‫מנהל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי חלק שם הפרוטוקול‪:‬‬ ‫מנהלת יחידה הריון בר סיכון‪ :‬לידה מוקדמת‬ ‫ד"ר ולפיש אוסנת‪.‬‬ ‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬ ‫הלל יפה‬ ‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית עמרם‬ ‫כתבו‪ :‬אחות פולינה‬ ‫דר' איילת צור‬ ‫תאריך פרסום‪8.12.2014 :‬‬ ‫מחלקת נשים ויולדות – בי"ח הלל‪-‬יפה‬ ‫צירים מוקדמים ולידה מוקדמת‬ ‫פרוטוקול טיפול מחלקתי‬ ‫מטרה ‪:‬‬ ‫‪ .1‬להכיר את המושגים‬ ‫‪ .2‬להכיר את האינדקציות לטיפול והאינדקציות לחוסר התערבות‬ ‫‪ .3‬להכיר את האלגוריתם הבסיסי בגישה לאשה עם לידה מוקדמת‬ ‫‪ .4‬מינונים מקובלים של תרופות הקשורות לטיפול בלידה מוקדמת‬ ‫תוכן הנוהל ‪:‬‬ ‫ סמכות ואחריות‬‫ הליך וביצוע‬‫ רישום ודיווח‬‫‪ -‬מעקב ובקרה‬ ‫אחריות וביצוע ‪:‬‬ ‫ מנהל המחלקה‬‫ אחראי‪/‬ת המחלקה‬‫‪-‬כל רופאי המחלקה‬ ‫דף מס'‬ ‫מתוך ‪10‬‬ :‫פרופ' מוטי חלק שם הפרוטוקול‬:‫מנהל המחלקה‬ ‫ לידה מוקדמת‬:‫מנהלת יחידה הריון בר סיכון‬ .‫ד"ר ולפיש אוסנת‬ 10 ‫מתוך‬ '‫דף מס‬ 8.12.2014 :‫תאריך פרסום‬ ‫ הריון בסיכון גבוה‬:‫מחלקה‬ ‫הלל יפה‬ ‫ורדית עמרם‬:‫אחראית מחלקה‬ ‫ אחות פולינה‬:‫כתבו‬ ‫דר' איילת צור‬ : ‫מסמכים ישימים‬ - GABBE Obstetrics, Normal and Problem Pregnancies, Gabbe, 7th edition - American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG practice bulletin no. 127: Management of preterm labor. Obstet Gynecol 2012; 119:1308. ACOG Practice Bulletin No. 130: Prediction and prevention of preterm birth. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2011;117(6):1472 - American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice Society for Maternal-Fetal Medicine. Committee Opinion No. 573: Magnesium sulfate use in obstetrics. Obstet Gynecol 2013; 122:727. - ACOG Practice Bulletin No. 31, Assessment of risk factors for Preterm birth, October 2001 - ACOG Practice Bulletin No. 43, Management of Preterm Labor, June 2012 - UpToDate - P. Meis et al, Prevention of Recurrent preterm delivery by 17-alpha hydroxyprogesteron caproate. NEJM 2003;348:2379-85. - E. Fonseca at el, Progesteron and the risk of preterm birth among women with a short cervix. NEJM 2007; 357:462-9. - Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D, Fusey S, Baxter JK, Khandelwal M, et al. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebocontrolled trial. PREGNANT Trial. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:18–31. (Level I) -Goya M, Pratcorona L, Merced C, Rodo C, Valle L, Romero A, et al. Cervical pessary in pregnant women with a short cervix (PECEP): an open-label randomised controlled trial. Pesario Cervical para Evitar Prematuridad (PECEP) Trial Group. Lancet 2012;379:1800–6. (Level I) - ‫ טיפול בלידה מוקדמת‬-14 '‫ נייר עמדה ישראלי מס‬- : ‫תפוצה‬ ‫ הנהלה‬.HRP ‫ מחלקת יולדות ומרפאות‬,‫ חדר לידה‬,HRP ‫ מחלקת‬: ‫ צוות רפואי וסיעודי במחלקות‬- ‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬ ‫הלל יפה‬ ‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית עמרם‬ ‫כתבו‪ :‬אחות פולינה‬ ‫דר' איילת צור‬ ‫מנהל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי חלק שם הפרוטוקול‪:‬‬ ‫מנהלת יחידה הריון בר סיכון‪ :‬לידה מוקדמת‬ ‫ד"ר ולפיש אוסנת‪.‬‬ ‫תאריך פרסום‪8.12.2014 :‬‬ ‫דף מס'‬ ‫הגדרות ‪:‬‬ ‫צירים מוקדמים )‪: (PTC-preterm contractions‬‬ ‫צירים המופיעים לפני שב' ‪ 37‬ושאינם מלווים בדינמיקה צווארית‪ ,‬ירידת מים או דימום לדני‪.‬‬ ‫לידה מוקדמת )‪: (PTL-preterm labor‬‬ ‫צירים המופיעים בשבוע ‪ 20-36.6‬המלווים בדינמיקה צווארית‪.‬‬ ‫נוכחות ‪ 4‬צירים ב‪ 20-‬דקות או ‪ 8‬ב‪ 60-‬דקות בנוכחות‪:‬‬ ‫‪ .1‬דינמיקה צווארית או‬ ‫‪ .2‬בנוכחות פתיחה צווארית‪:‬‬ ‫במבכירות‪ -‬של יותר מ‪ 1-‬ס"מ ו‪/‬או מחיקה צווארית ‪ 80%‬או יותר‬ ‫בולדניות‪ -‬של יותר מ‪ 2-‬ס"מ ו‪/‬או מחיקה צוארית ‪ 50%‬או יותר‬ ‫גורמי סיכון ל‪: PTL-‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫‪.8‬‬ ‫‪.9‬‬ ‫‪.10‬‬ ‫‪.11‬‬ ‫‪.12‬‬ ‫‪.13‬‬ ‫‪.14‬‬ ‫‪.15‬‬ ‫לידה מוקדמת בעבר‬ ‫‪over-distended uterus‬‬ ‫מלפורמציות רחמיות או צוואריות‬ ‫אורך צוואר פחות מ‪ 25-‬מ"מ )בשב' ‪ -/+ (16-32‬פתיחה בשב' ‪.16-32‬‬ ‫רמות פיברונקטין < ‪) 50ng/mL‬יש למדוד רק אם אורך צוואר מעל ‪ 20‬מ"מ ובין‬ ‫שבועות ‪ (22-34‬המשמעות היא בעיקר בערך החיזוי השלילי של הבדיקה )‪.(NPV‬‬ ‫גיל אם צעיר מ‪ 17-‬או מבוגר מ‪ 35-‬שנים‪.‬‬ ‫משקל אישה נמוך מאוד לפני ההריון )‪.(BMI<17‬‬ ‫דימום נרתיקי ביותר מטרימסטר אחד‬ ‫זיהומים סיסטמיים‬ ‫‪ Bacterial vaginosis‬או בקטריאוריה אסימפטומטית‪.‬‬ ‫נשים שחורות‬ ‫מומים עובריים‬ ‫עישון‬ ‫מחלה פריודונטית‬ ‫שימוש בסמים‬ ‫מתוך ‪10‬‬ ‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬ ‫הלל יפה‬ ‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית עמרם‬ ‫כתבו‪ :‬אחות פולינה‬ ‫דר' איילת צור‬ ‫מנהל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי חלק שם הפרוטוקול‪:‬‬ ‫מנהלת יחידה הריון בר סיכון‪ :‬לידה מוקדמת‬ ‫ד"ר ולפיש אוסנת‪.‬‬ ‫תאריך פרסום‪8.12.2014 :‬‬ ‫טיפול ב‪PTL-‬‬ ‫מטרה ‪:‬‬ ‫עיכוב לידה ב‪ 48-‬שעות לפחות עד להשלמת קורס צלסטון‬ ‫סוגי טיפול ‪:‬‬ ‫‪ .1‬טיפול תומך ‪:‬‬ ‫מנוחה‪ ,‬הדרציה‪ ,‬הימנעות מיחסי מין – יעילות לא הוכחה )‪(Level II‬‬ ‫‪ .2‬טיפול פרמקולוגי‪-‬טוקוליטי‪) :‬ראה נספח ‪(1‬‬ ‫‪ .2.1‬חסמי סידן – ‪) Nifedipine‬פרסולט(‬ ‫‪ .2.2‬מעכבי ‪Indomed – COX‬‬ ‫‪ .2.3‬אנטגוניסטים לאוקסיטוצין – ‪Atosiban‬‬ ‫‪ .3‬טיפול להבשלת ריאות העובר )ראה נספח ‪(2‬‬ ‫‪ .3.1‬בטא מתאזון‪ -‬צלסטון‬ ‫‪ .3.2‬דקסמתאזון‬ ‫‪ .4‬טיפול אנטיביוטי מונע ל‪) GBS-‬ראה פרוטוקול נפרד(‬ ‫‪ .5‬טיפול מונע ללידה מוקדמת – פרוגסטרון )ראה נספח ‪(3‬‬ ‫‪ .6‬טיפול במגנזיום ל‪) neuroprotection‬ראה פרוטוקול נפרד(‪.‬‬ ‫דף מס'‬ ‫מתוך ‪10‬‬ ‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬ ‫הלל יפה‬ ‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית עמרם‬ ‫כתבו‪ :‬אחות פולינה‬ ‫דר' איילת צור‬ ‫מנהל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי חלק שם הפרוטוקול‪:‬‬ ‫מנהלת יחידה הריון בר סיכון‪ :‬לידה מוקדמת‬ ‫ד"ר ולפיש אוסנת‪.‬‬ ‫תאריך פרסום‪8.12.2014 :‬‬ ‫פרוטוקול טיפול ‪:‬‬ ‫•‬ ‫צירים מוקדמים‪ ,‬עד שבוע ‪ ,34‬ללא גורמי סיכון ללידה מוקדמת –‬ ‫)אורך צואר מעל ‪ 25‬ממ וללא דינמיקה צוארית(‬ ‫ בירור אטיולוגי )אנמנזה לג"ס‪ +‬תרבית שתן(‬‫ נוזלים‪:‬‬‫‪IV Ringer lactate 1000cc‬‬ ‫ ניטור חוזר‬‫צירים חלפו לשקול שחרור‬ ‫צירים פרסיסטנטיים אשפוז‬ ‫•‬ ‫צירים מוקדמים‪ ,‬עד שבוע ‪ ,34‬בנוכחות גורמי סיכון ללידה מוקדמת –‬ ‫ בירור אטיולוגי‬‫ נוזלים‪:‬‬‫‪IV Ringer lactate 1000 cc‬‬ ‫ לשקול אשפוז‬‫התייעצות עם רופא בכיר לגבי מתן צלסטון ‪ -/+‬טוקוליטיקה )בהיעדר‬ ‫התוויות נגד(‪.‬‬ ‫•‬ ‫‪ PTL‬עד שב' ‪) 34‬ללא ‪- (PPROM‬‬ ‫בירור אטיולוגי‬ ‫בדיקה גופנית‪:‬‬ ‫‪ PS‬לשלילת דימום‪/‬ירידת מים‬ ‫נטילת תרבית ל‪) GBS‬ראה דרך נטילה בפרוטוקול נפרד(‬ ‫בחשד אנמנסטי‪ -‬משטח לקלמידיה‪/‬גונוראה‪/‬טריכומונס‬ ‫‪ TAS‬להערכת מצג העובר‪ ,BPP ,‬כמות מים והערכת משקל‬ ‫‪ TVS‬לשלילת שליית פתח ולמדידת אורך צואר )בעיקר עד שבוע ‪(32‬‬ ‫‪ PV‬להערכת הצואר )לאחר שלילת שליית פתח‪/‬ירידת מים ולאחר‬ ‫לקיחת תרביות(‬ ‫תרבית שתן‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫נוזלים‬ ‫קורס צלסטון‬ ‫החלטה על סוג טיפול טוקוליטי בשיתוף רופא בכיר‪ ,‬מומלץ ‪ :‬אינדומד‬ ‫)עד שבוע ‪ ,(31‬אטוסיבן‪ ,‬פרסולט‬ ‫טיפול באנטיביוטיקה מניעתית ל‪) GBS‬לפחות לשעות הראשונות או עד‬ ‫קבלת תשובת תרבית(‬ ‫טיפול אנטיביוטי במידה ותרבית שתן חיובית‬ ‫טיפול במגנזיום סולפט כ‪ NEUROPROTECTOR‬עד שבוע ‪) 32.0‬ראה‬ ‫פרוטוקול נפרד(‬ ‫אשפוז‬ ‫לשקול ייעוץ נאונטולוג‬ ‫דף מס'‬ ‫מתוך ‪10‬‬ ‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬ ‫הלל יפה‬ ‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית עמרם‬ ‫כתבו‪ :‬אחות פולינה‬ ‫דר' איילת צור‬ ‫מנהל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי חלק שם הפרוטוקול‪:‬‬ ‫מנהלת יחידה הריון בר סיכון‪ :‬לידה מוקדמת‬ ‫ד"ר ולפיש אוסנת‪.‬‬ ‫תאריך פרסום‪8.12.2014 :‬‬ ‫דף מס'‬ ‫התוויות נגד לטיפול טוקוליטי ‪:‬‬ ‫‪ .1‬כוריואמניוניטיס‬ ‫‪ .2‬דימום לדני המלווה בחוסר יציבות המודינמית‬ ‫‪ .3‬רעלת הריון חמורה או אקלמפסיה‬ ‫‪ .4‬הפרדות שלייה‪ -‬התווית נגד יחסית‬ ‫‪ .5‬סימני קיפוח עוברי חריף‬ ‫‪IUFD .6‬‬ ‫‪ .7‬אנומליה עוברית לטאלית‬ ‫‪ .8‬ירידת מים מוקדמת‬ ‫‪ .9‬נוכחות התווית נגד ספציפית לטיפול טוקוליטי מסויים‬ ‫הערות ‪:‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫אין מקום לטיפול טוקוליטי בתור טיפול אחזקה )‪.(maintenance‬‬ ‫אין להמשיך טיפול טוקוליטי מעבר לשבוע ‪. 34‬‬ ‫אין מקום לטיפול טוקוליטי בתור טיפול מונע )למעט טיפול בפרוגסטרון(‪.‬‬ ‫ניתן לשקול דיקור מי שפיר לשלילת זיהום תוך רחמי בהתאם למידת החשד לכך‪.‬‬ ‫טיפול אנטיביוטי אינו יעיל להארכת משך ההריון‪.‬‬ ‫מתוך ‪10‬‬ ‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬ ‫הלל יפה‬ ‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית עמרם‬ ‫כתבו‪ :‬אחות פולינה‬ ‫דר' איילת צור‬ ‫מנהל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי חלק שם הפרוטוקול‪:‬‬ ‫מנהלת יחידה הריון בר סיכון‪ :‬לידה מוקדמת‬ ‫ד"ר ולפיש אוסנת‪.‬‬ ‫דף מס'‬ ‫תאריך פרסום‪8.12.2014 :‬‬ ‫מתוך ‪10‬‬ ‫צירים מוקדמים‬ ‫שב' ‪24-36.6‬‬ ‫נוזלים‪ ,‬בירור אטיולוגי‬ ‫צירים חלפו‬ ‫המשכות הצירים‬ ‫לשקול שחרור‬ ‫דינמיקה צווארית‬ ‫ללא דינמיקה צווארית‬ ‫‪Preterm labor‬‬ ‫‪Preterm contractions‬‬ ‫אשפוז להשגחה במידה וקיימים גורמי‬ ‫סיכון או שב' קטן מ‪34-‬‬ ‫לשקול מתן צלסטון‬ ‫עד שב' ‪33+6/7‬‬ ‫אשפוז‪ ,‬צלסטון‪ ,‬טוקוליטיקה‪,‬‬ ‫טיפול מונע ל‪ ,GBS-‬נוירו‬ ‫פרוטקשן )מתחת ל‪ 32.0‬שב'(‬ ‫שב' ‪ 34‬עד ‪36+6/7‬‬ ‫אשפוז‬ ‫טיפול מונע ל‪GBS-‬‬ ‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬ ‫הלל יפה‬ ‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית עמרם‬ ‫כתבו‪ :‬אחות פולינה‬ ‫דר' איילת צור‬ ‫מנהל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי חלק שם הפרוטוקול‪:‬‬ ‫מנהלת יחידה הריון בר סיכון‪ :‬לידה מוקדמת‬ ‫ד"ר ולפיש אוסנת‪.‬‬ ‫תאריך פרסום‪8.12.2014 :‬‬ ‫נספח ‪1‬‬ ‫סוגי טיפול טוקוליטי‬ ‫‪ .1‬חסמי סידן – ‪Nifedipine‬‬ ‫ת"ל ‪ :‬בחילות‪ ,‬סומק‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬פלפיטציות‪ ,‬בצקות בגפיים‪.‬‬ ‫התוויות נגד ‪ :‬תפקוד לבבי ירוד‪ .‬יש להימנע משילוב עם מגנזיום או בטא‬ ‫אגוניסטים‪.‬‬ ‫אופן מתן ‪ 10-20 :‬מ"ג‪ 3-6 ,‬פעמים ביממה‪.‬‬ ‫‪ .2‬מעכבי ‪Indomed – COX‬‬ ‫ת"ל ‪ :‬בחילות‪ ,‬צרבת‪ ,‬הקאות‪ ,‬דימומים ממערכת העיכול‪ ,‬התקף אסטמתי‬ ‫בחולות רגישות לאספרין‪ .‬מבחינה עוברית – מיעוט מי שפיר‪ ,‬סגירה מוקדמת של‬ ‫‪ ,DA‬יל"ד ריאתי ביילוד‪ ,IVH ,‬צהבת‪.NEC ,‬‬ ‫התוויות נגד ‪ :‬הפרעות קרישה אמהיות‪ ,‬תפקוד טסיות לקוי‪ ,‬מחלה פפטית‬ ‫פעילה‪ ,‬מחלה כבדית פעילה‪ ,‬תפקוד כלייתי לקוי‪ .‬להימנע במתן בשבועות מעל‬ ‫‪.32‬‬ ‫אופן מתן ‪:‬‬ ‫מנת העמסה ‪ 50-100‬מ"ג ‪ PO‬או ‪.PR‬‬ ‫לאחר מכן ‪ 25‬מ"ג כל ‪ 4-6‬שעות‪) .‬להגביל קורס ל‪ 48-‬שעות(‪.‬‬ ‫‪ .3‬אנטגוניסטים לאוקסיטוצין – ‪Atosiban‬‬ ‫ת"ל ‪ :‬אלרגיה ורגישות באתר ההזרקה‪.‬‬ ‫התוויות נגד ‪ :‬התוויות הנגד הרגילות לטיפול טוקוליטי בכלל‪.‬‬ ‫עדיף לתת בנשים מעבר לשב' ‪ -28‬לאור הוכחת יעילות בשבוע < ‪28‬‬ ‫הטיפול הכולל לא יעלה על ‪ 48‬שעות והמינון המקסימאלי במהלך קורס שלם לא‬ ‫יעלה על ‪ 330‬מ"ג חומר פעיל‪.‬‬ ‫להגביל שימוש באטוסיבן עד ‪ 3‬קורסים‪.‬‬ ‫אופן מתן ‪:‬‬ ‫בולוס של ‪ 6.75‬מ"ג ‪ 0.9) IV‬מ"ל של תמיסה ‪7.5‬מ"ג‪/‬מ"ל(‪.‬‬ ‫לאחר מכן ‪ IV 300 mcg/min‬למשך ‪ 3‬שעות )תמיסה בריכוז ‪ 0.75‬מ"ג‪/‬מ"ל‬ ‫בקצב ‪24‬מ"ל‪/‬שעה(‪.‬‬ ‫ואז ‪ IV 100 mcg/min :‬במשך עד ‪ 15‬שעות )תמיסה בריכוז ‪ 0.75‬מ"ג‪/‬מ"ל בקצב‬ ‫‪ 8‬מ"ל‪/‬שעה(‪ .‬ניתן להאריך מתן עד ‪ 45‬שעות‪.‬‬ ‫דף מס'‬ ‫מתוך ‪10‬‬ ‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬ ‫הלל יפה‬ ‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית עמרם‬ ‫כתבו‪ :‬אחות פולינה‬ ‫דר' איילת צור‬ ‫מנהל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי חלק שם הפרוטוקול‪:‬‬ ‫מנהלת יחידה הריון בר סיכון‪ :‬לידה מוקדמת‬ ‫ד"ר ולפיש אוסנת‪.‬‬ ‫תאריך פרסום‪8.12.2014 :‬‬ ‫נספח ‪2‬‬ ‫טיפול להבשלת ריאות העובר‬ ‫‪IM betamethasone 12 mg‬‬ ‫שתי מנות בהפרש של ‪ 24‬שעות‪.‬‬ ‫או‬ ‫‪IM dexamethasone 6 mg‬‬ ‫כל ‪ 12‬שעות‪ ,‬לתת ‪ 4‬מנות בסה"כ‪.‬‬ ‫דף מס'‬ ‫מתוך ‪10‬‬ ‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬ ‫הלל יפה‬ ‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית עמרם‬ ‫כתבו‪ :‬אחות פולינה‬ ‫דר' איילת צור‬ ‫מנהל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי חלק שם הפרוטוקול‪:‬‬ ‫מנהלת יחידה הריון בר סיכון‪ :‬לידה מוקדמת‬ ‫ד"ר ולפיש אוסנת‪.‬‬ ‫תאריך פרסום‪8.12.2014 :‬‬ ‫נספח ‪3‬‬ ‫טיפול מונע ללידה מוקדמת‬ ‫עובר יחיד‬ ‫בנשים עם צוואר מקוצר )>‪ 20‬מ"מ( ללא לידה מוקדמת בעברן‪:‬‬ ‫ ‪PV micronized progesterone (Uterogestan) 200mgx1/d‬‬‫בערב‪ ,‬בשב' ‪16-34‬‬ ‫או‬ ‫‪PV Progesterone gel 90 mg x 1/d‬‬ ‫בערב בשב' ‪16-36.6‬‬ ‫ לשקול הכנסת פסארי‬‫בנשים עם לידה מוקדמת‪/‬הפלה מאוחרת בעברן )שב' ‪ 20‬עד ‪: (36.6‬‬ ‫‪IM 17α-hydroxyprogesterone caproate 250 mg / week‬‬ ‫בשב' ‪.16-36‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫תמיכה בהפסקת עישון וצריכת סמים‬ ‫לשקול דילול הריונות מרובי עוברים‬ ‫לשקול תפר צוארי בנשים עם היסטוריה של אי ספיקת צואר או צואר פעור‬ ‫בהריון נוכחי‪.‬‬ ‫דף מס'‬ ‫מתוך ‪10‬‬