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NIT: 900612397-1
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
DATOS PERSONALES:
Nombres: ____________________________ Apellidos: __________________________
Fecha de Nacimiento: Día ___ Mes ____ Año ____ Lugar de Nacimiento: ____________
Documento de Identidad: __________________________ De: _____________________
Dirección Residencia: _____________________________________________________
Teléfono: _________________________________ Ciudad: ______________________
Institución donde Labora: __________________________________________________
Dirección Comercial: ______________________________________________________
Teléfono: _________________________________ Ciudad: ______________________
Otra Dirección: ___________________________________________________________
Teléfono: _________________________________ Ciudad: ______________________
Celular: ______________________ Correo Electrónico: __________________________
ESTUDIOS UNIVERSITARIOS:
Profesión: _______________________________________________________________
Egresado de la Universidad: ________________________________________________
Fecha de Grado: Día____ Mes______ Año______ Registro Médico No._____________
Estudios de Postgrado: ____________________________________________________
Especializaciones: ________________________________________________________
Institución: ______________________________________________________________
Año: _____________ Ciudad: __________________________ País: _______________
ESTUDIOS EN TERAPEUTICAS ALTERNATIVAS Y TERAPIAS COMPLEMENTARIAS,
HOMEOPATIA, HOMOTOXICOLOGIA:
1. Curso________________________________________________________________
Institución: ______________________________________________________________
Ciudad____________________________País:_________________________________
Tiempo de Instrucción_______________ Tiempo de Ejercicio: ____________________
2. Curso________________________________________________________________
Institución: ______________________________________________________________
Ciudad____________________________País:_________________________________
Tiempo de Instrucción_______________ Tiempo de Ejercicio: ____________________
Calle 128 N° 9 – 76 Tel: 614 28 42 Cel: 315 335 74 77
www.scomedihh.org - [email protected] - [email protected]
Bogotá D.C. Colombia
NIT: 900612397-1
3. Curso________________________________________________________________
Institución: ______________________________________________________________
Ciudad____________________________País:_________________________________
Tiempo de Instrucción_______________ Tiempo de Ejercicio: ____________________
4. Curso________________________________________________________________
Institución: ______________________________________________________________
Ciudad____________________________País:_________________________________
Tiempo de Instrucción_______________ Tiempo de Ejercicio: ____________________
5. Curso________________________________________________________________
Institución: ______________________________________________________________
Ciudad____________________________País:_________________________________
Tiempo de Instrucción_______________ Tiempo de Ejercicio: ____________________
Firma: ____________________________________
Fecha: ____________________________________
REQUISITOS PARA FORMALIZAR LA INSCRIPCION:
Una vez diligenciada esta solicitud adjuntar fotocopias de los siguientes documentos:
Diploma
Profesional, acta de grado, Tarjeta Profesional, cédula de ciudadanía,
los
certificados o diplomas correspondiente a estudios realizados en Terapéuticas
Alternativas y Terapias Complementarias, Homeopatía, Homotoxicología, los certificados
o diplomas correspondientes a los estudios en otras especialidades y 2 fotos 3x4 a color.
AUTORIZACIÓN PARA TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
Con el diligenciamiento del presente documento, autorizo de manera expresa, consciente, informada y previa a
SCOMEDIHH a tener mis datos y a conservarlos bajo su operación, control o supervisión con el fin de utilizarlos para
difundir información médica, científica, regulatoria, promocionar eventos y capacitaciones, información sobre el
funcionamiento de la sociedad, actividades conexas a la agremiación y para los fines establecidos en la Política de
Tratamiento y Privacidad publicada en la página web de dicha Sociedad Científica (www.scomedihh.org). Igualmente,
autorizo a SCOMEDIHH a transferir y trasmitir mis datos a terceros receptores de los mismos.
Declaro que SCOMEDIHH me ha informado de los derechos que me asisten como titular de los datos suministrados, de
acuerdo con el artículo 8 de la Ley 1581 de 2012, los cuales corresponden: a) Conocer, actualizar y rectificar los datos
personales frente a SCOMEDIHH; b). Solicitar prueba de la autorización otorgada; c). Ser informado por SCOMEDIHH,
previa solicitud, el uso que se le ha dado a los datos; d). Presentar quejas ante la Superintendencia de Industria y Comercio
por infracciones frente a la presente Ley; e). Revocar la autorización y/o solicitar la supresión del dato cuando no se hayan
respetado los principios, derechos y garantías constitucionales y legales.
Responsable del tratamiento: SCOMEDIHH NIT 900.612.397-1, dirección calle 128 No. 9-76 piso 1 Bogotá; teléfono: 6 14
28 42 - 315 335 74 77
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Bogotá D.C. Colombia