‫טופס תביעה‬ ‫‪claim form‬‬ ‫הביטוח הרפואי הטוב בעולם לישראלים בחו”ל‬ ‫לקוח‪/‬ה יקר‪/‬ה‪ ,‬אנו רוצים להעביר לחשבונך את הכספים להם הינך זכאי‪/‬ת ‪ -‬ללא דיחוי‪.‬‬ ‫אנא סייע‪/‬י לנו במילוי טופס זה על כל סעיפיו‪ .‬לתשומת ליבך‪ ,‬החלק התחתון מיועד למילוי ע”י הרופא‪ .‬אנא צרפ‪/‬י את כל הקבלות וכל מסמך רפואי שקיבלת (כגון‬ ‫סיכום מחלה‪ ,‬מרשם וכיו”ב)‪ .‬אם הינך מתקשה במילוי טופס זה‪ ,‬אנו זמינים ‪ 24‬שעות ביממה הן בטלפון והן בדוא”ל ‪ -‬נשמח לעמוד לשירותך‪.‬‬ ‫‪Section 1: to be completed by the patient‬‬ ‫‪ .1‬כללי‬ ‫ב‪ .‬שם המטופל‬ ‫א‪ .‬מספר פוליסה (ניתן להעתיק את המספר מכרטיס המבוטח)‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫‪ .2‬פרטים אישיים‬ ‫א‪ .‬תיאור הנסיבות שהביאו לקבלת הטיפול הרפואי‬ ‫ב‪ .‬סוג הטיפול הרפואי שניתן‬ ‫ג‪ .‬תאריך קבלת הטיפול‬ ‫שנה‬ ‫יום‬ ‫חודש‬ ‫ד‪ .‬מתי הופיעו הסימפטומים הראשונים למחלה‪:‬‬ ‫ה‪ .‬האם אי פעם טופלת עקב מחלה זו?‬ ‫ו‪ .‬האם הינך נוטל תרופות?‬ ‫לא‬ ‫במהלך ‪ 30‬הימים האחרונים‬ ‫לפני למעלה משנה‬ ‫לפני מספר חודשים‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן אם כן‪ ,‬אנא פרט‪/‬י‪:‬‬ ‫ז‪ .‬במידה והטיפול הרפואי הינו כתוצאה מתאונה‪ ,‬אנא פרט‪/‬י‪:‬‬ ‫‬ ‫תאריך התאונה‬ ‫שנה‬ ‫יום‬ ‫חודש‬ ‫מקום התאונה‪:‬‬ ‫בית‬ ‫עבודה‬ ‫אחר‪:‬‬ ‫כלי רכב‬ ‫‪ .3‬אופן התשלום פרטים נוספים ניתן למצוא בכתובת‪www.davidshield.com/newservice :‬‬ ‫‪Visa‬‬ ‫זיכוי כספי בכרטיס אשראי‪ .‬סוג הכרטיס‪Mastercard :‬‬ ‫זמנית‪ ,‬לא ניתן לזכות בכרטיסי אמריקן אקספרס ודיינרס‪.‬‬ ‫תוקף הכרטיס‬ ‫מספר כרטיס‬ ‫שם בעל הכרטיס‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬ ‫(לא ניתן לזכות בכל המטבעות)‬ ‫מטבע הכרטיס‬ ‫‪ .4‬חתימה הנני מאשר כי למיטב ידיעתי‪ ,‬הנונים שנמסרו בטפס התביעה הינם אמיתיים ונכונים‬ ‫חתימה‬ ‫שם ממלא הטופס‬ ‫‪Section 2: to be completed by the provider or attach itemized bill‬‬ ‫‪1. Information über den Dienstleister‬‬ ‫‪B. Art/Spezialisierung‬‬ ‫‪D. Telefonnr.‬‬ ‫‪Familienname‬‬ ‫‪Land‬‬ ‫‪A. Name des Dienstleisters‬‬ ‫‪Vor‬‬ ‫‪Stadt‬‬ ‫‬ ‫‪Straße‬‬ ‫‬ ‫‪C. Adresse‬‬ ‫‪2. Einzelheiten des Antrags‬‬ ‫‪Unfall‬‬ ‫‪Laboratorium‬‬ ‫‪Hospital extern‬‬ ‫‪E.R.‬‬ ‫‪Akut‬‬ ‫‪Chronisch‬‬ ‫‪Hospital angenommen‬‬ ‫‪yy‬‬ ‫‪mm‬‬ ‫‪A.Der Zustand des Patienten ist:‬‬ ‫‪Klinik‬‬ ‫‪B.Ort der Dienstleistung:‬‬ ‫‪dd‬‬ ‫‪C.Datum der Dienstleistung‬‬ ‫‪D.Beschreiben Sie den Zustand für den der Patient behandelt wurde, sowie Zufuhr oder Medikamente. Geben Sie bitte alle Symptome an‬‬ ‫)‪E.Diagnose (Beschreibung‬‬ ‫‪ICD‬‬ ‫‪CPT‬‬ ‫ ‪F. ICD10 und/oder CPT Kode, falls erhältlich‬‬ ‫‪G.Erhaltene Behandlung, inkl. Rezepturen‬‬ ‫‪H.Vorige medizinische Geschichte der gegenwärtigen Krankheit‬‬ ‫‪I. Empfehlungen für weitere Behandlung‬‬ ‫‪3. Zahlungsinformation‬‬ ‫‪A.Zahlung vom Mitglied erhalten‬‬ ‫‪B. Ausstehender Betrag‬‬ ‫‪Nein‬‬ ‫‪Ja‬‬ ‫?‪C.Nehmen Sie eine direkte Gutschrift an‬‬ ‫‪4. Unterschrift‬‬ ‫‪yy‬‬ ‫‪mm‬‬ ‫‪dd‬‬ ‫‪Datum‬‬ ‫‪Unterschrift des Dienstleiters‬‬