la Comisión Nacional Salud Investiga, Ministerio de Salud de la
Nación, Argentina.
FECHA DE RECEPCIÓN: 18 de octubre de 2014
FECHA DE ACEPTACIÓN: 9 de abril de 2015
CORRESPONDENCIA A: Pedro Kremer
Correo electrónico: [email protected]
Argentina presenta un sistema de salud que resulta único
por varias características, entre ellas el acceso universal y
la extensa red de prestadores públicos en el primer nivel
de atención. Esta red se encuentra compuesta por más de
7.000 centros de salud y debe constituirse como la puerta
de entrada al sistema. Allí se produce el primer contacto a
través de las consultas con los equipos de salud, se entregan
medicamentos e insumos básicos, se aplican vacunas y se
realizan actividades de prevención y promoción de la salud,
entre otras. Para que las actividades puedan desarrollarse,
es necesario contar con recursos humanos capacitados y
comprometidos con la tarea. Dentro de este contexto, el
rol del médico general o de familia resulta crítico.
31
consenso en los Estados Unidos acerca de que su importancia es cada vez mayor, habida cuenta de que el número
de médicos en atención primaria es inadecuado respecto
de las necesidades sanitarias del país. El meta-análisis de
73 artículos permite concluir que los estudiantes entran a
la facultad de Medicina con una preferencia por las carreras
de atención primaria, pero que esa predilección se diluye
en los años de práctica clínica.
En el plano institucional, han mostrado tener una influencia significativa cuestiones tales como las experiencias
de atención primaria a lo largo de la carrera de grado, la
cantidad de semanas que requiere la práctica de atención
y la cultura institucional de los efectores vinculados a la
formación.5
El objetivo del estudio fue analizar los factores sociodemográficos, económicos e institucionales que condicionan la
elección de las especialidades médicas en Argentina frente
a la etapa de la residencia, en particular de la Medicina
General/Familiar. La investigación también indagó acerca
de los factores que motivan el abandono o la permanencia en el ejercicio de la especialidad entre los recursos
humanos ya formados.
MÉTODOS
Se realizó un estudio multicéntrico descriptivo de corte
transversal, que tomó dos poblaciones diferentes: la de
médicos de toda la Argentina que habían realizado la preinscripción para residencias nacionales a partir de 2012;
y la de médicos que habían iniciado sus residencias en
Medicina General o Familiar entre 2001 y 2004 en las
provincias de Jujuy, Tucumán, Santa Fe o Neuquén, y que
se encontraban dentro o fuera de la práctica seleccionada.
La primera parte de la investigación indagó sobre los
factores que condicionan el interés por la elección de una
cierta especialidad. La técnica cuantitativa del relevamiento
de la información utilizó como instrumento una encuesta
cerrada. Se solicitó a los candidatos la distribución del 100%
teórico de la motivación. De esta forma, cada encuestado
debía repartir el total en un set de categorías definidas
previamente (razones geográficas, beneficio económico,
prestigio, compromiso social, vocación por la investigación,
etc.); podía asignar el 100% a una única categoría o
distribuirlo como lo creyera conveniente y representativo
de su decisión.
La segunda parte, de técnica cualitativa a través de entrevistas en profundidad a médicos generalistas, se orientó a
explorar los factores que motivan el interés por permanecer
o no en la práctica y sede elegidas, luego de al menos
cuatro años de alcanzada la especialización. Las categorías
analizadas incluyeron: antecedentes de formación de los
entrevistados, mirada propia y percepción de la mirada
ajena sobre la especialidad, y valoración por cuestiones
asociadas al estilo de vida que la especialidad determina o
condiciona. Estas categorías fueron seleccionadas a partir
de la bibliografía consultada y quedaron definidas con
anterioridad al relevamiento en terreno.
artÍculos originales - Kremer y col. - Factores condicionantes de la elección y permanencia en la práctica de la Medicina General y Familiar como especialidad médica
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 30-37
Aunque no existe un único número o tasa de generalistas por habitante que resulte apropiado para las distintas
regiones del mundo, se espera que una proporción de
los profesionales médicos formados en las universidades
seleccione, espacios de residencia o posgrado orientados
a adquirir las capacidades antes mencionadas. Según
datos aún no publicados del Ministerio de Salud de la
Nación, apenas el 6,5% de los postulantes a residencias
en el examen único nacional de 2014 concursaron para
Medicina General o Familiar.
La percepción de que los equipos de salud entrenados
en Medicina General/Familiar constituye un recurso imprescindible ha dado lugar a estudios relevantes en países
como Canadá, Inglaterra y Estados Unidos,1,2,3 entre otros.
Estas investigaciones tienen un hilo conductor común:
explorar las variables que condicionan la elección de la especialización en Medicina General y las que podrían incidir
en la falta de correspondencia entre la inserción laboral
de los profesionales médicos y la formación generalista
de posgrado recibida.
Un estudio realizado en seis escuelas de Medicina de
Ontario a través de la Canadian Residency Matching Service
(CaRMS)1 reveló que los factores sociales, geográficos y
académicos intervienen fuertemente al momento de seleccionar la primera opción de residencia. Los que eligen
Medicina Familiar como primera alternativa, valoran la
variedad clínica en la atención de pacientes, mientras que
los que optan por otra especialidad enfatizan elementos
académicos, tales como las oportunidades de investigación
o el valor simbólico del programa. Otros factores como el
género, los incentivos financieros o el horario de trabajo
tienen un bajo impacto sobre los graduados.
Por el contrario, en un estudio efectuado a través de la
Association of American Medical Colleges2 entre graduados
de 1995, se observó que las intenciones de seguir una
carrera de generalista estaban asociadas con factores tales
como género, edad, hábitat rural, presencia de un departamento de Medicina Familiar en la facultad y experiencias
de cuidado ambulatorio durante el tercero y cuarto años.
Entre los trabajos de investigación sobre el tema, resulta
de especial interés el realizado entre los 1.334 graduados de 1998-2004 en la Brody School of Medicine de
la Universidad del Este de Carolina y los de la New York
Medical College, quienes completaron un cuestionario
sobre especialidad preferida en relación con los ingresos
y un estilo de vida amigable (ocio, tiempo libre, otras
actividades por fuera del trabajo). Este artículo pone en
evidencia que “muchos factores combinados en forma
compleja y a menudo escasamente comprendidos inciden
en las elecciones de una especialidad médica”3 y que el
potencial estilo de vida en el futuro es reconocido cada
vez más como un factor importante en la elección de la
especialidad.
Por último, como se señala en un meta-análisis,4 la
pregunta “¿Qué determina la elección de la especialidad
en atención primaria?” no es nueva. Sin embargo, existe
artÍculos originales - Kremer y col. - Factores condicionantes de la elección y permanencia en la práctica de la Medicina General y Familiar como especialidad médica
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 30-37
32
En la primera etapa de la investigación (abordaje cuantitativo), la población bajo estudio estuvo integrada por todos
los médicos de ambos sexos aspirantes a residencias nacionales, sin restricción de edad, que se habían preinscripto
para iniciar sus programas en 2012 en alguna especialidad
(en particular, aquellos orientados a Medicina General).
En la segunda etapa la población bajo estudio estuvo
constituida sólo por los egresados en Medicina General o
Familiar pertenecientes a las cohortes 2001-2004 y radicados en las provincias de Neuquén, Santa Fe, Tucumán
o Jujuy, independientemente de la práctica desarrollada.
La selección de los casos que integraron la muestra
teórica respondió al siguiente criterio: a partir de datos suministrados por las autoridades provinciales, se confeccionó
un padrón de egresados disponibles en cada jurisdicción
para las cohortes definidas y se seleccionó aleatoriamente
el 10% de cada padrón, buscando obtener proporciones
iguales de varones y mujeres. En los casos en que el universo era menor a 100 casos, se estableció igualmente
un mínimo de 10 generalistas a encuestar. Cuando el
caso seleccionado no radicaba ya en la jurisdicción de
pertenencia, se lo reemplazó por otro con características
similares (sexo, sede). El proyecto del presente estudio
fue aprobado por el Comité Provincial de Bioética de la
Provincia de Jujuy.
RESULTADOS
1) Análisis de la encuesta implementada a los preinscriptos
en el examen de residencia de 2012
El formulario fue cargado en línea por la totalidad de los
preinscriptos al examen. El cuestionario formó parte del
proceso de preinscripción, desde el cual fue exportado a
un archivo de Excel, que contenía solamente la primera
elección de cada aspirante y luego fue analizado en SPSS
Statistics.
La base de datos incluyó 3.603 registros, de los cuales
2.821 eran preinscripciones de profesionales médicos
(80% del total). El 6,7% eran egresados de Psicología,
seguidos por Enfermería y otras carreras.
El 67,4% del total eran mujeres (62,5% si se consideran
sólo los candidatos a especialidades médicas; 76,9% si se
consideran los candidatos a Medicina General o Familiar).
Con relación a la proporción de preinscriptos en Medicina
General o Familiar desde las distintas provincias, se observó
una gran diversidad, más allá de que la media nacional
correspondió al 13,2% de los preinscriptos.
Respecto de la proveniencia según financiamiento público
o privado de las instituciones formadoras, las instituciones
públicas comprendían el 83,2% del total de preinscriptos,
en tanto que para el subgrupo de los candidatos a Medicina General, esta proporción ascendía al 90,6%, lo que
denota una relación de este subgrupo de médicos con lo
público. (Tabla 1)
Teniendo en cuenta solamente las especialidades que
acumularon más de 10 casos en total, la categoría con el
mayor promedio de valoración fue la del compromiso social;
los 35,37 puntos alcanzados implican que, para el total de
los candidatos, al menos un tercio de la motivación estaba
signada por esta causa. Luego, con promedios más bajos
(entre 8 y 11 puntos) aparecieron las categorías de afinidad
por la investigación, cuidado del tiempo compatible con
otros aspectos de la vida, bienestar económico y prestigio
social. En el otro extremo, la selección determinada por la
oferta de cargos (3,25) y la tradición familiar (2,38) fueron
los motivos menos valorados. (Tabla 2)
En particular, entre quienes seleccionaron la Medicina
General o Familiar, el compromiso social acumuló el 44%
de la motivación, seguido por el cuidado del tiempo para
otras actividades.
En el caso de la preferencia por el bienestar económico,
los candidatos a Medicina General o Familiar figuraron
en el extremo inferior de la distribución. Este es un dato
esperado, en tanto se trata de una especialidad que se
encuentra entre las de menor beneficio remunerativo. La
Pediatría mostró un comportamiento similar: fue valorada
por compromiso social, y no económicamente. La Anestesiología y el Diagnóstico por Imágenes, por su parte,
exhibieron el perfil inverso.
El prestigio social como motivación para la elección de la
especialidad mostró a la Medicina General en el extremo
de las menos convocadas. Aquí también se observó un
correlato con la Pediatría y la Salud Mental. En cambio,
en especialidades quirúrgicas como la Neurocirugía o la
Anestesiología, y la Anatomía Patológica, esta cuestión
resultó más valorada.
Los candidatos a Medicina General o Familiar ocuparon
el segundo lugar entre quienes más valoraron la relación
entre oferta y demanda esperada de cupos para seleccionar
la especialidad. La opción se basaba en la especulación
sobre las chances de conseguir un puesto y posiblemente
se asociaba a un mayor abandono posterior de la práctica. De todas formas, este estudio no está diseñado para
demostrar dicha asociación.
Al igual que en la categoría anterior, la Medicina General
y la Clínica Pediátrica (dos especialidades muy relacionadas) ocuparon los dos lugares de mayor puntuación en la
motivación vinculada con cambios en el espacio geográfico
de residencia o trabajo. Esta categoría fue pensada para
aquellos que en la selección de la especialidad incorporan
un plan con la expectativa de cambiar de entorno. Se trata
de dos especialidades que guardan mucha relación con
la ruralidad.
Los preinscriptos en Medicina General o Familiar figuraron entre quienes menos señalaban la investigación como
motivación para la elección de especialidad, nuevamente
Tabla 1. Tipo de universidades de proveniencia de los preinscriptos.
Preinscriptos
Generalistas
Total
Pública
n
(%)
Privada
n
(%)
Total
n
337
90,6
35
9,4
372
2.346
83,2
475
16,8
2.821
Fuente: Elaboración propia en base a las encuestas de preinscripción.
33
Oferta Investigación Compatibilidad Tradición
Bienestar Prestigio Compromiso Razones
social geográficas de cargos
de tiempos familiar
económico social
Especialidad
Gastroenterología
Hematología
Gastroenterología (posbásica)
Fisiatría (medicina física
y rehabilitación)
Neurología
Cirugía Infantil
(Cirugía Pediátrica)
Neonatología (posbásica)
Epidemiología
Clínica Pediátrica
Neurocirugía
Neonatología
Otorrinolaringología
Salud Mental
Anatomía Patológica
Terapia Intensiva
Dermatología
Oftalmología
Diagnóstico por Imágenes
Psiquiatría
Cardiología
Ortopedia y Traumatología
Tocoginecología
Cirugía General
Anestesiología
Medicina General y/o
Medicina de Familia
Pediatría
Clínica Médica
Total
Casos
11
12
14
14
Media
8,64
7,5
6,07
7,86
Media
8,64
6,67
10
6,43
Media
28,18
32,92
15,71
38,57
Media
8,18
6,67
4,29
4,71
Media
0
5,42
1,43
3,57
Media
20
13,75
29,64
18,57
Media
15,45
6,67
21,79
13,93
Media
6,82
1,67
0,79
0,71
16
18
12,31
7,06
8,75
7,83
37,06
38,94
3,19
8,39
1,25
3,11
15,63
13,44
9,63
8,06
2,19
3,33
18
18
18
20
21
23
25
25
27
28
52
56
57
70
112
237
252
362
372
13,44
9,44
8,06
13,1
10,48
8,48
3,64
9,4
11,52
10,89
16,81
14,73
8,54
12,77
11,83
10,2
10,86
15,54
6,51
7,83
6,11
8,89
11
8,57
3,7
2,84
11,2
8,19
11,96
7,21
7,05
5,56
9,29
12,77
7,16
10,42
11,68
4,59
35,00
38,33
33,61
24,65
46,67
33,04
54,2
15,6
25,59
21,61
24,52
20,89
42,56
33,07
25,85
40,25
35,95
24,16
44,17
7,83
2,78
10,28
5,25
4,76
8,7
5,64
5,4
5,96
4,82
3,85
5,32
5,05
5,23
6,12
4,59
5,69
6,04
9,5
3,94
4,44
5,83
0,25
2,86
1,74
3,84
3
3,89
1,25
2,23
1,7
1,14
2,24
2,86
2,6
1,83
3,15
5,71
13,61
28,89
13,33
15,5
8,1
10,43
13
30,4
13,7
16,71
8,08
10,36
12,02
10,44
9,82
9,63
11,65
9,91
9,48
6,17
8,06
7,5
4
7,62
25,65
6,24
13,2
6,3
20
22,69
23,21
13,56
12,41
9,71
8,75
6,68
13,4
12,83
6,94
0
0,89
8,5
5,24
0
1,6
0,04
0,41
6,79
2,23
5,21
0,7
3,5
3,3
1,29
2,25
3,45
0,84
385
414
2.821
6,65
8,82
9,93
4,98
8
8,05
44,91
35,59
35,37
5
6,15
6,15
3,6
3,51
3,25
8,86
13,48
11,55
10,22
10,32
11,38
3,59
1,77
2,38
Fuente: Elaboración propia en base a las encuestas de preinscripción.
con un perfil similar al de Pediatría.
Al efectuar una comparación entre quienes habían seleccionado la especialidad y quienes no lo habían hecho,
un test T para muestras independientes reveló que existían
diferencias estadísticamente significativas, con probabilidad
de azar menor al 1% en general. La selección de la especialidad reflejó mayor preocupación por el compromiso
social y menor por el bienestar económico y el prestigio.
Asimismo, tanto la disponibilidad de cargos como el factor
geográfico se hallaron asociados en forma estadísticamente
significativa con la elección de la especialidad. (Tabla 3)
Menos de la mitad de los preinscriptos (42,1%) pensaba
que en un lapso de ocho años se encontraría practicando
la especialidad seleccionada en el mismo lugar al que
entonces se orientaba. Este porcentaje ascendía al 47,3%
entre quienes habían seleccionado la Medicina Familiar o
General. Un 32,2% del total de la muestra pronosticó que
estaría practicando una subespecialidad. Este valor cayó
drásticamente al 17,7% en el subgrupo de los generalistas.
Un porcentaje algo mayor en el grupo de los generalistas
creía que se encontraría en otro sitio, y muy pocos en ambos grupos se veían trabajando en gestión o administración
de servicios, así como fuera del sector salud. Respecto de
la media, los generalistas mostraron entonces expectativas
no definidas en torno a cambiar de sitio laboral, pero presentaron muchas menos expectativas de subespecializarse,
lo cual coincide con la perspectiva macro que, se supone,
presenta esta población (ver Tabla 4).
Equiparando teóricamente ingresos y modalidades de
contratación, un 34,1% de los relevados manifestó preferencia por desarrollar actividades en el subsector público.
Dicho porcentaje se incrementó al 52,7% en el caso de
los generalistas, lo que apoya la hipótesis de una mayor
cercanía del grupo con ese espacio de desarrollo y trabajo.
2) Identidad profesional de los generalistas: resultados y
tendencias según provincia
NEUQUÉN
Independientemente del lugar de formación, los
entrevistados coincidieron acerca de la inexistencia de
artÍculos originales - Kremer y col. - Factores condicionantes de la elección y permanencia en la práctica de la Medicina General y Familiar como especialidad médica
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 30-37
Tabla 2. Motivación para la selección de las especialidades.
34
Tabla 3. Análisis estadístico de las diferencias halladas en la
valoración .
artÍculos originales - Kremer y col. - Factores condicionantes de la elección y permanencia en la práctica de la Medicina General y Familiar como especialidad médica
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 30-37
Categoría de motivación
Prestigio social
Bienestar económico
Compromiso social
Razones geográficas
Oferta de cargos
Investigación
Compatibilidad de tiempos
Otra razón
Generalista
n=372
media
Tabla 4. Perspectiva de trabajo futuro de los preinscriptos.
No generalista
T test
n=2.449
Valor p
media
4,59
8,57
0,01
6,51
10,45
0,01
44,17
34,04
0,01
9,5
5,64
0,01
5,71
2,87
0,01
9,48
11,87
0,01
12,83
11,16
0,05
4,79
11,2
0,01
Fuente: Elaboración propia en base a las encuestas de preinscripción.
contenidos curriculares y prácticas ligadas a la salud
colectiva, la Medicina General y la Salud Pública durante los
estudios de grado. Se observó una tendencia generalizada
a preinscribirse en diferentes especialidades y sedes, a fin
de aumentar la probabilidad de ingresar a una residencia
rentada.
De cada 10 entrevistados, 9 realizaban guardias activas
y pasivas, que completaban sus ingresos y representaban
hasta el 40% del total percibido.
El lugar de ejercicio de la práctica marcó diferencias
significativas en cuanto al modo de trabajo. En los hospitales de la zona metropolitana, según la percepción de
los entrevistados, el médico generalista opera como un
simple derivador de pacientes.
“Eso se ve claramente, no sólo desde afuera, sino en
la mirada intrasistema de salud. Yo llamo al Castro Rendón, hablo con un pediatra cualquiera y le digo que soy
un médico general de Las Ovejas; me atienden mucho
mejor que si fuera un médico general del Castro Rendón”.
Las oportunidades de capacitación son escasas. El
único camino es cambiar de especialidad o ejercer una
subespecialidad (Diabetología, Emergentología, Cuidados
Paliativos, etc.).
¿Hacia dónde va la especialidad?
“Cuando yo rendí la residencia, éramos 180 para 16
cargos, y actualmente quedan cargos vacantes. Eso es un
indicador de que la formación en Medicina está llevando
hacia otro lado y de que la visión desde afuera de la
Medicina General hace que los chicos quieran otra cosa”.
“Cuando vine en 2002 a rendir, se inscribieron 170
personas; este año, para cubrir 12 cargos, tuvieron que
hacer dos concursos. Todos los años va disminuyendo”.
Según los entrevistados, la declinación del interés por
la especialidad en Medicina General responde a diversos
factores: por un lado, el poco desarrollo de la estrategia
de atención primaria en la provincia; en segundo lugar, la
valoración social negativa de la especialidad frente a otras;
por último, la escasa retribución económica.
“En el país todavía no está armada la Medicina General
como una especialidad básica y necesaria a través de la
atención primaria… Hay un montón de especialidades,
Expectativa laboral luego
de ocho años
Practicando la especialidad en la
cual se inscribe, en el mismo lugar
Practicando la especialidad en la
cual se inscribe, en otro sitio
Practicando una subespecialidad
No lo sabe
Practicando otra especialidad
Trabajando en gestión o
administración de servicios
Total
%
Generalista
n
%
1.187
42,1
176
47,3
466
16,5
74
19,9
907
32,2
66
17,7
209
7,4
47
12,6
45
1,6
7
1,9
6
0,2
2
0,5
n
Total
100
2.821
372
Fuente: Elaboración propia en base a las encuestas de preinscripción.
100
subespecialidades y superespecialidades mejor vistas por
la gente en general y, además, mejor pagas”.
SANTA FE
La mayoría de los entrevistados, graduados en la Universidad Nacional de Rosario, consideraron que habían conocido
los alcances de la especialidad en el quehacer mismo.
“Uno, en realidad, nunca sabe del todo dónde se está
metiendo hasta que está inmerso en la residencia; teníamos distintas visiones de lo que era ser un médico
generalista”.
Dentro de sus familias, la mayoría de los entrevistados
formaban parte de la primera generación que había obtenido un título universitario.
Las médicas mujeres, a excepción de un solo caso,
habían optado por la medicina generalista como única
especialidad y se habían preinscripto a lo sumo en dos
sedes, una de ellas por proximidad a su lugar de residencia familiar. Entre los hombres, apareció como un factor
decisivo la necesidad de asegurar una plaza rentada para
hacer la residencia.
Una vez concluida la residencia, todos los profesionales entrevistados habían desarrollado su práctica médica
en centros de salud periurbanos y/o rurales, además de
realizar guardias hospitalarias para completar sus ingresos.
Interrogados sobre la relevancia institucional de la estrategia de atención primaria, se señalaron varios logros
obtenidos: a) en el sector público es posible hacer tareas
de prevención y promoción de la salud por fuera de la
consulta; b) la presencia de médicos generalistas y de
residentes en Medicina General en los centros de salud ha
permitido desarrollar acciones sanitarias en las localidades
rurales; c) en Rosario, la cantidad de centros de salud se ha
duplicado en el término de unos pocos años, al igual que
la cantidad de recursos humanos, insumos y equipamiento.
Entre las falencias institucionales y organizativas, los
entrevistados enumeraron las siguientes: falta de recursos
humanos no médicos o trabajo en soledad, que impide
proporcionar una atención integral al paciente; coexistencia
de modelos de atención, caracterizada por prácticas de
los médicos más antiguos que entran en colisión con el
35
TUCUMÁN
La totalidad de los entrevistados había realizado sus
estudios de grado en la Universidad Nacional de Tucumán.
A diferencia de otras provincias, las pasantías en centros de
atención primaria de la salud (CAPS) rurales en el nivel de
grado fue un espacio motivante para elegir la especialidad.
Sólo los hombres mencionaron la cantidad de cupos
disponibles como un factor influyente en la decisión.
Salvo un caso, nadie tenía profesionales universitarios
en su familia de origen. Por lo general, los padres eran
empleados u obreros, y los entrevistados habían sido los
primeros médicos.
El Programa de Médicos Comunitarios iniciado en 2003
se tradujo en la presencia de médicos comunitarios en
CAPS periurbanos y rurales. Si bien algunos profesionales continuaban trabajando en esos CAPS, otros ya no
lo hacían y se encontraban en tareas de gestión a nivel
gubernamental o en alguna subespecialidad. Entre los 10
entrevistados, 4 estaban realizando tareas de gestión tras
haber abandonado la práctica asistencial, 3 ejercían una
subespecialidad y apenas 2 mantenían la práctica de la
Medicina General en centros de salud.
Los médicos presentes en los servicios manifestaron
disconformidad respecto de la retribución, al punto de que
algunos de ellos estaban haciendo una subespecialidad
para aumentar sus ingresos.
¿Hacia dónde va la especialidad?
La formación de grado supuso una experiencia significativa
en CAPS, que puso en contacto a los profesionales con la
especialidad de Medicina General. El Programa de Medicina
Social y Comunitaria representó un refuerzo. Sin embargo, el
ejercicio de la especialidad se vio debilitado por el hecho de
que los cuadros así formados desembocaron en la gestión a
nivel ministerial o en el desarrollo de alguna subespecialidad.
JUJUY
La mayoría de los entrevistados había cursado sus estudios de grado en la Universidad Nacional de Tucumán,
institución que forma a gran parte de los egresados médicos
de la región del noroeste argentino.
En todos los casos se mencionó la relevancia de la TUJUME (TUcumán, JUjuy, MEdicina) respecto de la posterior
elección de la especialidad. TUJUME es una iniciativa de
una organización no gubernamental jujeña que, en acuerdo
con la Universidad Nacional de Tucumán y el Gobierno
Provincial de Jujuy, ofrece rotaciones en áreas rurales de
esta provincia para los alumnos del sexto y séptimo año
de la carrera de Medicina de la universidad interviniente.
La experiencia, muy valorada por los entrevistados, resultó determinante en algunos casos para la elección de la
especialidad.
En cuanto a la ocupación en curso de los entrevistados,
la mayoría se había insertado en prácticas por fuera de
la asistencia en Medicina General y en territorios urbanos
o periurbanos. La cuestión económica apareció como
condicionante.
“Después de esa, de mi experiencia en Medicina General, tuve que hacer una especialidad lineal porque
sinceramente como médica generalista no ganás plata
y no conviene porque vivís de guardia...”
Según lo consignado, entre el común de los profesionales médicos prevalece una mirada despectiva sobre la
especialidad, ya que el generalista es considerado como
aquel que hace un poco de todo. Asimismo, se mencionó la desvalorización sufrida por la práctica general en
un contexto de mucha penetración de la industria y las
tecnologías duras.
“Con todo el mercado de medicamentos, con todo
el mercado de instrumentos de diagnóstico, es como
que el médico generalista ha quedado totalmente
desjerarquizado desde sus propios colegas, desde su
propia institución”.
Los entrevistados coincidieron en cuanto a la mirada
del Estado provincial sobre la figura del generalista. En
uno de los casos, se mencionó una discordancia entre el
apoyo discursivo a la estrategia de atención primaria de
la salud y el real apoyo prestado a especialidades críticas
para dicha estrategia.
¿Hacia dónde va la especialidad?
“Cuando nosotros terminamos, nos dimos cuenta qué
éramos... no era un recurso humano que se tenía en
cuenta. Lamentablemente no entrábamos en ningún lado
como médicos generalistas, ni para cargos, porque en los
cargos por ahí necesitaban pediatras o clínicos para hacer
consultorios. Mucha gente emigró al Sur”.
Una vez en ejercicio de la especialidad, se presentaban
cambios y dificultades que iban generando la búsqueda
de oportunidades de desarrollo por fuera de la práctica
generalista. En términos generales, no se registró interés
por la gestión, la investigación, ni la docencia, como un
camino orientado a la salida de la práctica.
artÍculos originales - Kremer y col. - Factores condicionantes de la elección y permanencia en la práctica de la Medicina General y Familiar como especialidad médica
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 30-37
trabajo en equipo y con los abordajes interdisciplinarios;
falta de cargos para ampliar la planta y abrir el centro de
salud por la tarde; homologación de Estrategia de Atencion Primaria de la Salud (EAPS) con el primer nivel de
atención por parte de algunos funcionarios e incluso de
los propios generalistas; obstáculos burocráticos para la
contrarreferencia.
En términos generales, los especialistas consideraron
que la remuneración recibida era insuficiente. De todas
maneras, se señaló que en Rosario los sueldos eran buenos y que ya no había diferencia con otras jurisdicciones
más favorecidas.
¿Hacia dónde va la especialidad?
“El médico general sigue siendo mano de obra barata,
resuelve más que un pediatra, un clínico, un tocoginecólogo. Creo que aún no tiene un reconocimiento, está como
para salvar las papas en algunos lugares”.
Las tareas de gestión, tanto a nivel de gobierno provincial
como de centros de salud a cargo de algunos generalistas,
han implicado el abandono o la reducción significativa de
las horas dedicadas a la práctica médica.
36
artÍculos originales - Kremer y col. - Factores condicionantes de la elección y permanencia en la práctica de la Medicina General y Familiar como especialidad médica
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 30-37
DISCUSIÓN
Las tendencias encontradas en este estudio han sido las
siguientes:
• Los preinscriptos que optan por la Medicina General
tienen mayor afinidad por cuestiones relacionadas con lo
comunitario y el compromiso social. Asimismo, se muestran
menos preocupados por el prestigio social y el bienestar
económico. Sin embargo, luego de la especialización, los
problemas económicos relacionados con la baja remuneración de la especialidad condicionan el abandono de
la práctica.
• La base de preinscriptos refleja que la feminización de
la práctica es extrema en el caso de quienes seleccionan
la Medicina General (76% de mujeres).
• No hay una relación significativa entre la elección de la
especialidad y los antecedentes de profesionales médicos
en la familia primaria; lo mismo se observa en el análisis
de los preinscriptos.
• Al momento de elegir la especialidad, una gran parte
de los aspirantes desconoce el campo de incumbencias
de la Medicina General.
• Los residentes de Medicina General suelen preinscribirse en varias especialidades, sin que parezca haber una
elección definida al egresar de la facultad.
• En la mayoría de los casos, los entrevistados constituyen la primera generación de universitarios en la familia.
• En el caso de las mujeres, la posibilidad de compatibilizar horarios y vida familiar tiene un peso importante
para permanecer en la especialidad.
• Existe una percepción común en cuanto a la desventaja de prestigio, de potencial desarrollo profesional y de
expectativas de renta de esta especialidad frente a otras.
• El potencial desarrollo profesional es una preocupación
más masculina que femenina. No obstante, al realizar
maestrías o especializaciones posteriores a la residencia,
ambos géneros se orientan hacia lo no asistencial: Epidemiología, Gestión de Servicios de Salud, Salud Pública.
Cabe destacar que, al elegir la especialidad, casi ningún
candidato cree que se ocupará de la gestión de servicios
luego de la residencia; sin embargo, 10 años después, esa
resulta una práctica frecuente.
• El Programa de Medicina Social y Comunitaria en Tucumán fue percibido como una oportunidad para capacitarse
e ingresar al primer nivel de atención, especialmente en
zonas rurales. Sin embargo, no logró la sostenibilidad, dado
que la mayoría buscaba una actividad más rentable y para
ello hacía cursos en subespecialidades.
• Las rotaciones en zonas rurales realizadas a través de
TUJUME en Jujuy son valoradas como positivas para que
los alumnos de grado se acerquen a los contenidos de la
Medicina General. La experiencia resulta relevante para la
elección de la especialidad en esta provincia.
• Ante la desvalorización económica de la especialidad,
los generalistas se ven obligados a realizar guardias, que
en algunos casos representan una importante proporción
del ingreso mensual.
• Más allá de que muchas veces la residencia se elige sin
conocer la especialidad, la realización de una subespecialidad
suele ser motivada por la búsqueda de mayores ingresos.
• La especialización en Medicina General, a diferencia de
otras, se percibe con un techo para su desarrollo. Aparece
la necesidad de aumentar la capacidad resolutiva de la
especialidad.
• El desarrollo de actividades de gestión a nivel de los
organismos provinciales y/o municipales es visto como
una alternativa laboral con mayores ingresos y mayor
reconocimiento, aunque en los hechos eso signifique el
abandono de las tareas asistenciales.
Entre las limitaciones y sesgos del estudio, debe mencionarse que la combinación de métodos cuantitativos y
cualitativos no permite efectuar una estricta triangulación
de datos para el análisis, ya que se trata de poblaciones
con diferencias significativas (principalmente en el aspecto
temporal de sus carreras y en sus áreas de residencia).
Cabe también señalar que la encuesta dirigida a la sección
cuantitativa del estudio fue de carácter obligatorio para los
preinscriptos. Si bien se trató de un instrumento breve y
sencillo, puede haberse generado un sesgo de respuesta
basado en algunos individuos, que sólo contestaron a
efectos de avanzar en la preinscripción, quizás sin siquiera
leer o evaluar las alternativas.
RELEVANCIA PARA POLÍTICAS
E INTERVENCIONES SANITARIAS
El estudio permite establecer las siguientes líneas de acción
orientadas a los decisores en políticas de recursos humanos
en salud, tanto en lo que respecta al nivel formativo como
a la capacidad regulatoria sobre el mercado de trabajo.
• Acercar la formación de pregrado a las necesidades
que presenta la sociedad en cuanto a cobertura de profesionales de la salud y sus especialidades.
Dado que la formación universitaria en Medicina no
coincide con la visión general esperada y los egresados no
cuentan con una idea acabada del quehacer de la Medicina
General y su importancia para el colectivo, resultaría necesario profundizar el diálogo y la articulación con el sector
educación, del cual dependen las instituciones formadoras.
• Remontar la asimetría informativa respecto de otras
especialidades.
Se requiere una política comunicacional que contribuya a difundir el campo de incumbencia de la Medicina
General entre los estudiantes de grado durante todos los
años de la carrera.
• Generar condiciones institucionales que alienten la
permanencia en la especialidad promoviendo: coordinaciones y/o direcciones de los efectores de salud reconocidas económicamente y a cargo de médicos generalistas;
rotación de los equipos hospitalarios en los centros de
atención primaria y viceversa; fortalecimiento de los equipos técnico-administrativos y de otros profesionales en los
centros de atención primaria; condiciones específicas en
los centros de salud rurales para favorecer el desempeño
37
quedarían contractualmente comprometidos a regresar a
sus lugares de residencia y desempeñarse en el subsector
público de allí durante una cierta cantidad de tiempo.
• Generar condiciones para la capacitación, incorporando
tecnologías de información y comunicación en efectores
del primer nivel de atención y proporcionando acceso a
oportunidades de formación para las áreas más alejadas.
• Promover estrategias de formación permanente en
la actualización de prácticas clínicas quirúrgicas, a fin de
aumentar la capacidad asistencial y resolutiva del médico
generalista y jerarquizar la especialidad.
• Generar condiciones favorables para un estilo de vida
amigable, facilitando la inserción en el lugar a partir de
ayudas económicas destinadas a la vivienda y la educación
de los hijos.
• Promover el acceso a la residencia de Medicina General,
ofreciendo cupos suficientes y mejorando la calidad de
formación de posgrado.
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES: No hubo conflicto de intereses durante la realización del estudio.
Cómo citar este artículo: Kremer P, Daverio D, Pisani O, Nasini S, García G, Bossio P, Barrionuevo K. Factores condicionantes de la elección y
permanencia en la práctica de la medicina general y familiar como especialidad médica. Rev. Argent Salud Pública. 2014; Dic;5(21):30-37.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1
Lee J, et al. Choosing Family Medicine Residency Programs. What Factors Influence Residents’ Decisions? Le Médecin de famille canadien. 2011;57.
2
Bland C, et al. Determinants of Primary Care Specialty Choice: A Non Statistical Meta-Analysis of the Literature. Academic Medicine. 1995;70(7).
3
Newton D, Grayson M, Foster Thompson L. The Variable Influence of Lifestyle and Income on Medical Students’ Career Specialty Choices: Data from Two U.S. Medical
Schools, 1998-2004. Academic Medicine. 2005;80(9).
4
Kassebaum D, et al. Determinants of the Generalist Career Intentions of 1995 Graduating Medical Students. Academic Medicine. 1996;71(2).
5
Lareo M. Reflexiones en torno a los problemas y potencialidades del sector público de salud. En: Barten F, Flores W, Hardoy A (comp.). La inequidad en la salud.
Hacia un abordaje integral. Buenos Aires: IIED-América Latina; 2008.
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Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 30-37
del equipo médico (movilidad, vivienda, equipamiento,
mantenimiento, etc.); valoración económica de la especialidad y la práctica, a modo de incentivo para la elección
y la permanencia.
• Generar desde la formación de grado y posgrado, y
desde las provincias y municipios, estrategias para garantizar la cobertura de generalistas en las zonas periurbanas
y rurales, caracterizadas por una mayor necesidad.
En cuanto a la formación de pregrado, podría generarse en
las universidades una cantidad de cupos protegidos para el
ingreso, determinados no por el rendimiento académico, sino
por el lugar de procedencia. De la misma manera, algunos
cupos para realizar las residencias consideradas críticas en
esas zonas geográficas podrían ser protegidos o reservados
para profesionales provenientes de áreas seleccionadas por
necesidad. Todo esto puede ser apoyado financiera y/o
logísticamente por los municipios interesados, facilitando
becas que permitan la formación de esos profesionales, que
38
SALA DE SITUACIÓN
Prevalencia de anomalías congénitas en Argentina y su potencial
impacto en los servicios de salud
Prevalence of Congenital Anomalies in Argentina and its Potential Impact on Health Services
El mayor control de las infecciones y la desnutrición en Argentina dio lugar a un incremento relativo de
las anomalías congénitas (AC), que son actualmente una de las causas principales de mortalidad infantil.
El objetivo del trabajo fue evaluar el impacto de las AC más frecuentes mediante la descripción de la
prevalencia al nacimiento y la estimación del número de casos esperados por año.
SALA DE SITUACIÓN - Bidondo y col. - Prevalencia de anomalías congénitas en Argentina y su potencial impacto en los servicios de salud
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 38-44
Palabras clave: Argentina - Anomalías congénitas - Mortalidad infantil - Reducibilidad de las anomalías congénitas
Key words: Argentina - Congenital anomalies - Infant mortality - Preventable congenital anomalies
María Paz Bidondo,1 Boris Groisman,1 Juan Gili,2 Rosa Liascovich,1 Pablo Barbero1
1
Centro Nacional de Genética Médica, Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud, Ministerio de Salud de la Nación.
2
Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas.
INTRODUCCIÓN
Las anomalías congénitas (AC) se definen como todas las
alteraciones morfológicas o funcionales, de etiopatogenia
prenatal, que se presentan desde el nacimiento,1 aun
cuando se detecten más tardíamente. Representan un
grupo heterogéneo de afecciones, que involucran diferentes órganos y sistemas, y obedecen a una etiología
mixta, tanto multifactorial, genética, o predominantemente
ambiental.2 A nivel global, la prevalencia de AC en recién
nacidos es del 1 al 5%, según los criterios de inclusión y
el momento del diagnóstico, que puede ser al nacimiento
o más tardíamente.3
Al igual que en otros países de la región,4 la mortalidad infantil (MI) en Argentina se redujo en las últimas
décadas y llegó en 2012 a 11,1 por cada 1.000 nacidos
vivos. Paralelamente, al haberse mejorado el control de
otras causas de MI (como infecciones y desnutrición), se
registró un incremento de la mortalidad proporcional por
“malformaciones congénitas, deformaciones y anomalías
cromosómicas” (capítulo Q ICD 10), que en 1980 era de
aproximadamente un 10% y entre 1998 y 2012 ascendió
de 17,9% a 26,3%. En este último período las AC pasaron
a ser la segunda causa de MI detrás de las afecciones
perinatales (prematurez y bajo peso, entre otras). De un
total de 8.227 defunciones infantiles ocurridas en 2012,
2.175 (26%) se debieron a AC, es decir, alrededor de 1
de cada 4.5-8 Por otra parte, si bien la distribución espacial
de la tasa de MI por AC es prácticamente uniforme, sin
diferencias estadísticamente significativas entre provincias
(incluyendo la Ciudad Autónoma de Buenos Aires) ni
regiones, la mortalidad proporcional por AC muestra una
amplia variación geográfica interprovincial e interregional, así
como una correlación con indicadores sociodemográficos
y económicos. Los mayores porcentajes de mortalidad
proporcional por AC se observan en las regiones centro y
sur de Argentina, con mayor desarrollo socioeconómico
y, concomitantemente, con menor peso relativo de las
otras causas de MI.6
Dada la creciente importancia relativa de las AC en la
morbimortalidad infantil, en 2009 se creó en Argentina
el Registro Nacional de Anomalías Congénitas (RENAC).
El RENAC está coordinado por el Centro Nacional de
Genética Médica (CNGM) de la Administración Nacional
de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS) y es un
componente del Programa Nacional de Genética Médica
del Ministerio de Salud de la Nación. Los propósitos del
RENAC son monitorear las frecuencias de las AC a lo
largo del tiempo y en el espacio geográfico, contribuir
al cuidado y atención de los recién nacidos afectados, e
investigar causas de las AC.
El objetivo del presente trabajo fue evaluar el impacto
en Argentina de las AC más frecuentes mediante la descripción de la prevalencia al nacimiento y la estimación
del número de casos esperados por año, a partir de los
datos recogidos por el RENAC en el período 2009-2013.
MÉTODOS
Se realizó un estudio de prevalencia, de tipo descriptivo
y observacional. La población fueron los recién nacidos
examinados en el RENAC entre noviembre de 2009 y
diciembre de 2013 en los hospitales que participaron en
ese período.
El RENAC se inició en 4 hospitales y ha ido incorporando
en forma progresiva nuevas instituciones al registro, alcanzando al final del período de este trabajo un total de 133
establecimientos. En el RENAC, la definición de caso incluye
39
RESULTADOS
La cobertura anual del RENAC fue de 281.249 nacimientos
(65% del subsector público y 38% del total de nacimientos
del país). En lo referido al sector público, en 13 provincias
el registro posee más del 70% en la cobertura de los
nacimientos (Tabla 1).
Entre el 1 de noviembre de 2009 y el 31 de diciembre
de 2013 se examinaron en el RENAC un total de 703.325
RNV y fetos muertos, de los cuales 11.373 presentaron AC
mayores (prevalencia: 1,6%; 1,5-1,7) (Tabla 2).
Para cada una de las siete categorías de AC seleccionadas
se calculó la prevalencia por cada 10.000 nacimientos y
los casos anuales esperados para el total del país y por
provincia (Tablas 3a y 3b). Los casos esperados para el
total del país resultaron ser: 1.249 de síndrome de Down,
752 de talipes, 1.053 de fisuras labio-alveolo-palatinas,
745 de cardiopatías severas, 808 de defectos de pared
abdominal, 672 de atresias del sistema digestivo y 372
de espina bífida.
En la mayor parte de los casos, las AC se presentaron
en forma aislada (no asociada a otra AC mayor): talipes
61%, fisuras orales 66%, cardiopatías severas 72%, defectos de pared abdominal 79%, atresias digestivas 50%
y espina bífida 80%.
DISCUSIÓN
El porcentaje de recién nacidos y fetos muertos con AC
calculado a partir de los datos del RENAC se encuentra
dentro de los valores consignados por la literatura.11 Es
importante considerar que los sistemas de vigilancia que
amplían el período de detección a uno o varios años de
vida, o que incluyen las terminaciones de embarazo electivas por anomalía fetal, muestran valores de prevalencia
mayores.3 En una publicación previa de este mismo grupo
se compararon los valores observados en el RENAC con los
reportados por otros registros y se discutió qué diferencias
podían ser reales y cuáles se debían a razones operativas.12
El presente trabajo, que abarcó un mayor período de
tiempo y una mayor cobertura, permitió calcular para
cada provincia argentina la prevalencia al nacimiento de
siete categorías de AC seleccionadas. El correspondiente
número de casos anuales esperado es una medida del
impacto que supone el nacimiento de niños con estos
problemas de salud.
El síndrome de Down fue la AC más frecuente, y se
estima un total de más de 1.200 casos anuales para todo
el país, los cuales requieren un manejo multidisciplinario.
Esto incluye, además del pediatra, la evaluación por cardiología, genética y estimulación temprana en un período
inicial, así como posteriores controles específicos de salud
y educación especial según el grado de alteración cognitiva.13 En estos casos, la evaluación con estudio genético
permite asesorar adecuadamente a la familia sobre las
implicancias de la patología y los riesgos de recurrencia.
Sin embargo, hay nueve provincias que actualmente no
cuentan con la disponibilidad para realizar el estudio cromo-
SALA DE SITUACIÓN - Bidondo y col. - Prevalencia de anomalías congénitas en Argentina y su potencial impacto en los servicios de salud
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 38-44
recién nacidos con AC estructurales mayores, externas o
internas, identificadas desde el nacimiento hasta el alta
del hospital y detectadas al examen físico, por estudios
complementarios o autopsia. Se incluye a todos los recién
nacidos vivos (RNV) y los fetos muertos con un peso de
500 gramos o más; se excluye a los que sólo presentan
AC menores (como mamelón preauricular) o funcionales
(como hipoacusias) y a los nacidos en otras instituciones
y luego derivados a la maternidad reportante. La fuente
de los datos es primaria.
La recolección de datos en el RENAC se realiza en un
formulario especial adjunto a la historia clínica materna,
que describe las AC de los casos detectados e incluye un
conjunto de variables básicas, que se completan siguiendo
procedimientos estandarizados en un manual operativo. En
cada hospital el equipo responsable del RENAC, integrado
mayoritariamente por dos médicos neonatólogos, supervisa la recolección de datos y los envía mensualmente a
la coordinación en el CNGM, a través de una página web
de acceso restringido. Asimismo, los responsables de cada
hospital envían el número total mensual de nacidos vivos y
fetos muertos, que corresponden a los denominadores para
el posterior cálculo de la prevalencia. En la coordinación se
revisa la calidad de las descripciones y el cumplimiento en
la carga de las variables adicionales, y se realizan reparos
en caso de información incompleta o confusa. La codificación de las AC, a cargo de médicos genetistas, sigue la
10a Clasificación Internacional de Enfermedades, con la
adaptación del Colegio Real de Pediatría y Salud Infantil del
Reino Unido. Luego del análisis, la información se difunde
a través de informes periódicos. La página web del RENAC,
a su vez, permite adjuntar fotos y estudios complementarios y promueve el intercambio entre los participantes del
sistema a fin de orientar a los neonatólogos en el manejo
inicial de los recién nacidos afectados y colaborar en la
derivación de los casos a los servicios de genética locales.
La prevalencia de AC al nacimiento se define como la
proporción entre el número de RNV y fetos muertos con
AC, y el número total de RNV y fetos muertos.9 Utilizando
el software estadístico Stata, se calculó la prevalencia para
el total de recién nacidos con AC y para siete categorías de
AC seleccionadas, que cumplen el siguiente criterio: son
pasibles de acciones de prevención primaria y/o requieren
de tratamiento médico-quirúrgico. Las categorías de AC
seleccionadas fueron síndrome de Down, fisuras labioalveolo-palatinas, talipes o deformidades de los pies, cardiopatías severas,10 defectos de pared abdominal, atresias
del sistema digestivo y espina bífida, independientemente
de si los casos las presentaban en forma aislada o asociada
con otra anomalía. Las prevalencias fueron calculadas según
la distribución de Poisson, con un intervalo de confianza
del 95%. Teniendo en cuenta la prevalencia de estas
siete categorías de AC seleccionadas en cada provincia, se
estimó el número de casos anuales esperados en base al
total de nacimientos reportado en las estadísticas vitales
para cada una de ellas.5
SALA DE SITUACIÓN - Bidondo y col. - Prevalencia de anomalías congénitas en Argentina y su potencial impacto en los servicios de salud
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 38-44
40
sómico en el ámbito público.14,15 También se recomienda
ofrecer la pesquisa prenatal del síndrome de Down en
todas las gestantes, aunque en Argentina el 33,5% de
los nacimientos en las maternidades del sector público
corresponden a gestas con control prenatal insuficiente16
y, a su vez, la realización de la pesquisa específica para
síndrome de Down es una práctica aún muy limitada en el
ámbito público.17 Si bien este síndrome es una patología
genética, muy frecuentemente no es hereditaria, y el factor
de riesgo más importante es la edad materna avanzada.
En Argentina, los nacimientos de madres mayores de 40
años representan el 2% del total,5 pero dan origen aproximadamente a un 25% de los casos con síndrome de
Down.18 Por otra parte, la mayor proporción de embarazos
no planificados ocurren en las edades extremas de la vida
reproductiva de las mujeres; por lo tanto, una intervención
orientada a reducir el número de embarazos no planificados en estos grupos de edades permitiría disminuir la
prevalencia de la patología.
Con respecto a talipes, se estiman más de 700 casos
anuales para todo el país. El tratamiento ortopédico precoz
de estas patologías y su seguimiento adecuado permiten,
por lo general, una vida activa y normal. Detectados tempranamente, los defectos no suelen requerir un tratamiento
quirúrgico mayor. Actualmente en varios países se han
implementado programas orientados a capacitar a los
profesionales que deben asistir a los niños con talipes,
a fin de asegurar el tratamiento precoz de la patología.19
Las fisuras labio-alveolo-palatinas fueron las anomalías
craneofaciales más frecuentes, con más de 1.000 casos
anuales esperados. Estas patologías requieren un tratamiento interdisciplinario, que incluye a pediatras, odontólogos,
fonoaudiólogos y cirujanos, entre otros. El tratamiento tardío
de este defecto o la intervención parcial (por ejemplo, sólo
la reparación quirúrgica) implican secuelas en los afectados.
Desde 2014, el RENAC trabaja en conjunto con el Programa
SUMAR (ex Plan NACER) en el diseño e implementación
de una red federal para el tratamiento y seguimiento de
niños afectados con fisuras labio-alveolo-palatinas, talipes
y displasia del desarrollo de cadera.
Para las cardiopatías congénitas severas se estima un
valor esperado cercano a 750 casos anuales. Sin embargo,
se trata de una estimación mínima, ya que el RENAC sólo
incluye las AC detectadas antes del alta. El impacto en la
Tabla 1. Cobertura anual del RENAC por provincia, según los nacimientos del subsector público y del total en Argentina, 2013.
Recién nacidos
Jurisdicción
Buenos Aires
CABA
Catamarca
Chaco
Chubut
Córdoba
Corrientes
Entre Ríos
Formosa
Jujuy
La Pampa
La Rioja
Mendoza
Misiones
Neuquén
Río Negro
Salta
San Juan
San Luis
Santa Cruz
Santa Fe
Santiago del Estero
Tierra del Fuego
Tucumán
Total
País*
Subsector
público
163.442
32.720
3.325
14.780
3.685
25.442
12.740
11.414
8.265
8.860
2.638
3.021
16.251
15.014
6.080
6.720
18.668
7.758
3.943
4.460
25.356
10.921
1.451
16.818
423.776
Total
246.064
81.423
6.230
22.168
9.545
57.283
19.512
21.833
11.972
12.958
5.221
6.200
33.106
25.716
11.343
11.861
26.641
14.417
7.557
5.743
53.919
15.483
2.687
29.399
738.318
RENAC
Subsector
Total
público
89.977
29.097
2.286
9.841
3.409
16.584
3.681
6.026
3.458
6.660
2.423
2.388
14.862
10.948
2.520
2.198
13.783
7.148
3.862
1.045
19.879
6.683
1.143
15.609
275.510
91.485
30.289
2.286
9.841
3.409
17.453
3.681
6.026
3.458
6.660
2.423
2.775
14.862
10.948
3.775
2.198
13.783
7.676
3.862
1.045
19.879
6.683
1.143
15.609
281.249
Hospitales incorporados
Cobertura †
Subsector
público
Total
Subsector
público
Total
45
13
1
3
4
7
2
4
1
4
2
1
5
3
2
2
3
1
2
1
10
1
2
3
122
47
17
1
3
4
8
2
4
1
4
2
2
5
3
4
2
3
2
2
1
10
1
2
3
133
55,1
88,9
68,8
66,6
92,5
65,2
28,9
52,8
41,8
75,2
91,8
79
91,5
72,9
41,4
32,7
73,8
92,1
97,9
23,4
78,4
61,2
78,8
92,8
65
37,2
37,2
36,7
44,4
35,7
30,5
18,9
27,6
28,9
51,4
46,4
44,8
44,9
42,6
33,3
18,5
51,7
53,2
51,1
18,2
36,9
43,2
42,5
53,1
38,1
* Datos obtenidos de la Dirección de Estadísticas e Información de Salud (DEIS), Ministerio de Salud de la Nación, 2013.
†Cobertura calculada como la proporción de los nacimientos examinados por el RENAC, sobre los reportados por la DEIS.
Fuente: Elaboración propia en base a datos de la DEIS
41
Tabla 2. Recién nacidos vivos y fetos muertos con AC mayores
observados en el RENAC por provincia, Argentina, 2009-2013.
Recién nacidos
con AC
Jurisdicción
Buenos Aires
3.231
CABA
1.869
Catamarca
105
Chaco
406
Chubut
81
Córdoba
608
Corrientes
150
Entre Ríos
178
Formosa
171
Jujuy
231
La Pampa
65
La Rioja
198
Mendoza
572
Misiones
529
Neuquén
144
Río Negro
76
Salta
553
San Juan
174
San Luis
109
Santa Cruz
55
Santa Fe
722
Santiago del Estero
331
Tierra del Fuego
61
Tucumán
754
Total
11.373
Fuente: Elaborado con datos del RENAC
Recién nacidos
examinados
Porcentaje
(IC 95%)
213.218
97.505
7.494
27.686
6.491
36.423
13.560
14.873
13.917
15.425
4.979
5.311
27.324
28.352
6.991
4.664
36.220
16.406
6.700
2.367
48.039
21.333
2.409
45.638
703.325
1,4 (1,5-1,6)
1,9 (1,8-2,0)
1,4 (1,1-1,7)
1,5 (1,3-1,6)
1,2 (1,0-1,6)
1,7 (1,5-1,8)
1,1 (0,9-1,3)
1,2 (1,0-1,4)
1,2 (1,1-1,4)
1,5 (1,3-1,7)
1,3 (1,0-1,7)
3,7 (3,2-4,3)
2,1 (1,9-2,3)
1,9 (1,7-2,0)
2,1 (1,7-2,4)
1,6 (1,3-2,0)
1,5 (1,4-1,7)
1,1 (0,9-1,2)
1,6 (1,3-2,0)
2,3 (1,8-3,0)
1,5 (1,4-1,6)
1,6 (1,4-1,7)
2,5 (1,9-3,3)
1,7 (1,5-1,8)
1,6 (1,5-1,7)
entidades sindrómicas. Ambas patologías requieren intervención quirúrgica luego del nacimiento. La detección
prenatal y un adecuado manejo perinatal de estas anomalías redundan en una menor morbimortalidad. En un
trabajo aún no publicado, realizado por el presente grupo
con datos de nacidos vivos en maternidades públicas de
las 24 provincias, se observó que la detección prenatal
de estas anomalías en los casos con presentación aislada
fue del 74% para gastrosquisis y del 63% para onfalocele,
es decir, porcentajes menores a los publicados en otros
trabajos.22,23 La prevalencia de gastrosquisis en el RENAC
es semejante a la de otras regiones del mundo, donde
se está observando una tendencia en aumento, que ha
significado una multiplicación de aproximadamente 20
veces en los últimos 50 años. Esta situación se describe
como una pandemia, y el factor de riesgo más claramente
asociado es la muy baja edad de la madre.24 El onfalocele
presentó una frecuencia más baja que la gastrosquisis,
resultado que coincide con lo observado en otros registros.
Desde 2013, el Plan SUMAR incluye entre sus prestaciones
la cirugía correctiva de los defectos de pared abdominal.
La sobrevida de gastrosquisis ha sido estimada en más de
un 90% en países desarrollados; sin embargo, en países
en vías de desarrollo, ese porcentaje es del 50%.25 De
acuerdo con resultados obtenidos por el presente grupo
y aún no publicados, la letalidad neonatal es de aproximadamente 10,4%. Los defectos de pared abdominal tienen
una alta tasa de detección prenatal por ultrasonografía. En
consecuencia, la búsqueda activa de estas malformaciones
fetales podría ayudar a reducir la morbimortalidad mediante
la planificación del momento y la vía del nacimiento, así
como la selección de la institución con la complejidad
adecuada para el alto riesgo.
Dentro del grupo de atresias del tubo digestivo, para las
que se esperan casi 700 casos anuales en todo el país,
el defecto más frecuente es la atresia de esófago con o
sin fístula. Esta anomalía puede presentarse en forma
aislada o asociada, y su etiología es diversa. Las atresias
digestivas se presentan en diferentes localizaciones; las
más prevalentes son las que involucran al duodeno. Las
atresias del tubo digestivo requieren atención en centros
de alta complejidad. Sin embargo, por lo general, estas
patologías no son detectadas prenatalmente, lo que dificulta
un manejo perinatal adecuado. Desde 2013, el Programa
SUMAR incluye entre sus prestaciones la cirugía correctiva
de atresia de esófago, intestinal y la malformación anorrectal. Dentro de este grupo de defectos, la atresia de
esófago es la anomalía más grave, aunque su pronóstico
se ha modificado y ha permitido reducir la mortalidad a
menos del 10% en centros de alta complejidad.26
Dentro del grupo de los defectos del tubo neural, la
espina bífida es la anomalía más frecuente, con cerca de
400 casos anuales esperados para todo el país. Desde
hace años se sabe que el consumo periconcepcional de
ácido fólico reduce el riesgo de defectos del tubo neural
en la descendencia. Diferentes estrategias se vienen apli-
SALA DE SITUACIÓN - Bidondo y col. - Prevalencia de anomalías congénitas en Argentina y su potencial impacto en los servicios de salud
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 38-44
morbimortalidad de estas cardiopatías severas es importante
porque casi todas ellas requieren corrección quirúrgica en
el primer año de vida.20 En 2008 se creó en Argentina
el Programa Nacional de Cardiopatías Congénitas con el
objetivo de reducir la MI por esta causa a través del mejor
diagnóstico prenatal y posnatal, la estabilización correcta
en el lugar de nacimiento, la derivación oportuna y segura
a los centros de referencia y el seguimiento posquirúrgico.
En 2003 había en Argentina 6 centros de cirugía cardiovascular infantil. El Programa Nacional de Cardiopatías
Congénitas aumentó el número a 17, situados en 10
provincias diferentes. A partir de 2010, la cirugía de las
cardiopatías congénitas se incluyó entre las prestaciones
del Programa SUMAR. Entre 2010 y 2013 el número de
cirugías para las cardiopatías congénitas en el contexto del
Programa fue de alrededor de 6.000, y la lista de espera
para las cirugías fue eliminada.21
Los defectos de pared abdominal incluyen principalmente
la gastrosquisis y el onfalocele, y se esperan aproximadamente 800 casos anuales para todo el país. Aunque
estos defectos integran un mismo grupo de patologías,
son claramente diferentes tanto en sus factores etiológicos
como en la presentación clínica. La gastrosquisis aparece
habitualmente aislada, mientras que el onfalocele suele
ir acompañado de otras anomalías, formando parte de
42
TABLA 3a. Prevalencia en nacidos vivos entre 2009 y 2013 y número de casos esperados anuales según categoría de AC seleccionada y por provincia.
SALA DE SITUACIÓN - Bidondo y col. - Prevalencia de anomalías congénitas en Argentina y su potencial impacto en los servicios de salud
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 38-44
Provincia
Síndrome de Down*
Talipes†
Fisuras orales‡
Cardiopatías severas§
RNV
Prevalencia
RNV
RNV
RNV
Prevalencia
Prevalencia
Prevalencia
x 10.000 (IC 95%) estimados x 10.000 (IC 95%) estimados x 10.000 (IC 95%) estimados x 10.000 (IC 95%) estimados
16,4 (14,7-18,2) 403 (362-447) 8,8 (7,6-10,1) 216 (186-249) 12,2 (10,8-13,8) 301 (266-340) 10,2 (8,9-11,6) 250 (218-286)
Bs. As.
18,7 (16,1-21,6) 152 (131-176) 8,6 (6,9-10,7) 70 (56-87) 15,3 (12,9-17,9) 124 (105-146) 11,9 (9,8-14,3) 97 (80-116)
CABA
10,7 (4,6-21)
7 (3-13)
5,3 (1,5-13,7)
3 (1-9)
17 (11-27)
20 (11,2-33)
12 (7-21)
Catamarca 28 (17,3-42,8)
15,5
(11,2-20,9)
34
(25-46)
6,1
(3,6-9,8)
14
(8-22)
18,8
(14-24,6)
42
(31-55)
9
(5,8-13,3)
20
(13-30)
Chaco
6,2 (1,7-15,8)
6 (2-15)
3,1 (0,4-11,1)
3 (1-11)
15,4 (7,4-28,3)
15 (7-27)
16,9 (8,5-30,3)
16 (8-29)
Chubut
10,2 (7,2-14) 58 (41-80) 17,3 (13,3-22,1) 99 (76-127) 12,6 (9,2-16,8) 72 (53-96)
Córdoba 14,6 (10,9-19) 83 (62-109)
19,9 (13,1-29) 39 (26-57) 10,3 (5,6-17,3)
8,1 (4-14,5)
16 (8-28)
12 (5-23)
20 (11-34)
Corrientes 5,9 (2,5-11,6)
5,4
(2,3-10,6)
12
(5-23)
8,7
(4,7-14,9)
19
(10-33)
25 (15-40)
10,8 (6,1-17,5)
23 (13-38)
Entre Ríos 11,4 (6,7-18,3)
24,4 (16,9-34,1) 29 (20-41) 12,9 (7,7-20,4)
0,7 (0,1-4)
1 (1-5)
8,6 (4,5-15,1)
10 (5-18)
15 (9-24)
Formosa
7,1 (3,6-12,8)
9 (5-17)
11 (6,4-17,6)
14 (8-23)
20,7 (14,2-29,3) 27 (18-38)
22 (15,3-30,8)
29 (20-40)
Jujuy
6 (1,2-17,6)
3 (1-9)
18,1 (8,3-34,3)
9 (4-18)
7 (3-15)
10 (3,3-23,4)
5 (2-12)
La Pampa 14,1 (5,7-29)
50,8
(33,5-74)
32
(21-46)
9,4
(3,1-22)
6 (2-14)
15,1 (6,5-29,7)
9 (4-18)
13,2 (5,3-27,2)
8 (3-17)
La Rioja
7,3 (4,5-11,3) 24 (15-37) 15,4 (11,1-20,8) 51 (37-69)
9,9 (6,5-14,4) 33 (22-48)
Mendoza 17,9 (13,3-23,7) 59 (44-78)
21,9 (16,8-28) 56 (43-72) 16,9 (12,5-22,4) 44 (32-58) 11,3 (7,7-15,9) 29 (20-41)
56 (43-72)
Misiones 21,9 (16,8-28)
7,2 (2,3-16,7)
8 (3-19) 22,9 (13,1-37,2) 26 (15-42) 12,9 (5,9-24,4) 15 (7-28)
24 (14-40)
Neuquén 21,5 (12-35,4)
6,4
(1,3-18,8)
8 (2-22) 21,4 (10,3-39,4) 25 (12-47)
15 (6-30,9)
18 (7-37)
13 (4-30)
Río Negro 10,7 (3,5-25)
8,8 (6-12,5)
24 (16-33) 19,3 (15,1-24,4) 51 (40-65)
9,1 (6,3-12,8) 24 (17-34)
17,9 (13,9-22,9) 48 (37-61)
Salta
4,9 (2,1-9,6)
7 (3-14)
8,5 (4,7-14,3)
12 (7-21)
8,5 (4,7-14,3)
12 (7-21)
San Juan 17,7 (11,8-25,4) 25 (17-37)
9
(3,3-19,5)
7
(2-15)
11,9
(5,2-23,5)
9 (4-18)
16,4
(8,2-29,4)
12
(6-22)
11,9
(5,2-23,5)
9
(4-18)
San Luis
NR
NR
16,9 (4,6-43,3) 10 (3-25)
7 (2-21)
12,7 (2,6-37)
7 (2-21)
Santa Cruz 12,7 (2,6-37)
6,7 (4,6-9,4)
36 (25-51) 12,1 (9,2-15,6)
8,5 (6,1-11,6) 46 (33-62)
65 (49-84)
Santa Fe 13,9 (10,8-17,7) 75 (58-96)
12,7 (8,3-18,4) 20 (13-29) 20,2 (14,6-27,2) 31 (23-42)
9,8 (6,1-15)
15 (9-23)
21 (14-30)
Sgo. Estero 13,6 (9,1-19,5)
NR
NR
8,3
(1-30)
2 (1-8)
33,2
(14,3-65,4)
9
(4-18)
8,3
(1,0-30)
2
(1-8)
T. Fuego
10,5 (7,8-13,9) 31 (23-41) 15,6 (12,2-19,6) 46 (36-58) 11,8 (8,9-15,4) 35 (26-45)
62 (50-76)
Tucumán 21 (17-25,7)
16,9 (16-17,9) 1249(1179-1322) 10,2 (9,4-11) 752 (698-809) 14,3 (13,4-15,2) 1053 (989-1120) 10,1 (9,4-10,9) 745 (691-802)
Total
*Síndrome de Down (Q90). †Talipes: talipes equinovarus (Q66.0), talipes calcaneovalgus (Q66.4), talipes NE (Q66.8). ‡ Fisuras orales: paladar hendido (Q35), fisura de labio
con o sin paladar (Q36-37). § Cardiopatías severas: coartación de aorta (Q25.1-Q25.19), corazón izquierdo hipoplásico (Q23.4), tetralogía de Fallot (Q21.3, Q21.82), transposición
de los grandes vasos (Q20.3), tronco arterioso (Q20.0), doble entrada de ventrículo izquierdo (Q20.4), atresia tricuspídea (Q22.40), anomalía de Ebstein (Q22.5), arco aórtico
interrumpido (Q25.2), atresia pulmonar (Q22.00), anomalía total del retorno venoso pulmonar (Q26.20, Q26.21, Q26.22), doble salida de ventrículo derecho (Q20.1).
Fuente: Elaborado con datos del RENAC
cando en el mundo, desde la suplementación vitamínica
hasta la fortificación de los alimentos con ácido fólico.27
En Argentina se fortifica la harina de trigo con una dosis
de 2,2 miligramos de ácido fólico por kilo de manera
obligatoria a través de la Ley Nacional 25630, promulgada
en 2002. Asimismo, se recomienda la suplementación
vitamínica periconcepcional con ácido fólico, eficaz en el
caso de embarazos planificados.28 Estudios realizados en
Argentina han detectado, después de la fortificación, una
disminución de la prevalencia al nacimiento de espina
bífida de aproximadamente un 50%.29 Con el objetivo de
mejorar la asistencia de los pacientes con esta patología,
se creó en el ámbito de la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia del Ministerio de Salud de la Nación el
Grupo Nacional de Mielomeningocele, que ha elaborado
las “Recomendaciones para neonatólogos sobre el manejo
del mielomeningocele”. El Programa SUMAR incluye entre
sus prestaciones la cirugía de corrección de mielomeningocele e hidrocefalia.
En cuanto al impacto en la MI de las AC seleccionadas
en este trabajo, los criterios de reducibilidad de las defunciones infantiles, recientemente revisados por el Ministerio
de Salud de la Nación,30 clasifican a las atresias digestivas,
las cardiopatías severas, la espina bífida, los defectos de
pared abdominal y el síndrome de Down, como “reducibles
por prevención, diagnóstico o tratamiento oportuno, preferentemente en el recién nacido por tratamiento quirúrgico
o médico”. Por lo tanto, estas muertes podrían reducirse,
en función del conocimiento científico actual y mediante
intervenciones en los servicios de salud. Por otra parte,
según esta clasificación, las fisuras labio-alveolo-palatinas
y las deformidades de los pies no corresponden a causas
básicas de defunciones neonatales.
Este trabajo proporciona estimaciones del número anual
esperado de recién nacidos con alguna de las AC incluidas
en las siete categorías de AC seleccionadas, con alto impacto en la morbimortalidad. El estudio tiene limitaciones.
Por un lado, los intervalos esperados han sido estimados
43
Defectos de
pared abdominal||
Provincia
Prevalencia
RNV
x 10.000 (IC 95%)
estimados
217 (187-250)
8,8 (7,6-10,2)
Buenos Aires
135 (115-158)
16,6 (14,2-19,4)
CABA
8 (4-15)
13,3 (6,4-24,5)
Catamarca
33 (24-45)
14,8 (10,6-20,1)
Chaco
4 (1-13)
4,6 (1-13,5)
Chubut
68 (49-91)
11,8 (8,5-15,9)
Córdoba
29 (18-44)
14,7 (9-22,8)
Corrientes
31 (19-47)
14,1 (8,7-21,6)
Entre Ríos
13 (7-21)
10,8
(6-17,8)
Formosa
17 (10-26)
13 (7,9-20)
Jujuy
4 (1-11)
8 (2,2-20,6)
La Pampa
4 (1-10)
5,6 (1,2-16,5)
La Rioja
15
(8-25)
4,4
(2,3-7,7)
Mendoza
34 (24-47)
13,4 (9,5-18,4)
Misiones
13 (6-26)
11,4 (4,9-22,5)
Neuquén
18 (7-37)
15 (6-30,9)
Río Negro
28
(20-38)
10,5
(7,4-14,4)
Salta
8 (4-15)
5,5 (2,5-10,4)
San Juan
3 (1-10)
4,5 (0,9-13,1)
San Luis
12 (4-28)
21,1 (6,9-49,3)
Santa Cruz
53 (39-70)
9,8 (7,2-13)
Santa Fe
15 (9-23)
9,8 (6,1-15)
Santiago del Estero
1 (0-6)
4,2 (0,1-23,1)
Tierra del Fuego
33 (24-43)
11,2 (8,3-14,7)
Tucumán
808 (752-867)
10,9 (10,2-11,7)
Total
Atresias intestinales¶
Prevalencia
x 10.000 (IC 95%)
7,7 (6,6-9)
9,4 (7,6-11,6)
9,3 (3,8-19,2)
9,4 (6,1-13,8)
9,2 (3,4-20,1)
10,4 (7,4-14,3)
8,8 (4,6-15,5)
12,1 (7,2-19,1)
7,2 (3,4-13,2)
11,7 (6,9-18,4)
12,1 (4,4-26,2)
13,2 (5,3-27,2)
9,5 (6,2-13,9)
8,5 (5,4-12,6)
14,3 (6,9-26,3)
6,4 (1,3-18,8)
9,7 (6,7-13,4)
7,3 (3,8-12,8)
7,5 (2,4-17,4)
12,7 (2,6-37)
8,5 (6,1-11,6)
12,7 (8,3-18,4)
20,8 (6,7-48,4)
9,6 (7-12,9)
9,1 (8,4-9,8)
RNV
estimados
190 (162-222)
77 (62-94)
6 (2-12)
21 (14-31)
9 (3-19)
60 (42-82)
17 (9-30)
26 (16-42)
9 (4-16)
15 (9-24)
6 (2-14)
8 (3-17)
32 (21-46)
22 (14-32)
16 (8-30)
8 (2-22)
26 (18-36)
11 (5-18)
6 (2-13)
7 (2-21)
46 (33-62)
20 (13-29)
6 (2-13)
28 (21-38)
672 (621-726)
Espina bífida**
Prevalencia
x 10.000 (IC 95%)
4,8 (3,9-5,8)
5,1 (3,8-6,8)
8 (2,9-17,4)
6,9 (4,1-10,7)
4,6 (1-13,5)
6 (3,8-9,1)
5,2 (2,1-10,6)
8,7 (4,7-14,9)
2,9 (0,8-7,4)
7,1 (3,6-12,8)
2 (0,1-11,2)
1,9 (0-10,5)
5,5 (3,1-9,1)
4,6 (2,4-7,8)
10 (4-20,6)
NR
4,4 (2,5-7,2)
6,1 (2,9-11,2)
3 (0,4-10,8)
NR
4,2 (2,5-6,4)
8,9 (5,4-13,9)
NR
6,8 (4,6-9,6)
5,3 (4,8-5,9)
RNV
estimados
118 (96-143)
42 (31-55)
5 (2-11)
15 (9-24)
4 (1-13)
35 (22-52)
10 (4-21)
19 (10-33)
3 (1-9)
9 (5-17)
1 (0-6)
1(0-7)
18 (10-30)
12 (6-20)
11 (5-23)
NR
12 (7-19)
9 (4-16)
2 (1-8)
NR
22 (14-35)
14 (8-22)
NR
20 (14-28)
390 (352-432)
||Defectos de pared abdominal: onfalocele (Q79.2), gastrosquisis (Q79.3), otras malformaciones de la pared abdominal (Q79.4-Q79.5). ¶,Atresias digestivas: atresia de esófago
(Q39.0-Q39.11), atresia intestinal (Q41.1-Q41.9), atresia duodenal (Q41.0), malformación anorrectal (Q42.0-Q42.3)... **Espina bífida (Q05).
Fuente: Elaborado con datos del RENAC
a partir de los valores obtenidos en el cálculo de las prevalencias, con una relación lineal que podría no ser correcta. A pesar de esta limitación, parece adecuado estimar
un rango de valores y no un único número esperado de
casos por anomalía. Cabe agregar que los valores de casos
anuales proporcionados en este estudio no incluyen los
fetos muertos con AC, cuyo impacto no debe subestimarse en términos de sus implicancias en la salud pública.
Por otra parte, las prevalencias fueron estimadas a partir
de datos hospitalarios con una cobertura del 38% de los
nacimientos totales del país y correspondieron principalmente a instituciones públicas. Por lo tanto, algunos factores socioeconómicos y/o demográficos podrían modificar las prevalencias. Además, los resultados representan
muy posiblemente una fracción del total de los afectados,
ya que incluyen solamente los casos detectados al nacimiento, hasta el alta de la maternidad. Es preciso aclarar
que la atención médica de estos niños no se restringe al
tratamiento quirúrgico en los primeros días de vida, sino
que supone el seguimiento de afecciones que suelen ser
crónicas. Los pacientes afectados por estas patologías
tienen, por lo general, menor sobrevida, comorbilidad y
requieren un gran número de hospitalizaciones y recursos
especializados para tratamientos médico-quirúrgicos, así
como apoyo social y familiar por su alto impacto emocional y económico.
Este estudio podría ser útil para identificar prioridades
y diseñar nuevas intervenciones de prevención en sus
diferentes niveles, tales como asegurar el acceso al
diagnóstico y asesoramiento genético en familias en riesgo,
evitar la exposición prenatal a agentes teratogénicos y
mejorar la accesibilidad al diagnóstico prenatal de AC.
Finalmente, se desea resaltar que la detección, tratamiento
y prevención de las anomalías congénitas debe consolidarse
como una política activa para continuar reduciendo la
mortalidad infantil a valores inferiores 10 x 1.000 nacidos
vivos. Se requiere de estrategias coordinadas tanto para la
promoción de acciones de prevención como para mejorar
el acceso a la salud que cada caso requiera según su
complejidad.
SALA DE SITUACIÓN - Bidondo y col. - Prevalencia de anomalías congénitas en Argentina y su potencial impacto en los servicios de salud
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 38-44
TABLA 3b. Prevalencia en nacidos vivos entre 2009 y 2013 y número de casos esperados anuales según categoría de AC seleccionada y por provincia.
44
AGRADECIMIENTOS
A los miembros del grupo de trabajo del Registro Nacional
de Anomalías Congénitas que contribuyeron a la realización
de este estudio.
SALA DE SITUACIÓN - Bidondo y col. - Prevalencia de anomalías congénitas en Argentina y su potencial impacto en los servicios de salud
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21): 38-44
Cómo citar este artículo: Bidondo, MP, Groisman B, Gili J, Liascovich R, Barbero P. Prevalencia de anomalías congénitas en Argentina y su potencial impacto en los servicios de salud. Rev. Argent Salud Pública. 2014; Dic;5(21):38-44.
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45
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21):45-46
Los hospitales coloniales
Hospitals in Colonial Period
Palabras clave: Salud Pública – Argentina – Historia de la Medicina
Key words: Public Health – Argentina – History of Medicine
Federico Pérgola
Miembro de Número de la Academia Nacional de Ciencias
E
l hospital San Martín, que aparentemente funcionó desde
1670 –cuando se habilitaron
20 camas– hasta bien avanzado el
siglo XVIII, es tal vez el más conocido.
Los testimonios son escasos y confusos, y suelen asentarse en el número
de camas, que de tiempo en tiempo
aumentaban. En 1748, 6 sacerdotes
betlemitas autorizados por el rey se
hicieron cargo del establecimiento.
Una década después, el número de
camas llegaba a 34. En 1784, se
habían incrementado a 57, mientras
que los betlemitas asistentes ya ascendían a 22.
Sin embargo, existe un testimonio
que en cierto modo resulta inquietante: cuando Don Juan de Garay fundó
la ciudad de la Trinidad, se ajustó a la
Ley I de Indias que decía que “…en
todos los pueblos de españoles e
indios se funden hospitales, donde
sean curados los pobres enfermos y
se ejercite la caridad cristiana”. Esa
institución debía situarse cerca de
una iglesia, ser cuidada por el Cabildo
y tener como patrono al de la ciudad.
En sus inicios se llamó Hospital Militar
de San Martín, porque el de Tours era
el patrono de la ciudad y estaba destinado a los militares. Debieron pasar
muchos años hasta el 7 de marzo de
1611, cuando los regidores decidieron “hacerle y fundarle en el camino
que va al Riachuelo (la hodierna calle
Defensa), donde está más cerca del
comercio y a causa de que aquel es
el paso por donde por la mayor parte
vienen los pobres enfermos”.
Vale la pena retornar al siglo XVIII y
al primer párrafo. En esa época ya
había un competidor. En 1734, Ignacio Ceballos donó a los jesuitas una
manzana de tierra en los altos de San
Pedro, con un terreno en las inmediaciones para que fundaran una casa
auxiliar a la Compañía. Así nació la
chacra de Belén. En 1770, poco después de la expulsión de esta congregación, los betlemitas solicitaron
trasladar allí el hospital de Santa Catalina. “Desde 1799 la Residencia de
Belén fue destinada al Hospital de
Convalecencia, Incurables, Locos y
Contagiosos; los padres betlemitas
constituyeron algún edificio en la parte más alta de la Chacra de Belén
para sus convalecientes (edificio antiguo en el sitio del actual Hospital de
Alienados, que desde entonces fue
conocido como La Convalecencia).
“De esta manera, los betlemitas
tenían en Buenos Aires a fines del
virreinato tres hospitales bajo su dirección (porque el de Santa Catalina
no se suprimió): el de enfermos agudos (Santa Catalina), el de incurables
y locos (Residencia) y el de convalecientes (Convalecencia)”.1
En 1770, otro vecino, Melchor García Tagle, había donado a los jesuitas
una Casa de Ejercicios para mujeres,
en un terreno adyacente a la residencia de Belén. En ese lugar estuvo
durante un tiempo la Casa de
Expósitos.
La Orden de los Betlemitas era la
misma que la de los Hermanos Hospitalarios de la América Latina. Remedaba con su nombre a la medieval
Orden de los Caballeros Hospitalarios
y había sido fundada por Pedro San
José de Bethencourt. La congregación
Hospital Betlemita
fue convertida en orden en 1687 por
el papa Inocencio XI.
En 1727, en la escasamente poblada Buenos Aires se produjo una epidemia de gran magnitud. Este hecho
motivó a Juan Guillermo Gutiérrez
González Aragón, quien había enviudado y tomado los hábitos sacerdotales, a fundar la Hermandad de la Caridad de Nuestro Señor Jesucristo, con
la finalidad de otorgar cristiana sepultura a los fallecidos por tal evento. Más
tarde, probablemente antes de 1743
(a juzgar por la inauguración de una
sala), construyó un Hospital de Mujeres. La congregación fue aprobada por
el rey español en 1754. En 1767 se
agregó una nueva sala al hospital; según Ruiz Moreno,2 esa sería la fecha
exacta de su fundación.
La obra caritativa de Manuel Basavilbaso permitió que en 1774 se
hitos y protagonistas - Pérgola. - Los hospitales coloniales
hitos y protagonistas
ampliaran aún más estas dependencias, algo que ya se había efectuado
en diversas oportunidades a través de
salas con 13 y 12, en 1768 y 1769,
respectivamente.
“Los fondos que poseía el hospital
eran realmente exiguos, la mayoría de
los mismos provenían de suscripciones de los vecinos o de las mismas
limosnas que pedían por las calles los
Hermanos de la Santa Caridad. Tenía
parte de lo producido por la venta de
la estancia ‘Las Vacas’, como entrada
fija. Para llevar fondos a las instituciones que estaban a cargo de la Hermandad de la Santa Caridad, presentó el 8 de enero de 1757, el
hermano mayor Francisco Álvarez
Campana un proyecto con el fin de
establecer una recova en la plaza Mayor, para destinarla a la venta de comestibles de cuyo producto se destinaría una tercera parte para el Cabildo
y el resto para ensanchar la sala del
Colegio de Huérfanas, establecer un
Hospital de Incurables y la Casa de
Niños Expósitos”.1
El reglamento de esta Hermandad
para el funcionamiento del hospital,
dado a conocer en enero de 1738,
definía una rigurosa igualdad entre las
internadas: no se permitían ornatos
de ninguna naturaleza, y tanto los
colchones como las almohadas y la
ropa de cama debían guardar una
austera equidad. “La comida diaria de
las pobres enfermas está regulada en
$5 diarios, supliendo la casa con criados, cocineras y demás a este efecto
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21):45-46
hitos y protagonistas - Pérgola. - Los hospitales coloniales
46
necesario, que servirá para señalar el
día del mes o semanas del año que
guste. Hacer este beneficio a las pobres, con cuyo aviso se le pasará la
correspondiente noticia del mes o
semana del año en que debe tener
ejercicio su caridad, por si tuviere a
bien extenderla o ir a presenciarlo, y
dar el consuelo de su visita a las desvalidas enfermas”.3
Uno de los primeros hospitales se
estableció en la extensa y escasamente poblada provincia de Córdoba.
“Según el acta capitular del 8 de febrero de 1576, Lorenzo Suárez de
Figueroa, teniente de gobernador, se
presentó a los vecinos reunidos en
cabildo diciendo ‘querer fundar un
hospital para servicio de Dios y amparo de los pobres y descargo de mi
conciencia’ y por Acta del 13 de setiembre de 1577 nombraba ‘[...] patrón del hospital a la bien aventurada
Santa Eulalia, a mi propia persona y
al cabildo de esta ciudad y por mi
fallecimiento o ausencia lo sea el propio cabildo y no otra persona alguna’.
Dice además donar tierras ‘donde
pudiese criarse ganado cuyos productos naturales sirvieran al propio consumo de los enfermos a la vez que el
acrecentamiento del capital del hospital y de sus réditos”.4 Fundado por
los vecinos, tuvo su primer mayordomo, en la figura de Juan Bautista Daniel, recién en 1638.
Con los testimonios obtenidos y la
fecha de fundación de la ciudad de
Santiago del Estero en 1553, Oddo5
concluye que la primera institución
médico-asistencial argentina fue el
Real Hospital de Santiago del Estero.
“En este caso, y a muy poco de fundada, ciertamente la ciudad contaba
con un modesto edificio habilitado a
tal efecto; esto no sólo por la importancia a priori que se le concedió a la
incipiente capital, y por cuanto es de
suponer de él hubiere necesidad para
el aislamiento de enfermos pestosos
e indigentes [...]”
Casi todas las noticias sobre la fundación de hospitales en las ciudades
coloniales están signadas por datos
de dudosa veracidad, algunos de
ellos basados en meras suposiciones:
“El resto de las ciudades argentinas,
tales como Mendoza, San Juan, Tucumán, Salta, Jujuy, Santa Fe, Corrientes
y Paraná, fueron poco a poco teniendo sus hospitales, muchos de ellos
encomendados a la solicitud de los
betlemitas, especialmente a partir de
la segunda mitad del siglo XVIII, en
que por razón del considerable aumento de la población se hacía necesario el establecimiento real y no solamente nominal de los mismos, los
que, por otra parte, debían contar
además con adecuados locales”.1
Cabe resaltar la actitud de estos
escasos pobladores del Virreinato del
Río de la Plata. Con pocos recursos y
una medicina que más que curar –
como decían en sus edictos– lo poco
que podía hacer era cuidar, ellos se
animaron a fundar aquello que sería
en realidad un asilo para pobres.3
Cómo citar este artículo: Pérgola F. Los hospitales coloniales. Rev. Argent Salud Pública. 2014; Dic;5(21):45-46.
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47
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO EN
MUJERES INFECTADAS CON
TRYPANOSOMA CRUZI Y SU EFECTO
EN LA PREVENCIÓN DE CHAGAS
CONGÉNITO
DETECCIÓN DE POLIOVIRUS DERIVADOS DEL USO DE LA VACUNA SABIN
EN MUESTRAS AMBIENTALES DE ARGENTINA
Coordinación: Fabbro, Diana L. Centro
de Investigaciones sobre Endemias
Nacionales, Facultad de Bioquímica y
Ciencias Biológicas, Universidad Nacional del Litoral.
[email protected]
Becarios: Freire, María C. Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS) “Dr. Carlos G. Malbrán”; Cisterna, Daniel M. ANLIS;
Lema, Cristina. ANLIS; Caparelli, Mariel. Ministerio de Salud de la Nación.
Becarios: Olivera, Lorena V. Centro de
Investigaciones sobre Endemias Nacionales, Facultad de Bioquímica y Ciencias Biológicas, Universidad Nacional
del Litoral; Codebó Ramalho Luz, María
O. Instituto Nacional de Parasitología
“Dr. Mario Fatala Chaben”; Heredia,
María C. Administración Nacional de
Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS) “Dr. Carlos G. Malbrán”.
Introducción: A medida que se
avanzó en los controles de las vías
vectorial y transfusional, la transmisión
congénita adquirió mayor relevancia
como forma de infección por
Trypanosoma cruzi.
Objetivos: Evaluar el efecto del
tratamiento tripanocida en la
prevención de Chagas congénito y
comparar la evolución serológica y
clínica entre madres con infección
crónica por T. cruzi tratadas y sin
tratar.
Métodos: Se realizó un estudio de
cohorte con madres infectadas por
T. cruzi, no tratadas y tratadas con
drogas tripanocidas antes del
embarazo. Se estudió a sus hijos a fin
de detectar la infección congénita. A
partir de las historias clínicas de las
madres, se analizó la información
epidemiológica, serológica y clínica de
ellas y de sus hijos.
Resultados: Se detectó un 20% de
hijos infectados por T. cruzi
provenientes de mujeres no tratadas
Coordinación: Vizzotti, Carla. Secretaría de Promoción y Programas Sanitarios, Ministerio de Salud de la Nación. [email protected]
Introducción: En Argentina, el último caso de poliovirus salvaje ocurrió en
1984. Luego se identificaron dos casos de poliovirus derivados de la vacuna (VDPV) en inmunodeficientes y un caso sin identificación de fuente
(ambiguo). La vigilancia ambiental es de suma utilidad para detectar la
posible circulación silenciosa de VDPV, que puede emerger por falencias
en la vacunación y causar brotes de enfermedad paralítica.
Objetivos: Detectar la posible circulación silenciosa de VDPV.
Métodos: Se analizaron 188 paneles de muestras ambientales obtenidas
en la provincia de Buenos Aires en forma retrospectiva y prospectiva. Se
analizaron muestras recogidas en el Riachuelo (2005-2006: panel R1;
2012-2013: panel R2) y muestras de efluentes cloacales de la provincia
de Buenos Aires (2011: panel E).
Resultados: La tasa de detección de enterovirus (HEV) en el Riachuelo
fue de 96,8% y 41,7% (paneles R1 y R2, respectivamente). En las muestras de efluentes, la detección fue del 31%. La tipificación de los enterovirus detectados reveló la presencia de poliovirus en el 14,2% de las
muestras analizadas. La tasa de detección de los poliovirus por área fue
del 10,0% al 22,2% . Además, se identificaron los HEV de la especie C,
con tasas del 3,5% (R1), 60% (R2) y 71,4% (E). La tipificación de las 17
cepas de poliovirus detectadas reveló poliovirus 1 (1 caso, 6%), poliovirus
2 (8 casos, 47%) y poliovirus 3 (8 casos, 47%). La caracterización se
realizó en 13 (76,4%) de los poliovirus detectados; se identificaron en las
muestras del Riachuelo (R1) 12 (91,2%) Sabin 2 y Sabin 3 y 1 VDPV2c
(0,8%).
Conclusiones: El estudio permitió detectar por primera vez en Argentina
una cepa de VDPV2a que circuló en 2006 y no persiste. También se demostró una elevada presencia de cepas de enterovirus no polio de la
especie C (60%-71%), que pueden favorecer la emergencia de VDPV.
y un 15,2% de ellos con infección
congénita. No hubo ningún caso de
transmisión vertical en 134 hijos
nacidos de mujeres tratadas. La tasa
de transmisión transplacentaria difirió
significativamente. Un 39% de
mujeres tratadas negativizó la
serología, frente a ninguna de las no
tratadas (p<0,05). Los cambios
clínicos observados en madres
tratadas y no tratadas fueron de 1,2%
y 13,5%, respectivamente (p<0,05).
Conclusiones: El tratamiento
tripanocida administrado en mujeres
con infección crónica por T. cruzi fue
eficaz en la prevención de Chagas
congénito, tuvo un efecto protector
en la evolución clínica y produjo
desparasitación en al menos 39% de
las mujeres tratadas.
RESÚMENES - Becas “Carrillo-Oñativia“ 2012
resúmenes de informes finales becas “carrillo-oñativia” 2012
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21):47-48
salud investiga
48
salud investiga
resúmenes de informes finales becas “carrillo-oñativia” 2012
DESCRIPCIÓN DEL PROCESO
DE PLANIFICACIÓN OPERATIVA
SANITARIA EN LOCALIDADES
SELECCIONADAS DE LA PROVINCIA
DE SANTA CRUZ, ARGENTINA
Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(21):45-46-48
RESÚMENES - Becas “Carrillo-Oñativia“ 2012
Coordinación: Wilner, Alejandro D.
Facultad Regional Santa Cruz,
Universidad Tecnológica Nacional.
[email protected]
Becarios: Campos Álvarez, María R.;
Coggiola, Liliana N.; Covello,
Magdalena; Hernández, Cecilia I.;
Uanini, Cesar O. Facultad Regional
Santa Cruz, Universidad Tecnológica
Nacional.
Introducción: Es necesario abordar
los vínculos entre planificación, programación y gestión desde una perspectiva estratégica, asumiendo la importancia de la gestión en la
producción de cuidados.
Objetivos: Describir la programación
local, analizar el impacto sobre las
prácticas y la planificación, conocer los
actores, su comportamiento y su
implicación con los resultados, e
indagar cuál es su vinculación con la
responsabilización y con los resultados.
Métodos: Se realizó un estudio
transversal con enfoque cualitativo.
Esto permitió lograr un abordaje
integral del problema y promovió la
comprensión y análisis de procesos
caracterizados por la intervención de
diferentes actores. No se pretendió
encontrar explicaciones comunes
acerca de las causas, ni generalizar
estos procesos como universales.
Resultados: La programación no se
realizó a partir del marco del Plan
Estratégico Provincial de Salud. El
punto de partida fueron los planes
nacionales (con mayor determinación
en función del condicionamiento de
sus transferencias), la coyuntura asistencial, la participación de actores
políticos (sobre todo a nivel local), la
ley de arancelamiento y los deseos
MORTALIDAD POR HOMICIDIO Y SUICIDIO EN LA ADOLESCENCIA:
MAGNITUD, CARACTERÍSTICAS Y CIRCUNSTANCIAS EN LA PROVINCIA DE
BUENOS AIRES
Coordinación: Pantelides, Edith A. Centro de Estudios de Población
(CENEP). [email protected]
Becarios: Bruno, Matías. CENEP; Gaudio, Magalí. CENEP; Govea, Julián.
Programa Nacional de Salud Integral en la Adolescencia.
Introducción: Dado el actual contexto, es necesario abordar la problemática de las muertes por homicidio y suicidio en jóvenes en la provincia de Buenos Aires.
Objetivos: Estimar la magnitud y describir la tendencia de la mortalidad
por suicidio y homicidio de jóvenes de 10-19 años en Argentina y en la
provincia de Buenos Aires. Analizar las fuentes de información disponibles y su accesibilidad, y describir las características y circunstancias de
las muertes.
Métodos: Se analizaron datos secundarios mediante tasas y distribuciones. Se evaluó el contenido de entrevistas semiestructuradas realizadas
a familiares de las víctimas de homicidio y a personas vinculadas con el
suicidio en la adolescencia.
Resultados: Las víctimas de homicidio tenían dificultad para mantener
la escolarización y ausencia de contención paterna/materna. Las sustancias psicoactivas estaban presentes, pero sin un papel claro. Los perpetradores, de edad similar a las víctimas, usaron armas de fuego, vivían
en el vecindario y tenían relación previa con ellas. Las instituciones responsables (policía, justicia, servicios de emergencia, guardias hospitalarias) fueron evaluadas negativamente. Se observó falta de profesionales
entrenados en la detección y derivación del suicidio adolescente, así
como de una organización que los vinculara y facilitara el tratamiento y
la derivación. Se señalaron factores de riesgo individuales, familiares y
sociales. Se remarcó la invisibilidad del problema a nivel familiar, escolar,
comunitario y de salud.
Conclusiones: Hubo factores estructurales, rasgos familiares y características personales y relacionales que pusieron a las víctimas de homicidio en riesgo de muerte. Las instituciones que deberían actuar para
prevenir, auxiliar y contener no están cumpliendo sus funciones adecuadamente. En cuanto a los suicidios, es necesario incorporar profesionales
de salud mental capacitados en la temática, que puedan detectar señales y realizar la derivación a tiempo.
de los actores del sistema de salud
(sobre la base de su posición en los
efectores). La falta de programación
significó una débil asignación de responsabilidades en el sistema.
Conclusiones: Las tareas de programación (incluido el presupuesto),
monitoreo y evaluación son débiles.
La mediación entre la planificación y
las prácticas se naturaliza, y se implementa la planificación extrajurisdiccional sin adaptación local. La coyuntura
asistencial es un fuerte organizador
de los servicios de salud.
49
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artículo. Se recomienda utilizar términos de la lista de
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sld.cu/revistas/recursos/vancouver_2012.pdf.
Una vez aceptado el artículo para su publicación, el Editor
se reserva el derecho a realizar modificaciones de estilo a
fin de mejorar su comprensión pero sin afectar su contenido intelectual.
La responsabilidad por el contenido de los artículos es de
los autores.
1.1. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Las referencias deben presentarse en superíndice, con
números arábigos y en forma consecutiva según el orden
en que aparecen en el texto. Las citas deberán incluirse al
final del manuscrito, observando el orden y la numeración
asignada en el texto.
El estilo será el recomendado por el ICMJE.
Las citas de artículos aún no publicados deben identificarse con las leyendas “en prensa” u “observaciones no publicadas” y deben contar con la autorización de los autores.
Los títulos de las revistas deben abreviarse siguiendo el
Index Medicus. Las revistas indexadas en Medline pueden
consultarse en http://www.nlm.nih.gov. De no estar indexada se debe citar el nombre completo de la revista.
Las referencias a “comunicaciones personales” deben
evitarse por la imposibilidad de verificar la autenticidad
del dato.
1.2. TABLAS, GRÁFICOS, FIGURAS Y FOTOGRAFÍAS
Los elementos gráficos, es decir tablas, gráficos, figuras y
fotografías deben presentarse en documento separado,
numerados consecutivamente, indicando la referencia en
el texto. Además, deberán incluir título y epígrafe. En el
epígrafe se colocarán: las referencias a símbolos o abreviaturas utilizando signos específicos en el siguiente orden:
*, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡, y las fuentes de datos utilizadas.
Las letras, números y símbolos deben ser claros y de tamaño suficiente (se recomienda Times New Roman 8-12)
para permitir su lectura una vez que han sido reducidas.
La presentación de las tablas deberá ser en formato de
celdas editables, elaboradas con Word o Excel. El cuerpo
de la tabla no debe contener líneas verticales. El título se
presentará fuera de la tabla y en la primera fila los títulos
de cada columna (breves). Los resultados cuantitativos
deben incluir las medidas estadísticas obtenidas.
Los gráficos deben ser autoexplicativos y se presentarán
en documento Excel, con sus coordenadas identificadas
con el nombre de la variable representada e indicando el
“n” si corresponde.
Dimensiones
de elementos gráficos
Sección
Ancho
Artículos Originales
7,5 cm
y Revisiones
ó 16 cm
Otras secciones
ó 16 cm
Altura
22 cm (máx)
10,5 cm
22 cm (máx)
Las fotografías deben tener una resolución mínima de 300
dpi. Si son de personas deben respetar los principios de
privacidad y contar con autorización escrita para su publicación.
1.3. ABREVIATURAS Y SÍMBOLOS
Para evitar confusiones, se deben utilizar sólo abreviaturas
estándares. La primera aparición en el texto debe indicar
los términos completos, seguidos de la abreviatura entre
paréntesis.
2. INSTRUCCIONES PARA ARTÍCULOS SOBRE
INTERVENCIONES SANITARIAS, SALA DE SITUACIÓN
Y REVISIONES
Los manuscritos de los dos primeros tipos de artículos
podrán tener una extensión máxima total de 12.000 caracteres con espacios incluidos y los de Revisiones de 16.000.
Además, los artículos de estas tres secciones deberán incluir
debajo del título: un copete de hasta 400 caracteres con
espacios, palabras clave (ver punto 1) y podrán presentar
hasta 4 tablas, gráficos, figuras y/o fotografías.
2.1. En la sección “Intervenciones Sanitarias” se publican
informes en los que se reportan el diseño, la implementación, los resultados o la evaluación de una intervención
sanitaria.
Una intervención sanitaria es un conjunto de acciones
guiado por un objetivo y destinado a promover o proteger
la salud o prevenir la enfermedad en comunidades o
poblaciones. Estas acciones pueden incluir iniciativas regulatorias, políticas, estrategias de intervención únicas,
programas multicomponentes o estrategias de mejora de
la calidad del cuidado de la salud.
La secuencia de acontecimientos que conforman una intervención sanitaria son: I) la identificación de una situación
determinada que presenta uno o más aspectos no deseados o alejados de un estado ideal, II) la identificación de
un conjunto de actividades y dispositivos de los que
existe evidencia respecto de su eficacia para producir el
efecto deseado (el estado ideal mencionado en I ), III) el
diseño de la intervención, IV) su implementación y la
observación de los resultados, y V) la evaluación de la
intervención en sus distintos tipos.
La estructura del artículo deberá contener las siguientes
secciones:
- Introducción: se presenta un relato del problema de intervención, la ponderación de su importancia y sus fundamentos teóricos. Se incluye, además, la evidencia conocida del efecto de la intervención propuesta, así como su
objetivo y el resultado que se pretende lograr con la implementación de la misma. Asimismo, se deberá explicitar
el objetivo del artículo.
- Métodos: se describen secuencialmente todos los componentes del plan de intervención: las acciones, procedimientos y dispositivos implementados; y los distintos
operadores que intervinieron.
- Resultados: podrán ser resultados intermedios o finales
observados a partir de la implementación de la intervención.
- Discusión: se ponderan, interpretan y ponen en perspectiva los resultados observados.
2.2 En la sección Sala de Situación se publican informes
en los que se comunica una selección de la información
recabada y procesada durante un Análisis de Situación en
Salud, obtenida a partir de distintas fuentes.
Una sala de situación puede constituirse en un espacio
físico o virtual. Existen dos tipos: las de tendencia, que
identifican cambios a mediano y largo plazo a partir de
una línea de base; y las de contingencia, que describen
fenómenos puntuales en un contexto definido.
La estructura del artículo deberá contener las siguientes
secciones:
- Introducción: incluirá el relato del problema que generó
el reporte de situación y su fundamentación teórica, así
como el objetivo del reporte.
- Métodos: se detallarán las actividades e instrumentos
que se implementaron para generar el reporte.
- Resultados: reporte de los datos más relevantes
- Discusión: se ponderan, interpretan y ponen en perspectiva los resultados observados.
2.3 En la sección “Revisiones” se presentan revisiones y/o
actualizaciones acerca de un tema de interés para la salud
pública, o informes ejecutivos de evaluaciones de tecnologías sanitarias.
3. INSTRUCCIONES PARA AUTORES
DE ARTÍCULOS ORIGINALES
En esta sección se publican artículos de investigación
inéditos sobre temas de salud pública. El Comité Editorial
realizará una revisión inicial del manuscrito recibido,
pudiendo rechazarlo de entrada o seleccionarlo para ser
sometido a revisión por pares a doble ciego. La decisión
del Comité Editorial sobre la aceptación o rechazo de un
artículo respecto de su publicación será inapelable.
El manuscrito debe ir acompañado de una carta al editor
con los datos del autor responsable y en la cual conste lo
siguiente: si ha sido presentado en congresos u otros
eventos científicos similares, si ha sido enviado para
consideración de otra revista, posibles solapamientos con
información previamente publicada, declaración de conflicto de intereses y de que todos los autores cumplen los
criterios de autoría y aprueban la publicación del trabajo.
En este sentido, la Revista Argentina de Salud Pública
adopta las recomendaciones del ICMJE. Deberá informar
también datos sobre el comité de ética que aprobó el
proyecto (en caso de no corresponder dicha aprobación
deberá ser justificado) y número de registro de investigación otorgado por el Registro Nacional de Investigaciones
en Salud (RENIS), disponible en https://sisa.msal.gov.ar/
sisa/#sisa .
El cuerpo del manuscrito deberá respetar el formato IMRyD:
Introducción, Método, Resultados y Discusión -en esta
última sección se agregan subsecciones para las áreas de
aplicación de los resultados (ver 3.1.7; 3.1.8; 3.1.9). El
cuerpo del artículo no debe contener más de 23.000 caracteres con espacios. Las tablas, gráficos, figuras y/o fotografías deberán presentarse en documento separado y
no podrán incluirse más de 5 en total. La extensión
máxima admitida para las referencias bibliográficas es de
5.000, siempre con espacios incluidos.
3.1 Secciones del manuscrito
3.1.1. Portada
La portada debe remitirse como documento separado con
la siguiente información:
• Título del artículo en español e inglés.
• El nombre de los autores en orden de preferencia y su
respectiva afiliación institucional. A efectos de esta publicación se considerará principal al primero de ellos.
• Autor responsable de la correspondencia con dirección
de correo electrónico.
• Fuentes de financiamiento (becas, laboratorios, etc).
• Fecha de envío para publicación.
50
• Declaración de conflicto de intereses.
•Número de registro de investigación otorgado por el
RENIS
3.1.2 Resumen y Palabras clave
En la segunda página, se incluirá el resumen y las palabras
clave (abstract y key words) en idiomas castellano e inglés.
La estructura del resumen deberá ser la siguiente: Introducción (contexto o antecedentes del estudio y
objetivo);Métodos (procedimientos básicos -selección de
sujetos, métodos de observación o medición, etc.); Resultados (los considerados relevantes con sus medidas estadísticas -si corresponde- y el tipo de análisis) y Conclusiones. Se observará el uso del tiempo pretérito en su
redacción, especialmente al referirse a los resultados del
trabajo. Al pie del resumen se deben especificar entre 3 y
5 palabras clave. La extensión máxima es de 1500 caracteres con espacios para cada idioma.
3.1.3. Introducción
En esta sección se recomienda presentar los antecedentes
del estudio, la naturaleza, razón e importancia del problema o fenómeno bajo estudio.
En los estudios cualitativos, se recomienda incluir con
subtítulos el marco teórico o conceptual del estudio y
explicar cómo los autores posicionan al mismo dentro del
conocimiento previo. La Introducción también debe contener los propósitos, objetivos y las hipótesis o supuestos
de trabajo.
3.1.4 Método
Debe contener la siguiente información, expuesta con
precisión y claridad:
• Justificación del diseño elegido.
• Descripción de la población blanco, las unidades de
análisis y del método de selección de las mismas, incluyendo los criterios de inclusión y exclusión. Se recomien-
da realizar una breve descripción de la población de
donde se seleccionaron las unidades y del ámbito de estudio.
• Detalle de las variables y/o dimensiones bajo estudio y
de cómo se operacionalizaron.
• Descripción de la técnica, instrumentos y/o procedimientos de recolección de la información, incluyendo referencias, antecedentes, descripción del uso o aplicación, alcances y limitaciones, ventajas y desventajas; y motivo de su
elección, particularmente si se trata de procedimientos o
instrumentos innovadores. Se deberán describir los medicamentos, sustancias químicas, dosis y vías de administración que se utilizaron, si corresponde.
• Análisis de los datos: se deben describir las pruebas
estadísticas, los indicadores de medidas de error o incertidumbre (intervalos de confianza) y parámetros utilizados
para el análisis de los datos. Se requiere también definir
los términos estadísticos, abreviaturas y los símbolos utilizados, además de especificar el software utilizado.
• Debe redactarse en pretérito, ya que se describen elecciones metodológicas ya realizadas.
• Consideraciones éticas: señalar a) si el estudio fue
aprobado por un comité de ética de investigación en salud,
b) si se aplicó consentimiento y/o asentimiento informado
y, c) si se cumplió con la Ley 25.326 de Protección de los
datos personales. En caso de no corresponder el cumplimiento de alguno de estos puntos deberá ser justificado.
3.1.5. Resultados
En esta sección se presentan los resultados obtenidos de
la investigación, con una secuencia lógica en el texto y en
las tablas o figuras. Los Requisitos Uniformes recomiendan
que se comience con los hallazgos más importantes, sin
duplicar la información entre las tablas o gráficos y el texto.
Se trata de resaltar o resumir lo más relevante de las observaciones. Todo lo que se considere información secundaria puede presentarse en un apartado anexo, para no
interrumpir la continuidad de la lectura. Deberá redactarse
en pretérito, ya que se describen los hallazgos realizados.
3.1.6. Discusión
En esta sección se presentan los resultados obtenidos de
la investigación, con una secuencia lógica en el texto y en
las tablas o figuras. Los Requisitos Uniformes recomiendan
que se comience con los hallazgos más importantes, sin
duplicar la información entre las tablas o gráficos y el
texto. Se trata de resaltar o resumir lo más relevante de
las observaciones. Todo lo que se considere información
secundaria puede presentarse en un apartado anexo, para
no interrumpir la continuidad de la lectura. Deberá redactarse en pretérito, ya que se describen los hallazgos realizados.
3.1.7. Relevancia para políticas e intervenciones sanitarias
Es el conjunto de recomendaciones que surgen de los
resultados de la investigación y que podrían mejorar las
prácticas, intervenciones y políticas sanitarias. Se deben
considerar los límites para la generalización de los resultados, según los distintos contextos socioculturales.
3.1.8. Relevancia para la formación de recursos
humanos en salud
Es una discusión de cómo los conceptos y resultados más
importantes del artículo pueden ser enseñados o transmitidos de manera efectiva en los ámbitos pertinentes, por
ejemplo, escuelas de salud pública, instituciones académicas o sociedades científicas, servicios de salud, etc.
3.1.9. Relevancia para la investigación en salud
Es una propuesta de investigaciones adicionales que podrían complementar los hallazgos obtenidos. Esto implica
que otros investigadores podrían contactar al autor responsable para proponer estudios colaborativos.