‫תאריך‪22/10/2013 :‬‬ ‫שעה‪12:12:13 :..‬‬ ‫לכבוד‬ ‫בית חולים‬ ‫מרפאות‬ ‫‪6‬‬ ‫ויצמן‬ ‫‪64239‬‬ ‫תל אביב‪-‬יפו‬ ‫טלפון‪03-6974444 :‬‬ ‫איכילוב‪-‬סוראסקי)בי"ח‪/‬קרן( ) ‪1201‬‬ ‫א‪.‬א‪.‬ג‬ ‫התחייבות מספר‪:‬‬ ‫(‬ ‫‪131040247‬‬ ‫הנדון‪ :‬התחייבות בבית חולים‬ ‫היננו מאשרים כי פרבר קובייב‬ ‫חבר ב‪ -‬מגן זהב‪-‬מכבי ש‪.‬בריאות‬ ‫על חשבון‪ :‬מכבי שרותי בריאות‬ ‫ת‪.‬ז‪ .‬חבר‪:‬‬ ‫ת‪.‬ז‪307619247 :.‬‬ ‫פולינה‬ ‫ומבקשים לקבלו לטיפול בהתאם לתעריף שנקבע‪,‬‬ ‫גיל החבר‪37 :‬‬ ‫התחייבות‪:‬‬ ‫‪307619247‬‬ ‫‪131040247‬‬ ‫קוד‬ ‫תאור טיפול‬ ‫מס ‪CPT‬‬ ‫‪ 04 30110 1‬כריתת פוליפ מהאף‪ ,‬פשוטה‬ ‫ישוב‪ :‬רמת גן‬ ‫מתאם שרות‪ :‬אורית‬ ‫תאריך טיפול‪:‬‬ ‫אברמסון‬ ‫‪28102013‬‬ ‫תאריך‬ ‫תאריך‬ ‫קוד מקורי‬ ‫בנותן שרות כניסה‪/‬טפול יציאה‬ ‫‪28/10/2013 30110‬‬ ‫סניף‪ :‬רמת‪-‬גן‬ ‫אורה‬ ‫טל‪03-6750333 :‬‬ ‫כמות‬ ‫טפולים‬ ‫‪1‬‬ ‫‪4‬‬ ‫התחייבות זו בתוקף עד לתאריך‪25/07/2014 :‬‬ ‫במידה וההתחיבות לא מומשה‪ ,‬יש להחזירה לסניף לבדיקת החיוב‬ ‫נספח להתחייבות מספר ‪:131040247‬‬ ‫התחייבות זו עבור שרותים אמבולטוריים בלבד‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫"מכבי שרותי בריאות"‬ ‫בברכת בריאות טובה‬