לידה מוקדמת

‫מנהל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי חלק שם הפרוטוקול‪:‬‬
‫מנהלת יחידה הריון בר סיכון‪ :‬לידה מוקדמת‬
‫ד"ר ולפיש אוסנת‪.‬‬
‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬
‫הלל יפה‬
‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית עמרם‬
‫כתבו‪ :‬אחות פולינה‬
‫דר' איילת צור‬
‫תאריך פרסום‪8.12.2014 :‬‬
‫מחלקת נשים ויולדות – בי"ח הלל‪-‬יפה‬
‫צירים מוקדמים ולידה מוקדמת‬
‫פרוטוקול טיפול מחלקתי‬
‫מטרה ‪:‬‬
‫‪ .1‬להכיר את המושגים‬
‫‪ .2‬להכיר את האינדקציות לטיפול והאינדקציות לחוסר התערבות‬
‫‪ .3‬להכיר את האלגוריתם הבסיסי בגישה לאשה עם לידה מוקדמת‬
‫‪ .4‬מינונים מקובלים של תרופות הקשורות לטיפול בלידה מוקדמת‬
‫תוכן הנוהל ‪:‬‬
‫ סמכות ואחריות‬‫ הליך וביצוע‬‫ רישום ודיווח‬‫‪ -‬מעקב ובקרה‬
‫אחריות וביצוע ‪:‬‬
‫ מנהל המחלקה‬‫ אחראי‪/‬ת המחלקה‬‫‪-‬כל רופאי המחלקה‬
‫דף מס'‬
‫מתוך ‪10‬‬
:‫פרופ' מוטי חלק שם הפרוטוקול‬:‫מנהל המחלקה‬
‫ לידה מוקדמת‬:‫מנהלת יחידה הריון בר סיכון‬
.‫ד"ר ולפיש אוסנת‬
10 ‫מתוך‬
'‫דף מס‬
8.12.2014 :‫תאריך פרסום‬
‫ הריון בסיכון גבוה‬:‫מחלקה‬
‫הלל יפה‬
‫ורדית עמרם‬:‫אחראית מחלקה‬
‫ אחות פולינה‬:‫כתבו‬
‫דר' איילת צור‬
: ‫מסמכים ישימים‬
- GABBE Obstetrics, Normal and Problem Pregnancies, Gabbe, 7th edition
- American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Practice
Bulletins—Obstetrics. ACOG practice bulletin no. 127: Management of preterm
labor. Obstet Gynecol 2012; 119:1308.
ACOG Practice Bulletin No. 130: Prediction and prevention of preterm birth.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol.
2011;117(6):1472
- American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric
Practice Society for Maternal-Fetal Medicine. Committee Opinion No. 573:
Magnesium sulfate use in obstetrics. Obstet Gynecol 2013; 122:727.
- ACOG Practice Bulletin No. 31, Assessment of risk factors for Preterm birth,
October 2001
- ACOG Practice Bulletin No. 43, Management of Preterm Labor, June 2012
- UpToDate
- P. Meis et al, Prevention of Recurrent preterm delivery by 17-alpha
hydroxyprogesteron caproate. NEJM 2003;348:2379-85.
- E. Fonseca at el, Progesteron and the risk of preterm birth among women with a
short cervix. NEJM 2007; 357:462-9.
- Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D, Fusey S, Baxter JK, Khandelwal M, et al.
Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a
sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebocontrolled trial. PREGNANT Trial. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:18–31.
(Level I)
-Goya M, Pratcorona L, Merced C, Rodo C, Valle L, Romero A, et al. Cervical
pessary in pregnant women with a short cervix (PECEP): an open-label
randomised controlled trial. Pesario Cervical para Evitar Prematuridad (PECEP)
Trial Group. Lancet 2012;379:1800–6. (Level I)
- ‫ טיפול בלידה מוקדמת‬-14 '‫ נייר עמדה ישראלי מס‬-
: ‫תפוצה‬
‫ הנהלה‬.HRP ‫ מחלקת יולדות ומרפאות‬,‫ חדר לידה‬,HRP ‫ מחלקת‬: ‫ צוות רפואי וסיעודי במחלקות‬-
‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬
‫הלל יפה‬
‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית עמרם‬
‫כתבו‪ :‬אחות פולינה‬
‫דר' איילת צור‬
‫מנהל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי חלק שם הפרוטוקול‪:‬‬
‫מנהלת יחידה הריון בר סיכון‪ :‬לידה מוקדמת‬
‫ד"ר ולפיש אוסנת‪.‬‬
‫תאריך פרסום‪8.12.2014 :‬‬
‫דף מס'‬
‫הגדרות ‪:‬‬
‫צירים מוקדמים )‪: (PTC-preterm contractions‬‬
‫צירים המופיעים לפני שב' ‪ 37‬ושאינם מלווים בדינמיקה צווארית‪ ,‬ירידת מים או דימום לדני‪.‬‬
‫לידה מוקדמת )‪: (PTL-preterm labor‬‬
‫צירים המופיעים בשבוע ‪ 20-36.6‬המלווים בדינמיקה צווארית‪.‬‬
‫נוכחות ‪ 4‬צירים ב‪ 20-‬דקות או ‪ 8‬ב‪ 60-‬דקות בנוכחות‪:‬‬
‫‪ .1‬דינמיקה צווארית או‬
‫‪ .2‬בנוכחות פתיחה צווארית‪:‬‬
‫במבכירות‪ -‬של יותר מ‪ 1-‬ס"מ ו‪/‬או מחיקה צווארית ‪ 80%‬או יותר‬
‫בולדניות‪ -‬של יותר מ‪ 2-‬ס"מ ו‪/‬או מחיקה צוארית ‪ 50%‬או יותר‬
‫גורמי סיכון ל‪: PTL-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫‪.9‬‬
‫‪.10‬‬
‫‪.11‬‬
‫‪.12‬‬
‫‪.13‬‬
‫‪.14‬‬
‫‪.15‬‬
‫לידה מוקדמת בעבר‬
‫‪over-distended uterus‬‬
‫מלפורמציות רחמיות או צוואריות‬
‫אורך צוואר פחות מ‪ 25-‬מ"מ )בשב' ‪ -/+ (16-32‬פתיחה בשב' ‪.16-32‬‬
‫רמות פיברונקטין < ‪) 50ng/mL‬יש למדוד רק אם אורך צוואר מעל ‪ 20‬מ"מ ובין‬
‫שבועות ‪ (22-34‬המשמעות היא בעיקר בערך החיזוי השלילי של הבדיקה )‪.(NPV‬‬
‫גיל אם צעיר מ‪ 17-‬או מבוגר מ‪ 35-‬שנים‪.‬‬
‫משקל אישה נמוך מאוד לפני ההריון )‪.(BMI<17‬‬
‫דימום נרתיקי ביותר מטרימסטר אחד‬
‫זיהומים סיסטמיים‬
‫‪ Bacterial vaginosis‬או בקטריאוריה אסימפטומטית‪.‬‬
‫נשים שחורות‬
‫מומים עובריים‬
‫עישון‬
‫מחלה פריודונטית‬
‫שימוש בסמים‬
‫מתוך ‪10‬‬
‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬
‫הלל יפה‬
‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית עמרם‬
‫כתבו‪ :‬אחות פולינה‬
‫דר' איילת צור‬
‫מנהל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי חלק שם הפרוטוקול‪:‬‬
‫מנהלת יחידה הריון בר סיכון‪ :‬לידה מוקדמת‬
‫ד"ר ולפיש אוסנת‪.‬‬
‫תאריך פרסום‪8.12.2014 :‬‬
‫טיפול ב‪PTL-‬‬
‫מטרה ‪:‬‬
‫עיכוב לידה ב‪ 48-‬שעות לפחות עד להשלמת קורס צלסטון‬
‫סוגי טיפול ‪:‬‬
‫‪ .1‬טיפול תומך ‪:‬‬
‫מנוחה‪ ,‬הדרציה‪ ,‬הימנעות מיחסי מין – יעילות לא הוכחה )‪(Level II‬‬
‫‪ .2‬טיפול פרמקולוגי‪-‬טוקוליטי‪) :‬ראה נספח ‪(1‬‬
‫‪ .2.1‬חסמי סידן – ‪) Nifedipine‬פרסולט(‬
‫‪ .2.2‬מעכבי ‪Indomed – COX‬‬
‫‪ .2.3‬אנטגוניסטים לאוקסיטוצין – ‪Atosiban‬‬
‫‪ .3‬טיפול להבשלת ריאות העובר )ראה נספח ‪(2‬‬
‫‪ .3.1‬בטא מתאזון‪ -‬צלסטון‬
‫‪ .3.2‬דקסמתאזון‬
‫‪ .4‬טיפול אנטיביוטי מונע ל‪) GBS-‬ראה פרוטוקול נפרד(‬
‫‪ .5‬טיפול מונע ללידה מוקדמת – פרוגסטרון )ראה נספח ‪(3‬‬
‫‪ .6‬טיפול במגנזיום ל‪) neuroprotection‬ראה פרוטוקול נפרד(‪.‬‬
‫דף מס'‬
‫מתוך ‪10‬‬
‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬
‫הלל יפה‬
‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית עמרם‬
‫כתבו‪ :‬אחות פולינה‬
‫דר' איילת צור‬
‫מנהל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי חלק שם הפרוטוקול‪:‬‬
‫מנהלת יחידה הריון בר סיכון‪ :‬לידה מוקדמת‬
‫ד"ר ולפיש אוסנת‪.‬‬
‫תאריך פרסום‪8.12.2014 :‬‬
‫פרוטוקול טיפול ‪:‬‬
‫•‬
‫צירים מוקדמים‪ ,‬עד שבוע ‪ ,34‬ללא גורמי סיכון ללידה מוקדמת –‬
‫)אורך צואר מעל ‪ 25‬ממ וללא דינמיקה צוארית(‬
‫ בירור אטיולוגי )אנמנזה לג"ס‪ +‬תרבית שתן(‬‫ נוזלים‪:‬‬‫‪IV Ringer lactate 1000cc‬‬
‫ ניטור חוזר‬‫צירים חלפו לשקול שחרור‬
‫צירים פרסיסטנטיים אשפוז‬
‫•‬
‫צירים מוקדמים‪ ,‬עד שבוע ‪ ,34‬בנוכחות גורמי סיכון ללידה מוקדמת –‬
‫ בירור אטיולוגי‬‫ נוזלים‪:‬‬‫‪IV Ringer lactate 1000 cc‬‬
‫ לשקול אשפוז‬‫התייעצות עם רופא בכיר לגבי מתן צלסטון ‪ -/+‬טוקוליטיקה )בהיעדר‬
‫התוויות נגד(‪.‬‬
‫•‬
‫‪ PTL‬עד שב' ‪) 34‬ללא ‪- (PPROM‬‬
‫בירור אטיולוגי‬
‫בדיקה גופנית‪:‬‬
‫‪ PS‬לשלילת דימום‪/‬ירידת מים‬
‫נטילת תרבית ל‪) GBS‬ראה דרך נטילה בפרוטוקול נפרד(‬
‫בחשד אנמנסטי‪ -‬משטח לקלמידיה‪/‬גונוראה‪/‬טריכומונס‬
‫‪ TAS‬להערכת מצג העובר‪ ,BPP ,‬כמות מים והערכת משקל‬
‫‪ TVS‬לשלילת שליית פתח ולמדידת אורך צואר )בעיקר עד שבוע ‪(32‬‬
‫‪ PV‬להערכת הצואר )לאחר שלילת שליית פתח‪/‬ירידת מים ולאחר‬
‫לקיחת תרביות(‬
‫תרבית שתן‬
‫טיפול‪:‬‬
‫נוזלים‬
‫קורס צלסטון‬
‫החלטה על סוג טיפול טוקוליטי בשיתוף רופא בכיר‪ ,‬מומלץ ‪ :‬אינדומד‬
‫)עד שבוע ‪ ,(31‬אטוסיבן‪ ,‬פרסולט‬
‫טיפול באנטיביוטיקה מניעתית ל‪) GBS‬לפחות לשעות הראשונות או עד‬
‫קבלת תשובת תרבית(‬
‫טיפול אנטיביוטי במידה ותרבית שתן חיובית‬
‫טיפול במגנזיום סולפט כ‪ NEUROPROTECTOR‬עד שבוע ‪) 32.0‬ראה‬
‫פרוטוקול נפרד(‬
‫אשפוז‬
‫לשקול ייעוץ נאונטולוג‬
‫דף מס'‬
‫מתוך ‪10‬‬
‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬
‫הלל יפה‬
‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית עמרם‬
‫כתבו‪ :‬אחות פולינה‬
‫דר' איילת צור‬
‫מנהל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי חלק שם הפרוטוקול‪:‬‬
‫מנהלת יחידה הריון בר סיכון‪ :‬לידה מוקדמת‬
‫ד"ר ולפיש אוסנת‪.‬‬
‫תאריך פרסום‪8.12.2014 :‬‬
‫דף מס'‬
‫התוויות נגד לטיפול טוקוליטי ‪:‬‬
‫‪ .1‬כוריואמניוניטיס‬
‫‪ .2‬דימום לדני המלווה בחוסר יציבות המודינמית‬
‫‪ .3‬רעלת הריון חמורה או אקלמפסיה‬
‫‪ .4‬הפרדות שלייה‪ -‬התווית נגד יחסית‬
‫‪ .5‬סימני קיפוח עוברי חריף‬
‫‪IUFD .6‬‬
‫‪ .7‬אנומליה עוברית לטאלית‬
‫‪ .8‬ירידת מים מוקדמת‬
‫‪ .9‬נוכחות התווית נגד ספציפית לטיפול טוקוליטי מסויים‬
‫הערות ‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫אין מקום לטיפול טוקוליטי בתור טיפול אחזקה )‪.(maintenance‬‬
‫אין להמשיך טיפול טוקוליטי מעבר לשבוע ‪. 34‬‬
‫אין מקום לטיפול טוקוליטי בתור טיפול מונע )למעט טיפול בפרוגסטרון(‪.‬‬
‫ניתן לשקול דיקור מי שפיר לשלילת זיהום תוך רחמי בהתאם למידת החשד לכך‪.‬‬
‫טיפול אנטיביוטי אינו יעיל להארכת משך ההריון‪.‬‬
‫מתוך ‪10‬‬
‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬
‫הלל יפה‬
‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית עמרם‬
‫כתבו‪ :‬אחות פולינה‬
‫דר' איילת צור‬
‫מנהל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי חלק שם הפרוטוקול‪:‬‬
‫מנהלת יחידה הריון בר סיכון‪ :‬לידה מוקדמת‬
‫ד"ר ולפיש אוסנת‪.‬‬
‫דף מס'‬
‫תאריך פרסום‪8.12.2014 :‬‬
‫מתוך ‪10‬‬
‫צירים מוקדמים‬
‫שב' ‪24-36.6‬‬
‫נוזלים‪ ,‬בירור אטיולוגי‬
‫צירים חלפו‬
‫המשכות הצירים‬
‫לשקול שחרור‬
‫דינמיקה צווארית‬
‫ללא דינמיקה צווארית‬
‫‪Preterm labor‬‬
‫‪Preterm contractions‬‬
‫אשפוז להשגחה במידה וקיימים גורמי‬
‫סיכון או שב' קטן מ‪34-‬‬
‫לשקול מתן צלסטון‬
‫עד שב' ‪33+6/7‬‬
‫אשפוז‪ ,‬צלסטון‪ ,‬טוקוליטיקה‪,‬‬
‫טיפול מונע ל‪ ,GBS-‬נוירו‬
‫פרוטקשן )מתחת ל‪ 32.0‬שב'(‬
‫שב' ‪ 34‬עד ‪36+6/7‬‬
‫אשפוז‬
‫טיפול מונע ל‪GBS-‬‬
‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬
‫הלל יפה‬
‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית עמרם‬
‫כתבו‪ :‬אחות פולינה‬
‫דר' איילת צור‬
‫מנהל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי חלק שם הפרוטוקול‪:‬‬
‫מנהלת יחידה הריון בר סיכון‪ :‬לידה מוקדמת‬
‫ד"ר ולפיש אוסנת‪.‬‬
‫תאריך פרסום‪8.12.2014 :‬‬
‫נספח ‪1‬‬
‫סוגי טיפול טוקוליטי‬
‫‪ .1‬חסמי סידן – ‪Nifedipine‬‬
‫ת"ל ‪ :‬בחילות‪ ,‬סומק‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬פלפיטציות‪ ,‬בצקות בגפיים‪.‬‬
‫התוויות נגד ‪ :‬תפקוד לבבי ירוד‪ .‬יש להימנע משילוב עם מגנזיום או בטא‬
‫אגוניסטים‪.‬‬
‫אופן מתן ‪ 10-20 :‬מ"ג‪ 3-6 ,‬פעמים ביממה‪.‬‬
‫‪ .2‬מעכבי ‪Indomed – COX‬‬
‫ת"ל ‪ :‬בחילות‪ ,‬צרבת‪ ,‬הקאות‪ ,‬דימומים ממערכת העיכול‪ ,‬התקף אסטמתי‬
‫בחולות רגישות לאספרין‪ .‬מבחינה עוברית – מיעוט מי שפיר‪ ,‬סגירה מוקדמת של‬
‫‪ ,DA‬יל"ד ריאתי ביילוד‪ ,IVH ,‬צהבת‪.NEC ,‬‬
‫התוויות נגד ‪ :‬הפרעות קרישה אמהיות‪ ,‬תפקוד טסיות לקוי‪ ,‬מחלה פפטית‬
‫פעילה‪ ,‬מחלה כבדית פעילה‪ ,‬תפקוד כלייתי לקוי‪ .‬להימנע במתן בשבועות מעל‬
‫‪.32‬‬
‫אופן מתן ‪:‬‬
‫מנת העמסה ‪ 50-100‬מ"ג ‪ PO‬או ‪.PR‬‬
‫לאחר מכן ‪ 25‬מ"ג כל ‪ 4-6‬שעות‪) .‬להגביל קורס ל‪ 48-‬שעות(‪.‬‬
‫‪ .3‬אנטגוניסטים לאוקסיטוצין – ‪Atosiban‬‬
‫ת"ל ‪ :‬אלרגיה ורגישות באתר ההזרקה‪.‬‬
‫התוויות נגד ‪ :‬התוויות הנגד הרגילות לטיפול טוקוליטי בכלל‪.‬‬
‫עדיף לתת בנשים מעבר לשב' ‪ -28‬לאור הוכחת יעילות בשבוע < ‪28‬‬
‫הטיפול הכולל לא יעלה על ‪ 48‬שעות והמינון המקסימאלי במהלך קורס שלם לא‬
‫יעלה על ‪ 330‬מ"ג חומר פעיל‪.‬‬
‫להגביל שימוש באטוסיבן עד ‪ 3‬קורסים‪.‬‬
‫אופן מתן ‪:‬‬
‫בולוס של ‪ 6.75‬מ"ג ‪ 0.9) IV‬מ"ל של תמיסה ‪7.5‬מ"ג‪/‬מ"ל(‪.‬‬
‫לאחר מכן ‪ IV 300 mcg/min‬למשך ‪ 3‬שעות )תמיסה בריכוז ‪ 0.75‬מ"ג‪/‬מ"ל‬
‫בקצב ‪24‬מ"ל‪/‬שעה(‪.‬‬
‫ואז ‪ IV 100 mcg/min :‬במשך עד ‪ 15‬שעות )תמיסה בריכוז ‪ 0.75‬מ"ג‪/‬מ"ל בקצב‬
‫‪ 8‬מ"ל‪/‬שעה(‪ .‬ניתן להאריך מתן עד ‪ 45‬שעות‪.‬‬
‫דף מס'‬
‫מתוך ‪10‬‬
‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬
‫הלל יפה‬
‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית עמרם‬
‫כתבו‪ :‬אחות פולינה‬
‫דר' איילת צור‬
‫מנהל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי חלק שם הפרוטוקול‪:‬‬
‫מנהלת יחידה הריון בר סיכון‪ :‬לידה מוקדמת‬
‫ד"ר ולפיש אוסנת‪.‬‬
‫תאריך פרסום‪8.12.2014 :‬‬
‫נספח ‪2‬‬
‫טיפול להבשלת ריאות העובר‬
‫‪IM betamethasone 12 mg‬‬
‫שתי מנות בהפרש של ‪ 24‬שעות‪.‬‬
‫או‬
‫‪IM dexamethasone 6 mg‬‬
‫כל ‪ 12‬שעות‪ ,‬לתת ‪ 4‬מנות בסה"כ‪.‬‬
‫דף מס'‬
‫מתוך ‪10‬‬
‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬
‫הלל יפה‬
‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית עמרם‬
‫כתבו‪ :‬אחות פולינה‬
‫דר' איילת צור‬
‫מנהל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי חלק שם הפרוטוקול‪:‬‬
‫מנהלת יחידה הריון בר סיכון‪ :‬לידה מוקדמת‬
‫ד"ר ולפיש אוסנת‪.‬‬
‫תאריך פרסום‪8.12.2014 :‬‬
‫נספח ‪3‬‬
‫טיפול מונע ללידה מוקדמת‬
‫עובר יחיד‬
‫בנשים עם צוואר מקוצר )>‪ 20‬מ"מ( ללא לידה מוקדמת בעברן‪:‬‬
‫ ‪PV micronized progesterone (Uterogestan) 200mgx1/d‬‬‫בערב‪ ,‬בשב' ‪16-34‬‬
‫או‬
‫‪PV Progesterone gel 90 mg x 1/d‬‬
‫בערב בשב' ‪16-36.6‬‬
‫ לשקול הכנסת פסארי‬‫בנשים עם לידה מוקדמת‪/‬הפלה מאוחרת בעברן )שב' ‪ 20‬עד ‪: (36.6‬‬
‫‪IM 17α-hydroxyprogesterone caproate 250 mg / week‬‬
‫בשב' ‪.16-36‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫תמיכה בהפסקת עישון וצריכת סמים‬
‫לשקול דילול הריונות מרובי עוברים‬
‫לשקול תפר צוארי בנשים עם היסטוריה של אי ספיקת צואר או צואר פעור‬
‫בהריון נוכחי‪.‬‬
‫דף מס'‬
‫מתוך ‪10‬‬