‫האם הועדה המיעצת למחלות‬ ‫זיהומיות ולחיסונים של משרד‬ ‫הבריאות צריכה להשתמש בחישובי‬ ‫עלות מועילות‬ ‫עלות מועילות של תכניות התערבות מניעתיות ראשוניות‬ ‫בבריאות הציבור וקידום בריאות‬ ‫יום עיון‪ ,‬אוניברסיטת חיפה‪21.6.10 ,‬‬ ‫פרופ' שמואל רשפון‪ ,‬רופא המחוז‪ ,‬לשכת הבריאות חיפה‬ ‫יו”ר הועדה המיעצת למחלות זיהומיות ולחיסונים של משרד‬ ‫הבריאות‪ ,‬ירושלים‬ ‫ראש מגמת בריאות הקהילה‪ ,‬בית הספר לבריאות הציבור‪,‬‬ ‫אוניברסיטת חיפה‬ ‫‪1‬‬ People, time and place 2 ‫פתיח להמלצה‪ ,‬פברואר ‪2007‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪3‬‬ ‫הועדה המיעצת למחלות זיהומיות ולחיסונים‬ ‫ממליצה על הכללתם בהקדם האפשרי בתכנית‬ ‫חיסוני השגרה של גיל הילדות של חמשת החיסונים‬ ‫אשר כל מדינות המערב וחלק מן המדינות‬ ‫המתפתחות מכלילות כיום בתכניות החיסון שלהן‪.‬‬ ‫חיסונים אלו הם מהווים את סטנדרד הטיפול‬ ‫במדינות המערב‪ .‬ישראל מדינה מערבית ועליה‬ ‫להגן על בריאות ילדיה בסטנדרד מערבי‪.‬‬ ‫ההמלצה והנמקתה‪ :‬מה חסר‬ ‫בהן?‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪4‬‬ ‫כל החיסונים נחוצים כבר היום במידה‬ ‫דומה‪ ,‬ומהיבטים של בריאות הציבור לא‬ ‫ניתן לקבוע מי מהם חשוב יותר ומי‬ ‫פחות‪.‬‬ ‫מדובר בהגדלה גדולה מאוד של תקציב‬ ‫החיסונים (מ‪ 78-‬מיליון ‪ ₪‬לשנה ל‪400-‬‬ ‫מיליון ‪ ₪‬בשנה)‪ ,‬הרחבת נפח "שרשרת‬ ‫הקירור" ותוספת כח אדם של אחיות‪.‬‬ ‫ההמלצה והנמקתה‪ :‬מה חסר‬ ‫בהן?‬ ‫‪ ‬לכן ממליצה הועדה על הכנסתם‬ ‫ההדרגתית של חיסונים אלו בחמש‬ ‫השנים הקרובות‪ .‬סדר הכנסתם‬ ‫מתבסס בעיקר על שיקולים‬ ‫לוגיסטיים‪:‬‬ ‫‪5‬‬ ‫ההמלצה‬ ‫א‪ .‬ב‪ 2008-‬החיסון נגד אבעבועות רוח‬ ‫והחיסון נגד שעלת בכיתה ח'‪.‬‬ ‫ב‪ .‬ב‪ 2009-‬החיסון המצומד נגד‬ ‫פנאומוקוקים‪.‬‬ ‫ג‪ .‬ב‪ 2010-‬החיסון נגד נגיף רוטה‪.‬‬ ‫ד‪ .‬ב‪ 2011-‬או ‪ 2012‬החיסון נגד נגיף‬ ‫פפילומה‪.‬‬ ‫‪6‬‬ ‫נימוקי סדר הוספת החיסונים‪ :‬עדיפות‬ ‫להמלצות שניתנו זה מכבר‬ ‫במקום הראשון להכללה בשנת ‪,2008‬‬ ‫נמצאו שני החיסונים עליהם המליצה‬ ‫הועדה ‪ 4-6‬שנים קודם לכן‪:‬‬ ‫‪ .1‬החיסון נגד אבעבועות רוח‪.‬‬ ‫‪ .2‬החיסון נגד שעלת בכיתה ח'‪.‬‬ ‫‪7‬‬ ‫הכוונה להכליל חיסונים תוך מספר‬ ‫חודשים‪ :‬עדיפות לקלות ההוספה‬ ‫א‪ .‬קל יותר להכלילם בתכנית החיסון‬ ‫הקיימת מאשר את שאר החיסונים כי אין‬ ‫הם דורשים כוח אדם נוסף אלא רק‬ ‫החלפת חיסונים קיימים בקומבינציה‬ ‫חדשה הכוללת את החיסוני החדשים‪:‬‬ ‫‪.1‬החלפת חיסון ‪ MMR‬ב‪MMRV -‬‬ ‫‪.2‬החלפת חיסון ‪ Td‬ב‪Tdap-‬‬ ‫‪8‬‬ ‫נימוקי סדר הוספת החיסונים‪:‬‬ ‫נימוקי אתיקה וניהול סיכונים‬ ‫ב‪ .‬קיימת עדיפות גבוהה למתן החיסון נגד‬ ‫אבעבועות רוח בגלל שיעור קבלתו באופן‬ ‫פרטי‪ ,30-40% ,‬מצב שמוביל ליצירת‬ ‫אוכלוסיה מבוגרת לא מחוסנת‪ ,‬אשר‬ ‫עלולה לחלות במחלה בצורתה הקשה‪.‬‬ ‫‪9‬‬ ‫נימוקי סדר הוספת החיסונים‪:‬‬ ‫הזדמנות למחיר מיוחד‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪10‬‬ ‫במקום השני נמצאו יחד החיסונים נגד‬ ‫פנוימוקוקים ונגד נגיף רוטה‪.‬‬ ‫נתנה עדיפות לחיסון נגד פנוימוקוקים‬ ‫להכללה בתכנית החיסונים ב‪.2009-‬‬ ‫הסיבה לעדיפותו על פני החיסון נגד נגיף‬ ‫רוטה היתה ההזדמנות להשיגו במחיר‬ ‫זול‪.‬‬ ‫נימוקי סדר הוספת החיסונים‪:‬‬ ‫עדות מדעית חסרה‬ ‫בסדר הכללה שלישי‪ :‬ב‪ 2011-2012-‬יכלל‬ ‫בתכנית החיסון נגד נגיף פפילומה‪ .‬הנימוקים‬ ‫למקום האחרון‪:‬‬ ‫א‪ .‬החיסון חדש ונכנס לתכנית חיסוני השגרה‬ ‫במדינות המערב רק ב‪ .2007-‬עדיף‬ ‫להמתין לתוצאות ניסיון השימוש בו‬ ‫במדינות אחרות‪.‬‬ ‫‪11‬‬ ‫נימוקי סדר הוספת החיסונים‪:‬‬ ‫עומס תחלואה‬ ‫‪ ‬ב‪ .‬ישראל הינה בין הארצות בהן נמוך ביותר‬ ‫שיעור הארעות סרטן צוואר הרחם‪.‬‬ ‫עומס התחלואה נמוך יחסית לשאר המחלות‬ ‫הנדונות‪ :‬כל שנה חולות בישראל בסרטן צוואר‬ ‫הרחם ‪ 160-180‬נשים‪ 50 .‬נפטרות‪ 630 .‬מקרי‬ ‫סרטן צוואר הרחם מקומי ( ‪ (CIN2/3‬בשנה‪.‬‬ ‫‪12‬‬ ‫מה קרה לועדה המיעצת?‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪13‬‬ ‫מדובר בקביעת סדרי עדיפויות בין‬ ‫התערבויות שונות‪ .‬ברור מה חסר‬ ‫בהמלצות‪.‬‬ ‫מה קרה לועדה הזו שהתעלמה ממנו?‬ ‫האם היא תמיד מתעלמת?‬ ‫מדדים כלכליים בועדה המיעצת‬ ‫לחיסונים בארה"ב‪ACIP ,‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪ ACIP‬תמיד ידון בהיבטים כלכליים של כל‬ ‫חיסון חדש‪.‬‬ ‫העיבודים הכלכליים עוברים בקרה על ידי כלכלן‬ ‫של ‪ CDC‬לפני הצגתם ב‪ ACIP -‬כדי להבטיח‬ ‫שננקטו גישות מתאימות‪.‬‬ ‫ל‪ ACIP-‬אין ערך סף כדי לקבוע האם חיסון הנו‬ ‫‪.cost-effective‬‬ ‫‪ cost-effectiveness‬הנו רק אחד הגורמים‬ ‫ששוקלת הועדה‪.‬‬ ‫מדדים כלכליים בועדה המיעצת‬ ‫לחיסונים בארה"ב‪ACIP* ,‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪15‬‬ ‫כיום על אף שנתוני ‪ cost-effectiveness‬או‬ ‫אנליזה דומה אחרת מוצגים ונדונים לגבי‬ ‫הכללת כל חיסון חדש‪ ,‬הרי אין הסכמה ברורה‬ ‫על המשקל שיש לתת לנתונים הכלכליים‪.‬‬ ‫למעשה‪ ,‬המלצות על חיסונים נעשות באופן‬ ‫ראשוני על בסיס עומס תחלואה‪ ,‬מועילות‬ ‫החיסון ובטיחותו‪..‬‬ ‫* ‪Vaccine 285(2010)768-775‬‬ ‫מדדים כלכליים בועדה המיעצת‬ ‫לחיסונים בארה"ב‪ACIP ,‬‬ ‫‪ CDC‬ו‪ ACIP-‬ינקטו בצעדים בקרוב כדי‬ ‫לחזק את יכולת ‪ ACIP‬להשתמש בנתונים‬ ‫כלכליים בתהליך קבלת ההחלטות‪.‬‬ ‫אם אין ברירה ואין עדות מדעית מספיקה (זה‬ ‫לא נדיר) אין מנוס לועדה אלא להחליט על סמך‬ ‫עדות מדעית חלקית‪ .‬במקרים אלו טבעי‬ ‫שתסמוך על "דעת מומחים"‪.‬‬ ‫‪16‬‬ ‫מה עמדת ‪ WHO‬על שיקולי עלויות‬ ‫ותועלות בועדות מיעצות לאומיות‬ ‫לחיסונים?‬ ‫"שיקולי "עלות‪-‬מועילות" של הוספת‬ ‫חיסונים חדשים הנם חלק מקובל של‬ ‫שיקול הדעת של הועדה"‪.‬‬ ‫‪17‬‬ ‫השפעת חוק ביטוח בריאות‬ ‫ממלכתי‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪18‬‬ ‫מאז נכנס החוק לתוקפו ב‪ 1995 -‬אין משרד האוצר‬ ‫מוכן להקצות תקציב לחיסונים חדשים‪ .‬הוא טוען‬ ‫שיש לתקצבם דרך ”תוספת טכנולוגיה חדשה” על פי‬ ‫החוק הנ”ל‪ .‬התוספת מיועדת לשירותי קופות חולים‬ ‫ולא לשירותי משרד הבריאות‪.‬‬ ‫משהתברר אחרי שלוש שנים שמותר למשרד‬ ‫הבריאות להשתמש בה גם להוספת טכנולוגיות‬ ‫חדשות לשירותים שהוא נותן‪ ,‬הוא בחר לא לכלול‬ ‫חיסונים בתוספת זו אלא לבקש ממשרד האוצר‬ ‫תקציב מיוחד‪ .‬התקציב לרוב לא התקבל‪.‬‬ ‫השפעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬ ‫על השירותים שבאחריות המדינה‬ ‫הבעיה משותפת לכל מרכיבי התוספת‬ ‫השלישית של חוק ביטוח בריאות ממלכתי‪:‬‬ ‫העדר מנגנון עדכון מסודר שלה מאלץ‬ ‫לנקוט אילתורים‪.‬‬ ‫‪19‬‬ ‫מדוע זנחה הועדה שיקולי עלויות‬ ‫ותועלות‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪20‬‬ ‫תכנית חיסוני השגרה של גיל הילדות בישראל‬ ‫היתה עד סוף שנות התשעים מן המובילות בעולם‪.‬‬ ‫אך בעשר השנים ‪ ,1998-2007‬בהן הוסיפו מדינות‬ ‫המערב חיסונים חדשים רבים נעצרה התוספת‬ ‫בישראל בגלל התקלה בענין עדכון התוספת‬ ‫השלישית‪ .‬נפער פער משמעותי ומתרחב בין תכנית‬ ‫חיסוני השגרה של ישראל לזו של מדינות המערב‪.‬‬ ‫מדוע זנחה הועדה שיקולי עלויות‬ ‫ותועלות‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪21‬‬ ‫אחרי עשר שנים הפער כלל ‪ 5‬חיסונים חשובים‬ ‫לפחות‪ .‬הסתמנה בתחילת ‪ 2007‬נכונות מצד משרד‬ ‫האוצר ל"זרוק עצם" למשרד הבריאות ולהסכים‬ ‫להוספת חיסון אחד‪ ,‬זה החשוב ביותר‪.‬‬ ‫נשאלה הועדה מה החיסון הזה‪.‬‬ ‫כיצד מנצלים נכונות זו בלי להביא את האוצר לטיעון‬ ‫ש"הוסף כבר החיסון החשוב ביותר"‪ ,‬לכן אין יותר‬ ‫דחיפות‪ ,‬ומעתה שוב אפשר להפסיק להוסיף חיסונים?‬ ‫מדוע זנחה הועדה שיקולי עלויות‬ ‫ותועלות‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪22‬‬ ‫הועדה החליטה החלטה טקטית לנצל נכונות חד‬ ‫פעמית של האוצר לממן חיסון חדש אחד להמלצה על‬ ‫"חבילה אחת"‪ ,‬בלתי ניתנת להפרדה‪.‬‬ ‫החשש היה ששיקולי עלויות ותועלות היו מביאים‬ ‫למדרג חיסונים לפי חשיבות אותו ינצל משרד האוצר‬ ‫להפרדה ולמימון חלקה הראשון בלבד‪.‬‬ ‫החלטה טקטית זו שימשה לניסוח איסטרטגיה לארבע‬ ‫שנים‪.‬‬ ‫לשם מה יש צורך למדינה בועדה‬ ‫מיעצת לחיסונים*‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫הבטחת תהליכי פיתוח מדיניות סיסטמטיים‬ ‫ושקופים‪.‬‬ ‫הבטחת אמון הציבור במדיניות בזכות חברותם‬ ‫בועדה של מומחים מוערכים‪.‬‬ ‫התאמת ההנחיות ליחוד של המדינה‪.‬‬ ‫הקלת פיתוח מדיניות מבוססת מידע שהיא‬ ‫חפשיה מהשפעות פוליטיות או מקבוצות‬ ‫אינטרסים‪.‬‬ ‫מתוך ניר עמדה של האזור האירופי של ‪WHO, 2010‬‬ ‫*‪23‬‬ ‫בקורת על המלצת הועדה מ‪2007-‬‬ ‫‪ ‬האם גישתה נכונה?‬ ‫‪ ‬האם מותר וראוי לנקוט בה?‬ ‫‪ ‬האם אין היא מטעה?‬ ‫‪24‬‬ ‫זה ויכוח על הצלחה‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪25‬‬ ‫ההמלצה הניבה תובנות במשרד הבריאות ובמשרד‬ ‫האוצר שהובילו למחויבות לחבילה כלה‪.‬‬ ‫הם התחיבו על תכנית לשלוש שנים המתאימה‬ ‫להמלצה‪.‬‬ ‫משרד הבריאות מתכנן ב‪ 2010-‬הצעה למיסוד מנגנון‬ ‫לעדכון כל מרכיבי "התוספת השלישית" של חוק ביטוח‬ ‫בריאות ממלכתי‪ .‬התפתחות זו תיתר את הצורך‬ ‫באילתורי מעקפים להוספת חיסונים‪.‬‬ ‫יישום התכנית הרב שנתית‬ ‫בישראל‬ ‫א‪ .‬ב‪ 2008-‬הוספו החיסון נגד אבעבועות רוח‬ ‫ומנה נוספת של חיסון נגד שעלת בכיתה ח'‪.‬‬ ‫ב‪ .‬ב‪ 2009-‬הוסף החיסון המצומד נגד‬ ‫פנאומוקוקים‪.‬‬ ‫ג‪ .‬ב‪ 2011-‬צפוי להתוסף החיסון נגד נגיף רוטה‪.‬‬ ‫ד‪ .‬ב‪ 2011-‬או ‪ 2012‬החיסון נגד נגיף פפילומה‪.‬‬ ‫‪26‬‬ ‫חיסונים מועמדים לתכנית אחרי‬ ‫רוטה‬ ‫לאחר שיוכלל החיסון נגד נגיף רוטה החיסונים‬ ‫הבאים בתור‪:‬‬ ‫‪.HPV .1‬‬ ‫‪ .2‬תכנית חיסון מבוגרים‪ ,‬עדיפות לחיסון שעלת‪.‬‬ ‫‪ .3‬חיסון שנתי נגד שפעת עונתית לילדים מגיל‬ ‫חצי שנה עד גיל ‪ 18‬שנים‪.‬‬ ‫‪27‬‬ ‫לא תמיד מתעלמת הועדה‬ ‫משיקולי עלויות ותועלות‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪28‬‬ ‫ב‪ 6.6.10 -‬דנה הועדה בחיסונים המיועדים‬ ‫להכללה בתכנית חיסוני השגרה אחרי ‪.2012‬‬ ‫היא התבקשה לקבל החלטתה בישיבה הנ"ל‪.‬‬ ‫הפעם קבעה שבלי נתונים מתאימים‪ ,‬כולל‬ ‫אומדנים של עלויות ותועלות‪,‬לא תוכל לתת‬ ‫המלצתה‪.‬‬ ‫סיכום‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪29‬‬ ‫הועדה המיעצת למחלות זיהומיות ולחיסונים‬ ‫של משרד הבריאות צריכה לשלב שיקולי‬ ‫עלות מועילות בהחלטותיה‪.‬‬ ‫אין נוסחה לשקלול שלהם יחסית לשאר‬ ‫השיקולים‪.‬‬ ‫במקרה המיוחד שהוצג התגלו חסרונות‬ ‫לשימוש בשיקולי עלות מועילות‪ .‬הועדה‬ ‫החליטה במכוון להתעלם מהם לחלוטין‪.‬‬